Estenose de Artéria Renal Arteriografia Renal:

Transcrição

1 Estenose de Artéria Renal Arteriografia Renal: procedimento para todos? Luiz César Nazário Scala Prof. Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT); Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo; Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Coordenador de Epidemiologia Cardiovascular Instituto de Saúde Coletiva/UFMT; Coordenador da Unidade de Hipertensão Arterial do Hospital Universitário Júlio Müller/UFMT Cibele Isaac Saad Rodrigues Profª Titular da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, campus Sorocaba / PUC-SP; Mestre e Doutora em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Coordenadora Acadêmica do Hospital Santa Lucinda; Diretora do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Nefrologia; Secretária da Sociedade Brasileira de Hipertensão A hipertensão renovascular (HRV) permanece entre as causas mais prevalentes de hipertensão secundária e disfunção renal. A estenose das artérias renais (EAR), capaz de reduzir a pressão de perfusão e o fluxo sanguíneo renal, é a mais importante etiologia de HRV e a segunda maior causa de hipertensão secundária. Exige para seu diagnóstico a presença de estenose completa ou parcial (superior a 70%) de uma ou ambas artérias renais, embora alguns autores considerem necessária a normalização da pressão arterial após a correção da lesão. (2) A HRV pode apresentar-se sob a forma de EAR assintomática, hipertensão renovascular propriamente dita ou nefropatia isquêmica, condições que podem ocorrer isolada ou simultaneamente. Sua prevalência varia consideravelmente, mas em média situa-se entre 1 e 5%, alcançando até 30% a 45% em situações criteriosamente selecionadas em serviços de referência. Sua exata prevalência não pode ser estimada porque não existem estudos em populações de hipertensos não selecionados. (3) Essa doença requer conhecimentos especializados para que condutas diagnósticas e decisões terapêuticas corretas sejam tomadas em tempo de não produzirem deterioração da função renal. O fato de a EAR representar a principal causa potencialmente curável de hipertensão secundária aponta para a necessidade de investigar os casos suspeitos, de acordo com as melhores evidências científicas e considerando-se a relação custo-benefício dessa investigação. (3) Os dados clínicos obtidos por meio da anamnese e do exame físico, associados aos exames complementares, estabelecem índices de probabilidade de diagnóstico da doença, úteis para orientar o rastreamento dos casos suspeitos. Convém lembrar que o diagnóstico de doença renovascular exige a demonstração da EAR pela arteriografia intra-arterial, enquanto os de HRV, ou nefropatia isquêmica, são obtidos de forma definitiva pela evidência de isquemia renal por métodos não invasivos, ou pelo sucesso de um procedimento de revascularização renal, avaliado pela redução da pressão arterial e melhora da função renal. (4) Os objetivos deste artigo são revisar alguns princípios da prevalência, etiologia, fisiopatologia e diagnóstico da EAR e analisar os critérios e riscos da indicação de arteriografia renal na prática clínica. Estenose de artéria renal: prevalência, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e quadro clínico A EAR, e/ou de seus ramos, tem a ateroesclerose como a etiologia mais prevalente, responsável por 90% dos casos de HRV. A segunda etiologia é a displasia fibromuscular - cerca de 9% ou mais dos casos. Esta é mais frequente em mulheres jovens e de cor branca. Seguem as demais causas, com frequência bem mais baixa: arterites, embolias, aneurismas, fístulas, mal-formações arteriovenosas, entre outras. (4,5) Kaplan classifica as lesões renais 20 Recebido para publicação: Janeiro de 2013 Aceite para publicação: Janeiro de 2013

