PÓLIPOS MALIGNOS COLORRETAIS: Qual a conduta?

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1 Revista GED Artigo original: PÓLIPOS MALIGNOS COLORRETAIS: Qual a conduta? F.A.QUILICI, J.A. REIS NETO, F. CORDEIRO, L.A.R. OLIVEIRA, P.C. FARIA JR., M.P.M REIS. Serviços de Endoscopia Digestiva da Faculdade de Medicina, CCV, PUC Campinas e da Clínica Reis Neto. Endereço para correspondência: R. Emerson José Moreira, 1379, CEP , Campinas, S.P. Tel: (19) ; fax: (19) ; quilici@terra.com.br Unitermos Pólipo maligno, pólipo colorretal, adenoma colorretal, carcinoma colorretal Key words - carcinoma Malignant polyp, colorectal polyp, colorectal adenoma, colorectal RESUMO INTRODUÇÃO O câncer do intestino grosso persiste como uma das neoplasias malignas de maior incidência no mundo ocidental. Sua incidência no Brasil, segundo o Nacional do Câncer, do Ministério da Saúde, é o quinto entre todos os tumores malignos, independente do sexo 31, 38,39,40,. Sua mortalidade ocupa o quarto lugar, atrás dos tumores do pulmão, estômago e mama. São ainda responsáveis por alta taxa de mortalidade em cinco anos, correspondendo até a 50% dos enfermos diagnosticados 31,38,39,40,41,53. O conceito de câncer colorretal precoce é o do carcinoma que invade até a camada submucosa, não importando a presença de metástases ganglionares 16, , Os pacientes diagnosticados nesse estádio têm sobrevida em cinco anos entre 85 a 90%. Para seu diagnóstico a videocolonoscopia, impõem-se como o método de excelência 14,28,29,30,38,48,57. A colonoscopia identifica também, lesões pré-malignas (pólipos adenomatosos), pólipos malignos e câncer de novo. Esse diagnóstico é possível até mesmo quando essas lesões são de tamanho reduzido, menor que 1 cm 14,28,29,30,31,40,47,50. A endoscopia possibilita, também, a ressecção de algumas dessas lesões, por meio da polipectomia e da mucosectomia.

2 O sucesso do tratamento do câncer colorretal depende, portanto, do seu diagnóstico precoce, ou seja, quando a lesão está na fase em que o carcinoma ainda se encontra localizado na mucosa ou, no máximo, invadindo a submucosa da parede do intestino grosso 16,55. É nesse contexto que os pólipos adenomatosos colorretais têm importância fundamental, pela existência da seqüência adenoma-carcinoma. O câncer pólipo dependente é a via da carcinogênese colorretal, em que, previamente ao carcinoma, a mucosa cólica apresenta uma lesão adenomatosa (pólipo adenomatoso), que poderá sofrer mutações genéticas, levando a sua malignização 1,7,24,31,37,39,40,48,54. O termo pólipo maligno refere-se a um pólipo adenomatoso de aparência benigna ressecado durante a colonoscopia no qual encontra-se um carcinoma invasivo, após o exame histopatológico. Portanto, quando o carcinoma invade a camada muscular da mucosa (muscularis mucosae) do pólipo ele tem um tumor invasivo 3,4,6,7,18,24,26,27,28,31,36. Os fatores determinantes de maior risco de malignização para o pólipo adenomatoso, segundo a literatura, são 14,28,3952 : - seu tamanho: quanto maior a dimensão do pólipo, maior é o risco, - o grau e a extensão da displasia presente, - seu padrão histológico: os pólipos vilosos são os de maior risco e os tubulares os de menor risco de malignização; - relacionados à quantidade de pólipos encontrados no intestino grosso, sendo maior o risco quanto maior o número de pólipos adenomatosos diagnosticados e - sua forma, sendo as lesões planas e/ou sésseis as com maior risco de malignização. Portanto, após uma polipectomia endoscópica, se o exame histopatológico diagnosticar um pólipo maligno, a pergunta será: Estará este paciente curado pela polipectomia? De acordo com a literatura a resposta será: o pólipo maligno não é curado pela polipectomia e a conduta adequada nestes casos é a colectomia segmentar, com o intuito de curar o enfermo 38,39,40,56. OBJETIVOS Analisar a conduta e a evolução dos pólipos malignos, entre os anos de e 1995 nos Serviços de Endoscopia Digestiva da Faculdade de Medicina (Hospital e Maternidade Celso Pierro) da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e da Clínica Reis Neto de Campinas. PACIENTES E MÉTODOS Este estudo analisou os dados dos prontuários dos pacientes atendidos no Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC Campinas e da Clínica Reis Neto, no período de dez anos, entre janeiro de 1986 a dezembro de Fatores para inclusão dos pacientes no estudo: - apresentar prontuário médico com dados completos, - ter sido submetido a uma ou mais colonoscopia total por qualquer indicação, - independente da idade ou sexo;

