Regeneração da papila interdentária após. Cirurgia de aumento de coroa. Artigo Inédito

Transcrição

1 Artigo Inédito Regeneração da papila interdentária após cirurgia de aumento de coroa Marly Kimie Sonohara Gonzalez*, Sebastião Luiz Aguiar Greghi**, Luiz Fernando Pegoraro***, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida**** Palavras-chave Papila interdentária. Cirurgia de aumento de coroa. Processo de reparo. Resumo O objetivo deste estudo clínico foi monitorar longitudinalmente a regeneração da papila interdentária (PI) após cirurgia de aumento de coroa. Foi selecionado, em 23 pacientes (idade média 32,5 anos) sem doença periodontal, um total de 30 dentes pré-molares com coroa clínica curta ou com invasão do espaço da distância biológica pela cárie, fratura dentária ou término cervical préexistente. Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: incisão, rebatimento de retalho total, ressecção óssea e sutura do retalho. Os parâmetros clínicos, como presença de placa e sangramento gengival nos sítios mesial e distal do pré-molar, e presença de cratera gengival, aspecto stippling e dobra nas PI, foram avaliados antes da cirurgia e nos períodos pós-operatórios de 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 12 meses. Os resultados evidenciaram alterações morfológicas na PI durante todo período pós-operatório. A porcentagem média inicial de PI com aspecto stippling foi de 18,2%, reduzindo para 9,2% no primeiro mês póscirúrgico, e aumentando significantemente para 80,8%, aos 12 meses. A porcentagem média inicial de PI com cratera gengival e dobra de 49% e 63,9% aumentou significantemente para 76% e 100%, um mês após cirurgia, e reduziu significantemente para 11,4% e 32,9%, aos 12 meses, respectivamente. Os autores sugeriram a utilização da dobra como um parâmetro que permita ao profissional monitorar clinicamente a regeneração da PI. * Professora Adjunta, Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá - UEM), Maringá/PR). ** Professor Associado, Departamento de Prótese, Disciplina de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru - USP (Bauru/SP). *** Professor Titular, Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Bauru - USP (Bauru/SP). **** Periodontista, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo, (Bauru/SP). 60

2 Marly Kimie Sonohara Gonzalez, Sebastião Luiz Aguiar Greghi, Luiz Fernando Pegoraro, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida INTRODUÇÃO A regeneração da papila interdentária (PI) representa um grande desafio na Periodontia, principalmente em áreas tratadas cirurgicamente. Durante a realização de procedimentos cirúrgicos a retalho, a PI pode ser rebatida juntamente com o retalho ou excisada, total ou parcialmente, para obter acesso à crista óssea proximal. A exposição da porção mais coronal do espaço interdentário ( buraco negro ) 18,19 freqüentemente ocorre após sutura das margens proximais dos retalhos vestibular e lingual. Nestes casos, observa-se que a altura da PI pré-cirúrgica foi reduzida 6. A partir desta posição, a margem gengival interdentária tende a migrar em direção coronal, durante os períodos de reparação, para restabelecer a sua altura e função 6,15. A altura clínica, que corresponde à medida do tecido gengival supra-ósseo 11,20 (medida do vértice da PI até crista óssea), pode variar, em média, de 3,6 a 5mm 3. Microscopicamente, a sua altura inclui a soma das medidas da inserção conjuntiva, epitélio juncional e sulco gengival 5. A PI, constituída por um tecido conjuntivo denso coberto pelos epitélios oral (externamente), juncional e sulcular (internamente), atua como uma barreira biológica protetora do periodonto de suporte subjacente e, também, contribui para a estética dentofacial 18. A regeneração da PI após cirurgia a retalho foi primeiramente relatada após tratamento de bolsas periodontais, sem recontorno ósseo 10,16,17. Inicialmente, depressões ou crateras gengivais foram descritas nos períodos iniciais pós-cirúrgicos. Após controle de placa meticuloso, as crateras gengivais desapareceram, resultando na formação completa da PI com ganho de inserção clínica. Na cirurgia ressectiva de aumento de coroa, indicada para melhorar a retenção da coroa protética ou para recuperar espaço para distância biológica, os retalhos rebatidos permitem acesso à crista óssea, realização da osteotomia e exposição de estrutura dentária saudável, coronal à crista óssea, suficiente para a execução de procedimentos restauradores 9. Apesar dessa técnica cirúrgica ser amplamente utilizada, nenhuma avaliação foi realizada para compreender os eventos clínicos da formação da PI. O objetivo do presente estudo clínico foi monitorar longitudinalmente a regeneração da PI após cirurgia de aumento de coroa, por um período de 12 meses. MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa clínica foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Bauru USP. Cada paciente recebeu uma carta com informações e esclarecimentos sobre os procedimentos a serem executados e assinou um termo de consentimento livre e esclarecido, em concordância para participar da pesquisa. Foi selecionado, em 23 pacientes (7 homens e 16 mulheres, com idade média de 32,5 anos), um total de 30 dentes pré-molares, com coroa clínica curta ou com invasão do espaço para distância biológica pela cárie, fratura dentária ou término cervical préexistente 2, distantes da crista óssea alveolar até 2mm 7. Os critérios de exclusão estabelecidos foram: presença de doença periodontal 4 ; quantidade de mucosa ceratinizada vestibular <2mm 12 ; alterações sistêmicas que pudessem comprome- 61

