DIP (5 Questões: 1 a 5) DEVOLUTIVA

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1 FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO DIRETORIA ADJUNTA DE ENSINO MEDICINA (DAEM) COORDENAÇÃO GERAL DO CURSO DE MEDICINA (CGCM) NÚCLEO PEDAGÓGICO EDUCACIONAL (NuPE) AVALIAÇÃO TEÓRICA CONJUNTA 4 (ATC 4) - 4. SÉRIE MÉDICA DATA: 23/06/2017 DIP (5 Questões: 1 a 5) DEVOLUTIVA 1. Um paciente de 43 anos idade, trabalhador rural, refere há 30 dias, perda apetite, febre e surgimento de lesões orais e cutâneas. Na face eram papulares, de padrão acneiforme e no tronco e membros eram numulares eritematoinfiltradas e esparsas. Algumas lesões apresentaram superfície escamocrostosas e ulcerações com pontilhado hemorrágico. Apresentava ainda, linfadenomegalia com gânglios de 2-4 cm de diâmetro, nas cadeias cervical, axilar e inguinal. Na propedêutica sistêmica, apenas os pulmões mostravam presença de roncos esparsos. Faça seu raciocínio diagnóstico, solicitando os exames complementares necessários para esclarecimento diagnóstico. (2,0) Importante no caso clínico, a epidemiologia (trabalhador rural), com quadro clínico importante chamando atenção febre + lesões cutâneas + gânglios disseminados, o que coloca a Paracoccidioidomicose, na sua forma tipo juvenil, como a mais importante. Raio X de tórax, sorologia para Pb micose e avaliação ganglionar são os exames necessários para o diagnóstico. Veronesi/Focaccia: Doenças Infecciosas e Parasitárias Mandell, Douglas and Beunett s Principles and Practice of Infectious Diseases Medicina Interna: Cecil.

2 2. Criança com 8 anos de idade há 4 dias apresenta coriza. Há 2 dias febre, inapetência e um episódio de vômito. EF: Rigidez de nuca ausente. Orofaringe hiperemiada e com pontos purulentos nas amígdalas palatinas. Otoscopia: normal. Percussão de seios da face indolor. Pulmões limpos. Aumento dos linfonodos em região cervical bilateral. (Valor questão 2,0) 1- Qual o diagnóstico clinico? (0,5) 2- Cite os 3 agentes etiológicos mais prováveis. (0,5) 3- Trate com um beta-lactâmico. (0,5) 4- Qual o principal mecanismo de resistência da bactéria aos beta-lactâmicos? (0,5) O resfriado comum pode evoluir para uma amigdalite bacteriana. 75% das amigdalites são virais em crianças de 3 a 5 anos de idade. As faringo-amigdalites agudas bacterianas tendem a aparecer em crianças maiores de cinco anos com pico entre 7 a 10 anos de idade e têm como principais causadores o Streptococcus ß-hemolítico do grupo A, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. O tratamento de escolha são as penicilinas semi-sintéticas associadas ou não aos inibidores de Beta-lactamases. Bactérias podem conter genes que codificam a produção de enzimas com propriedades de clivar, quebrar ou promover alterações estruturais na molécula da droga tornando-a inativa contra aquele micorganismo. Como exemplo de enzimas que quebram a estrutura da droga, temos as Beta-lactamases, atuam promovendo a hidrólise dos derivados Beta-lactâmicos deixando aberta a estrutura do anel, fazendo com que seja incapaz de se ligar ao seu sitio receptor, as PBPs (Penicillin binding proteins), ficando impossibilitada para inibir a síntese da parede celular bacteriana. 1-Doencas Infecciosas e Parasitarias - Veronesi 8ª Edicao 2-Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 3- Manual De Antibióticos E Quimioterápicos Antiinfecciosos - Walter Tavares 3. A.B.T., 62 anos, sexo masculino, aposentado, natural e procedente de São José do Rio Preto-SP, procurou serviço médico com história de apresentar há 5 dias lesão na perna esquerda progressiva até a coxa, há 1 dia apresentou febre de 37,8 apenas uma vez. A médica da UPA optou por encaminhar o paciente com diagnóstico de celulite. Antecedentes de insuficiência vascular periférica, último episodio de erisipela há um ano e meio, tratado com antibiótico, não foi