2 Revista Factores de Risco, Nº28 JAN-MAR 2013 Pág como intrínsecas, citadas acima, e extrínsecas. Entre as extrínsecas, mais raras, estão os tumores, hematomas subcapsulares ou perirrenais, fibroses (retroperitoneal, banda fibrosa congênita), etc. (4) As lesões ateroescleróticas acometem mais o óstio e o 1/3 proximal das artérias renais, enquanto as fibrodisplásicas envolvem as porções mais distais e a camada média da parede do vaso, em geral de forma bilateral. A estenose aterosclerótica da artéria renal é geralmente progressiva. Aproximadamente 40% das lesões acima de 75% evoluem para obstrução total entre um a cinco anos. (6,7) Entretanto, a identificação anatômica de uma lesão vascular renal em pacientes hipertensos não estabelece, por si só, o diagnóstico de HRV ou o seu papel fisiológico (1). Considerando que a hipertensão essencial pode causar o desenvolvimento de placas ateromatosas sem significado funcional, é importante demonstrar a presença de isquemia renal, o mecanismo diretamente responsável pela elevação da pressão arterial e pelo comprometimento da função renal. (3) Na população geral de hipertensos, a EAR é a causa mais frequente de hipertensão secundária, de 2% a 5% dos casos. Em pacientes idosos, com hipertensão grave, refratária ou acelerada/maligna, esses números podem atingir de 15% a 45%. (8) Em um grande estudo epidemiológico americano, com mais de 1 milhão de idosos acima de 67 anos, a estimativa de diagnóstico de EAR foi de 3,7 por 1000 pacientes por ano. (9) Estudos epidemiológicos estabelecem uma forte associação entre a EAR aterosclerótica e risco cardiovascular (1). A EAR é comumente associada à doença aterosclerótica de outros territórios vasculares, por acometer com maior frequência a população idosa. Assim, arteriografias renais de grupos específicos de pacientes demostraram as seguintes prevalências de lesões estenóticas renais, superiores a 50% da luz do vaso: 22,2% em renais crônicos acima de 50 anos de idade (10) ; 27,6% em portadores de doença arterial obstrutiva periférica (11) ; 15,2% em casos de coronariopatia obstrutiva crônica (12), e 34% em pacientes acima de 70 anos, com insuficiência cardíaca congestiva. (13) Em autópsias, foram descritas lesões renais superiores a 75% da luz do vaso em 10,4% de pacientes com acidente vascular encefálico (14) e em 12% de pacientes com infarto agudo do miocárdio. (15) Especificamente nos coronariopatas foram observadas as seguintes prevalências de lesões ateroescleróticas renais: 5,5% em uniarteriais, 9,7% em biarteriais e 15,1% em triarteriais. (16) Quanto à fisiopatologia, a hipertensão na doença renovascular é causada pela ativação do sistema reninaangiotensina, pela retenção de sódio e água, além da interação desses dois mecanismos com outros sistemas pressores, entre os quais o sistema nervoso simpático. (1,2) Para desencadear isquemia renal e suas consequências fisiopatológicas, a restrição luminal da artéria renal deve ser superior a 70%, suficiente para causar redução da pressão de perfusão e do fluxo renal. Considera-se estenose significativa de artéria renal a que oclui pelo menos 70% da luz do vaso estimada visualmente com gradiente de lesão maior que 20 mmhg ou gradiente médio maior que 10 mmhg. (2) Comprometimento mais acentuado desses parâmetros pode ocorrer com pequenas reduções adicionais da luz da artéria. (2) Embora o rim mantenha sua função preservada ao longo de um amplo espectro de autorregulação, a redução sustentada da perfusão renal leva a doença microvascular, rarefação vascular e, finalmente, a fibrose intersticial. (1) O quadro clínico clássico de EAR é representado por paciente portador de hipertensão resistente, com início após os 50 anos, disfunção renal, insuficiência cardíaca (edema pulmonar hipertensivo súbito), sem história familiar de hipertensão arterial. (2) As características clínicas mais indicativas de EAR estão apresentadas na Tabela 1. Início abrupto ou tardio de quadro hipertensivo, refratariedade, hipocalemia, resposta exagerada aos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), edema agudo pulmonar de repetição, insuficiência cardíaca descompensada etc. sugerem efetivamente um quadro hipertensivo causado por isquemia renal e hiperatividade do SRAA. (17-19) Achados clínicos como presença de sopros, assimetria de pulsos em presença de aterosclerose, indicam a possibilidade de EAR, mas não sua relação causal com o quadro hipertensivo e a disfunção renal. Tabela I Características sugestivas de hipertensão