INTRODUÇÃO. R. Periodontia - Junho Volume 18 - Número 02. Universidade de Santo Amaro UNISA-SP

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1 R. Periodontia - Junho Volume 18 - Número 02 UTILIZAÇÃO DA MATRIZ DERIVADA DO ÓRGÃO DO ESMALTE (EMDOGAIN ) EM DEFEITOS PERIODONTAIS The use of the enamel matrix derived organ (Emdogain ) in periodontal defects Luís Guilherme Scavone de Macedo 1, Carlos Eduardo Sorji da Costa 2, André Antonio Pelegrine 3, Luiz Antonio Mazzucchelli Cosmo 4, Ricardo Schmitutz Jahn 5, Alfredo Gromatzky 6 RESUMO As doenças periodontais têm sua etiologia explicada pela presença do biofilme dental. Sabe-se que os produtos derivados do metabolismo bacteriano provocam alterações no padrão estrutural do periodonto, gerando alterações em cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. A tentativa em se conseguir regeneração desses tecidos tem sido bastante estudada. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a utilização da matriz derivada do órgão do esmalte (Emdogain ) em defeitos periodontais, em comparação com outras técnicas utilizadas. Concluímos que sua utilização promove formação de novo cemento e nova inserção, porém não se apresentou melhor que a regeneração tecidual guiada. UNITERMOS: Regeneração Tecidual Guiada, Matriz derivada de esmalte, defeitos periodontais. R Periodontia 2008; 18: Universidade de Santo Amaro UNISA-SP 1 Especialista em Periodontia; Mestrando em Implantodontia UNISA-SP 2 Especialista em Prótese; Mestrando em Implantodontia UNISA-SP 3 Especialista em Periodontia; Mestrando em Implantodontia UNISA-SP 4 Especialista em Implantodontia; Mestrando em Implantodontia UNISA-SP 5 Professor Curso Especialização Periodontia UNISA-SP 6 Professor Doutor Cursos de Especialização em Periodontia e Mestrado em Implantodontia UNISA-SP Recebimento:12/02/08 - Correção:12/03/08 - Aceite:25/04/08 INTRODUÇÃO As doenças periodontais são caracterizadas inicialmente por alterações que acometem somente os tecidos de proteção do elemento dental, por agressão do biofilme dentário. No entanto, a progressão da doença acomete os tecidos de sustentação periodontal, provocando alterações no cemento radicular que se torna contaminado, no ligamento periodontal que degenera e no osso alveolar que sofre um processo de reabsorção, podendo ocasionar a perda do dente. Entretanto, autores demonstraram que após o tratamento das doenças periodontais, geralmente ocorre alteração no padrão estrutural dos tecidos periodontais, ou seja, a perda tecidual que ocorre com a doença periodontal não se recupera com a eliminação do processo inflamatório 3. Isso significa que o osso alveolar que foi reabsorvido não é recomposto ao mesmo nível e conseqüentemente as fibras do ligamento periodontal ficam inseridas em um nível mais apical. Portanto, o que se tem como resultado da terapia periodontal é uma situação normalizada com a possível presença de dentes com inserção mais apical que anteriormente à doença, presença de recessões gengivais devido à retração da margem gengival e a reparação por formação de 19

2 epitélio juncional longo. Após o processo de cicatrização de uma ferida após tratamento periodontal, a expectativa é de se conseguir a restauração total dos tecidos que foram perdidos devido ao processo inflamatório. Portanto, o grande desafio dos periodontistas têm sido buscar alternativas de se conseguir a formação de novo cemento sobre a superfície radicular, novas fibras de ligamento periodontal se inserindo funcionalmente nesse cemento e novo osso alveolar. Esse processo é denominado de regeneração tecidual ou reinserção. O termo regeneração, de acordo com o Glossário de Termos Periodontais de 1992, é definido como sendo a reconstrução de um tecido ou parte dele que tenham sido perdidos ou afetados, de forma a devolver a arquitetura e função, recuperando completamente o tecido. A utilização da matriz derivada do órgão do esmalte, (Emdogain BIORA AB Malmo-Suécia), se iniciou em 1997 com a finalidade de se conseguir nova formação de cemento e conseqüentemente a tentativa de se conseguir novas fibras de ligamento periodontal e formação de osso alveolar. O Emdogain foi desenvolvido a partir da amelogenina de origem suína, proteína derivada da matriz do esmalte, que tem grande importância nos processos embriológicos de formação do periodonto de sustentação. O trabalho se propôs a realizar uma revisão da literatura comparando os estudos sobre a matriz derivada do órgão do esmalte na regeneração dos defeitos ósseos periodontais. REVISÃO DA LITERATURA Melcher (1976) 16 demonstrou que a reparação do local após terapia periodontal está na dependência do fenótipo celular que primeiro colonizar o local. Afirmou que somente ocorre a nova inserção e regeneração dos tecidos quando células do ligamento periodontal colonizam o local. Heijl et al (1997) 11 realizaram o primeiro estudo clínico utilizando matriz derivada de esmalte (Emdogain ), avaliando o processo de cicatrização de 27 