3 necessário internar. Nega outras patologias, cirurgias, procedimentos e atendimentos domiciliares ou internações. Ao exame físico o paciente mostrava-se regular estado geral, corado, anictérico, acianótico, temperatura de 37,7ºC, frequência respiratória de 18/minuto, frequência cardíaca de 91/minuto e pressão arterial de 13x8 mmhg. Os pulmões estavam limpos, ausculta cardíaca normal. Pele da lesão da perna com comprometimento do cutâneo e subcutâneo, hiperemia sem evidência de bolhas e ou pus. O abdômen não doloroso à palpação sem visceromegalias. Neurológico normal. O hemograma apresentava leucocitose de , sem anemia, proteína c reativa de 22, função renal hepática normal. (2,0) 1) Qual foi o motivo fundamental para a médica encaminhar o paciente. 2) Discuta qual ou quais seriam os agentes etiológicos prováveis, existem fatores de risco para bactérias resistentes. Discuta. 3) Enumere três opções terapêuticas e justifique cada uma delas, sucintamente. 4) Numa eventual piora clínica após 48 horas de antibioticoterapia inicial, substituiria qual antibiótico e qual introduziria, justifique. Trata-se de um paciente na sexta década, com antecedentes de alteração vascular previa. Estímula o aluno a raciocinar, quando o pacientes apresenta indicação de antibioticoterapia intrahospitalar, se o caso está relacionado apenas com um quadro de celulite com os agentes usuais, ou se há fatores de risco para agentes resistentes. Estimula o aluno a relacionar os fatores de risco com a indicação do antibiótico adequado. Veronesi R, Foccacia R: Tratado de Infectologia; 5ª edição. 4. P.T.V.,29 anos, sexo masculino, com antecedente de ser portador de valvulopatia aórtica, deu entrada em hospital com quadro de hemiparesia esquerda de instalação súbita no início da manhã, apresentação de sensação febril em evolução há aproximadamente 14 dias e complicados havia dois dias por falta de ar aos esforços. O paciente referiu estar apresentando episódios intermitentes de gengivorragia e halitose ao realizar higiene bucal há aproximadamente dois meses e ter traumatizado perna esquerda há duas semanas.

4 O exame físico revelava um paciente com déficit motor em hemicorpo esquerdo, taquicárdico (FC=120/min.) e taquipneico (FR=30/min.), com ausculta de crepitações inspiratórias em 1/3 inferior de ambos os hemitórax, lateral e anteriormente, sopro diastólico audível em focos aórtico e aórtico acessório de ++ / 6+, espaço de Traube ocupado, lesão em membro inferior esquerdo, com hiperemia local e presença de secreção de aspecto purulento e, petéquias em palmas das mãos e membros superiores e inferiores. Cite dois antibióticos que consideraria como opções para início da terapia empírica do paciente. Responder em apenas 2 linhas.(valor: 2,0) O aluno deverá apresentar dois medicamentos com ação sobre Staphylococcus spp e Streptococcus viridans adquiridos em comunidade. As principais opções seriam: Oxacilina ou Cefalotina associada a Aminoglicosídeo (Gentamicina ou Amicacina) ou Cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima). Veronesi R, Foccacia R: Tratado de Infectologia; 5ª edição. 5. Paciente 72 anos DPOC sem acompanhamento regular, na admissão apresentava quadro clássico de pneumonia bacteriana adquirida na comunidade. Foi internado e prescrito antibioticoterapia (ceftriaxona), além de medidas para broncoespasmo. No 3º dia de internação, já estava melhor do quadro infeccioso (em programação de alta), apresentou episodio de broncoespasmo, evoluindo com insuficiência respiratória e necessidade de suporte ventilatório invasive. Foi submetido a intubação orotraqueal e acoplado a ventilação mecânica. No 7º dia de ventilação mecânica apresentou piora do quadro pulmonar, com aumento de secreção durante a aspiração do tubo orotraqueal + febre + leucocitose + elevação da proteína C reativa, foi radiografado novamente e apresentava um infiltrado novo em tórax esquerdo, Aquela UTI há uma prevalência alta de Acinetobacter baumanni e Pseudomonas aeuriginosa. Questões: 1) Comente sobre a escolha do primeiro antimicrobiano (ceftriaxone). Adequado ou não? Vantagens e desvantagens?

5 2) Diante da nova piora clínica que apresentou no 7º dia de ventilação mecânica e sabendo da prevalência microbiana daquela unidade. Você trocaria a antibioticoterapia? Por qual antimicrobiano? 1. Trata-se de um antibiótico beta-lactâmico cefalosporina de 3º geração. Tem esdpectro de ação bem amplo e uma excelente opção contra S. pneumoniae (principal agente envolvido na pneumonia bactéria adquirida na comunidade), é bactericida e pouco tóxico, além de apressentar poucos efeitos colaterais. Não desconsidero que tenha sido adequado a escolha desse antibiótico em monoterapia, pois os betalactâmicos não oferecem cobertura para agentes atípicos (Legionella spp. e Mycoplasma spp. e C. pneumoniae), portanto para tratamento empírico é fortemente indicado uma droga que tenha ação contra esses agentes ou a associação com uma outra (1- Levofloxacino ou 2- Amoxicilina + Claritromicina). Vantajosa por ser bactericida, fácil posologia e pouco tóxica, desvantagem por ter apenas apresentação de uso parenteral e ser forte indutor de resistência bacteriana. 2. Sim, trocaria por um carbapenêmico (Meropenem ou Imipenem), já que ambos tem ação contra bactérias gram-negativas não fermentadoras, altamente prevalentes em ambiente de terapia intensiva (como a do caso clínico) e fortemente relacionados a infecção hospitalar. 1) Antimicrobianos Bases teóricas e uso clínico ( os.htm) 2) Antibióticos e Quimioterápicos Para o Clínico 3a.edição Walter Tavares