Reanatomização e fechamento de triângulo negro em dentes ânterossuperiores

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1 Reanatomização e fechamento de triângulo negro em dentes ânterossuperiores 26 Reshaping and closure of black triangle in upper anterior teeth Andressa Cargnelutti Follak 1 Bruna Dias Ilha 1 Daiana Saciloto Ribeiro 1 Jenifer Colombelli Mielke 1 Mônica Pagliarini Buligon 1 Silvia Cardoso De David 1 Letícia Brandão Durand 2 1. Acadêmicas do sétimo semestre do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria 2. Professora da Disciplina de Dentística, Curso de Odontologia, UFSM Contato: RESUMO O avanço da qualidade dos materiais como as resinas compostas permite que os problemas relatados estéticos sejam resolvidos de forma rápida e satisfatória. O objetivo desse artigo é apresentar um caso clínico de reanatomização e fechamento de triângulo negro em dentes anteriores superiores com utilização de resina composta direta. O resultado final foi positivo, alcançando a satisfação do paciente pelo retorno da harmonia de seu sorriso. Palavras chave: resinas composta; estética dentária; papila dentária. ABSTRACT The progress of dental materials quality as composite resins allows the resolution of esthetic problems in a quickly and satisfactory way. The purpose of this article is to present a case report of reshaping and closure of black triangle in upper anterior teeth using direct composite resin. The final result was positive, achieving patient satisfaction with the return harmony of the smile. Keywords: composite resins; esthetics; dental papilla. INTRODUÇÃO Os dentes ânterossuperiores possuem papel fundamental na estética do sorriso. 1 Além disso, eles participam auxiliando no bom funcionamento do sistema estomatognático, que inclui fonação, respiração e deglutição. Alterações de forma, cor ou posicionamento podem ser ocasionados por problemas anatômicos, presença de diastemas, perda de estrutura dentária por cárie, traumatismo ou falta de contatos interproximais. Em algumas situações, esses problemas podem induzir a formação de triângulos negros, que são espaços presentes entre os dentes resultantes da falta da papila interdental. Os triângulos negros podem ocasionar alterações estéticas, dificuldades fonéticas e impactação alimentar. 2 As resinas compostas constituem um material excelente para resolução de inúmeras alterações estéticas, pois possuem diferentes cores, menor tempo de tratamento, possibilidade de reparo, e necessitam pouco ou nenhum desgaste da estrutura dental, o que justifica sua escolha. 3 Esse relato de caso tem o objetivo de apresentar a realização de uma reanatomização nos incisivos superiores com resinas compostas diretas, que possibilitou o reposicionamento do ponto de contato, indução da formação da papila interdental e fechamento de triângulo negro. REVISÃO DE LITERATURA Na odontologia, novas técnicas e materiais são frequentemente introduzidos, procurando por excelência em estética e levando os profissionais a uma melhoria dos procedimentos restauradores de seus pacientes. 4 A utilização de resina composta direta é uma alternativa econômica, rápida e eficiente para diversos casos de reanatomização, tais como dentes conóides ou com desequilíbrio entre comprimento e largura. O restabelecimento de um sorriso harmonioso influi positivamente na saúde emocional e na auto-estima do paciente. 5 O fechamento de diastemas ou reanatomização com resinas compostas, aplicadas de forma direta, é uma técnica altamente conservadora, uma vez que não é necessário