pares de defeitos periodontais, classificados como sendo de uma e duas paredes. Após um acompanhamento de três anos, os resultados clínicos e radiográficos mostraram um ganho de inserção significantemente maior que no grupo-controle. Heijl et al (1997) 12 realizaram um trabalho em humanos para avaliar a capacidade de regeneração tecidual da matriz protéica derivada de esmalte (Emdogain ), em defeitos ósseos periodontais simulados em dentes com indicação de exodontia por motivos ortodônticos. Os defeitos foram criados removendo-se o osso alveolar, ligamento periodontal e o cemento radicular do incisivo central esquerdo inferior. Os resultados histológicos após quatro meses demonstraram que houve 73% de cobertura do defeito ósseo com formação de novo cemento e 65% do defeito apresentou regeneração tecidual completa. Hammarström et al (1997) 9 realizaram um estudo em macacos onde defeitos periodontais foram cirurgicamente criados com a finalidade de se avaliar o potencial regenerador de uma matriz protéica derivada de esmalte (Emdogain ). Os resultados mostraram a presença de um cemento acelular contendo fibras extrínsecas. Os autores concluíram que a vantagem desse material é proporcionar a formação de um cemento de melhor qualidade. Silvestri et al (2001) 26 avaliou em humanos a estabilidade da matriz derivada de esmalte em defeitos infra-ósseos periodontais. Foi realizada a reentrada cirúrgica após 5 e 7 anos demonstrando estabilidade nos parâmetros clínicos que foram encontrados com um ano de avaliação. DISCUSSÃO O tratamento periodontal convencional, que consiste na descontaminação da superfície radicular mediante a remoção mecânica do cálculo, do biofilme dental e do cemento contaminado tem apresentado resultados satisfatórios, resultando na reorganização dos tecidos periodontais. De qualquer modo os trabalhos histológicos envolvendo cicatrização das feridas causadas pelas doenças periodontais são unânimes em demonstrar que ocorre sempre a formação de epitélio juncional longo. 16,17,30 Autores observaram que independente das funções celulares diferentes, os tecidos que formam o periodonto de sustentação apresentam a mesma origem embriológica, e que a formação do cemento radicular após a produção da amelogenina é importante para a formação do ligamento periodontal e do osso alveolar. 28 Baseados nessas considerações iniciaram-se os estudos na tentativa de se obter regeneração dos tecidos periodontais através da utilização de uma matriz protéica derivada de esmalte de suínos, da família das amelogeninas Os resultados obtidos em defeitos periodontais demonstraram a formação de novo tecido periodontal de inserção, mostrando que a formação do cemento possa ter influenciado a formação de novas fibras de inserção e novo osso alveolar, estando portanto, de acordo com os princípios embriológicos descritos por outros autores ,28 Outros estudos também demonstraram que a matriz derivada de esmalte (Emdogain ) atua na proliferação, adesão, biossíntese e formação de nódulos de mineralização e de fibroblastos de ligamento periodontal. No entanto, de- 20

3 monstraram que não atua no componente migratório das células, fato esse que foi comprovado por trabalhos de outros autores. 6,8 De acordo com esses estudos, podemos considerar que há necessidade da proximidade do ligamento periodontal para facilitar a migração celular ao local do defeito, 7,16,17 uma vez que a matriz derivada de esmalte não atua na fase de migração das células. Sendo assim, a quantidade de paredes remanescentes ao defeito ósseo torna-se importante para a previsibilidade dos resultados. 7,16 Com relação aos estudos comparativos entre o uso da matriz derivada de esmalte (Emdogain ) e a técnica de RTG, alguns trabalhos demonstraram a formação de novo cemento, novas fibras de inserção do ligamento periodontal e novo osso alveolar em ambos os métodos de tratamento. 18,21,24,25 (Tabelas 1, 2 e 4) No entanto alguns trabalhos demonstraram que apesar das duas terapias terem apresentado resultados semelhantes quanto à profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, o ganho de tecido ósseo foi maior nos casos onde foi utilizada técnica de RTG. 23,25 E, nos trabalhos onde a terapia com RTG foi associada ao uso da matriz derivada de esmalte, os resultados não se apresentaram estatisticamente significantes em relação a ambas as técnicas separadas. 18,21,22 Entretanto os estudos com RTG demonstraram histologicamente a formação de um cemento celular, ao contrário dos estudos utilizando a matriz protéica derivada do esmalte que demonstrou formação de um cemento acelular, considerado(s) pelos autores como sendo de melhor qualidade. (Tabelas 1, 2 e 4) Acreditamos que a razão pela qual a matriz derivada de esmalte (Emdogain ) apresentou resultados menos favoráveis quanto à formação de novo osso, esteja relacionada com as características físicas do material. Pelo fato de o material ser utilizado na forma de gel, não caracteriza boa propriedade oclusiva, prejudicando a manutenção de espaço para formação de novo tecido. Isso está de acordo com um estudo que demonstrou resultados mais satisfatórios quando a matriz derivada de esmalte foi associada com osso desmineralizado bovino, o que provavelmente aumenta a rigidez e a manutenção do espaço, possibilitando maior formação tecidual, estando também de acordo com os estudos de outros autores. 