3 - presença de pólipo adenomatoso ressecado endoscópicamente e encaminhado para exame histopatológico e - acompanhamento pós-polipectomia por pelo menos cinco anos. Fatores para exclusão dos pacientes no estudo: - colonoscopia parcial (sem atingir o ceco), - presença de polipose adenomatosa familiar, doença inflamatória intestinal ou câncer colorretal invasivo, - pólipos sem condições de ressecção endoscópica ou - pólipos impossibilitados de exame histopatógico. PÓLIPOS ADENOMATOSOS Os dados analisados foram a presença de lesões polipoides encontradas durante a colonoscopia total, sua polipectomia endoscópica, o diagnóstico histopatológico de adenoma, com a classificação do grau de displasia, sua localização colorretal e o acompanhamento mínimo de cinco anos após a polipectomia. DISPLASIA Foi avaliada nas lesões adenomatosas colorretais e definida como uma alteração epitelial neoplásica benigna que nunca ultrapassa a membrana basal ou a lâmina própria da mucosa do trato digestivo. Do ponto de vista histopatológico deveria apresentar: diminuição da diferenciação celular, ausência de controle do mecanismo de crescimento celular e importantes alterações na renovação celular. Estas modificações é que caracterizaram o aspecto degenerativo ou pré-maligno do pólipo 17,22,39. Nos pólipos adenomatosos deste estudo a displasia (alteração degenerativa) foi classificada, pela sua intensidade, como sendo de baixo grau ou de alto grau, de acordo com: aumento das mitoses, com alteração das células das criptas da mucosa cólica, modificações estruturais nas glândulas crípticas e a extensão desta displasia no pólipo 39,40,54,55,56. PÓLIPO COM CARCINOMA IN SITU Quando ao exame histopatológico as alterações citoglandulares degenerativas penetravam na membrana basal ou na lâmina própria da mucosa do pólipo adenomatoso porém, ficando restrita à sua mucosa, ele foi denominado de pólipo com carcinoma intramucoso ou in situ e, nessas circunstâncias, não invasivo 2,17,33,38,39,40,51. A conduta estabelecida para o pólipo adenomatoso com carcinoma in situ foi, sempre que a polipectomia endoscópica fosse realizada adequadamente, deveria ser considerada como curativa para o carcinoma in situ.

4 PÓLIPO MALIGNO O pólipo adenomatoso de aparência benigna ressecado durante a colonoscopia no qual encontrou-se um carcinoma invasivo, após o exame histopatológico foi chamado de pólipo maligno. A padronização de conduta para os pólipos malignos proposta pela maioria dos trabalhos existentes na literatura foi a usada nestes dois serviços 3,4,6,7,18,24,26,27,28,31,36 : Essa conduta foi sempre que diagnosticado um pólipo com carcinoma invadindo a muscular da mucosa (muscularis mucosae) sua polipectomia seria considerada não curativa. Os pólipos malignos foram classificados, de acordo com a literatura, em de bom prognóstico ou mau prognósticos 3,4,24,31,38,39,40. Foi considerado pólipo maligno de bom prognóstico aqueles que ao exame histopatológico apresentaram: células carcinomatosas bem diferenciadas, margem de ressecção endoscópica livre de tumor por, no mínimo 2mm, não apresentavam invasão intravascular e/ou dos vasos linfáticos. Nestes pacientes a conduta foi cirúrgica, por meio de colectomia segmentar, na tentativa de cura. A exceção nestas conduta foi para os enfermos que apresentaram risco operatório alto, nos quais, a polipectomia foi considerada suficiente (pelo baixo risco de recidiva tumoral que essas lesões de bom prognóstico acarretam, ao redor de 1,5%). Em contrapartida, foi considerado pólipo maligno de mau prognóstico os que ao exame histopatológico evidenciaram: carcinoma de células indiferenciadas ou pouco diferenciadas, margem de ressecção endoscópica inadequada, ou seja, menor que 2mm, invasão tumoral linfonodal e/ou embolia vascular por células carcinomatosas. Nestes casos, o risco de tumor residual é alto (8,5% ou mais) e a conduta foi a colectomia segmentar onde se localizava o pólipo maligno de mau prognóstico. Os enfermos submetidos à colectomia após a polipectomia por um pólipo maligno foram acompanhados, no mínimo cinco anos, com a mesma padronização utilizada para os enfermos operados de câncer colorretal avançado. ACOMPANHAMENTO PÓS-POLIPECTOMIA Neste estudo foi estabelecido, para todos os pacientes com diagnóstico de pólipo adenomatoso, o acompanhamento por meio de colonoscopia anual até o intestino grosso não mais apresentar novos pólipos adenomatosos por pelo menos dois anos. RESULTADOS Foram analisados os prontuários de pacientes submetidos a colonoscopia total, no período de janeiro de 1986 a dezembro de 1995 (dez anos), nos Serviços de

