Cirurgia de aumento de coroa clínica

Transcrição

1 Capítulo 15 Cirurgia de aumento de coroa clínica Tony Rolo, Isabel Poiares Baptista, Sérgio Matos, Orlando Martins

2 Cirurgia de aumento de coroa clínica Introdução Hoje em dia, um sorriso estético não se baseia apenas em factores dentários (forma, cor, alinhamento nas arcadas) mas implica também a presença de tecidos periodontais saudáveis, com um contorno gengival harmónico. Neste sentido, a execução de restaurações estéticas, funcionais e acima de tudo biológicas, pode implicar o recurso a técnicas cirúrgicas e/ou ortodônticas que visam aumentar a exposição de estrutura dentária supragengival, de modo a preservar a integridade do periodonto. 1 Contudo, a necessidade de aumento de coroa clínica na zona estética nem sempre está relacionada com critérios restauradores, permitindo também a correcção estética de pacientes com sorriso gengival, principalmente em casos de erupção passiva alterada, e de outras assimetrias gengivais. Com base num diagnóstico exaustivo e tendo em conta as particularidades de cada caso, cabe ao clínico escolher a técnica de aumento de coroa clínica mais adequada. 2 Para isso, importa relembrar as noções de biótipo gengival e de espaço biológico. Biótipo gengival e espaço biológico O biótipo gengival refere-se à espessura do periodonto e podemos distinguir duas formas: o biótipo fino, caracterizado pela presença de uma margem gengival fina, muito festoneada, com papilas mais triangulares, radicular dos dentes. Assim, o biótipo fino está geralmente associado a coroas altas, de forma mais triangular, com pontos de contactos pequenos localizados no terço incisal e a raízes de contornos convexos proeminentes, que favorecem a presença de fenestrações e deiscências a nível da tábua óssea. Por sua vez, o biótipo grosso está de um modo geral associado a coroas baixas, mais quadrangulares, com superfícies de contacto localizadas mais apicalmente e a raízes de contornos mais paralelos. 4 A avaliação clínica da anatomia supra-alveloar, que inclui a margem gengival, o sulco gengival, a união dentogengival e a crista alveolar, revela-se de suma importância para o planeamento de um aumento de coroa clínica. O espaço biológico (Esquema 1) é um conceito clínico, definido pela altura da união dentogengival 5, sendo esta constituída pela aderência epitelial (epitélio juncional) e pela inserção conjuntiva supra-alveloar. 6 O estudo de Gargiulo et al e mais tarde, o de Vacek et al avaliaram, em cadáveres, as dimensões do sulco gengival, da aderência epitelial e da inserção conjuntiva, que no seu conjunto representam o complexo dentogengival (Tabela 1). Pela análise destes estudos 7,8, o espaço biológico tem um valor médio de 2mm, em áreas sem patologia periodontal. Contudo, outros autores 9 consideram que o sulco gengival também deveria ser integrado no conceito de espaço biológico aumentando o seu valor médio para 2,7 3mm. Estes valores não devem Inserção conjuntiva Aderência epitelial Sulco gengival Espaço biológico Complexo dentogengival Esquema 1 mais predisposto ao surgimento de recessões gengivais; e o biótipo grosso, que apresenta uma margem gengival mais espessa, com um contorno mais plano, mais resistente a agressões. Estes biótipos estão relacionados com a morfologia da crista óssea subjacente 3, parecendo existir também uma relação com a anatomia coronária e ser entendidos como absolutos mas sim como valores de referência, pois existe uma substancial variabilidade intra e inter-individual do espaço biológico quando avaliado clinicamente. Neste sentido, a regra de 3mm para o espaço biológico não tem uma aplicabilidade universal e pode mesmo, em alguns casos, 226