3 Regeneração da papila interdentária após cirurgia de aumento de coroa ter o processo de reparo 10 ; gestante e lactante 13 ; fumante; usuário de imunossupressores, anticonvulsivante ou bloqueadores de cálcio 13 ; e terapia cirúrgica na área nos últimos doze meses 15. Após preparo inicial, a presença de placa bacteriana foi evidenciada com solução de verde de malaquita a 1% e os índices de sangramento gengival após sondagem periodontal 1 foram analisados nos sítios mesial (M) e distal (D) do pré-molar. A avaliação clínica da PI incluiu análise visual da presença de cratera gengival (forma côncava), aspecto stippling (pontilhado casca de laranja) e dobra. A presença de cratera gengival e dobra foi analisada numa vista vestibular, enquanto a presença do aspecto stippling numa vista oclusal, após secagem com ar da seringa tríplice. Em seguida, os procedimentos cirúrgicos realizados foram incisão intra-sulcular e/ou bisel inverso, retalho total vestibular e lingual, debridamento, osteotomia/osteoplastia e sutura dos retalhos 9, pelo menos 2mm coronal à crista óssea. Cimento cirúrgico não foi utilizado sobre a área. Cada paciente realizou bochecho com solução de clorexidina a 0,12% durante 15 dias e as suturas foram removidas após uma semana. Novas coroas provisórias foram confeccionadas e cimentadas após a segunda semana pós-cirúrgica. Os controles profissionais de placa bacteriana foram realizados semanalmente no primeiro mês e mensalmente até o sexto mês. A reavaliação clínica da PI e presença de placa e sangramento gengival foi realizada após 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 12 meses da cirurgia. O número de sítios com placa e sangramento gengival e número de PI com cratera gengival, aspecto stippling e dobra foram expressos em porcentagem do número de sítios examinados. Após obtenção dos valores percentuais, diferenças significantes foram verificadas pelo teste de McNemar. RESULTADOS Nenhuma complicação periodontal foi observada após a cirurgia. Durante todo período de avaliação, 28 pré-molares (21 pacientes) foram examinados em todos os períodos pós-operatórios. A porcentagem média inicial de sítios com placa bacteriana nos sítios M e D foi de 86,7%, reduzindo significantemente para 41%, aos 12 meses. Da mesma forma, houve uma redução significante da porcentagem média de sítios com sangramento gengival de 59,3% para 8,7%. De acordo com a tabela 1, a porcentagem média inicial de PI com cratera gengival (Fig. 1) aumentou significantemente de 49% para 76%, após 1 mês da cirurgia. Durante 12 meses, as crateras gengivais gradualmente foram reparadas, estando presentes em apenas 11,4% das PI examinadas. A porcentagem média de PI com aspecto stippling (Fig. 2) foi de 18,2% antes da cirurgia e 9,2% após 1 mês. A partir desse período, esse aspecto tornou-se mais freqüente, totalizando 80,8% das PI, aos 12 meses. A porcentagem média inicial de PI com dobra (Fig. 3) foi de 63,9%. No primeiro mês pós-operatório, todas as PI apresentaram dobra e aos 12 meses sua presença atingiu 32,9% das PI. DISCUSSÃO Os resultados encontrados no presente estudo demonstraram alterações na forma, aspecto 62