renovascular Aterosclérótica Início abrupto da hipertensão arterial, antes dos 30 ou após os 50 anos Hipertensão estágio II ou III, acelerada ou maligna Hipertensão refratária à múltipla terapia Hipertensão estágio II ou III na presença de aterosclerose difusa Presença de sopro epigástrico sistólico/diastólico Hipertensão estágio II ou III com insuficiência renal sem explicação Azotemia significativa induzida por inibidor da enzima conversora da angiotensina ou por bloqueador do receptor da angiotensina Assimetria no tamanho renal Edema pulmonar sem causa aparente em paciente com hipertensão Displasia fibromuscular Sopros abdominais Assimeteria de pulsos femurais Aumento de creatinina em indivíduo jovem *Inclui diabetes. Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, modificada (4). 21

3 Estenose de Artéria Renal Arteriografia Renal: procedimento para todos? Arteriografia renal: indicações e riscos Seria importante para o clínico ter a possibilidade de utilizar um único exame que pudesse diferenciar os portadores, dos não portadores de HRV. A baixa prevalência de doença renovascular entre os hipertensos torna necessário um rastreamento para todos pacientes suspeitos. Considerando que somente 5% dos portadores de hipertensão arterial têm HRV (1), tanto o rastreamento, como a arteriografia renal não são aplicáveis a todos pacientes indistintamente, uma vez que não são custo-efetivos. Assim, a investigação complementar prévia é baseada nos achados clínicos, considerando-se a probabilidade de diagnóstico de HRV. A Tabela 2 apresenta os índices clínicos de probabilidade e a proposta de investigação da HRV, segundo Mann e Pickering (1992), revisado por Kaplan (2010). Essas características reforçam a importância que o médico Tabela 2 Investigação complementar baseada nos índices clínicos de probabilidade de diagnóstico de Hipertensão Renovascular Grupos de pacientes Sequência de investigação/tratamento Baixa probabilidade (0,2%) Acompanhamento clínico Hipertensão limítrofe, estágio 1,2, não complicada Tratar os Fatores de Risco Média Probabilidade (5% a 15%) Testes não invasivos - Hipertensão estágio 3 ou refratária USG com Doppler de renais,resistive Index - Hipertensão recente em idade <30 ou >50 anos Renograma com captopril Sopros abdominais, lombares Dosagem de renina em veias renais - Assimetria de pulsos, hipocalemia - Tabagistas, diabetes ou DAC ateromatosa evidente, Se positivo: ATC, ARNM, Arteriografia renal cerebral, carotídea, DAOP Se negativo: interromper a investigação - Piora da função renal ou ICC inexplicável - Resposta pressórica exagerada com IECA ou BRA Se positivo: angioplastia renal, revascularização Alta Probabilidade (25%) Arteriografia Renal - Hipertensão estágio 3 ou refratária com ou sem intervenção clínica ou percutânea - Hipertensão acelerada, maligna - Hipertensão com insuficiência renal progressiva - Hipercreatinemia induzida por IECA, BRA - Assimetria de tamanho, ou função renal DAC = doença arterial coronária; DAOP = doença arterial obstrutiva periférica; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; IECA = inibidor de conversão da angiotensina; BRA = bloqueador de receptor da angiotensina II; USG = ultrassonografia; ATC = angiotomografia; ARNM= angiorresonância nuclear magnética. Fonte: Modificado de Mann e Pickering (1992) (28) ; Kaplan (2010) ( generalista deve atribuir ao diagnóstico da EAR fundamentado em critérios clínicos. (2) A arteriografia pode ser indicada diretamente quando há alta chance da existência da EAR, mas os métodos não invasivos de triagem ajudam na detecção dos possíveis portadores, sobretudo naqueles pacientes com probabilidade intermediária para o diagnóstico. São métodos baseados na identificação da estenose ou nos seus efeitos hemodinâmicos ou funcionais, sendo os mais utilizados para rastreamento de HRV o Doppler de artérias renais, a cintilografia renal dinâmica (renograma), a angiotomografia e a angiografia por ressonância magnética. (20-22) A angiografia por contraste (arteriografia renal ou angiografia por subtracão digital) é considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico da EAR. É um exame invasivo