3 Capítulo 15 induzir em erro. 10 O único método preciso para avaliar o espaço biológico num determinado dente consiste na sondagem da crista óssea, sob anestesia, numa zona periodontalmente sã. 2 A idade do paciente, o tipo de dente e a migração dentária são alguns dos factores que influenciam a dimensão do espaço biológico. Assim, a aderência epitelial é maior em indivíduos jovens e diminui com a idade, variando também de acordo com o dente, sendo maior nos molares do que nos incisivos. O sulco gengival varia de forma similar segundo o dente, mas de modo inverso relativamente à idade. A inserção conjuntiva é a estrutura que apresenta menor variação em termos dimensionais. 11 Assim, nos indivíduos mais jovens, o sulco gengival é menos profundo, a aderência epitelial é maior e a crista óssea está localizada mais coronalmente. Nos indivíduos idosos sem doença periodontal, o espaço biológico encontra-se mais apicalmente, sendo o sulco gengival geralmente mais profundo, a aderência epitelial menor e localizando-se a crista alveloar numa posição mais apical em relação à junção amelo-cementária (JAC). 7 Importa contudo realçar que as dimensões da união dentogengival estão geneticamente determinadas e são por isso, inalteráveis. Quando violada por causas iatrogénicas, esta união irá restabelecer-se mais apicalmente, à custa da reabsorção da inserção periodontal. Neste sentido, a cirurgia de aumento de coroa clínica pretende não apenas expor estrutura dentária à custa da remoção do periodonto mais coronal, mas principalmente criar condições que permitam o restabelecimento da união dentogengival numa localização mais apical, preservando a integridade dos seus 11, 12 constituintes. Indicações para o aumento de coroa clínica As indicações mais frequentemente citadas para o aumento de coroa clínica referem-se a procedimentos de cariz restaurador, nos quais a preparação dentária pode resultar na colocação demasiado infragengival das margens da restauração, violando o espaço 2, 10, 13 biológico. Entre elas podemos citar: Cáries infragengivais; Fracturas infragengivais; Perfurações por tratamento endodôntico ou pela colocação de espigões radiculares (principalmente no terço coronário radicular); Reabsorções radiculares externas; Estrutura dentária inadequada para a retenção de restaurações; Coroas clínicas curtas por atricção dentária; Preparos dentários pré-existentes invadindo o espaço biológico. Para além destas, o aumento de coroa clínica também está indicado na resolução de alguns problemas estéticos, como o sorriso gengival, principalmente em casos de erupção passiva alterada, e as assimetrias do 2, 10, 13 contorno gengival. Contra-indicações do aumento de coroa clínica Devido à natureza irreversível do aumento de coroa clínica, é imperativo que o clínico tenha bem presentes as suas contra-indicações, das quais destacamos 13 : Dentes que, por cárie ou fracturas demasiado profundas, não podem ser restaurados; Proporção coroa/raiz desfavorável pós-alongamento, devido a raízes curtas ou ao reduzido suporte periodontal; A manutenção de um dente que compromete o(s) dente(s) adjacente(s) em termos estéticos e funcionais por remoção de demasiado suporte periodontal ou por exposição de furcas. Um estudo comparativo em molares mandibulares, demonstrou que é necessária uma distância pré-operatória mínima de 4mm entre a furca e a crista óssea de modo a não correr o risco de desenvolver posteriormente uma lesão de furca; 14 Dente cujo valor estratégico não é compatível com a extensão dos procedimentos necessários à sua manutenção. Gargiulo et al., Vacek et al., Sulco gengival 0,69 mm 1,32 mm Inserção epitelial 0,97 mm EB 1,14 mm EB Inserção conjuntiva 1,07 mm = 2,04 mm 0,77 mm = 1,91 mm Tabela 1 Tabela 1 Dimensões médias dos constituintes do complexo dentogengival (EB - Espaço biológico). 227

