! 1. Alterar forma e/ou cor vestibular dos dentes; 2. Realinhar dentes inclinados para lingual. Restaurações estéticas anteriores diretas.

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1 Restaurações estéticas anteriores diretas. O crescente desenvolvimento de materiais resinosos e técnicas adesivas, possibilita o planejamento e execução de restaurações de resina composta na dentição anterior. Vale ressaltar que quando bem indicada, a restauração de resina composta, oferece uma boa longevidade, associada ao mínimo desgaste de estrutura dental e uma excelente estética. Alguns pontos referentes a técnica, foram essências, para a maior aprovação do uso de compósitos na dentição anterior, são eles: O preparo cavitário consiste apenas na remoção de lesão cariosa existente e /ou de restauração deficiente; A execução da restauração, na grande maioria das vezes é realizada em uma única consulta; A eficacia de sistemas adesivos no esmalte e na dentina; Facilidade de reparo; Permite a obtenção de um ótimo resultado estético. É de extrema importância que antes de qualquer planejamento restaurador, o paciente esteja com o meio bucal saudável, uma vez que o procedimento restaurador não trata a doença, e sim as suas sequelas. Quando restaurações diretas no segmento anterior são indicadas: 1. Alterar forma e/ou cor vestibular dos dentes; 2. Realinhar dentes inclinados para lingual.

2 3. Dentes com ma formação - laterais coniódes, dentes anteriores hipoplásicos. 4. Dentes anteriores com lesões de carie. 5. Reduzir ou fechar diastema. 6. Alongar dentes anteriores superiores. 7. Substituição de restaurações deficientes 8. Lesões classe III - são aquelas que acometem superfícies proximais dos dentes anteriores, podendo acometer também a vestibular e/ou lingual/palatina, porem não há envolvimento incisal. 9. Lesões classe IV - são aquelas em que ocorre envolvimento da face proximal e do ângulo incisal dos dentes anteriores. 10. Lesão classe V - são localizadas no terço cervical da superfície vestibular e/ou lingual/palatal, podem estar apenas no esmalte ou no esmalte e dentina. 11. Colagem de fragmento dental. 12. Facetas de resina composta. Em quais situações o uso de resina composta na dentição anterior é limitado: Paciente fumante e/ou que ingere com freqüência substâncias com muito corante - nesses casos o dentista deve comunicar ao paciente, que a resina composta vai sofrer pigmentação extrínseca, e assim haverá uma alteração de cor, que poderá acarretar em um comprometimento estético. Pacientes que realizam bruxismo. Características inerentes à resina composta - contração de polimerização e a possibilidade de ocorrer manchamento superficial.

3 - Diagnóstico - - Restauração de cavidade classe III - Avaliar se há necessidade de restaurar. É de extrema importância que seja analisado a lesão de cárie, esta avaliação deve ser clínica e radiográfica, e ainda pode ser utilizado um transiluminador, para auxiliar no diagnóstico. A lesão de cárie só deve ser restaurada, quando estiver cavitada, caso contrário deve ser acompanhada, e medidas de higiene devem ser tomadas para torná-las inativas. Quando a lesão estiver estritamente proximal, pode ser colocado entre os dentes, um anel ou uma tira elástica, para que assim seja facilitado o correto diagnóstico. Uma vez que com o uso desse artificio, haverá uma formação de um espaço entre os dentes, o que ajudará na precisão do diagnóstico. - Acesso à lesão - Proximal ou lingual, as vantagens pela escolha de uma dessas regiões são: - conservação de tecido dental sádio, em especial, o esmalte vestibular. - eliminação da necessidade de executar o bisel Vestibular, este só deve ser executado, nas seguintes situações: - a lesão já tiver acometido a superfície vestibular. - substituição de restauração deficiente, na superfície vestibular. - dente mal posicionado na arcada, e o acesso por palatina implicar em um demasiado desgaste de estrutura dental sadia. - Decisão de confeccionar o bisel ou não - Em casos em que o desafio estético é maior, o uso do bisel, facilitará o resultado estético final. Porém a decisão de se fazer ou não o bisel, é individual, de cada profissional.