5 Endoscopia da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (Hospital e Maternidade Celso Pierro) e da Clínica Reis Neto de Campinas. Em 1722 (36,1%) enfermos foram diagnosticados e retirados endoscopicamente lesões polipoides. PÓLIPOS ADENOMATOSOS Destas lesões polipoides, eram adenomas (55,4%). Eles foram classificados, à histopatologia, como sendo adenomas tubulares 658 (57,8%), como tubulovilosos 363 (31,8%) e vilosos 118 (10,4%). A faixa etária variou de quatro a 87 anos, com idade média de 58 anos. Foram 649 (57%) enfermos do sexo feminino e 490 (43%) do masculino. A localização destes adenomas no intestino grosso encontra-se na tabela 1. TABELA 1: Localização dos pólipos adenomatosos ressecados por meio da polipectomia endoscópica no intestino grosso. Localização no Números de Porcentagem Intestino grosso adenomas % CECO 29 2,5 ASCENDENTE ,6 TRANSVERSO ,8 DESCENDENTE ,3 SIGMÓIDE ,7 RETO ,1 TOTAL Nos pólipos adenomatosos ressecados observou-se a presença de displasia de baixo grau em 815 (71,6%), de displasia de alto grau em 259 (22,7%), carcinoma 71% pólipo maligno CA IN SITU 2% ALTO GRAU 4% BAIXO Grau 23%

6 intramucoso ou in situ em 41 (3,6%) e 24 (2,1%) pólipos malignos (com carcinoma invasivo) (Fig.1). Figura 1: Incidência de displasia, em percentagem, de baixo grau, alto grau, carcinoma in situ e pólipo maligno nos pólipos adenomatosos ressecados por endoscopia. Os pacientes que tiveram ressecados os 1074 pólipos com displasia de baixo e alto grau, foram orientados para repetirem o exame colonoscópico um ano após a polipectomia, porém, menos da metade o fez. Neste novo exame realizado, entre um e dois anos após o primeiro, encontrou-se novos pólipos adenomatosos em 32% dos enfermos. PÓLIPOS COM CARCINOMA IN SITU Os 41 pacientes com pólipos adenomatosos que continham um carcinoma intramucoso ou in situ foram considerados curados. A localização destes pólipos no intestino grosso encontra-se na tabela 2 e seus tamanhos na tabela 3. TABELA 2: Localização no intestino grosso dos pólipos adenomatosos com carcinoma in situ. Localização no Nº de adenomas Porcentagem Intestino grosso com carcinoma in situ % CECO 3 7,4 ASCENDENTE 8 19,5 TRANSVERSO 2 4,8 DESCENDENTE 5 12,2 SIGMÓIDE 15 36,6 RETO 8 19,5 TOTAL TABELA 3: Tamanho em milímetros dos pólipos adenomatosos com carcinoma in situ. Tamanho em Nº de adenomas Porcentagem Milímetros com carcinoma in situ % 1 a 5mm 1 2,4 6 a 10 mm 3 7,4 11 a 15 mm 5 12,2 16 a 20 mm 5 12,2 21 a 25 mm 14 34,1 26 a 30 mm 8 19,5 31 a 35 mm 3 7,4 36 a 40 mm 2 4,8