4 Cirurgia de aumento de coroa clínica Técnicas para aumento de coroa clínica O aumento de coroa clínica pode ser realizado recorrendo a diversas técnicas, podendo ser divididas em dois grupos: técnicas cirúrgicas, que incluem a gengivectomia e o retalho de reposicionamento apical; e técnicas ortodônticas (extrusão dentária forçada com ou sem fibrotomia). Consoante as especifidades de cada caso clínico, estas técnicas poderão ser utilizadas isoladamente ou combinadas entre si. A selecção da técnica mais adequada depende da futura localização da margem da restauração, da localização da crista alveolar e da margem gengival, da quantidade existente de gengiva aderente e da quantidade de estrutura dentária disponível, assim como do número de dentes onde iremos actuar. 15 Como se pode constatar, a recolha de todos estes dados deverá resultar obrigatoriamente de uma avaliação clínica cuidada, de modo a permitir a elaboração de um plano de tratamento adequado. Avaliação clínica e plano de tratamento A avaliação de um paciente para aumento de coroa clínica requer uma análise do ponto de vista de estético, periodontal e restaurador. 1) Análise da estética facial e do sorriso A análise da estética facial e do sorriso deve incluir a avaliação da simetria facial, da linha interpupilar, da linha do sorriso, da relação da linha média dentária com a linha média facial, da exposição gengival na fala e no sorriso, da harmonia das margens gengivais, do tamanho e forma dos dentes, e dos planos incisal e oclusal. Esta análise revela-se de particular importância no diagnóstico diferencial dos casos de sorriso gengival, visto que o seu tratamento é substancialmente diferente consoante a etiologia. Sendo assim, o sorriso gengival pode resultar de: 2 Um excesso maxilar vertical que leva a um aumento do andar médio da face. Este é um problema esquelético que, consoante a gravidade, necessitará de tratamento ortodôntico, eventualmente combinado com cirurgia ortognática; Um lábio curto e/ou hiper-móvel, cujo tratamento consiste no reposicionamento labial cirúrgico. Erupção passiva alterada, em que o tratamento de eleição é o aumento de coroa clínica recorrendo a cirurgia periodontal (Tabela 2). 2) Análise periodontal A análise periodontal deve ser efectuada após conclusão do tratamento da patologia periodontal presente e redução da inflamação ao mínimo. 4 Como já foi referido anteriormente, o método mais preciso para avaliar o espaço biológico num determinado Alongamento Coronário Dente isolado Motivo Técnica Combinação com... Restaurador Extrusão ortodôntica com ou sem fibrotomia Eventual cirurgia periodontal localizada, se ocorrer movimento coronário da margem gengival Tabela 2 Tabela de decisão terapêutica. Adaptado de Camargo et al Vários dentes contíguos Restaurador Cirurgia periodonal + cirurgia óssea Excesso maxilar vertical Ortodôncia Eventual cirurgia ortognática Sorriso gengival Lábio curto e/ou hipermóvel Cirurgia de reposicionamento labial Erupção dentária alterada Cirurgia periodontal + cirurgia óssea Tabela 2 228

5 Capítulo 15 Técnica cirúrgica Profundidade Distância da JAC Banda de gengiva Cirurgia óssea do sulco gengival à crista alveolar aderente Gengivectomia 3 a 4mm 2mm Larga Não Retalho de reposicionamento apical 3 a 4mm < 2mm Mínima (2mm) Sim Tabela 3 Critérios para escolha da técnica cirúrgica periodontal. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Figura 1 Modelo de estudo maxilar, referente ao caso clínico a apresentar na ilustração de cirurgia de retalho reposicionado apicalmente (Figs. 7 a 24). Figura 2 Modelo alterado após desgaste, de modo a prever o resultado final da cirurgia de retalho reposicionado apicalmente. Figura 3 Guia cirúrgica confeccionada sobre o modelo alterado. dente consiste na sondagem da crista óssea sob anestesia numa zona periodontalmente sã. Assim, recorrendo a uma sonda periodontal, deve-se medir a profundidade do sulco gengival, determinar a localização da crista óssea e a sua relação com a JAC, em todas as faces do(s) dente(s) que irão ser sujeitos ao procedimento de aumento da coroa clínica. Em adultos jovens com periodonto são, a margem gengival localiza-se a cerca de 1mm para coronal da JAC, conferindo ao sulco gengival uma profundidade média de 1mm. Nos casos em que o sulco gengival se apresenta mais profundo (3-4mm) e o tecido gengival é fibroso, o aumento de coroa clínica cirúrgico é a solução terapêutica mais indicada, estando a escolha da técnica cirúrgica dependente da relação entre a crista óssea e a JAC. Assim, se a crista óssea estiver localizada 2mm para apical da JAC, a gengivectomia será a mais indicada. Pelo contrário, se a distância da crista óssea à JAC for inferior, o procedimento correcto será a realização de um retalho de reposicionamento apical com osteotomia, de modo a restabelecer o espaço biológico (Tabela 3). Importa, todavia, sublinhar que estas opções cirúrgicas apenas deverão ser executadas em casos onde exista simetria no nivelamento das junções amelo-cementárias, particularmente nos incisivos centrais maxilares. 11 Outro aspecto a ter em conta é a avaliação da quantidade de gengiva aderente, principalmente se estão programadas restaurações com margens infragengivais, ou melhor, intracreviculares. Nestes casos, é recomendada a preservação de uma banda mínima de 2mm de gengiva aderente necessária à estabilidade periodontal 9. Assim, se a quantidade de gengiva aderente existente é mínima ( 2mm), a gengivectomia está contra-indicada, devido ao risco de criação de um defeito muco-gengival, sendo o retalho de reposicionamento apical a técnica de eleição nesta 4, 16 situação particular (Tabela 3). Adicionalmente, deverão realizar-se radiografias intraorais para determinar o nível ósseo, a forma e a proximidade das raízes. 15 3) Análise restauradora Sob o ponto de vista restaurador e sobretudo nas zonas estéticas, o aumento de coroa clínica deve compreender a elaboração prévia de um enceramento de diagnóstico que mimetize os resultados a alcançar, nomeadamente a forma e o tamanho das futuras restaurações. 2, 15, 17 Tendo por base este enceramento de diagnóstico, e particularmente nos casos que englobam mais do que um dente, deve-se confeccionar uma guia cirúrgica (Figs 1, 2, 3), a qual 13, 17 apresenta diversas vantagens: Permitir a localização intra-oral dos bordos inci- 229