4 Marly Kimie Sonohara Gonzalez, Sebastião Luiz Aguiar Greghi, Luiz Fernando Pegoraro, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida Tabela 1 - Distribuição das papilas interdentárias com cratera gengival, aspecto stippling e dobra na fase pré-cirúrgica e de controle pós-operatório de 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 12 meses, em porcentagem. fase cratera gengival aspecto stippling dobra pré-cirúrgica 49,0 18,2 63,9 1 mês 76,0* 9,2 100,0* 2 meses 48,8 15,2 96,0* 3 meses 35,5 21,2 88,2* 4 meses 26,3 20,7 80,9 5 meses 30,1 31,9 79,1 6 meses 33,9 51,0 68,0 12 meses 11,4* 80,8* 32,9* * Estatisticamente significante em relação à fase pré-cirúrgica (p<0,05). e contorno da PI durante todo período de reparação após a cirurgia de aumento de coroa. A cratera gengival, descrita como uma depressão visível no tecido interdentário no sentido vestíbulo-lingual 10, esteve presente em 49% das PI na fase pré-cirúrgica. A sua presença pode estar relacionada à localização e extensão do contato proximal mais para apical e/ou lingual; ao contorno convexo da superfície proximal; à desadaptação marginal da restauração/coroa provisória; ao acúmulo de placa bacteriana ou à localização do término cervical dentro do espaço da distância biológica. A confecção de novas restaurações/coroas provisórias com adaptação da margem cervical, localização do contato mais para oclusal e vestibular e contorno proximal plano ou ligeiramente côncavo permitiu criar um espaço adequado para regeneração da PI. A porcentagem média de PI com cratera gengival aumentou para 76% no primeiro mês pós- cirúrgico. Essa depressão pode ocorrer devido à incisão que separa a PI em segmento V e L 18. Apesar deste tipo de incisão ter sido realizado em todas as áreas proximais, a cratera gengival não foi evidenciada em todas as PI. Isso demonstra que outros fatores relacionados aos procedimentos cirúrgicos (tipo de retalho, recontorno ósseo e tipo de sutura), morfologia gengival e óssea, dificuldade e habilidade técnica do profissional na manipulação dos retalhos podem influenciar no contorno da PI nos primeiros meses de reparação. Por isso, a presença de cratera gengival pode ser considerada como um estágio inicial da formação da PI. Nos períodos de avaliação, as crateras gengivais apresentaram três comportamentos: algumas PI adquiriram forma plana, outras adquiriram forma convexa e algumas não modificaram a sua forma côncava inicial 19. A porcentagem média de PI com cratera gengival reduziu significantemente 63

5 Regeneração da papila interdentária após cirurgia de aumento de coroa Figura 1 - Cratera gengival. Numa vista vestibular, observam-se crateras gengivais nas papilas interdentárias mesiais e distais dos pré-molares. Figura 2 - Aspecto da papila interdentária. Numa vista oclusal, as papilas mesial do primeiro pré-molar e distal do segundo pré-molar apresentamse com aspecto liso e brilhante e a papila interdentária entre pré-molares mostra-se com aspecto stippling. Figura 3 - Dobra na papila interdentária. Numa vista vestibular, a papila mesial do primeiro pré-molar apresenta um contorno uniforme e biselado no sentido ocluso-gengival, enquanto a papila distal exibe uma dobra (seta) na sua porção mais coronal. Figura 4 - Numa vista proximal da papila interdentária no modelo de gesso, a dobra representa um achatamento mais acentuado da sua porção vestibular (linha pontilhada). 64

