Cirurgia periodontal estética em dentes anteriores

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1 Full Dent. Sci. 2014; 6(21): Cirurgia periodontal estética em dentes anteriores Esthetic periodontal surgery in anterior teeth Felipe Vilhena Brilhante 1 Rodolfo Jose Gomes de Araújo 2 Jacy Leite Mattos 3 Jéssica Mendes Damasceno 4 Lorena Vieira Frota 4 Rafaella Alves Pinto Costa Pinto 4 Resumo As cirurgias plásticas periodontais vêm sendo muito valorizadas e cada vez mais procuradas por pessoas que alegam querer corrigir o sorriso gengival, que ocorre quando ao sorrir, mostram mais gengiva do que os dentes. Existem diversas causas para o sorriso gengival, e este artigo aborda um caso de erupção passiva alterada dos dentes com excesso de gengiva ceratinizada. Um comprometimento do sorriso harmônico é um desconforto estético que incomoda principalmente as mulheres. Diante dos fatos, este trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de cirurgia estética com osteoplastia. Essas técnicas promovem uma exposição dentária mais adequada proporcionando um sorriso mais harmônico ao paciente. O presente caso é de uma paciente do sexo feminino, 23 anos, que queixava-se da insatisfação que o sorriso gengival a proporcionava. Através da análise do sorriso foi indicado o procedimento cirúrgico. Após o procedimento cirúrgico, pôde-se concluir através do grau de satisfação da paciente que as técnicas empregadas foram adequadas para se obter um sorriso estético. Descritores: Gengivoplastia, osteotomia, gengivectomia. Abstract Periodontal plastic surgery have been highly valued and increasingly sought by people who want to fix the gummy smile. There are several causes for gummy smile, and this article will discuss a case of altered passive eruption of teeth with excessive keratinized gingiva. An aesthetically compromised smile bothers mostly female patients. Given the facts, this paper aims to report a case of clinical cosmetic surgery with osteoplasty. These techniques promote a more adequate dental exhibition providing a more harmonious smile to the patient. This case was a 23 years old female patient, displeased with her gummy smile. After the analysis of the smile, surgical treatment was indicated. After surgery it was concluded that, according to the patient s satisfaction, the utilized techniques were adequate to obtain an aesthetically harmonious smile. Descriptors: Gingivoplasty, osteotomy, gingivectomy. 1 Doutorando em Implantodontia UNG. 2 Doutorando em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários UFPA. 3 Esp. em Periodontia ABENO. 4 Cirurgiã-dentista ESAMAZ. do autor: rjgaraujo@gmail.com Recebido para publicação: 12/09/2014 Aprovado para publicação: 05/11/2014 Como citar este artigo: Brilhante FV, Araújo RJG, Mattos JL, Damasceno JM, Frota LV, Pinto RAPC. Cirurgia periodontal estética em dentes anteriores. Full Dent. Sci. 2014; 6(21): Relato de caso / Case report

2 40 Full Dent. Sci. 2014; 6(21): Relato de caso / Case report Introdução O crescimento anormal do tamanho da gengiva é uma característica das doenças gengivais. Contemporaneamente, a nomenclatura utilizada para essa situação clínica é aumento gengival ou crescimento gengival 1. Essa condição de gengiva crescida causa um comprometido do sorriso estético, fazendo com que a pessoa afetada recorra a procedimentos cirúrgicos na tentativa de um sorriso harmônico. Em situações que são indicadas intervenção cirúrgica periodontal, a escolha da técnica correta é fundamental para que o resultado seja o mais previsível possível. Se o periodonto de proteção estiver envolvido sem invasão do espaço biológico, é necessário investigar se a indicação cirúrgica é por falta ou excesso de mucosa ceratinizada 6. Uma das indicações para o tratamento do sorriso gengival é quando o paciente apresenta erupção passiva alterada. Nestes