6 Cirurgia de aumento de coroa clínica sais e das margens das restaurações, o que é particularmente importante quando não existe estrutura dentária suficiente para a colocação de uma restauração provisória prévia; Fornecer uma antevisão da forma e proporção dos dentes, permitindo a participação do paciente na avaliação estética da reabilitação a executar; Facilitar a comunicação entre profissionais, no caso dos procedimentos cirúrgico e restaurador serem executados por clínicos diferentes; Possibilitar a avaliação da gengiva aderente remanescente, contribuindo assim para a escolha da técnica cirúrgica; Guiar o traçado da primeira incisão durante a cirurgia, facilitando a reprodução do festoneado gengival elaborado no enceramento; Permitir a avaliação da quantidade de osso a eliminar durante a cirurgia óssea e guiar a osteotomia, de modo a que esta seja adequada ao plano restaurador pré-estabelecido; Favorecer a avaliação radiográfica prévia da futura proporção coroa/raiz, quando confeccionada num material radiopaco. Resumindo, a utilização de uma guia cirúrgica aumenta a previsibilidade do resultado final. Nos casos de cariz restaurador, para além da guia cirúrgica, e sempre que possível, deve se previamente executar as restaurações provisórias dos dentes que vão ser sujeitos ao aumento de coroa clínica. Estas restaurações, quando devidamente confeccionadas, irão permitir reduzir o componente inflamatório presente a nível da união dentogengival e avaliar a resposta tecidular antes da selecção da técnica cirúrgica. 15 Para além disso, a remoção das restaurações provisórias no momento da cirurgia facilitará o acesso às áreas interproximais e, por conseguinte, a 2, 15 eventual osteotomia a realizar nessas zonas. Técnicas ortodônticas Em algumas situações clínicas, o sucesso estético da restauração pode estar dependente da manutenção do nível da margem gengival ou da sua alteração para uma posição mais favorável. Noutras, o sucesso funcional depende da manutenção da proporção coroa/raiz, assim como da integridade do suporte periodontal dos dentes adjacentes. Nestes casos, as técnicas ortodônticas apresentam claras vantagens sobre as cirúrgicas, principalmente no aumento de coroa clínica de dentes isolados (Tabela 2). A erupção/extrusão dentária forçada, quando efectuada de um modo lento e contínuo, permite a migração de todo o periodonto juntamente com o movimento coronal do dente, conseguindo-se assim nivelar margens gengivais e também corrigir defeitos ósseos angulares. Contudo, no final da extrusão lenta, poderá ser necessário proceder a um recontorno ósseo localizado para expor mais estrutura dentária. Contrariamente, com a extrusão ortodôntica rápida associada a fibrotomia das fibras supracrestais, consegue-se um aumento de coroa clínica sem alteração da margem gengival, pois os tecidos periodontais não são deslocados coronalmente. A principal desvantagem da erupção dentária forçada refere-se ao decrescente diâmetro da raiz extruída. Isto é, devido à sua forma cónica, a raiz apresentará ao nível da margem gengival um diâmetro inferior ao dente contra-lateral correspondente. Consequentemente, esta discrepância poderá ser compensada pelo 2, 15 perfil de emergência da restauração. Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Figura 4 Assimetria das margens gengivais dos dentes 11 e 21. Figura 5 Gengivectomia na margem do dente 11. Figura 6 Cicatrização aos 6 meses. 230