7 TOTAL Todos tiveram a área do intestino grosso, em que se localizava o pólipo, tatuada com tinta nanquim na diluição de 1:100 e foram encaminhados para acompanhamento por meio de nova colonoscopia após um ano. Os 41 enfermos foram examinados pela nova colonoscopia e em 25 ((61%) não mais encontrou-se novos pólipos. Em 15 (36,5%) foram diagnosticados e ressecados pela endoscopia novos pólipos adenomatosos. Esse acompanhamento foi de cinco anos, no mínimo, não sendo diagnosticado novos carcinomas em nenhum. No entanto, um (2,5%) enfermo retornou oito anos depois da polipectomia com queixa de hemorragia digestiva baixa. Realizada a colonoscopia diagnosticou-se um adenocarcinoma invasivo no cólon sigmóide, distante 8cm da área tatuada onde havia sido realizada a polipectomia do adenoma com carcinoma in situ. Este paciente foi operado (colectomia esquerda com anastomose do cólon transverso com o reto) e o tumor classificado como T2,N0,M0. Seu acompanhamento, durante 10 anos, não revelou recidiva tumoral. PÓLIPOS MALIGNOS Em 24 enfermos foi encontrado um pólipo maligno, cujo localização no intestino grosso encontra-se na tabela 4 e seu tamanho na tabela 5. TABELA 4: Localização no intestino grosso dos pólipos malignos. Localização no Nº de pólipos Porcentagem Intestino grosso malignos % CECO 1 4,2 ASCENDENTE 7 29,1 TRANSVERSO 0 0,0 DESCENDENTE 5 20,8 SIGMÓIDE 8 33,4 RETO 3 12,5 TOTAL TABELA 5: Tamanho em milímetros dos pólipos malignos Tamanho em Nº de pólipos Porcentagem Milímetros malignos % 1 a 5mm 0 0,0 6 a 10 mm 1 4,2 11 a 15 mm 3 12,5 16 a 20 mm 5 20,8 21 a 25 mm 6 25,0 26 a 30 mm 6 25,0

8 31 a 35 mm 3 12,5 36 a 40 mm 0 0,0 TOTAL Destes 24 pacientes com pólipo maligno, 19 (79%) foram classificados com de bom prognóstico e 5 (21%) de mau prognóstico. De acordo com a conduta estabelecida para o tratamento dos pacientes com pólipo maligno, foram submetidos a cirurgia (colectomia do segmento intestinal onde localizava-se o pólipo maligno) 21 enfermos, incluindo os cinco que tiveram ressecados os pólipos classificados como de mau prognóstico e 16 dos de bom prognóstico. As cirurgias realizadas encontram-se na tabela 6. TABELA 6: Cirurgias realizadas após a polipectomia endoscópica dos pólipos malignos Cirurgia Nº pacientes Porcentagem Colectomia parcial D 8 33,4 Colectomia parcial E 5 20,7 Sigmoidectomia 8 33,4 Retossigmoidectomia 3 12,5 TOTAL Em três enfermos com pólipo maligno de bom prognóstico a colectomia segmentar foi contra-indica por causa de: um paciente apresentava-se com cardiopatia isquêmica grave, outro com síndrome hepato-renal descompensada e o terceiro com neuropatia diabética associada a idade avançada (83 anos). No acompanhamento, nenhum deles desenvolveu carcinoma na área do pólipo maligno ou em qualquer outra localização colorretal. Complicações intra-operatórias: não ocorreu em nenhum dos 21 pacientes. Complicações pós-operatórias: Ocorreram em 9 (42,8%) enfermos, porém, sem repercussão clínica importante, não alterando sua recuperação cirúrgica. Um (4,7%) paciente apresentou embolia pulmonar no quinto dia de pós-operatório, vindo a falecer. Avaliações da peça cirúrgica: O exame anatomopatológico dos espécimes operatórios, por meio de avaliação rigorosa do local de implantação do pólipo previamente ressecado pela endoscopia, revelou: 18 (85,7%) espécimes sem qualquer carcinoma residual, dois (9,5%) apresentaram células carcinomatosas em gânglios linfáticos da submucosa e um (4,8%) embolos tumorais nas veias da submucosa.

