Tumores inte t s e ti t nais Sônia Maria Ne N umann Cup u olilo

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Bárbara Vilalobos Lemos
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1 Tumores intestinais Sônia Maria Neumann Cupolilo Patologia Especial II UFJF

2 Carcinoma coloretal: fatores FATORES AMBIENTAIS, DIETÉTICOS, BAIXO CONTEÚDO DE FIBRAS, ALTO CONTEÚDO DE GORDURAS E CARBOIDRATOS REFINADOS, MENOR INGESTÃO DE MICRONUTRIENTES PROTETORES AÇÃO DA FLORA, ABSORÇÃO DE PRODUTOS TÓXICOS E CARCINOGÊNICOS

CARBOIDRATOS REFINADOS, MENOR INGESTÃO DE MICRONUTRIENTES

3 FATORES PREDISPONENTES

4 PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS X ADENOMATOSOS

5 COLONOSCOPIA

6 Pólipos Não neoplásicos Pólipo inflamatório Pólipo hiperplásico Pólipos hamartomatosos Pólipo juvenil Pólipo de Peutz-Jeghers S. de Cowden e S. de Bannayan-Ruvalcaba- Riley S. Cronkhite-Canada 6

7 Pólipos Inflamatórios Pólipos que se formam como parte da síndrome da úlcera retal solitária, exemplo de lesão puramente inflamatória. DII Clínica: Sangramento retal Corrimento mucoso Lesão inflamatória de parede retal anterior Tardiamente pode levar ao prolapso da mucosa retal Pólipo se forma após ciclos de injúria e cura 7

DII Clínica: Sangramento retal Corrimento mucoso Lesão inflamatória de parede

8 Pólipo Hiperplásico Qualquer idade, na 6ª e 7ª décadas, isolados ou múltiplos Macro:menos de 5mm, sésseis, pendunculados quando maiores Micro:glândulas alongadas e pregueadas, mitoses na base, espessamento de membrana basal Síndrome dos pólipos hiperplásicos múltiplos (ca) 8

Micro:glândulas alongadas e pregueadas, mitoses na base,

9 Hamartomas: Polipose Juvenil Em crianças e adultos, isolados (retenção) ou polipose juvenil múltipla Esporádicos ou sindrômicos Macro: hamartomas arredondados, císticos, pedunculados Micro: glândulas císticas dilatadas em cório abundante e edematoso Localização maior no reto, 3 a 100 pólipos Gene mutado SMAD4, BMPR1A Risco de adenomas e carcinomas 10

pedunculados Micro: glândulas císticas dilatadas em cório abundante e edematoso

10 Pólipo de Peutz-Jeghers Hamartomas 10 a 15 anos Pigmentação melanótica cutâneo-mucosa Macro: grandes, pedunculados, lobulados Micro: glândulas desorganizadas, vários tipos celulares, muscular lisa Gene mutado LBK1/STK11 Associação com Ca ( pâncreas, mama, pulmão, ovário, útero e TGI ) 11

desorganizadas, vários tipos celulares, muscular lisa Gene mutado

11 Síndrome de Peutz-Jeghers Pólipos Hamartomatosos

12 HIPERPLÁSICOS JUVENIL HAMARTOMATOSOS

13 Epitélio normal Epitélio normal 14

14 Cripta normal 15

15 Pólipos adenomatosos Distúrbio proliferativo Crescimento da zona proliferativa Substituição das células normais por células pouco diferenciadas Redução acentuada de produção de mucina Aumento do número de mitoses Redução do número de apoptoses 16

células pouco diferenciadas Redução acentuada de produção de

16 Pólipo adenomatoso 17

17 Pólipo adenomatoso Alterações proliferativas 18

18 Pólipo adenomatoso 19

19 Tipos de adenomas 1- Adenomas tubulares: (glândulas tubulares) 2- Adenomas vilosos: (projeções vilosas) 3- Adenomas tubulo-vilosos 20