7 Capítulo 15 Descrição das técnicas cirúrgicas periodontais Gengivectomia A gengivectomia 18 é um procedimento cirúrgico simples que foi desenvolvido com o objectivo de eliminar bolsas periodontais supra-ósseas, pela excisão dos tecidos moles. Contudo, hoje em dia, a sua indicação resume-se ao tratamento de hipertrofias gengivais podendo ser realizada a bisel externo ou a bisel interno 11 (Figs. 4 a 6). Numa situação de aumento de coroa clínica, a técnica de gengivectomia apenas está indicada quando a distância entre a crista óssea e a margem gengival for muito superior a 4mm, de modo a que a crista óssea se localize a mais de 3mm da futura margem gengival, respeitando o espaço biológico e preservando ainda uma banda suficiente de gengiva aderente. 11 Como já foi anteriormente referido, em zonas onde a banda de gengiva aderente é mínima (cerca de 2mm), a gengivectomia está contra-indicada, pelo risco de criação de um defeito mucogengival. 16 A principal limitação desta técnica é o facto de não permitir o acesso à crista alveolar. Assim, em zonas onde o recontorno ósseo seja necessário, a simples eliminação dos tecidos moles por gengivectomia apenas produzirá um aumento de coroa clínica temporário, uma vez que após a cicatrização, estes tecidos recuperam a sua dimensão geneticamente pré-determinada, não resultando qualquer ganho de altura na coroa clínica. Este alongamento coronário ilusório pode induzir o clínico a executar uma restauração com a margem demasiado próxima da crista alveolar, violando assim o espaço biológico. 2 Retalho reposicionado apicalmente A cirurgia de retalho reposicionado apicalmente, também chamada de retalho posicionado apicalmente, foi desenvolvida inicialmente para eliminar bolsas periodontais e preservar a banda de gengiva aderente, uma vez que possibilita a cirurgia óssea ressectiva. Actualmente, esta técnica também tem como indicação os casos de aumento de coroa clínica em múltiplos dentes adjacentes. Para além de conservar o tecido queratinizado existente, deslocando-o para uma posição mais apical, outro objectivo é possibilitar acesso ao osso alveolar, permitindo efectuar a Fig. 7 Fig. 8 Figura 7 Análise estética do sextante anterior: coroas clínicas quadradas, margem gengival espessa pouco festoneada e extensa banda de gengiva aderente. Figura 8 Sorriso gengival por erupção passiva alterada. Figura 9 Medição da altura da coroa clínica 8mm. Figura 10 Sondagem ao osso (sob anestesia) 4mm. Fig. 9 Fig

8 Cirurgia de aumento de coroa clínica Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Fig.16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Figura 11 Colocação da guia cirúrgica, prevendo a localização da nova margem gengival. É possível identificar a quantidade de tecido gengival que se pretende eliminar. Figura 12 Pormenor da marcação, na superfície gengival, da nova margem gengival. Importa sublinhar que durante este procedimento a guia tem que estar bem adaptada nos bordos incisais. Figura 13 Demarcação dos pontos que delineiam a incisão primária. Figura 14 Incisão primária em bisel interno, festoneada, unindo os pontos marcados. Figura 15 Após terminada a incisão e removido o colar de tecido gengival. Figura 16 Descolamento do retalho de espessura total. Figura 17 Medição da distância do bordo incisal à crista óssea (12mm). Neste dente verifica-se que a crista óssea se situa praticamente sobre a JAC. Figura 18 Osteotomia e osteoplastia com brocas diamantadas, com irrigação abundante. Figura 19 Osteoplastia com lima de Sugarman, de modo a recriar as depressões interradiculares. 232

9 Capítulo 15 Fig. 22 Figura 20 Terminada a cirurgia óssea, verifica-se a distância da crista óssea à JAC, sendo de 2,5mm. Figura 21 Sextante anterior após a osteotomia/osteoplastia. Figura 22 Controlo com a guia cirúrgica para verificar distância à crista óssea. Figura 23 Após adaptação preliminar do retalho, verifica-se a distância da crista óssea à margem gengival. Figura 24 Sutura do retalho reposicionado apicalmente, recorrendo a pontos de colchão verticais internos nos espaços interdentários, sendo o nó colocado por palatino (6/0 ácido poliglicólico). Figura 25 Imagem clinica inicial (a cinzento) e de um controlo aos 3 meses após a cirurgia. Fig. 20 Fig. 23 Fig. 21 Fig. 24 Fig