2 qualquer desgaste tecidual antes da aplicação das massas de compósito. Entretanto, o êxito restaurador depende de um planejamento adequado, para assegurar que os dentes restaurados apresentem uma forma adequada, principalmente no que tange a relação entre altura e largura. Do ponto de vista estético, o ideal é que a largura não exceda 75% a 80% da altura da coroa. 6 Nesse contexto, uma das dificuldades encontradas no momento da realização de uma reanatomização estética anterior é criar um ponto de contato sem que ocorra o aparecimento de triângulos negros. Triângulos negros são espaços que aparecem entre os dentes quando o tecido gengival não segue o seu respectivo contorno e expõe o fundo escuro da cavidade bucal. 4 A diminuição de um processo inflamatório gengival ou bolsa periodontal, a presença de tecido de natureza fibrosa ou edematosa, história prévia de terapia periodontal cirúrgica ou não cirúrgica e a existência de restaurações proximais são fatores que contribuem com a existência ou não da papila dental. 2 A literatura atual sugere uma variedade de técnicas para o desenvolvimento da papila, esses tratamentos podem ser cirúrgicos ou não cirúrgicos. Em certos casos, o procedimento restaurador oferece uma solução simples e prática, condicionando o tecido gengival para a formação de papila. Apesar da técnica aparentemente ser simples, alguns requisitos básicos devem ser seguidos para obter um resultado estético apropriado. 2 Tarnow, Marger, Flecther (1992), realizaram um estudo para avaliar se há relação na distância entre a crista óssea alveolar e o ponto de contato e a formação de papila interdental. Foi constatado que os dentes restaurados com 5mm de distância vertical da base do contato até a crista óssea apresentaram formação de papila em 98% dos casos. Com a distância de 6mm, a ocorrência de formação de papila interdental diminuiu para 56%, e com 7mm essa condição esteve presente em apenas 27% dos casos. Os autores concluíram, que a distância vertical da base do ponto de contato a crista óssea é um fator determinante para a presença ou ausência da papila na região interproximal de dentes adjacentes. 2 RELATO DE CASO Paciente do gênero feminino, de 50 anos, procurou atendimento odontológico relatando insatisfação com a estética do seu sorriso. Após completo exame clínico e anamnese, o sorriso foi registrado em forma de fotografia sobre vários ângulos. 7 Constatou-se que a paciente apresentava restaurações insatisfatórias nos elementos 11 e 21, as quais foram feitas na tentativa de fechamento de um diastema preexistente, porém sem planejamento prévio. Essas restaurações tornaram os dentes extremamente triangulares e com a formação de um triângulo negro, em virtude da inadequada localização do ponto de contato (Figura 1). Além das restaurações insatisfatórias, tais elementos apresentavam pouco volume vestibular, além de hipoplasias no esmalte. O elemento 22 também apresentava hipoplasia na sua face vestibular e os caninos superiores, devido a uma pequena giroversão, apresentavam as ameias incisais em desarmonia com os demais elementos dentais, o que desfavorecia a estética (Figura 1). Dessa forma, elaborou-se o completo plano de tratamento considerando também o desejo da paciente. Assim, optou-se por realizar inicialmente clareamento dental na bateria anterior que encontrava-se amarelada, reanatomização dos dentes ântero-superiores com resina composta e a tentativa de fechamento do triângulo negro por meio da realização de restauração com ponto de contato adequadamente posicionado. Inicialmente foi realizado o clareamento dental de canino a canino, associando a técnica caseira com gel de peróxido de carbamida na concentração de 10% (Whiteness, FGM, Brasil) e a de consultório, com gel de peróxido de hidrogênio na concentração de 35% (Lase Peroxide Sensy 2, DMC, Brasil) como pode ser visualizado na figura 2. Na mesma sessão, realizou-se a moldagem do arco superior com alginato para a posterior confecção do modelo de gesso e enceramento diagnóstico, sobre o qual foi feita a guia de silicona (Zetaflow Hidrophilic Silicona de Condensação, Zhermack, Itália). Após a finalização da etapa de clareamento dental (Figura 3), foi realizada a medição na radiografia periapical dos incisivos centrais superiores com uma sonda milimetrada (Figura 4), conforme o protocolo que leva em consideração a altura da crista óssea para estabelecer a localização do ponto de contato. 2 Nesse caso, o ponto de contato inicial se encontrava a 8 mm da crista óssea, sendo necessário elevá-lo em 3mm. 27

3 Posteriormente ao recorte da guia de silicone (figura 5), foi feito um ensaio restaurador com as resinas previamente selecionadas (Figuras 6 e 7), sem o condicionamento do dente, e a paciente foi liberada (Figura 8). 28 Fig.1. Situação incial, vista vestibular, dentes triangulares com presença de triângulo negro e hipoplasia di esmalte. Fig.5. Guia restauradora confeccionada com silicone de condensação. Fig.2. Clareamento de consultório realizado na região cervical que encontrava-se mais escurecida, com peróxido de hidrogênio a 35%. Fig.6. Seleção de cores nos terços cervical, médio e incisal realizada no elemento 21. Fig.3. Resultado após a realização do clareamento caseiro supervisionado e clareamento de consultório. Fig.4. Medida da distância do ponto de conta até a crista óssea alveolar com sonda milimetrada na radiografia periapical dos dentes 11 e 21. Fig.7. Seleção de cor no dente 23.