4 - Seleção da resina composta - Para restaurações proximais podem ser utilizadas, resinas compostas microhíbridas, nanoparticuladas, microparticuadas, ou até mesmo a combinação de duas. PROTOCOLO CLÍNICO - RESTAURAÇÃO CLASSE III 1. Anestesia. 2. Profilaxia. 3. Seleção de cor: a seleção de cor deve ser realizada com o dente limpo, sem nenhum isolamento, para que não haja desidratação do dente. Deve ser utilizada uma escala de cores e realizado alguns testes com as resinas selecionadas, para tal, deve ser colocado um incremento de resina e fotopolimerizado. 4. Verificação dos contatos oclusais: esta etapa só deve ser realizada quando há envolvimento importante da face palatina. Deve-se verificar os contatos em máxima intercuspidação habitual e no movimentos de protrusão e lateralidade. 5. Isolamento do campo operatório: e de extrema importância a obtenção um campo limpo e seco, livre de contaminação, e o uso do isolamento absoluto facilita esta situação. 6. Preparo do dente: inicialmente é interessante posicionar uma cunha na região interproximal, para que ocorra um pequeno afastamento dental e uma matriz metálica nesse espaço para proteger o dente adjacente de um possível desgaste iatrogênico durante a execução do preparo. 7. Condicionamento ácido: este é realizado com ácido fosfórico, 15 segundos em destina e 30 segundos em esmalte. Deve ser

5 utilizada uma tira de poliéster ou uma fita teflon, para a proteção do dente adjacente. 8. Sistema adesivo: deve ser aplicado com auxílio de um pincel descartável, microbrush, e fotopolimerizado o tempo determinado pelo fabricante. 9. Inserção da resina composta: não se deve colocar um incremento de resina composta que exceda 2 mm, para que não haja uma contração de polimerização muito elevada. Para a reconstrução da superfície proximal, pode ser utilizado uma matriz de poliéster com o auxilio do dedo polegar para a estabilização desta, ou pode ser colocado a resina em contato com o dente adjacente, polimerizar e em seguida com o auxilio de uma espátula na região interproximal o dentista promove a separação da resina com o dente adjacente, isto só é possível, quando há um correto isolamento do dente adjacente durante as etapas de condicionamento e aplicação do sistema adesivo. A fotopolimerização deve ser realizada após a inserção de cada incremento e ao final um tempo maior de polimerização, 60 segundos, deve ser realizado em cada face da restauração. 10. Ajuste oclusal: se necessário, checar os contatos em MIH, protrusão e lateralidade. 11. Acabamento/polimento: o acabamento na região proximal deve ser realizado com tira de lixa de poliéster ou metálicas diamantadas. Na cervical, o acabamento pode ser realizado com uma lâmina de bisturi número 12. Na palatina, pode ser utilizada pontas dimanadas de granulação fina e extra fina ou brocas multilaminadas com formato arredondado. Na superfície vestibular, podem ser utilizadas as mesmas pontas e ainda discos abrasivos flexíveis em ordem crescente de

6 abrasividade. Para o polimento, devem utilizadas pontas siliconizadas e discos de feltro com pasta para polimento. - Diagnóstico - - Restauração de cavidade classe V - Causa da lesão cervical - é importante que o profissional saiba reconhecer a causa responsável pela lesão cervical. As causas mais comuns são abrasão, erosão, abfração, lesão cariosa ou a combinação de um ou mais fatores. Profundidade da lesão - a decisão de restaurar ou não, vai esta associada além de diversos fatores, ao tamanho da cavidade, uma vez que cavidade muito profunda aumentará o risco de fratura dental. Presença ou não de hipersensibilidade - em cavidade rasa quando há hipersensibilidade associada, muitas vezes o tratamento com materiais dessensibilizastes é o mais indicado. Quando há presença de hipersensibilidade e uma cavidade profunda, na grande maioria das vezes a confecção de uma restauração é a melhor conduta. O t ra t a m e n t o r e s t a u ra d o r e s t á i n d i c a d o q u a n d o h á comprometimento estético, biológico ou funcional, e em casos de hiper-sensibilidade que não respondem à terapia não invasiva. - Preparo do dente - Quando for lesão não cariosa, não deve ser realizado nenhum tipo de preparo, a não ser que seja empregado um sistema adesivo autocondicionante, nesse caso é melhor que se realize um bisel, porque adesivos autocondicionantes apresentam maior eficácia quando colocados sobre esmalte instrumentado. Quando