10 Cirurgia de aumento de coroa clínica remodelação óssea necessária ao restabelecimento do novo complexo dentogengival (Figs. 7 a 24). Os passos gerais deste procedimento cirúrgico, descritos por Friedman (1962) 19, podem, quando aplicado aos casos de aumento de coroa clínica, e especialmente em zonas estéticas, sofrer pequenas adaptações de acordo com os objectivos particulares de cada caso. O procedimento inicia-se por uma incisão intrasulcular, festoneada, até contacto ósseo, preservando assim o tecido queratinizado. Nos casos em que também se tem por objectivo diminuir a espessura e/ou altura exagerada da gengiva aderente, pode optar-se pela realização de uma incisão paramarginal em bisel interno, a qual resultará na excisão de uma porção de tecido gengival marginal. A extensão proximal do retalho depende da amplitude do alongamento, sendo que quanto mais apical for o deslocamento, mais o retalho deverá ser estendido, de modo a harmonizar os contornos gengivais dos diferentes dentes envolvidos. A guia cirúrgica realizada previamente, é fundamental para a localização desta incisão. Nas extremidades mesial e distal da primeira, efectuam-se incisões de descarga verticais ou ligeiramente divergentes para apical, penetrando profundamente na mucosa alveolar e ultrapassando a linha muco-gengival, de modo a permitir, no final, o reposicionamento apical do retalho sem qualquer prega. Contudo, sempre que possível, devem evitar-se as incisões de descarga no sextante anterior por implicarem um compromisso estético. Procede-se então ao descolamento do retalho mucoperióstico, de espessura total, expondo a superfície óssea vestibular alguns milímetros, de acordo com a extensão da correcção óssea a efectuar. Para além desse ponto inicia-se a dissecção do retalho em espessura parcial, de forma a manter o periósteo recoberto por tecido conjuntivo gengival. Nesta fase é necessário ter especial atenção para evitar a perfuração do retalho. De acordo com os princípios da cirurgia óssea ressectiva, procede-se então à correcção óssea. Geralmente há uma combinação entre osteotomia (eliminação de osso de suporte, onde se inserem fibras de Sharpey) e osteoplastia (remodelação do contorno e espessura ósseos), recorrendo a instrumentos rotativos e manuais. A extensão da excisão óssea deverá ter sido previamente avaliada, tendo em conta o valor inicial do espaço biológico acrescido do aumento de coroa pretendido, como já foi explicado previamente. Restabelecidas as dimensões e relações desejadas, o retalho é posicionado apicalmente na sua nova posição e suturado. Geralmente, está recomendada a utilização de pontos de sutura interdentários, em colchão vertical, entre a gengiva aderente vestibular e a mucosa palatina. 20 Maturação pós-cirúrgica Um dos aspectos importantes do aumento de coroa clínica prende-se com a estabilidade pós-operatória da margem gengival durante o período de cicatrização. Este ponto reveste-se ainda de alguma controvérsia, com resultados que vão desde a recessão gengival, 21 passando pela estabilidade da margem gengival, 21, 22 23, 24 até à sua migração coronária. Todavia, apesar destas divergências, existe algum consenso no tempo de espera para a finalização das restaurações. Assim, nas áreas onde a estética é preponderante, a maioria dos autores recomenda um período de cicatrização mínimo de 6 meses para o posicionamento final da linha de acabamento cervi- 12, 21 cal e para a toma de impressões definitivas, havendo, no entanto, quem aconselhe esperar 12 23, 25 meses. Recentemente, um estudo clínico controlado 22 demonstrou que, após um aumento cirúrgico de coroa clínica, o espaço biológico restabelece a sua dimensão vertical original ao fim de 6 meses, validando assim o período de cicatrização sugerido previamente por outros autores. Durante a fase de cicatrização, existe algum grau de exposição radicular, assim como das margens das restaurações provisórias, facto nem sempre bem tolerado pelos pacientes, por motivos estéticos. 2 No entanto, é desaconselhada a execução de qualquer tratamento restaurador durante, pelo menos, as primeiras 6 semanas de cicatrização, 21 sob o risco de perturbar a cicatrização da união dentogengival, pela introdução inadvertida de material restaurador. Após este período, poder-se-á executar uma preparação intermédia das coroas e o rebasamento dos provisórios. Contudo, a nova linha de acabamento cervical, temporária, não deverá ficar a menos de 4mm da crista óssea, de modo a não violar o espaço biológico em formação. Como já foi referido anteriormente, a posição final da linha de acabamento cervical deverá aguardar a maturação completa dos tecidos