20 ADENOMA TUBULAR PEDICULADO SÉSSIL

21 ADENOMA INTESTINAL

22 ADENOMAS TUBULARES

23 PÓLIPOS INTESTINAIS ADENOMA TUBULAR ADENOMA VILOSO

24 PÓLIPOS INTESTINAIS ADENOMA TUBULOVILOSITÁRIO

25 Vilosos e tubulovilositários

26 ADENOMAS TUBULOVILOSITÁRIOS E VILOSOS DISPLASIA

27 Polipose adenomatosa familiar (PAF) Síndromes de Polipose familiar São desordens autossômicas dominantes incomuns. 10 a 15 anos (clássica) e 40 a 50 (atenuada) Propensão para transformação maligna Base molecular do câncer colorretal. Gene mutado APC e MUTYH Adenomas múltiplos + de 100 para o diagnóstico 12

28 POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR

29 POLIPOSE FAMILIAR

30 Tipos de adenomas 4- Adenoma serrilhado Características arquitetônicas de proliferação anormal, diminuição da apoptose - base p/ o crescimento anormal Ramificação de criptas e Dilatação das a base das criptas, Padrão de crescimento peculiar -criptas parecem crescer paralelamente à mucosa muscular, muitas vezes criando um T invertido ou L 21

31 Serrated tradicional

32 Serrated séssil

33 Comparação entre os pólipos hiperplásicos X adenomatosos

34 Pólipos mistos X adenoma com displasia de alto grau

35 Adenocarcinoma em pólipo

36 Epidemiologia A incidência aumenta com a idade. A prevalência de adenomas colônicos é de 20 a 30% antes dos 40 anos; Homens e mulheres são igualmente afetados. Existe predisposição familiar definida: risco aumentado em 4x em parentes de primeiro grau (ex: indivíduo cujo pai porta adenoma esporádico) Adenomas tubulares são os mais comuns, seguido de tubulo-vilosos (5 a 10%) e vilosos (1%). 22

37 Etiopatogenia Adenomas intestinais surgem por alterações displasicas no tecido epitelial resposta a fatores lesivos. A dieta é um fator de risco p/ pólipos, sendo então, o fator mais estudado. Há relação com ingestão de gorduras saturadas. Mais prevalente em países cujas sociedades consomem altas quantidades de gordura saturada. 23

38 Outros fatores Obesidade Ingestão inadequada de Cálcio e Vitamina D na produção de Prostaglandina Sedentarismo Aporte excessivo de calorias 24

39 Transformação maligna Sequência adenoma - câncer Aproximadamente 5% dos adenomas sofrem transformação maligna num período de 10 a 15 anos. 1ª etapa Mutações germinativas ou somáticas APC 5q21 2ª etapa Anormalidades da metilação APC Β - catenina Mutações em proto oncogenes K-RAS 12p12 Perda Homozigótica de genes Supressores. Superexpressão de COX 2 Mutações Adicionais Alterações cromossomicas grosseiras Telomerase 25

40 Pólipo de cólon 5mm 26

41 Pólipos do colon > 4 cm diâmetro Adenomas ou pólipos adenomatosos com potencial maligno. Pólipos 27

42 Tratamento 28

43 Epidemiologia Estimativa INCa 2010 O número de casos novos de câncer de cólon e reto estimado para o Brasil no ano de 2010 será de casos em homens e de em mulheres. O risco estimado de 14 casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. 31

44 Epidemiologia 32

45 Câncer no Brasil Estimativa INCa

46 Rastreamento do câncer colorretal 34

47 Câncer colorretal 35

48 Avaliação História clínica Exame físico Pesquisa de sangue oculto nas fezes. Toque retal, anuscopia Retossigmoidoscopia Colonoscopia ou enema opaco Biópsias 36

49 Investigação diagnóstica Colonoscopia: Para pacientes cuja origem do sangue oculto nas fezes não foi identificada através do toque retal ou retossigmoidoscopia. Possibilita a visualização do pólipo e a polipectomia. Estudo anátomo patológico: Padrão ouro Adenoma X pólipos não adenomatosos ( inflamatórios, hiperplásicos, hamartomatosos) Adenoma X adenocarcinoma 38