7 for lesão classe V, com a presença de lesão cariosa, o único preparo que deve ser realizado é a remoção do tecido cariado. - Seleção do tipo de resina composta - Para esse tipo de restauração pode ser empregado resina composta microparticulada, micro híbrida ou nanoparticulada. - Isolamento do campo operatório - Para o isolamento absoluto, o grampo indicado é o 212 modificado. PROTOCOLO CLÍNICO - RESTAURAÇÃO CLASSE V 1. Anestesia. 2. Profilaxia. 3. Seleção de cor: a seleção de cor deve ser realizada com o dente limpo, sem nenhum isolamento, para que não haja desidratação do dente. Deve ser utilizada uma escala de cores e realizado alguns testes com as resinas selecionadas, para tal, deve ser colocado um incremento de resina e fotopolimerizado. 4. Isolamento do campo operatório: e de extrema importância a obtenção um campo limpo e seco, livre de contaminação, e o uso do isolamento absoluto facilita esta situação. 5. Preparo do dente: quando for necessário. 6. Hibridização: aplicação do ácido fosfórico a 37%, por 15 segundos, deve ser lavado pelo dobro do tempo do condicionamento, e jogados leves jatos de ar, para tal a dentina deve ser protegida na seqüência aplica-se o sistema adesivo, seguindo instruções do fabricante e em seguida realiza-se a polimerização.

8 7. Inserção da resina composta: para diminuir o estresse da contração de polimerização, devem ser utilizados pequenos incrementos de resina composta, estes devem ser iniciados pela margem cervical e depois em direção a margem oclusal, e por ultimo um último incremento correspondente ao esmalte deve ser inserido. A fotopolimerização deve ser realizada após a inserção de cada incremento e ao final um tempo maior de polimerização deve ser realizado, 60 segundos. 8. Acabamento e polimento: para esta etapa são utilizados discos abrasivos em ordem decrescente de abrasividade, para remoção de excessos na cervical pode ser utilizada uma lâmina de bisturi número 12, e ao final deve ser realizado o polimento com pasta de polimento e disco de feltro. - Restauração de cavidade classe IV - - Diagnóstico - Lesões de classe IV têm como origens mais comuns a doença cárie e os traumatismos bucais. PROTOCOLO CLÍNICO - RESTAURAÇÃO CLASSE IV 1. Demarcação do contatos oclusais: para assegurar que a restauração realizada fique em equilíbrio com o sistema estomatognático e não interfira na função oclusal do paciente. 2. Profilaxia.

9 3. Seleção da cor: a seleção de cor deve ser realizada com o dente limpo, sem nenhum isolamento, para que não haja desidratação do dente. Deve ser utilizada uma escala de cores e realizado alguns testes com as resinas selecionadas, para tal, deve ser colocado um incremento de resina e fotopolimerizado. 4. Ensaio restaurador: este deve ser realizado com as mesmas resinas que se pretende usar na restauração final. É importante que tente fazer em um tempo curto, para que o dente não desidrate e assim não mascare a sua cor original. Nesta etapa é importante prestar atenção na espessura de cada cor de resina empregada, para que se tente reproduzir a restauração final com as mesma espessuras. 5. Confecção de uma guia de silicone: esta guia servirá para a reconstrução da face palatina e borda incisal do dente com a lesão classe IV. Existem duas maneiras de confeccionar a guia. A primeira consiste em: realizar uma moldagem da arcada do paciente, em seguida com o modelo de gesso em mãos faz-se um enceramento, reproduzindo em cera a forma desejada para a restauração, e sobre este realiza-se uma moldagem com a base pesada do silicone de adição ou condensação. Este molde deve ser cortado na região das bordas incisais, a porção referente a face vestibular deve ser descartada. A segunda forma de se obter o guia, é realizar a moldagem sobre o ensaio restaurador, no entanto cabe salientar que para isto, o ensaio deve estar com a forma anatômica satisfatória. 6. Isolamento do campo operatório: e de extrema importância a obtenção um campo limpo e seco, livre de contaminação, e o uso do isolamento absoluto facilita esta situação. Porém em situações em que a margem da restauração se encontra