11 Capítulo 15 Bibliografia 1. American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. 4th ed. Chicago; Camargo P, Melnick PR, Camargo LM. Clinical crown lengthening in the esthetic zone. J Calif Dent Assoc. 2007;Jul;35(7): Ochsenbein C, Ross S. A reevaluation of osseous surgery. Dent Clin North Am. 1969;13: in: Hildebrand C. Crown lengthening for optimum restorative success. Compend Contin Educ Dent. 2003;Aug;24(8):620-2, Minsk L. Esthetic crown lengthening. Compend Contin Educ Dent. 2001;Jul;22(7):562-4, Cohen D. Current approaches in periodontology. J Periodontol. 1964;35:5-18. in: Camargo P, Melnick PR, Camargo LM. Clinical crown lengthening in the esthetic zone. J Calif Dent Assoc. 2007;Jul;35(7): Sicher H. Changing concepts of the supporting dental structures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1959;12: in: Rosenberg E, Cho SC, Garber DA. Crown lengthening revisited. Compend Contin Educ Dent. 1999;Jun;20(6):527-32, 34, Gargiulo A, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol. 1961;32: in: Rosenberg E, Cho SC, Garber DA. Crown lengthening revisited. Compend Contin Educ Dent. 1999;Jun;20(6):527-32, 34, Vacek J, Gher ME, Assad DA. The dimensions of the human dentogingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14: Becker W, Ochsenbein C, Ross S. Crown lengthening: the periodontalrestorative connection. Compend Contin Educ Dent.; p , 42, Hildebrand C. Crown lengthening for optimum restorative success. Compend Contin Educ Dent. 2003;Aug;24(8):620-2, Faria Almeida R. Cirurgia Estética Periodontal. 1 ed. Porto: Editora Facies; p Rosenberg E, Cho SC, Garber DA. Crown lengthening revisited. Compend Contin Educ Dent. 1999;Jun;20(6):527-32, 34, Yeh S, Andreana S. Crown lengthening: basic principles, indications, techniques and clinical case reports. N Y State Dent J. 2004;Nov;70(8): Dibart S, Capri D, Kachouh I, Van Dyke T, Nunn ME. Crown lengthening in mandibular molars: a 5-year retrospective radiographic analysis. J Periodontol. 2003;Jun;74(6): Levine D, Handelsman M, Ravon NA. Crown lengthening surgery: a restorative-driven periodontal procedure. J Calif Dent Assoc. 1999;Feb;27(2): Kao R, Dault S, Frangadakis K, Salehieh JJ. Esthetic crown lengthening: appropriate diagnosis for achieving gingival balance. J Calif Dent Assoc. 2008;Mar; 36(3): Scutella F, Landi L, Stellino G, Morgano SM. Surgical template for crown lengthening: A clinical report. J Prosthet Dent. 1999;Sep;82(3): Goldman H. Gingivectomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1951;4: in: Minsk L. Esthetic crown lengthening. Compend Contin Educ Dent. 2001;Jul;22(7):562-4, Friedman N. Mucogingival surgery. The apically reposicioned flap. J Periodontol. 1962;33: In: Lindhe J, Karring T, Lang N. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Blackwell Munksgaard 4th ed, 2003: Borghetti A, Monnet-Corti, V. Chirurgie plastique parodontale: Editions Gdp; p Brägger U, Lauchenauer D, Lang NP. Surgical lengthening of the clinical crown. J Clin Periodontol. 1992;Jan;19(1): Lanning S, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Surgical crown lengthening: evaluation of the biological width. J Periodontol. 2003;Apr;74(4): Pontoriero R, Carnevale G. Surgical crown lengthening: a 12-month clinical wound healing study. J Periodontol. 2001;Jul;72(7): Deas D, Moritz AJ, McDonnell HT, Powell CA, Mealey BL. Osseous surgery for crown lengthening: a 6-month clinical study. J Periodontol. 2004;Sep;75(9): Smukler H, Chaibi M. Periodontal and dental considerations in clinical crown extension: a rational basis for treatment. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;Oct;17(5):

12