4 relativo modificado nesse dente e a devida proteção do dente homólogo com tira de poliéster para o condicionamento ácido, procedimentos adesivos para posterior restauração com compósito, de maneira idêntica a realizada no dente 11 (Figura 10). 29 Fig.8.Fotografia imediatamente após a confecção do ensaio restaurador com as resinas previamente selecionadas. Em uma consulta seguinte, já com a aprovação da paciente em relação a cor e ao formato das restaurações, foi feito isolamento relativo do campo operatório, utilizando afastador tipo Expandex (APB Instrumentos, Brasil), sugador e fio retrator 000 (Retraflex, Biodinâmica, Brasil) para controlar o fluido crevicular (Figura 9), seguida de profilaxia utilizando escova de Robinson com pedra pomes e água. No presente caso, o qual não requeria desgaste dental, o dente 21 foi restaurado primeiro, foi então colocada uma tira de poliéster para proteção do dente 11 durante o condicionamento ácido com aplicação do ácido fosfórico a 37% com clorexidine a 2% por 20 segundos (Villevil, Brasil), seguido de lavagem abundante com água e secagem com leve jato de ar, aplicação do sistema adesivo (Adper Single Bond 2, 3M ESPE, Brasil) e fotopolimerização por 20 segundos (Emitter A Potência 850 mw/cm², Schuster, Brasil). Para reprodução do esmalte incisal palatino do elemento 21, a guia de silicona foi preenchida com Resina GT Translúcida ( Filtek Z350 XT, 3M ESPE, Brasil) e posicionada nos dentes e após a polimerização desse incremento por 40 segundos, a guia foi removida e verificou-se a anatomia do esmalte, o qual serviu como base para o procedimento restaurador. Um outro incremento de resina C1 Corpo (Filtek Z350 XT, 3M ESPE, Brasil) com características ópticas semelhantes à dentina foi inserido, adequado com uma espátula Suprafil (Duflex SSWhite, Brasil) e então fotopolimerizado. Por fim, foi utilizada a resina de cor W Esmalte (Filtek Z350 XT, 3M ESPE, Brasil) para reprodução do esmalte vestibular com auxílio de um pincel de ponta achatada (Pincel Condor 410, Brasil) a fim de obter uma melhor conformação. Para a reanatomização do dente 11, foi reproduzida a mesma sequência técnica aplicada no dente 21, iniciando com isolamento Fig.9. Isolamento relativo modificado coom uso de afastador e fio retrator. Fig.10. Etapa restauradora dos dentes 11 e 21. Em uma sessão subsequente, uma porção de resina de esmalte foi colocada no terço cervical do elemento 22, com a finalidade de recobrir uma pequena irregularidade de esmalte. Além disso, foram fechadas as ameias dos caninos superiores sem uso de guia, para isso foi usada Resina A2 (Filtek Z350 XT, 3M ESPE, Brasil). Por fim, foi feito acabamento com pontas diamantadas de granulação fina e extra-fina 3195F e 3195FF (KG Sorensen, Brasil) e tiras de lixa nas faces proximais. O polimento foi feito com discos abrasivos de granulação decrescente verde escuro, verde claro, amarelo e branco (TDV, Brasil), discos de feltro impregnado e não impregnado (TDV, Brasil) adicionando a pasta DIAMOND GLOSS 1 (KG Sorensen, Brasil) para obtenção de brilho. Além disso, foi feita uma sutil texturização das restaurações com leve pressão com pontas diamantadas 3195 FF (KG Sorensen, Brasil), visto que os dentes adjacentes são lisos. Para finalização, foi utilizada escova de nylon

5 impregnada com partículas de carbeto de silício, obtendo-se o brilho final das restaurações (Figuras 11, 12, 13 e 14). 30 Fig.14. Sorriso vista lateral. Fig.11. Fotografia do tratamento concluído, vista vestibular. Fig.12. Fotografia final, vista lateral. Fig.13. Sorriso vista vestibular. DISCUSSÃO Os padrões de beleza atuais provocam na sociedade uma busca incessante pela perfeição estética, que se refletem em expectativas elevadas na saúde bucal. 8 Atualmente, a resina composta é o material mais utilizado e pesquisado na odontologia, apresentando grande quantidade de cores, permitindo que as restaurações tenham um efeito natural. 3 Como vantagens pode-se destacar a possibilidade de fácil reparo e acabamento, a técnica é conservadora, o custo é mais baixo em relação aos procedimentos indiretos Existe uma grande variedade de técnicas de utilização de resina composta em casos de reanatomização. A escolha da técnica de estratificação com auxilio de guia de silicona com enceramento diagnóstico prévio justifica-se por melhor adaptação do compósito, em camadas uniformes, facilidade de obtenção dos limites do dente, relação harmônica entre forma e função, correto posicionamento do ponto de contato, mostrando uma prévia do resultado do tratamento. 8,10-11 Uma das dificuldades que podem ser encontradas em uma reanatomização é o fechamento do ponto de contato em padrões compatíveis com saúde periodontal. 12 A literatura mostra que para obtenção de regeneração de papila é necessário que haja uma distância de no máximo 5 mm desde a base do ponto de contato até a crista óssea. Sendo esta informação comprovada cientificamente pelo estudo de Tarnow, seguiu-se esse protocolo cuidadosamente na confecção da restauração. 2 Um fator importante que deve ser considerado na escolha e execução do tratamento é a expectativa do paciente. 8 O ensaio restaurador é uma boa alternativa para o paciente visualizar como será o resultado, não criando expectativas ilusórias em relação ao tratamento e que