10 distante da cervical do dente, pode ser realizado um isolamento relativo com o auxilio de um fio de afastamento gengiva no dente a ser restaurado e a colocação de uma fita teflon nos dentes adjacentes. 7. Hibridização: aplicação do ácido fosfórico a 37%, por 15 segundos, o ácido deve se estender por no mínimo 2 mm além das margens do preparo, deve ser lavado pelo dobro do tempo do condicionamento, e jogados leves jatos de ar, para tal a dentina deve ser protegida, posteriormente aplica-se o sistema adesivo, seguindo instruções do fabricante e em seguida realiza-se a polimerização. 8. Inserção da resina composta: primeiro deve-se inserir resina composta referente ao esmalte palatino sobre a guia de silicone, essa camada deve ser fina, e deve-se ter um cuidado ao manipular a resina sobre a guia de silicone, para que não haja a incorporação de bolhas. Após a inserção da resina na guia, esta deve ser levada até o dente, e então o conjunto guia(resina)/dente deve ser polimerizado pelo tempo recomendado pelo fabricante. Em seguida a guia deve ser cuidadosamente removida. O próximo incremento deve ser o correspondente à dentina, após a inserção deste deve ser analisado em um vista incisal se não esta invadindo o espaço da resina de esmalte, em seguida deve ser realizada a polimerização. A próxima etapa é a reconstrução do halo incisal opaco, este deve ser reconstruído seguindo a direção e espessura do dente adjacente, visto durante o ensaio. Apesar desse halo ser um efeito totalmente óptico, na restauração ele geralmente é reproduzido com a resina de dentina de forma bem sutil. Depois da polimerização do halo, um segundo incremento de compósito tipo dentina é inserido e fotopolimerizado. Após a reprodução dos lóbulos dentinários,

11 deve ser aplicado um compósito com alta opalescência, entre os lóbulos e na borda incisal, e então fotopolimerizado. E por último, é inserido a resina referente ao esmalte, esta deve acompanhar o volume e a anatomia vestibular do dente adjacente. A fotopolimerização deve ser realizada após a inserção de cada incremento e ao final um tempo maior de polimerização, 60 segundos em cada face da restauração. 9. Acabamento/polimento: o acabamento na região proximal deve ser realizado com tira de lixa de poliéster ou metálicas diamantadas. Na palatina, pode ser utilizada pontas dimanadas de granulação fina e extra fina ou brocas multilaminadas com formato arredondado. Na superfície vestibular, devem ser utilizadas as mesmas pontas e ainda discos abrasivos flexíveis em ordem crescente de abrasividade. Os discos só devem ser utilizados se o profissional quiser suavizar alguma textura realizada com a ponta diamantada. Para o polimento, devem utilizadas pontas siliconizadas e discos de feltro e pasta para polimento. Em restaurações do tipo classe IV, também existe a possibilidade da reconstrução a mão livre, sem o uso da guia de silicone. Quando essa técnica for a de eleição, alguns passos do protocolo são alterados, sendo assim após o ensaio restaurador, é feito o isolamento absoluto e em seguida é iniciada a confecção da restauração. em seguida é realizada a hibridização dos tecidos dentais, conforme mencionado acima, e posteriormente à polimerização, uma matriz de poliéster é posicionada no dente a ser restaurado, e é estabilizada com uma cunha de madeira. Esta matriz ajudará na delimitação dos contornos da restauração e para a conformação da face palatal. Para uma melhor adaptação da matriz ao longo da margem do esmalte palatal, deve ser feita

12 uma pressão digital. Após este passo, deve ser seguida as etapas de inserção das resinas compostas mencionadas no protocolo acima. Com a restauração concluída, um cuidado especial deve ser dado ao ajuste oclusal, uma vez que restaurações em que a face palatal é conformada à mão livre é comum existirem contatos prematuros. É comum neste tipo de restauração, que surjam dúvidas se há ou não necessidade de realizar um bisel vestibular, que se caracteriza por um desgaste na margem da restauração, com extensão aproximada de 2 mm. O bisel tem basicamente duas funções: permite uma transição mais suave entre a resina composta e o remanescente dental, o que facilita o mascaramento da margem da restauração; e propícia a uma maior quantidade de esmalte instrumentado, o que aumentaria a retenção da restauração e a qualidade do selamento marginal. Porém alguns trabalhos de pesquisa e acompanhamentos clínicos têm demonstrado ótimos resultados estéticos e alta retenção da restauração, sem qualquer desgaste, bisel. - Colagem de fragmento dental - - Diagnóstico - Determinar a causa da fratura: se ocorreu devido a um trauma, a um contato oclusal prematuro, à parafunção (bruxismo) ou à fadiga do dente por enfraquecimento, devido a uma ampla lesão de cárie ou restauração antiga. Estabelecer se houve fratura óssea e/ou radicular. Observar as alterações nos tecidos moles. Avaliar o estado psicológico do paciente.