de excelente resolução, de alta sensibilidade e alta especificidade, que permite avaliar o gradiente de pressão, o grau e o tipo da possível lesão «culpada», com o objetivo de orientar uma terapêutica adequada e bem conduzida. Sob visualização direta permite definir a localização anatômica e a existência, ou não, de circulação colateral. A arteriografia renal deve ser indicada em indivíduos com história clínica suspeita de HRV, após a realização de, ao menos, um dos exames de rastreamento, habitualmente a ultrassonografia com Doppler das artérias renais executada por profissional experiente. (23) A maior limitação desse exame é não propiciar informações quanto à fisiologia, hemodinâmica ou o significado clínico do grau da lesão, mesmo em presença de EAR. Por isso, um grande número de testes diagnósticos tem sido proposto com a finalidade de minimizar as possíveis complicações da angiografia e possibilitar o diagnóstico funcional, e não apenas anatômico da lesão. A escolha depende, em grande parte, da disponibilidade e experiência do serviço executante. (23) Não existe ainda um teste que determine um elo causal entre EAR e HRV. Deve-se intervir quando houver evidências de que a estenose do vaso está contribuindo para o aumento da PA ou piora da função renal. 22

4 Revista Factores de Risco, Nº28 JAN-MAR 2013 Pág Tabela 3 Principais testes detecção de hipertensão renovascular Tipo de teste Sensibilidade (%) Especificidade (%) Cintilografia com captopril Ultrassom com Doppler Renais Angiorresonância magnética * Angiotomografia Arteriografia * Na identificação de estenoses da artéria renal acima de 50%. Fonte: VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. (29) Os testes diagnósticos da HRV e da EAR dividem-se em dois grandes grupos: os morfológicos, que detectam a alteração anatômica, e os funcionais, que identificam o transtorno fisiológico ou funcional da lesão. Entre os últimos citam-se a atividade de renina plasmática, o teste de renina plasmática sensibilizada com captopril, a dosagem de renina de veias renais e a cintilografia renal sensibilizada com o captopril. Os exames morfológicos mais utilizados na prática clínica são a ultrassonografia com Doppler das artérias renais, angiografia digital, angiorresonância magnética e a arteriografia renal convencional. (23) A Tabela 3 resume os principais exames utilizados para o rastreamento da HRV, com as respectivas sensibilidades e especificidades, segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Em alguns casos, esses testes têm revelado a capacidade de predizer a resposta clínica da intervenção realizada, seja angioplastia, seja cirurgia. Contudo, os testes funcionais possuem importantes limitações: primeiro, sua acurácia é menor na presença de insuficiência renal ou doença bilateral e, além disso, esses estudos muitas vezes requerem descontinuidade da medicação anti-hipertensiva que afeta o SRAA. Portanto, são mais apropriados para pacientes com suspeita clínica de fibrodisplasia ou doença ateromatosa não complicada, com função renal normal. (23) Do mesmo modo que a angiografia convencional, os testes de imagem priorizam predominantemente a presença anatômica da EAR, não o significado clínico nem funcional da lesão. Têm maior acurácia para lesões obstrutivas da artéria renal principal em sua porção proximal, comumente encontrada em pacientes com doença aterosclerótica. A acurácia diminui em pacientes com estenose distal ou de ramo acessório, fato mais comum na fibrodisplasia. Com base nesse perfil, os testes de imagem são mais apropriados para pacientes com suspeita de doença ateromatosa complicada e/ou disfunção renal. (23) A acurácia de qualquer método diagnóstico é operador ou intérprete dependente. Frequentemente os resultados de uma instituição não serão reprodutíveis em outra, devido à diversidade de experiências, equipamentos e técnicas. Por tratar-se de um método diagnóstico invasivo, a arteriografia renal deve ser reservada aos pacientes com forte suspeita clínica, pois em algumas ocasiões complicações poderão estar presentes. Os riscos estão relacionados à nefrotoxicidade do contraste e às complicações da