casos, o paciente possui um crescimento da maxila e posicionamento dos lábios normais, no entanto, expõe gengiva e coroas dentárias curtas 2. Muitas técnicas têm sido propostas para o tratamento cirúrgico periodontal. A gengivectomia foi definida, em 1979, como uma excisão de tecido mole de uma bolsa periodontal patológica 3. Widman 12 (1981) publicou a técnica que foi chamada de Retalho Original de Widman onde descreveu a técnica de retalho para eliminação da bolsa periodontal com ou sem supuração e recontorno ósseo para estabelecer uma nova fisiologia para o osso alveolar 12. Neuman 8 (1920) posteriormente propôs alterações à técnica original introduzindo incisão intrasulcular e acesso para melhor debridamento radicular 8. Novamente Neuman 9 (1982) publicou artigo demonstrando remoção do colarinho gengival após retalho mucoperiosteal seguido de nivelamento ósseo com broca esférica 9. Mais tarde foi proposta a técnica de Retalho para preservação de papila com a finalidade de preservar os tecidos interdentais, garantindo uma cobertura maior do retalho nos tratamentos de defeitos ósseos proximais, esta técnica foi aprimorada para uso em procedimentos regenerativos sendo usada frequentemente em dentes anteriores (Takei et al, 1985; Cortellini et al, 1995). Atualmente estudos têm descrito a técnica cirúrgica periodontal com remoção de colarinho gengival e osteotomia para finalidades de aumento de coroas estéticas e para equilibrar coroas dentais curtas e sorrisos gengivais, aumentando o tamanho da coroa dental 5. Um estudo randomizado comparou o uso da técnica com retalho e sem retalho para aumento de coroa estética em um acompanhamento de doze meses, concluindo que não houve diferença significante entre as técnicas, demonstrando a previsibilidade do tratamento 5. A distância entre a crista óssea e a junção amelocementária que varia entre 1,5 mm a 2 mm é determinante na indicação de remodelação óssea, onde não houver esta distância é feita a osteotomia para que haja espaço suficiente para acomodação da inserção conjuntiva, epitélio juncional e sulco gengival (espaço biológico) 4. Os procedimentos cirúrgicos para tratamento dos sorrisos gengivais com finalidades estéticas atualmente têm usado diversas nomenclaturas como cirurgia plástica periodontal com finalidade estética, aumento de coroa estética 2,7. Desta forma, este trabalho tem como objetivo ilustrar, através de imagens cedidas e autorizadas pela paciente, por meio de um caso clínico, o possível equilíbrio dentogengival através do procedimento cirúrgico estético com aumento de coroa clínico e osteoplastia. Relato de caso Paciente adulto, do sexo feminino, 23 anos, procurou a Clínica Integrada da Escola Superior da Amazônia ESAMAZ com a queixa de insatisfação da harmonia do sorriso, motivo que a levou a procurar um tratamento odontológico. Durante a anamnese, a paciente relatou grande insatisfação com relação ao seu sorriso gengival e ao comprometimento estético que o mesmo lhe causava (Figura 1). Figura 1 Paciente exibe sorriso gengival. Após os exames periodontais, constatou-se tecidos periodontais de suporte saudáveis com ausência de sangramento gengival, ausência de placa visível, presença de dentes curtos e excesso de tecido gengival. No exame à sondagem, observou-se profundidade de sondagem média de 1 mm, entretanto, na sondagem óssea observou-se que entre os dentes superiores do elemento