13 Verificar a saúde dental do paciente. Observar se houve invasão do espaço biológico Expectativa do paciente quanto à longevidade clínica e ao resultado estético. - Indicações - Fratura coronária: é a indicação mais importante da colagem de fragmento. Quando o paciente recupera o fragmento em boas condições e esse apresenta uma boa adaptação, facilita a obtenção de um bom resultado estético. Fratura corono-radicular: é um procedimento mais difícil, porque muitas vezes existe a necessidade de restituir o espaço biológico, e com isso exige uma atuação multidisciplinar. Apesar da dificuldade e complexidade que envolvem esses casos, o dentista quando possível deve realizar o procedimento de colagem. - Vantagens - Efeito psicológico positivo sobre o paciente. Tratamento conservador. Estética. Manutenção da função. Técnica simples e segura. O sucesso de uma colagem de fragmento dental depende, entre outros fatores, da extensão da fratura, do estado de conservação do fragmento e de sua adaptação ao remanescente.

14 PROTOCOLO CLÍNICO - COLAGEM DE FRAGMENTO DENTAL 1. Anestesia. 2. Profilaxia do fragmento e dos dentes. 3. Seleção de uma resina de esmalte. 4. Avaliação da adaptação do fragmento ao remanescente, por vestibular e palatina. 5. Análise do contatos oclusais em MIH. 6. Isolamento do campo operatório. 7. Confecção da guia de acrílico, para auxiliar no correto posicionamento do fragmento no remanescente. Para a confecção desta guia de acrílico, o fragmento de ser posicionado e em seguida deve ser colocado uma bolinha de resina composta, para fixação do fragmento no dente e fotopolimerizado. Em seqüência deve ser aplicado um gel lubrificante hidrossolúvel nos dentes adjacentes. Um rolete de resina acrílica em fase plástica deve ser colocado nas incisais dos três dentes, envolvendo parte das faces vestibulare e palatina. Deve-se tomar um cuidado para que essa resina não ultrapasse a linha de fratura, o que dificultaria a remoção dos excessos de compósito durante a colagem. Após a polimerização do acrílico, o conjunto fragmento/guia é removido. 8. Procedimentos adesivos no fragmento: aplicação do ácido fosfórico em toda a superfície que será colada e ainda deve se estender 2 mm em direção as faces proximais, vestibular e palatal. Após 15 segundos a superfície deve ser lavada e o excesso de umidade deve ser removido. O sistema adesivo é aplicado seguindo as instruções do fabricante e não deve ser

15 polimerizado. Neste momento o fragmento é reservado em um lugar que seja protegido de luz, para que não ocorra a polimerização. 9. Procedimentos adesivos no dente: deve ser feita a proteção dos dentes adjacentes com uma fita teflon, em seguida a aplicação do ácido fosfórico por 15 segundos, lavagem, remoção do excesso de umidade, aplicação do adesivo s e g u i n d o a s i n s t r u ç õ e s d o f a b r i c a n t e, e n ã o é fotopolimerizado. 10. Colagem propriamente dita: A resina composta previamente escolhida deve ser colocada no fragmento e o conjunto fragmento/guia deve ser levado em direção ao dente. Neste momento é interessante que haja um escoamento de resina em toda a interface, para assegurar que todos os possíveis espaços internos tenham sido preenchidos. Este excesso de resina pode ser removido com uma espátula e/ou pincel. Em seguida deve ser realizada a polimerização e a remoção da guia de acrílico, posteriormente deve ser realizada uma polimerização final. 11. Acabamento e polimento: os excessos de resina composta podem ser removidos com o uso de lâminas de bisturi, dicos flexíveis abrasivos, tiras de lixa e borrachas abrasivas. O polimento deve ser realizado com pasta de e polimento e discos de feltro. 12. Checar os contatos oclusais.

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