50 Quadro clínico Cólon direito: dor ou simples desconforto, fraqueza, perda de peso, diarréia menos obstrução, massa abdominal palpável, presença de sangue oculto nas fezes. 41

51 Quadro clínico Cólon esquerdo: dor, sinais de obstrução ou de sub-oclusão, constipação intestinal, presença de fezes em fita, presença de sangue nas fezes, massa abdominal menos palpável. 42

52 Adenocarcinoma

53 Apresentação: macro e micro 43

54 CARCINOMA COLORETAL : MORFOLOGIA

55 CARCINOMA COLORETAL : MORFOLOGIA

56 Apresentação: microscopia 44

57 Estadiamento T N M Tis T1 T2 T3a T3b T3c T3d T4a T4b Linfonodos Carcinoma in situ ou carcinoma intramucoso Tumor invade a submucosa Tumor invade muscular própria sem atravessá-la Invasão < 0,1 cm abaixo da muscular própria Invasão 0,1 a 0,5 cm abaixo da muscular própria Invasão >0,5 a 1,5 cm abaixo da muscular própria Invasão > 1,5 cm abaixo da muscular própria Invasão de outros órgãos ou estruturas Invasão de peritônio visceral Nx linfonodos não avaliados; N0 ausência de metástases; N 1 metástases p/ 1 a 3 linfonodos; N2 metastases p/ 4 ou + linfonodos Metástases Mx- metástases a distancia não avaliadas; M0 ausência; M1 metástases + 45

58 ESTADIAMENTO: ASTLER- COLLER A1 - limitado à mucosa B1 - até muscular própria, sem penetrar, linfonodo negativo. B2 - através muscular própria, linfonodo negativo C1 - até muscular própria, sem penetrar; linfonodo positivo. C2 - através muscular própria, linfonodo positivo D - metástases 46

59 Outras neoplasias malignas Carcinoma retal

60 Carcinoma retal

61 GIST - Macroscopia Necrose Gist duodenal Gist duodenal ulcerado 55

62 GIST > 5 cm, necrose e hemorragia Pleomorfismo e numerosas mitoses CD117 (c-kit) GIST : infiltração em lóbulos em meio a muscular 56

63 Tumores mesenquimais - GIST

64 GIST: Sítios Envolvidos Sítio Incidência Estomago 60 a 70% Intestino Delgado 20 a 30% Cólon < 5% Outros (omento, mesentério e esôfago < 5% 59

65 Carcinoma metastático para parede intestinal

66 METASTASES HEPÁTICAS

67 Carcinóide do apêndice

68 CARCINÓIDE DO ÍLEO 5HT

69 Carcinóides

70 CARCINÓIDE

71 Carcinóide

72 linfoma

73 LINFOMA

74 Linfomas

75 LINFOMA

76 Tumores benignos mesenquimais

77 Lipoma

78 REQUISITOS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS DO TGI CLÍNICA ENDOSCOPIA ANATOMIA PATOLÓGICA

79 Referências INCA, Estimativa Disponível em < _view.asp&id=2> Acesso em 13 julho DESMET, R.B.V.; ORDONEZ, N.; ROSENBLUM, M.; ANG, L. C.; BILBAO, J.; ROSAI, J. Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, 10th Edition, Mosby, London, KUMAR V, ABBAS AK, FAUSTO N, editores. Robbins e Cotran Patologia: Bases patológicas das Doenças. 8 ed. Rio de Janeiro. Elsevier; p , KUMAR V, ABBAS AK, FAUSTO N, MITCHELL, R.N. editores. Robbins Patologia Basica. 8 ed. São Paulo. Elsevier. p , SNOVER, D.D.; JASS, J.R.; FENOGLIO-PREISER, C.; BATTS, K.P. Serrated polyps of the large intestine: a morphologic and molecular review of an evolving concept. Am J Clin Pathol, v.124, p ,

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