Diferentes fatores de crescimentoe ligandesse acoplam ao dominioextracelular dos receptores EGFR, que se dimerizame desencadeiam um processo de

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5 Diferentes fatores de crescimentoe ligandesse acoplam ao dominioextracelular dos receptores EGFR, que se dimerizame desencadeiam um processo de fosforilaçãoda GDP ligada a RAS, trazendo-a a sua forma ativa GTP RAS, que na sequenciapode ativar diferentes vias intracelulares de comando para proliferaçao, e outras funçoescelulares, ja do conhecimento de todos. 5

6 O mecanismo de inibiçao de receptor do fator de crescimento derivado de epitelio atravesde anticorpos monoclonais se dá pelo bloqueio da dimerizacaode EGFR. Com isso,ras não é fosforiladae naoentre em sua forma ativada e as vias em cascata abaixo dela naosaosinalizadas. Com isso, ocorre inibiçaodos processos de transcriçaogenicae progressaode ciclo celular, inibindo os processos de sobrevida/proliferaçaoe metastatizacao. Se a proteinaras é mutadano tumor, independente do bloqueio da dimerizacao, RAS está constitutivamente ativada nessas celulas, e como todos sabem os processos de transcriçao genica e ciclo celular/ proliferaçao e metastatizacao estao ativados. Meu bloqueio de EGFR com anticorpos nao funciona. 6

7 E quandoocorre a mutaçaoem RAS na tumorigenesede cancercoloretal? Costuma ser um evento precoce na tumorigenese, em torno de 40% dos pacientes. 7

8 Com isso emmente, vamos reforçar um conceito de biomarcador: um marcador prognóstico é aquele que me fornece informaçaode desfecho do paciente independente do tratamento que vai receber/recebeu. Me dá informaçoes basicamente da historia natural de um determinado tumor em presença deste marcador. Já o marcador PREDITIVO me fornece informaçaodo efeito de determinado tratamento sobre a doenca resposta a terapia. 8

9 E qual a frequenciade mutaçaode K-rasem estudos de tratamento com anticorpo monoclonal anti EGFR na 1 linha de tratamento da doença metastática? Em torno de 30-45% em diversos estudos já publicados. 9

10 E por isso a determinaçaodostatus Krasse tornou obrigatoriaantes de iniciar o tratamento com anticorpos monoclonais anti-efgr. 10

11 VALOR PREDITIVO: o status de Krasselvagem como todos jaconhecem, mostrou-se com um valor preditivo de resposta ao tratamento com anti-egfr. Ao passo que para os pacientes com krasmutado, a associaçao de anticorpos monoclonais ao tratamento desse subgrupo de pacientes não resultou em melhora da taxa de resposta ou sobrevida. 11

12 VALOR PREDITIVO EM 3 LINHA/MONODROGA: No estudo NCICCO17, os pacientes tratados em 3 linha com cetuximabmonodrogaversus melhor cuidado de suporte, em pacientes com krasmutado, observamos ausenciade diferença em sobrevida global, ao passo que houve beneficio significativo do tratamento com cetuximab para o subgrupo com kras selvagem. 12

13 Diversos estudos de 1ª linha demonstraramo efeito deleterioda mutaçaode kras em sobrevida global, denotando um valor prognostico. Contudo, em cenariode doentes após 3 linha de tratamento, No estudo NCIC CO17, uma analise interessante de sobrevida global sem o efeito de tratamento com cetuximab para os pacientes wild type nos mostra uma curva kaplanmayersobreposta para mutadose selvagens, mostrando que o status krasnaoconferiu pior prognostico aos mutadosnum cenariode doentes politratadoscom quimioterapia. Talvez por ser um subgrupo de pacientes já previamente selecionado e que já sobreviveu após progressaode 2 linhas pelo menos de quimioterapia. 13

14 The human epidermal growth factor receptor (HER-1/EGFR) signaling pathway is thought to play a key role in tumor growth and the progression of numerous cancers, including CRC. The HER-1/EGFR transmembrane proteins consist of an extracellular ligandbinding domain, an intracellular tyrosine-kinase (TK) domain, and a transmembrane region. Numerous ligands bind to the EGFR extracellular domain, which promotes receptor homo- or heterodimerization with another EGFR receptor or other HER family members. This induces activation of the receptor s TK activity and initiates a downstream signaling cascade that ultimately leads to tumor cell proliferation, migration, adhesion and angiogenesis, and cell death inhibition (apoptosis). In CRC, HER-1/EGFR signaling is dysregulated. HER-1/EGFR overexpression has also been correlated with disease progression, poor prognosis, and reduced sensitivity to chemotherapy. Therefore, several agents have been developed to target HER-1/EGFR, including small-molecule TK inhibitors and monoclonal antibodies (mabs). 14

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16 Nossa populaçaode cancercoloretalmetastaticoé muito heterogenea. Temos15%dos pacientes que responde a anti-egfr monoclonal monotherapy. Contudo, a frequencia de KRAS mutadono cenariometastaticon 1 linha é de 35-45%. Temos os BRAF mutados, com pior prognostico, e os que acumulam outras mutacoesnas cascatas abaixo do EGFR, como PI3K e lossofpten activity. E ainda naoconhecemos os mecanismos de resistencia de 20-25% dos pacientes nao respondedores. Mutacoes nesses oncogenes que participam da cascata abaixo de EGFR poderiam ser a chave novos marcadores preditivos de nao resposta a anti-egfr, melhorando nossa seleçao de pacientes. 16

17 Com o objetivo decaracterizar a nivelmolecular as alterações somaticas de tumores colorretal, como jafoi feito com outros tumores como mama e GBM, thecancer genomeatlas network analisou amostras de 276 tumores e pacientes. Muitos genes já foram implicados como potenciais participantes nas vias de tumorigeneseem CCR, quando mutadosou hiperexpressos, como WNT, via RAS-MAPK, PI3K, TGF-B, P53 e DNA mismatch repair. 17