9 Todos foram acompanhados no pós-operatório por, pelo menos cinco anos, e em nenhum houve recidiva tumoral. COMPLICAÇÕES DAS POLIPECTOMIAS Nas polipectomias endoscópicas ocorreram as seguintes complicações: hemorragia imediata em seis pacientes (0,3%), hemorragia tardia em 16 (0,8%), síndrome pós-polipectomia (queimadura transmural) em 35 (1,7%) e perfuração intestinal em dois (0,1%). DISCUSSÃO A faixa etária e o sexo dos pacientes foram semelhantes às da literatura. A classificação à histopatologia dos adenomas também apresentaram proporção semelhante a da literatura 1,2,4,8,12,15,16,19,20,21,27,29,36,37,38,41,43,44,48,52,53,57. A importância dos pólipos adenomatosos está na freqüência com que sofrem degeneração celular, com potencial de malignização ao redor de 10%, sendo por isso consideradas lesões pré-malignas 3,6,7,13,19,22,24,28,31,37,39,40,42,49,50,55,57. Nos pólipos adenomatosos ressecados observou-se a presença de carcinoma intramucoso ou in situ em 3,6% e 2,1% pólipos malignos (com carcinoma invasivo), ou seja, pólipos com câncer colorretal precoce em 65 (5,7%) deles, evidenciando a importância dos adenomas como lesões pré-malignas, com a proporção de um pólipo com câncer precoce para cada vinte pólipos adenomatosos ressecados 24,36,39,40,43,50. As evidencias clínicas dessa relação, entre os adenocarcinomas e os pólipos adenomatosos, é evidenciada, segundo a literatura, por vários fatores 1,7,9,10,14,36.,40. Neste estudo observamos, como a literatura, que o mapeamento geográfico dos pólipos adenomatosos foi o mesmo que a do câncer colorretal atendidos nos dois serviços avaliados (tabela 1) 4,19,39,40,54. Os pacientes que tiveram ressecados os 1074 pólipos com displasia de baixo grau e alto grau, foram orientados para repetirem o exame colonoscópico um ano após a polipectomia, porém, menos da metade o fez. Este fato deve-se, provavelmente, à dificuldade que os enfermos do sistema unificado de saúde têm para realizar adequadamente as condutas solicitadas. Nos enfermos que realizaram a colonoscopia, entre um de dois anos após a primeira, encontrou-se novos pólipos adenomatosos em 32% dos enfermos, valor semelhante ao da literatura 6,8,40. Os 41 pacientes com pólipos adenomatosos com a presença de carcinoma intramucoso ou in situ foram considerados curados e tiveram a área do intestino grosso, em que se localizava o pólipo, tatuada com tinta nanquim na diluição de 1:100 e foram encaminhados para acompanhamento por meio de nova colonoscopia após um ano, de acordo com a padronização indicada pela literatura 38,39,40,45. A colonoscopia realizada após um ano a retirada do pólipo com carcinoma in situ mostrou não haver novos pólipos em 25 (61%), semelhante à literatura. Nos 15 (36,5%) que tiveram diagnosticado e ressecado pela endoscopia novos pólipos adenomatosos, em nenhum, havia a presença de carcinoma. Todos foram

10 acompanhados por, no mínimo, cinco anos não sendo diagnosticado novos carcinomas em nenhum. A paciente na qual diagnosticou-se o adenocarcinoma invasivo no cólon sigmóide, distante da área aonde havia o adenoma com carcinoma in situ, foi interpretada como um novo carcinoma e não como a recidiva do câncer precoce ressecado pela endoscopia. A evolução destes 41 enfermos confirmou ser a polipectomia curativa para os pólipos adenomatosos com carcinoma in situ. pois, em seus acompanhamentos não houve recidiva do carcinoma em nenhum, fato este, de acordo com a literatura 35,42,43. Um dos fatores determinantes de maior risco de malignização para o pólipo adenomatoso, segundo a literatura, é seu tamanho, ou seja, quanto maior a dimensão do pólipo, maior é o risco e este fato foi também, confirmado neste estudo, avaliandose os 24 enfermos com pólipo maligno. Deve-se salientar, sobretudo, que mesmo pólipos muito pequenos, como os menores de 10mm, já podem apresentar-se como um carcinoma precoce colorretal, fato este, que ocorreu em um paciente deste estudo. De acordo com a conduta estabelecida para os pacientes com pólipos malignos, 21 deles foram submetidos a cirurgia. Três enfermos com pólipo maligno de bom prognóstico tiveram a colectomia segmentar contra-indica e no entanto, nenhum deles desenvolveu carcinoma na área do pólipo maligno ou em qualquer outra localização colorretal, durante seu acompanhamento pós-polipectomia. Este fato, confirma o pequeno risco de recidiva tumoral que os pólipos malignos classificados como de bom prognóstico têm, ou seja, de 1,5% segundo a literatura 38,39,40. Os 21 pacientes submetidos à colectomia segmentar após a polipectomia não apresentaram complicações intra-operatórias. As complicações pós-operatórias que ocorreram em 9 (42,8%) enfermos e o óbito de um (4,7%) deles, são semelhantes aos índices de complicações relatadas pela literatura 38,39,40. Os exames anatomopatológicos dos espécimes operatórios revelaram, como o relatado pelas referências da literatura, ausência de carcinoma residual em 18 (85,7%) espécimes cirúrgicos. Nos dois (9,5%) pacientes em que havia na peça cirúrgica a presença de células carcinomatosas em gânglios linfáticos da submucosa e no outro (4,8%) com embolos tumorais nas veias da submucosa, a cirurgia foi curativa pois, o acompanhamento pós-operatório, de pelo menos cinco anos, não revelou recidiva tumoral em nenhum. As complicações endoscópicas nas polipectomias tiveram, também, os mesmos índices relatados pela literatura 4,7,18,39,48., evidenciando a baixa morbidade que a polipectomia endoscópica apresenta na propedêutica dos pólipos colorretais. CONCLUSÕES