punção, como infecção, hemorragia, formação de pesudoaneurisma, entre outras. O mecanismo de dano renal pelo contraste ainda não está bem estabelecido. É possível que exista a combinação de isquemia devido à vasoconstrição e efeito direto de toxicidade tubular mediada por espécies reativas de oxigênio. (24) Novos contrastes à base de dióxido de carbono (CO2), parecem fornecer imagens qualitativamente semelhantes ao contraste convencional, com o benefício de não serem nefrotóxicos. (25) No entanto, mesmo nos casos bem indicados, deve-se atentar para as seguintes orientações e contraindicações, a seguir enumeradas: 1. O jejum de pelo menos seis horas deve ser preconizado para que, se houver complicações, as possíveis intervenções possam ser realizadas. 2. As medicações de uso habitual não devem ser suspensas, exceto os anticoagulantes de uso oral, que deverão ser retirados aproximadamente uma semana antes do exame, certificando-se que o INR esteja abaixo de 1,5. 3. Atenção especial deve ser dada à utilização de metformina em diabéticos e intolerantes à glicose, cuja suspensão deve ocorrer, pelo menos, 48 horas antes da arteriografia, pelo aumento do risco de acidose láctica. Considerar que a Idade e o déficit prévio de função renal são fatores de risco adicionais para esta complicação. A reintrodução da metformina está condicionada à avaliação da função renal pós-contraste. Em geral, recomenda-se esperar 48 horas para afastar o risco de nefropatia induzida pelo contraste. (26) 4. Pacientes com história de hipersensibilidade ao contraste deverão ser avaliados quanto ao uso prévio de corticóides ou anti-histamínicos, antes da arteriografia. 5. Portadores de disfunção renal, ou sob-risco de desenvolvê-la, poderão ser internados para adequada hidratação com soro fisiológico, suspensão de drogas potencialmente nefrotóxicas e uso de contraste de menor nefrotoxicidade. As evidências mostram que a hidratação, ao diluir o contraste que entra nos túbulos renais, é a estratégia mais efetiva em reduzir a incidência da nefropatia induzida por contraste. O uso de meios de osmolaridade 23

5 Estenose de Artéria Renal Arteriografia Renal: procedimento para todos? baixa ou iso-osmolares tais como o iohexol ou o iodixanol são os mais indicados. A N acetilcisteína por via oral não mostrou resultados confiáveis para se preconize seu uso profilático e sua administração intravenosa é off label. (27) 6. Pacientes renais crônicos sem função renal residual, em programa hemodialítico podem utilizar contraste. O médico assistente deverá se preocupar apenas com a sobrecarga volumétrica associada ao efeito osmótico do contraste, em especial nos indivíduos com insuficiência cardíaca prévia. Assim, a diálise pode ser prescrita no dia que antecede o exame, ou após as primeiras 24 horas. Mas, se houver função renal residual o paciente terá alto risco para desenvolver nefropatia induzida pelo contraste. Para finalizar, por não ser escopo deste artigo, vamos apenas ressaltar a importância de se ter grande cautela nas indicações de tratamento por revascularização nas EAR de origem aterosclerótica, com ou sem stent. Os estudos mais recentes e bem conduzidos não têm demonstrado benefícios superiores ao tratamento conservador nos desfechos primários e secundários, além de ser notável ainda, um aumento substantivo nas complicações derivadas de tais intervenções (30). O tratamento anti-hipertensivo deve incluir inibidores da ECA ou Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II, exceto em estenoses bilaterais e sempre com monitoramento da função renal. Modificações no estilo de vida, tratamento das condições associadas e o estabelecimento de metas de controle pressórico são medidas adequadas para todos os pacientes com EAR e HRV. Referências Bibliográficas Luiz César Nazário Scala Cibele Isaac Saad Rodrigues 1.Textor SC, Lerman L. State of the Art: renovascular hypertension and ischemic nephropathy. 0Am J Hypertens. 2010; 23: Bortolotto LA, Malachias MVB. Atualização no diagnóstico e tratamento das principais causas de hipertensão arterial secundária. Rev Bras Hipertens. 