18 224 pares de tumor/ tecido normal foramanalisadas com sequenciamentode exomas. Foram clasificados 2 grandes grupos de tumores: os hipermutados e os naohipermutados, em virtude do grande numero de mutacoes encontradas nos 1os e menor numero de mutacoes nos naohipermutados. A separacaoficou clara entre esses dois grupos. No destaque, frequenciade alteracoesem mismatch repairgenesepole entre os hipermutados. Os genes mais frequentementemutadosnos 2 grupos tambemforam diferentes. Notar a significativa diferenca na frequencia de mutacoes APC e TP53 entre naohipermutados(muito maior) e nao hipermutados To define mutationalspectrum,anexome capturednasequencingof224 tumor/normal pairs were done. The somatic mutation rates varied considerably among the samples. 18

19 Foram identificados 2 grupos de alto indice de metilaçao do promotor do DNA CIMP- Highe CIMP low. E dois clusters/ agrupamentos de tumores naocimp (nao hipermetilados) predominantemente não hipermutados. Diferentes localizaçoes anatomicasde forma que naose distingue diferencaentre tumores de reto ou colon, contudo ocorre mais CIMP-high hipermetilaçao de DNA- entre os tumores de colon D. 19

20 De acordo com a expressaode RNAmensageiro, 3 diferentes agrupamentos de tumores foram detectados. 1 deles se sobrepôs aos 20

21 Emamostras de tumores nao-hipermutadose hipermutadosforam feitas analises completas de todas as mutacoes em vias conhecidas. Dessa forma, em vias conhecidas de transducaode sinais, foi possiveldeterminar a frequenciae upou downregulationde cada gene da via entre os grupos hipermutados e nao hipermutados. 21

22 Esteano, na ASCO GI, Dr. Taberneroapresentou resultados de um estudo de associação de subtipos intrinsecosde cancercoloretalcom prognóstico, resposta a quimioterapia, deficiencia de mismatch repair genes e transiçao epitelial-mesenquimal. Estudo consistiu de 1 fase inicial de desenvolvimento, em que amostras de 188 tumores estadio1 a 4 foram submetidos a sequenciamentode genoma completo e foram classificados molecularmenteem 3 perfis de genes: A, B e C. Posteriormente, no conjunto validação, 543 amostras de tumor estadioii-iii de 5 diferentes centros foram analisados. Mutações de BRAF (V600), KRAS codons12,13 e 61 e de PIK3CA. Foram analisadas por IHQ a presença de instabilidade de microsatelites e deficienciade mismatchrepaircom base numa assinatura genicajá conhecida. Foram analiadosgenes de epitélio e mesenquima. E sobrevida global e tempo livre de metastaseà distância foi determinado. O beneficio de tratamento adjuvante baseado em 5-FU foi analisado apenas em pacientes estadio III na cohort de validação (n=123). 22

23 Esta foi a distribuição de acordo com estadiamentoclinico de cada cohort. Ve-seque a coorte de validaçao so apresentava pacientes em estadio II e III. Havia uma distribuiçao não homogeneaentre sexos. E grosseiramente observamos que em torno de 1/3 dos pacientes se enqadravamno subtipo A, e 50% no subtipo B. E menos de 155 APRESENTaram perfil subtipo C. 23

24 Esse agrupamento hierarquiconaosupervisionadodogenoma nos mostrou 3 diferentes grupos de pacientes. Como vocespodem ver, os genes que estavam up-regulatedno subtipo A eram completamente diferentes dos genes do grupo B e também do tipo C. Esses dados foram adquiridos da 1ª coorte de 188 amostras. 24

25 Nessa tabela apesar de dificil definiçao e visualizaçao do slide, pois foi capturado da apresentaçaoda ASCO GI, vemos que os genes que caracterizaram essas diferencasnos perfis moleculares são distintos entre os subtipos A,B e C. Uma lista dos genes que estavam hiper ou hiporeguladoseque saodiferentes entre os diferentes subtipos A, B e C. 25

26 Estessão resultados do conjunto de amostras de validaçaoe apenas estadiosclinicos2 e 3, mas podemos ver claramente a associaçao com significanciaestatisticaentre os subtypesa, B andc e prognostico. 26

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28 Esseestudo permitiu a descrição de 3 subtipos intrinsecosde cancercolorretalde acordo com aspectos biologicos e clinicos. O subtipo A, epitelial deficiente mostrou ter um melhor prognóstico basal no aspecto clinico, biologicamente mostrou expressaode genes e epiteliais e instabilidade de microsatelite e deficiencia de mismatch repair genes, muito comum a mutaçaode BRAF. O subtipo B, epitelial proliferativo, apesar de um mal prognostico baseline, mostrou-se responsivo a quimioterapia, padrão biologico com expressaode genes epiteliais e estabilidade de microsatelites, e altamente proliferativo, com alta expressaode ki67 e AURKA. O subtipo C ou mesenquimal mostrou-se clinicamente com um mal prognóstico de baseline, sem resposta a quimioterapia adjuvante e biologicamente deficiente em mismatch repairgenes e muito baixo indicede proliferação. Essa classificaçao poderia nos orientar na clinica com tratamento adjuvante poupar pacientes do tipo A de quimioterapia, ao passo que este tratamento seria bem recomendado aos pacientes de tipo B. Para os pacientes com biologia mesenquimal, ou grupo C, necessitaríamos de estudos com melhor perfil de eficacia. Lembrar que o cenário em questão é tratamento 5FU basede são necessários estudos prospectivos para validação e mais investigações. 28

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