6 juntamente com o cirurgião-dentista possa aprovar o planejamento do caso. 10 Outro ponto relevante para o sucesso do tratamento é questionar o paciente quanto a satisfação com a coloração de seus dentes antes da realização da restauração. Em caso de insatisfação, deve-se anexar ao planejamento o procedimento clareador. Nesse caso, a escolha foi associação de técnicas de clareamento caseiro supervisionado e de consultório, pois os dentes apresentavam colorações diferenciadas entre eles e havia discrepância de cores nos diferentes terços de cada dente. A associação de técnicas possibilitou um tratamento clareador mais rápido e efetivo. 13 O material restaurador deve ser capaz de reproduzir a estrutura dental que foi perdida, recuperando todos os seus detalhes e atingindo o objetivo principal de uma restauração estética, ou seja, que ela seja a mais natural possível. Com o auxilio de pontas diamantadas de granulação F e FF e discos abrasivos é possível mimetizar as características como cristas e sulcos, projeções e depressões, além de atenuar a linha de transição entre restauração e dente. Dessa forma, obtém-se um resultado o mais natural possível. 6 O polimento da restauração com escovas ou discos de feltro associados a pasta com abrasivos é indispensável para que se consiga uma interação de luz nos dentes restaurados da mesma forma em que ocorre nos dentes naturais, tornando a restauração imperceptível. 6 Um bom polimento interproximal e a adequada higiene bucal são importantes para a obtenção e manutenção da saúde periodontal. O acabamento e polimento são tão importantes para o resultado final das restaurações estéticas diretas em anteriores quanto a cuidadosa aplicação dos incrementos de compósito. 6 Em casos de reanatomização e restabelecimento de ponto de contato deve-se levar em consideração a expectativa do paciente e conhecimento do profissional para escolha da melhor técnica. 8 Neste caso, a resina composta foi eficiente para a resolução de ambos os casos, solucionando o problema estético, resultando em um sorriso harmonioso. 8 CONCLUSÃO O resultado obtido demonstra a reanatomização adequada dos dentes ânterossuperiores e o completo fechamento do triângulo negro por papila, além da satisfação da paciente e naturalidade alcançada em função da correta seleção de cor, forma e textura. 31 REFERÊNCIAS 1. D ALTOÉ, L. F.; BENEDET, R. Reanatomização de dentes ântero-superiores com resinas compostas relato de caso clínico. Revista Clínica - 3, n. 4, p , TARNOW, D. P.; MAGNER, A. W.; FLETCHER, P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. Journal of periodontology, v. 63, n. 12, p , dez BANDÉCA, M. C. Efeito camaleão- a arte de camuflar. Revista Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, v. 7, n. 2, p , ARAUJO, E. M. DE; FORTKAMP, S.; BARATIERI, L. N. Closure of diastema and gingival recontouring using direct adhesive restorations: a case report. Journal of esthetic and restorative dentistry, v. 21, n. 4, p , jan HOLANDA, D. B. V.; SIMÕES, D. M. S.; KHALILI, J. B. Recontorno cosmético em dentes anteriores superiores: relato de caso clínico. Revista Dental Press Estética, v. 3, n. 1, p , BARATIERI, L. N.; JR., S. M. Odontologia restauradora: fundamentos & técnicas. [s.l.] Santos, p SAPATA, A. et al. Utilização de novos recursos tecnológicos para o alcance da excelência estética em restaurações diretas. Revista Clínica - 7, n. 4, p , BANDÉCA, M. C. et al. Fechamento de diastema com resina composta. Revista Clínica - 7, n. 2, p , BERNARDON, J. K. Fechamento de diastemas múltiplos com resina composta. Revista Clínica - 7, n. 1, p , ARAÚJO, J. G. P.; ROCHA, C.; GUIMARÃES, R. Fechamento de diastema por meio da técnica do ensaio restaurador: relato de caso clínico. Revista Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, v. 7, n. 1, p , KABBACH, W.; WATANABE, M. U.; ANDRADE, M. F. Integrando forma à função no fechamento de diastemas. Revista Clínica - 7, n. 4, p , KOVALIK, A. C. et al. Papila interdental: previsibilidade das técnicas reconstrutivas.

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