2011;18: Rodrigues CIS, D Avila R, Almeida FA. Hipertensão Secundária. In. Atualização em Hipertensão Arterial: Clínica, Diagnóstico e Terapêutica. 2ª ed. Eds. Ribeiro AB, Plavnik FL. São Paulo: Atheneu, 2007, p Kaplan NM. Renovascular Hypertension. In: Kaplan NM, Ronald VG. Clinical Hypertension. 10th ed. Baltimore, Williams & Wilkins; 2010, p Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001; 344: Zierler RE, Bergelin RO, Davidson RC et al. A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Hypertens. 1996; 9: Zierler RE. Screening for renal artery stenosis: is it justified? Mayo Clin Proc. 2002; 77: Davis BA, Crook JE, Vestal RE, Oates JA. Prevalence of renovascular hypertension. in patients with grade III or IV hypertensive retinopathy. N Engl J Med. 1979; 301: Kalra PA, Guo H, Kausz AT, Gilbertson DT, Liu J, Chen SC, et al. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: risk factors, revascularization, and prognosis. Kidney Int. 2005; 68: Appel RG, Bleyer AJ, Reavis S, Hansen KJ: Renovascular disease in older patients beginning renal replacement therapy. Kidney Int 1995; 48: Missouris CG, Buckenham T, Cappuccio FP, MacGregor GA: Renal artery stenosis: a common and important problem in patients with peripheral vascular disease. Am J Med. 1994; 96: Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI et al. Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol. 1992; 2: Missouris CG, Belli AM, MacGregor G. Morbidity form renovascular disease in elderly patients with congestive cardiac failure. Lancet 1998; 352: Kuroda S, Nishida N, Uzu T, Takeji M, Nishimura M, Fujii T. et al: Prevalence of renal artery stenosis in autopsy patients with stroke. Stroke. 2000; 31: Uzu T, Inoue T, Fujii T, et al: Prevalence and predictors of renal artery stenosis in patients with myocardial infarction. Am J Kidney Dis. 1997; 29: De-Mast Q, Beutler JJ. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic literature review. J Hypertens. 2009; 27: Vashist A, Heller EN, Brown Jr EJ, Alhaddad IA. Renal artery stenosis: a cardiovascular perspective. Am Heart J. 2002; 143: Textor SC. Ischemic nephropathy: where are we now? J Am Soc Nephrol. 2004;15: Textor SC. Managing renal arterial disease hypertension. Curr Opin Cardiol. 2003;18: Bloch MJ, Basile J. The diagnosis and management of renovascular disease: a primary care perspective. J Clin Hypertens. 2003; 53: Zoccali C, Mallamaci F, Finocchiaro P. Atherosclerotic renal artery stenosis: epidemiology, cardiovascular outcomes, and clinical prediction rules. J Am Soc Nephrol. 2002; 13:S Bodewijng VC, Nelemans PJ, Kessels AGH, Kroon AA, De Leeuw PW, Van Engelshoven JM. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2001; 135: Borelli FAO, Pimenta E. Causas secundárias da hipertensão Arterial: hipertensão renovascular. In: Passarelli-Jr O, Fonseca FAH, Colombo FMC, Scala LCN, Póvoa R. Hipertensão Arterial de Difícil Controle Da Teoria à Prática Clínica. São Paulo: Segmento Farma, 2008; Pilmore HL. Potential benefits and use in chronic kidney disease. Nephrology 2010; 15: Hawkins IF, Wilcox CS, Kerns SR, Sabatelli FW. CO2 digital angiography: A safer contrast agent for renal vascular imaging? Am J Kidney Dis 1994; 24: Maznyczka A, Myat A, Gershlick A. Co-autores: Aung Myat, Anthony Gershlick. Discontinuation of Metformin in the setting of coronary angiography: clinical uncertainty amongst physicians reflecting a poor evidence base. Euro Intervention. 2012; 7: Berwanger O, ACT Investigators. Acetylcysteine for the Prevention of Contrast-Induced nephropathy (ACT) Trial: a Pragmatic Multicenter Randomized Trial to Evaluate the Efficacy of Acetylcysteine for the Prevention of Renal Outcomes in Patients Undergoing Coronary and Vascular Angiography. Circulation. 2010; 122: Mann SJ, Pickering TG. Diagnosing renovascular hypertension: state of the art: Ann. Intern. Med. 1992; 117: Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2010; 95 (supl. 1): Kumbhani DJ. et al. Clinical outcomes after percutaneous revascularization versus medical management in patients with significant renal artery stenosis: A Meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heart J 2011; 161 (3): Medtronic 24