3 Full Dent. Sci. 2014; 6(21): ao elemento 25 a distância entre a junção cemento- -esmalte e crista óssea era inferior a 1 mm (Figura 2). Diante da anatomia do contorno gengival, a gengivoplastia tem sido uma alternativa às terapias estéticas para os casos de excesso do tecido gengival em que não há presença de doença periodontal 11. A paciente foi moldada. Foi confeccionado um modelo de estudo que através do enceramento diagnóstico projetou-se o aumento de coroa clínico com todas as suas particularidades estéticas e funcionais (Figura 3). No enceramento programou-se o contorno cervical promovendo o triângulo gengival onde o Zénit dos elementos deve estar levemente distalizado ao ponto central do dente e a margem cervical dos incisivos centrais devem estar na altura dos caninos e dos incisivos laterais, levemente abaixo dessa linha. Foi utilizada uma muralha de silicona sobre o modelo encerado para realizar a simulação direta na boca da paciente. Deve-se fazer o acabamento da muralha com bastante precisão, recortando a silicona nos limites do enceramento sem distorções. Utilizou-se uma resina provisória autopolimerizável da cor dos dentes da paciente, que é inserida na muralha de silicona. A resina ocupa o espaço da cera que está no modelo de gesso e, portanto, reconstrói o enceramento diretamente sobre os dentes e a gengiva 4 (Figura 4). Figura 2 Dentes curtos e excesso de tecido gengival. Figura 3 Simulação da correção do sorriso gengival. A B C D Figura 4 (A-D) Muralha de silicona sobre o modelo encerado e guia cirúrgico finalizado. Para dar início ao procedimento, foi feita anestesia no nervo infraorbitário de ambos os lados da maxila, alveolar superior anterior e diminuindo a quantidade de anestesia infiltrativa para reduzir a conformidade dos Figura 5 Guia cirúrgico em posição para a demarcação dos pontos sangrantes. tecidos gengivais. Para a demarcação dos pontos sangrantes, de acordo com a profundidade da bolsa, foi usada uma sonda milimetrada (Hu-Friedy, Carolina do Norte) para servir como guia de incisão (Figuras 5 e 6). Figura 6 Guia de incisão finalizado. Brilhante FV, Araújo RJG, Mattos JL, Damasceno JM, Frota LV, Pinto RAPC.

4 42 Full Dent. Sci. 2014; 6(21): A incisão inicial foi feita com lâmina de bisturi nº15c em um ângulo aproximadamente de 45º seguindo o delineamento feito pelos pontos sangrantes (Figura 7). Em seguida, retirou-se o guia cirúrgico e com o auxílio de um gengivótomo de Orban, foi removido o tecido gengival das áreas interproximais (Figura 8). Desta forma, após a remoção do colarinho gengival foi realizada nova sondagem para verificação da distância de 3 mm da junção amelocementária e crista óssea (Figura 9). Como a medida foi menor que 3 mm promoveu-se a osteotomia removendo o tecido ósseo em altura no sentido coroa-raiz através de broca esférica nº8 em alta rotação e irrigação com soro fisiológico. Seguida da osteoplastia removendo o tecido ósseo em espessura dando o contorno e acabamento anatômico com cinzel de mini-ochsenbein (Figuras 10 e 11). A regularização óssea é importante para que promova um contorno adequado evitando espículas ósseas que podem interferir no processo de cicatrização. Com esse procedimento, objetiva-se criar bossas e fossas na arquitetura óssea e favorecer a melhor adaptação do tecido mole na região cervical 4. Durante todo o procedimento cirúrgico a ferida foi irrigada abundantemente com soro fisiológico para que não houvesse um ressecamento da área cirúrgica. O procedimento foi finalizado com suturas simples interproximais com fio vicryl 5.0 (Figura 12). As recomendações pós-cirúrgicas foram: após quarenta e oito horas fazer bochecho com clorexidina três vezes ao dia no período de sete dias, escovação suave na região da cirurgia, alimentos pastosos e frios. Foi também prescrito analgésico e anti-inflamatório. O resulto final do procedimento no acompanhamento pós-cirúrgico de sessenta dias pode ser analisado nas Figuras 13 e 14. Figura 7 Incisão realizada com a lâmina de bisturi. Figura 8 Remoção do tecido gengival com gengivótomo de Orban. Figura 9 Espaço biológico menor que 3 mm. Figura 10 Osteotomia com broca esférica. Relato de caso / Case report Figura 11 Osteoplastia com cinzel de mini-ochsenbein. Figura 12 Suturas simples com vicryl 5.0.