6 Marly Kimie Sonohara Gonzalez, Sebastião Luiz Aguiar Greghi, Luiz Fernando Pegoraro, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida para 11,4%, aos 12 meses. Dessa forma, as crateras gengivais apresentam uma tendência de reparação, sem interferir no restabelecimento da saúde gengival 10. A sua presença nos períodos pós-operatórios tardios deve ser analisada cuidadosamente, pois pode representar a área do col, devido à proximidade com o contato proximal 8. Mesmo que o aspecto stippling seja uma característica clínica que nem sempre está presente na gengiva inserida saudável 8, este estudo procurou avaliar o seu comportamento durante o processo de reparo. No primeiro mês póscirúrgico, esse aspecto foi evidente em 9,2% das PI, demonstrando que os procedimentos cirúrgicos realizados não alteraram essa característica tecidual. Durante a reparação, houve um aumento gradual do aspecto stippling nas PI (80,8%). Isso sugere que as PI restabeleceram suas características saudáveis após maturação do tecido conjuntivo gengival ou que refletiram a localização do contato proximal. Quando dois dentes adjacentes não apresentam contato proximal ou quando da perda de um dente, a gengiva inserida está presente em toda a extensão vestíbulo-lingual 8. No presente estudo, como os contatos proximais foram localizados mais para oclusal, distantes do vértice gengival, 80,8% das PI mostraram aspecto stippling. Na presença da área do col, relacionado ao contato proximal, o epitélio que cobre o tecido conjuntivo gengival não é ceratinizado 8 e, portanto, não apresenta aspecto stippling. A PI clinicamente normal e saudável revela um contorno uniforme e biselado desde a sua base até o seu vértice, quando observada numa vista vestibular. Contudo, 63,9% das PI apresentaram um contorno vestibular com dobra na sua porção mais coronal, na fase pré-cirúrgica. Este sinal clínico na PI representa uma marca horizontal bem definida e localizada apicalmente ao seu vértice da PI. Num modelo de gesso, a dobra corresponde a um achatamento mais pronunciado na sua porção vestibular (Fig. 4). A sua presença na fase pré-cirúrgica poderia estar relacionada ao término cervical invadindo espaço da distância biológica, contorno proximal inadequado ou desadaptação marginal das coroas provisórias. Após um mês da cirurgia, todas as PI apresentaram dobra. Isso demonstra que a dobra pode ser um sinal clínico esperado durante o estágio inicial de formação da PI após cirurgia de aumento de coroa, ao contrário da presença da cratera gengival e ausência do aspecto stippling. Aos 12 meses, houve redução significante na porcentagem de PI com dobra para 39,2%. O seu desaparecimento pode ser explicado pelo deslocamento coronal do tecido gengival, para restabelecer a altura total da PI. Fatores como aumento da rugosidade superficial das restaurações/coroas provisórias durante todo o período de avaliação clínica, permitindo acúmulo de placa, subcontorno proximal que resultou na localização do contato mais para oclusal e regeneração incompleta da PI podem estar relacionados com a presença da dobra ao final de 12 meses. Diferente de se estabelecer medidas médias fixas da distância da crista óssea até o contato proximal, para prever a regeneração da PI 3,11, o presente estudo procurou avaliar parâmetros 65

7 Regeneração da papila interdentária após cirurgia de aumento de coroa que permitam ao profissional compreender os fenômenos clínicos da regeneração da PI após cirurgia a retalho. Nenhum relato ou estudo clínico tem sido encontrado na literatura sobre a presença da dobra ou qualquer alteração morfológica na PI após cirurgia de aumento de coroa. O processo de regeneração da PI pode ser compreendido clinicamente como a migração coronal do tecido gengival 6,15, associado às alterações morfológicas no sentido vestíbulo-lingual. Dessa forma, os autores sugerem que a persistência da dobra na PI após cirurgia de aumento de coroa representa um sinal clínico da regeneração incompleta da PI. CONCLUSÕES Os eventos clínicos que ocorrem durante a regeneração da PI após cirurgia de aumento de coroa envolvem, principalmente, alterações no contorno vestíbulo-lingual do tecido interdentário. A dobra pode ser considerada como um parâmetro clínico que permite ao profissional monitorar a completa regeneração da PI. Regeneration of the interdental papilla following surgical crown lengthening ABSTRACT The aim of this clinical study was to longitudinally observe the regeneration of the interdental papilla (IP) following surgical crown lengthening. A total of 30 premolars, which presented short clinical crown or loss of biological width due to caries, tooth fracture or preexisting cervical preparation, from 23 patients (mean age 32.5 years) without periodontal disease, was selected. The surgical procedures comprised incision, full-thickness flap, osseous resection and flap suture. The clinical parameters included presence of plaque and gingival bleeding at the mesial and distal aspects of the premolar and presence of gingival crater, stippling aspect and folding of the IP, before surgery and at postoperative periods of 1, 2, 3, 4, 5, 6 and 12 months. The results revealed morphological changes in the IP throughout the postoperative period. The initial mean percentage of IP with stippling aspect was 18.2%, then reduced to 9.2% at the first postoperative month and significantly increased to 80.8% at 12 months. The initial mean percentages of IP with gingival crater and folding, 49% and 63.9%, were significantly increased to 76% and 100% at one month after surgery and significantly reduced to 11.4% and 32.9% after 12 months, respectively. The authors suggested utilization of folding as a parameter that allows the professionals to clinically observe the regeneration of the IP. KEY WORDS: Interdental papilla. Crown lengthening surgery. Healing process. 66