11 Este estudo possibilitou concluir nesta população avaliada que: - os pólipos adenomatosos são lesões pré-malignas; - a ressecção endoscópica dos adenomas contribui para a prevenção do câncer colorretal; e - o câncer colorretal precoce quando presente nos pólipos adenomatosos, na forma de carcinoma in situ, é curado pela polipectomia endoscópica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIAS 1. Appel MF. Distribution fo malignant polyps in the colon. Dis Colon Rectum, 1982; 25: Bemvenuti GA, Toneloto EB, Torresini RS. Tumores do Intestino Grosso. Em: Endoscopia Digestiva. Medsi, São Paulo, 1994, p Bond JH. Colon Polyps and Cancer. Endoscopy, 1999; 31(1): Cohen LB, Waye JD. Colonoscopic polypectomy of polyps with adenocarcinoma: when is it curative? Em: Difficult decisions in digestive diseases. J.S. Barkin & A.I. Rogers (eds). Year Book Medical Publishers, Boca Raton, 1989, p Cohen AM, Winawer SJ. Cancer of the Colon, Rectum and Anus. McGraw-Hill, London, Cooper HS, Deppicsh LM, Gourley WK, Kahn EI, Lev R, Manley PN. Endoscopically removed malignant colorectal polyps: clinico-pathologic correlations. Gastroenterology, 108: , Corman ML. Colon and Rectal Surgery. J.B. Lippincott, Philadelphia, 4 th ed., Coverlizza S, Risio M, Ferrari A, Fenoglio-Preiser CM, Rossini FP. Colorectal adenomas containing invasive carcinoma. Pathologic assessment of lymph node metastic potential. Cancer, 64: , Cutait R, Rosssini GF. Pólipos e Síndromes Polipóides. Em: Quilici FA. Colonoscopia. Lemos, São Paulo, Day DW. The polyp-cancer sequence. Em: Jewel DP, Chapman RW. Topics in Gastroenterology 13. Blackwell, New York, Enterline HT. Polyps and cancer of the large bowel. Em: Morson B. Pathology of the Gastrointestinal Tract. Springer-Verlag, Berlin, 1976, p Fenoglio CM, Kaye GI, Lane N. Distribution of human colonic lymphatics in normal, hyperplastic, and adenomatous tissue: its relationship to metastasis from small carcinomas in pedunculated adenomas, with two cases reports. Gastroenterology, 64:51-66, Fenoglio CM, Pascal RR. Colorectal adenomas and cancer. Cancer, 1982; 50: Fenoglio-Preiser CM. Polyps and the subsequent development of carcinoma of the colon and rectum: Definitions and hints on tissue handling. Em: Fenoglio-Presiser CM, Rossini FP. Adenomas and Adenomas Containing Carcinoma of the Large Bowel: Advances in Diagnosis and Therapy. Raven Press, New York, 1985, p Fenoglio-Preiser CM, Hutter RVP. Colorectal polyps: pathologic diagnosis and clinical significance. Cancer, 35: , 1985.

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