5 Full Dent. Sci. 2014; 6(21): Figura 13 Aspecto facial ao sorrir demonstrando a excelência atingida pelo tratamento estético proposto. Figura 14 Sorriso final após sessenta dias. Discussão Para um correto planejamento do caso é necessário levar em consideração o posicionamento dos lábios, arquitetura gengival, quantidade de mucosa queratinizada, Zénit gengival e o espaço biológico 4. Diversos tratamentos têm sido sugeridos para a correção do sorriso gengival em casos de erupção passiva alterada, dentre eles os minimamente invasivos quando não utilizam retalhos e exposição óssea e os que utilizam o retalho total para visualização do tecido ósseo facilitando a osteoplastia 10. Inerente à técnica ser utilizada é importante agir adequadamente com a conformidade dentro dos padrões biológicos, determinando assim, um correto posicionamento do tecido interpapilar e evitando exposições radiculares ou retrações gengivais. Em alguns casos, apenas o procedimento de remoção do excesso gengival e osteotomia não conseguem solucionar os casos de coroas curtas. Nestes casos, deve-se associar procedimentos restauradores estéticos através de coroas ou facetas em porcelana, estes passos são planejados no enceramento diagnóstico através do enceramento de modelo de estudo. Portanto, esta etapa favorece no planejamento dos procedimentos a serem realizados assim como auxilia o paciente na decisão de fazer ou não a cirurgia de correção do sorriso gengival. É fato que a melhora da autoestima do paciente ocorre com a diminuição da discrepância do sorriso gengival, com maior exposição dos tecidos dentários, obtendo um sorriso mais harmônico, com contornos arredondados e simétricos, demonstrando um sorriso mais confortável e estético. Conclusão Através deste relato de caso, pode-se concluir que as técnicas empregadas suprem as expectativas desejadas do paciente quando são corretamente planejadas. Portanto, um bom planejamento para solucionar o problema estético deve conter a análise do sorriso e os parâmetros periodontais de acordo com os espaços biológicos. As técnicas cirúrgicas de retalho e osteotomia/osteoplastias são bem aceitas pelos pacientes e de fácil execução para o profissional. Referências 1. Carranza Jr FA, Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR. Carranza, periodontia clínica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, P Cairo F, Graziani F, Franchi L, Defraia E, Prato PPG. Periodontal plastic surgery to improve aesthetics in patients with altered passive eruption/gummy smile: a case series study. International Journal of Dentistry. Volume Grant DA, Stern IB, Everett FG (1979). Periodontics in the transition of Orban and Gottlieb, 5th edn. St. Louis: C.V Mosby Co. 4. Joly CJ, Carvalho MP, Silva CR. Reconstrução tecidual estética. São Paulo: Artes Médicas; p Kao RT, Dault S, Frangadakis K, Salehieh JJ. Esthetic crown lengthening: appropriate diagnosis for achieving gingival balance. J Calif Dent Assoc Mar;36(3): The perio-esthetic-restorative approach for anterior rehabilitation. Tomar N, Bansal T, Bhandari M, Sharma AJ Indian Soc Periodontol Jul;17(4): doi: / X Luzzi LIT, Bello VM. Tratamento de hiperplasia gengival fibrótica associada à terapia ortodôntica na adolescência. Rev Varia Scientia v. 07, n. 13, p Malkinson S, Waldrop CT, Gunsolley CJ, Lanning KS, Sabatini R. The effect of esthetic crown lengthening on perceptions of a patient s attractiveness, friendliness, trustworthiness, intelligence, and self-confidence. J Periodontol Aug;84(8): Brilhante FV, Araújo RJG, Mattos JL, Damasceno JM, Frota LV, Pinto RAPC.

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