8 Marly Kimie Sonohara Gonzalez, Sebastião Luiz Aguiar Greghi, Luiz Fernando Pegoraro, Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida Referências 1. AINAMO, J.; BAY, I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J, London, v. 25, p , BRÄGGER, U.; LAUCHENAUER, K.; LANG, N. P. Surgical lengthening of the clinical crown. J Clin Periodontol, Copenhagen, v. 19, p , COESTA, P. T. G. A extensão das distâncias biológicas do periodonto marginal: comparações clínicas e radiográficas Dissertação (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, DIBART, S. et al. Crown lengthening in mandibular molars: a 5-year retrospective radiographic analysis. J Periodontol, Chicago, v. 74, p , GARGIULO, A. W.; WENTZ, F. M.; ORBAN, B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol, Chicago, v. 32, p , GONZALEZ, M. K. S. Avaliação longitudinal, clínica e radiográfica do processo de reparo dos tecidos periodontais marginais após cirurgia ressectiva de aumento de coroa Tese (Doutorado) Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, GÜNAY, H. et al. Placement of the preparation line and periodontal health a prospective 2-year clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent, Chicago, v. 20, p , HASSELL, T. H. Tissues and cells of the periodontium. Periodontol 2000, Edinburgh, v. 3, p. 9-38, INGBER, F. J. S.; ROSE, L. F.; COSLET, J. G. The biologic width a concept in periodontics and restorative dentistry. Alpha Omega, New York, v. 70, p , JENKINS, W. M. M.; WRAGG, P. F.; GILMOUR, W. H. Formation of interdental soft tissue defects after surgical treatment of periodontitis. J Periodontol, Chicago, v. 61, p , KOIS, J. C. Altering gingival levels: the restorative connection. Part I: biologic variables. J Esthet Dent, Philadelphia, v. 6, p. 3-9, LANG, N. K.; LÖE, H. The relationship between the width of keratinized gingival and gingival health. J Periodontol, Chicago, v. 43, p , MÜLLER, H. P. et al. Thickness of masticatory mucosa. J Clin Periodontol, Copenhagen, v. 27, p , OLSSON, M.; LINDHE, J.; MARINELLO, C. P. On the relationship between crown form and clinical features of the gingival in adolescents. J Clin Periodontol, Copenhagen, v. 20, p , PONTORIERO, R.; CARNEVALE, G. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. J Periodontol, Chicago, v. 72, p , RAMFJORD, S. P.; NISSLE, R. R. The modified Wildman flap. J Periodontol, Chicago, v. 45, p , RENVERT, S. et al. Healing after treatment of periodontal intraosseous defects. III. Effect of osseous grafting and citric acid conditioning. J Clin Periodontol, Copenhagen, v. 12, p , SEIBERT, J.; LINDHE, J. Esthetics and periodontal therapy. In: LINDHE, J. Textbook of clinical periodontology. 2nd ed. Copenhagen: Munksgaard, p SHAPIRO, A. Regeneration of interdental papillae using periodic curettage. Int J Periodontics Restorative Dent, Chicago, v. 5, p , SMUKLER, H.; CHAIBI, M. Periodontal and dental considerations in clinical crown extension: a rational basis for treatment. Int J Periodontics Restorative Dent, Chicago, v. 17, p , Endereço para correspondência Marly Kimie Sonohara Gonzalez Rua Néo Alves Martins, 3.176, Sala Centro CEP: Maringá - Paraná clinica@marlysonohara.odo.br 67