4,29 Com relação à recessão gengival o trabalho com o Endogain R 29 demonstrou resultado menos satisfatório quando comparado com a técnica associada ao osso bovino desmineralizado, creditando esse fato à viscosidade do material. No entanto alguns estudos apresentaram resultados melhores em recessão do que com técnicas de RTG e com o grupo controle, indicando o uso da matriz derivada de esmalte nos defeitos localizados em áreas estéticas. 22,31 (Tabelas 1 e 3) A aplicabilidade clínica do uso adjunto do Emdogain em cirurgia plástica periodontal vem sendo testada desde o início desta década. No entanto, sua utilização com esta finalidade não repercutiu em consideráveis benefícios clínicos, quando comparados às técnicas tradicionais. 8 (Tabela 5) CONCLUSÕES Baseados nos estudos encontrados na literatura, pudemos observar que o uso da matriz derivada de esmalte promove formação de novo cemento radicular, novas fibras de inserção periodontal e formação de novo osso, em defeitos infra-ósseos periodontais, no entanto, esses resultados não foram mais satisfatórios do que os resultados encontrados com RTG. Com relação aos procedimentos plásticos periodontais, a matriz derivada do órgão do esmalte não apresentou resultados superiores aos encontrados com técnicas convencionais. ABSTRACT The etiology of the periodontal lesion is based on the dental biofilm. The products of the bacteria metabolism may cause alterations in the structural of the periodontum, with alterations in cementum, periodontal ligament and the alveolar bone. The regeneration of the tissues has been analyzed. The aim of this study was realize a literature review of the using the enamel matrix derived organ (Emdogain ) in periodontal defects, in comparison with another therapy. We conclude that the using of the enamel matrix derivate organ promote the formation of new cementum and new attachment, but not more than the guide tissue regeneration. UNITERMS: Guided Tissue Regeneration, Periodontics 21

4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- BOYKO GA, MELCHER AH, BRUNETTE DM. Formation of new periodontal ligament by periodontal ligament cells implanted in vivo after culture in vitro. A preliminary study of transplanted roots in the dog. J Periodontal Res, Copenhagen, v.16, n.1, p.73-88, Jan CATON, J.; ZANDER, H. The attachment between tooth and gingival tissues after periodic root planning and soft tissue curettage. J. Periodontol. v.50, n.9, p , COCHRAN DL, WOZNEY JM. Biological mediators for periodontal regeneration. Periodontology 2000, Copenhagen, v.19, p.40-58, DONOS N, LANG N, KAROUSIS I, BOSSHARDT D, TONETTI M, KOSTOPOULOS L. Effect of GBR in combination with deproteinized bovine bone mineral and/or enamel matrix proteins on the healing of critical-size defects. Clin. Oral Implant Res. V.15, p , FROUM SJ, WEINBERG MA, ROSENBERG E, TARNOW D. A Comparative study utilizing open flap debridement with and without enamel matrix derivate in the treatment of periodontal intrabony defects. 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5 26- SILVESTRI M, RICCI G, RASPERINI G, SARTORI S, CATTANEO V. A Comparative study utilizing Open Flap debridement with and without Enamel Matrix Derivate in the treatment of periodontal intrabony defects: a 12 month re-entry study. J Periodontol, v.72, p.25-34, SILVESTRI M, RICCI G, RASPERINI G, SARTORI S, CATTANEO V. Comparison of treatments of intrabony defects with enamel matrix derivative, guided tissue regeneration with a nonresorbable membrane and Widman Modified Flap. A pilot study. J Clin Periodontol, v.27, p , TEN CATE AR. Repair and regeneration of dental tissue. In: Oral Histology. Development, structure and function. AR Ten Cate eds., 4 th ed., , Mosby, St. Louis, VELASQUEZ PLATA D, SCHEYER ET, MELLONIG JT. Clinical comparison of Enamel Matrix Derivate used alone or in combination with a bovine derived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontal, v.73, p , WAERHAUG J. Healing of the dento epithelial junction following subgingival plaque control I. As observed in human biopsy material. J Periodontol, v.49, p.1, ZUCCHELLI G, BERNARDI F, MONTEBUGNOLI L, DE SANCTIS M. Enamel Matrix Proteins and Guided Tissue Regeneration with Titanium Reinforced Expanded Polytetrafluorethilene membranes in the treatment of intrabony defects. A Comparative Controlled Clinical Trial. J Periodontol, v.73, p Endereço para correspondência: Luís Guilherme Scavone de Macedo Rua Dr. João Romeiro, Centro CEP: Pindamonhangaba - SP Tel./Fax: (12) lg_macedo@yahoo.com.br guilherme@odontomacedo.odo.br 23