A REGENERAÇÃO PERIODONTAL GUIADA (RPG) NO TRATAMENTO DAS RECESSÕES PERIODONTAIS: REVISÃO DE LITERATURA

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1 A REGENERAÇÃO PERIODONTAL GUIADA (RPG) NO TRATAMENTO DAS RECESSÕES PERIODONTAIS: REVISÃO DE LITERATURA THE GUIDED PERIODONTAL REGENERATION (GPR) ON TREATMENT OF GINGIVAL RECESSION: LITERATURE REVIEW Fernando Antônio Mauad de Abreu 1 Vânia Lúcia de Oliveira Grossi 1 Renata Camargos Zampa 2 Elton Gonçalves Zenóbio 3 Resumo: Durante as três últimas décadas, procedimentos de Regeneração Periodontal Guiada (RPG) foram propostos para o tratamento da recessão periodontal em substituição às técnicas convencionais. No entanto diferentes resultados e protocolos de tratamento são obtidos na literatura. Nesse contexto, este estudo tem por objetivo por meio da revisão de literatura pertinente ao tratamento das recessões periodontais pela técnica de Regeneração Periodontal Guiada, avaliar as membranas e protocolos utilizados. Pode-se concluir, com os estudos revistos, que o tratamento das recessões periodontais pode ser realizado pela técnica de Regeneração Periodontal Guiada por meio de membranas absorvíveis como não-absorvíveis, sendo que as membranas absorvíveis apresentam vantagens em relação às não absorvíveis como: ausência de um segundo ato cirúrgico e eliminação de danos aos tecidos neoformados. As atuais membranas de colágeno apresentam resultados semelhantes à técnica do Enxerto de Tecido Conjuntivo Gengival; todavia novos estudos relacionados à estabilidade longitudinal na cobertura radicular assim como sua eficiência regenerativa dos tecidos periodontais de inserção, com avaliações histológicas, devem ser realizados. Unitermos: Retração gengival, Regeneração Tecidual Guiada, Membranas Artificiais. INTRODUÇÃO O conceito de Regeneração Periodontal Guiada (RPG) foi introduzido após ser observada, por meio da análise histológica, a formação de novos: cemento, osso e fibras colágenas inseridas na superfície radicular, perdidos pela evolução da doença periodontal. (Nyman et al., 1982). Estudos histológicos posteriores também confirmaram a neoformação de estruturas do periodonto de sustentação com a aplicação da técnica (Harris, 2003; Cummings et al., 2005). O princípio biológico da técnica da RTG baseia-se na migração celular seletiva, células do ligamento periodontal e endósteo adjacentes em direção à superfície radicular (Melcher, 1976) e exclusão dos tecidos: epitelial e conjuntivo (Nyman et al.,1982). Nesse processo, é importante assinalar a necessidade de obtenção e manutenção do espaço entre uma membrana e a superfície radicular para proteção e estabilização do coágulo sanguíneo (Tinti et al., 1992). 1 Mestre em Clínicas Odontológicas - Periodontia pela PUC Minas 2 Especialista em Periodontia pela FO/PUC Minas. 3 Doutor em Periodontia pela UNESP. Professor Adjunto da FO/ PUC Minas Arquivo Brasileiro de Odontologia 92

2 Os procedimentos de RPG proporcionam a reconstrução previsível dos tecidos periodontais no tratamento dos defeitos intra-ósseos (Nyman et al., 1982) e lesões de furca em humanos (Machtei et al., 1994). Em 1992, Tinti et al. defenderam não haver razão biológica para que os princípios da RPG não fossem utilizados no tratamento das recessões periodontais, embora a previsibilidade desse método ainda não houvesse sido avaliada adequadamente. A seleção do procedimento cirúrgico para o tratamento da recessão periodontal pode ser determinada pela configuração do defeito, previsibilidade da técnica cirúrgica, disponibilidade de tecido doador e expectativas estéticas do paciente. A estética e a previsibilidade são fatores importantes nos procedimentos de cobertura radicular. No entanto, o sucesso do tratamento não deve ser considerado apenas sob esse ponto de vista. O restabelecimento da função, forma, textura, cor e contorno dos tecidos também devem ser considerados (Harris, 1994), bem como o potencial de promover a formação de novo aparato de proteção e sustentação dos dentes (Wang et al., 2001). As técnicas para o tratamento das recessões periodontais possuem vantagens e limitações, que devem ser consideradas (Harris, 2002a), podendo obter resultados e padrões de reparo diferentes (Wang et al., 2001). São citadas na literatura para o tratamento das recessões periodontais as técnicas: Enxerto de Tecido Conjuntivo Gengival (ETCG) (Langer & Langer, 1985; Harris, 1994; Harris, 1999; Lorenzana & Allen, 2000), Matriz Dérmica Acelular (MDA), biomaterial obtido por meio de um processamento rigoroso da pele de doadores humanos de onde são removidos a epiderme e os elementos celulares da derme, resultando na matriz de tecido conjuntivo-intacto e biocompatível (Harris, 2000; Harris, 2002c; Cunha, 2003; Hirsch et al., 2005) e a utilização de membranas: absorvíveis ou não absorvíveis, associadas ou não a outros biomateriais (Pini Prato et al., 1995; Shieh et al., 1997; Lyngstadaas et al., 2001; Grossi, 2004). No entanto, as técnicas de RPG apresentam ainda resultados diversos, justificando o desenvolvimento deste artigo, que apresenta sistemática revisão da literatura pertinente à RPG no tratamento das recessões periodontais. REVISÃO DA LITERATURA REGENERAÇÃO PERIODONTAL GUIADA (RPG) NO TRATAMENTO DAS RECESSÕES PERIODONTAIS. MEMBRANAS NÃO ABSORVÍVEIS As tentativas realizadas para a cobertura radicular, com técnica cirúrgica baseada nos princípios de RPG em humanos, foram inicialmente propostas por Tinti & Vicenzi (1990), utilizando membranas não absorvíveis. O desenvolvimento da técnica proporcionou melhoras significativas na realização e prognóstico desses procedimentos (Pini Prato et al. 1992). Usando a técnica de RPG com membranas não absorvíveis (Gore-tex ), o tratamento de recessões periodontais foi relatado em 12 pacientes que apresentavam recessões vestibulares de 3mm a 7mm com ausência de gengivite. Nenhum procedimento para aumento de gengiva ceratinizada foi realizado previamente. A técnica consistiu-se de uma incisão semilunar, a 10mm da margem gengival, que se estendeu mesio-distalmente à mucosa alveolar dos dentes adjacentes, seguida por uma incisão intrasulcular até as papilas do dente envolvido, rebatendose assim o retalho de espessura total a 3mm da crista alveolar e o retalho de espessura parcial até a incisão semilunar. A superfície radicular foi raspada com curetas e por meio de instrumento rotatório. A membrana não absorvível (Gore-Tex ) foi posicionada na junção cemento-esmalte e imobilizada com fio de Arquivo Brasileiro de Odontologia 93

3 sutura Teflon (Gore-Tex ). O retalho coronalbipediculado recobriu toda a membrana e o tecido conjuntivo apical ao retalho ficou descoberto. Os pacientes receberam orientação para realizarem bochechos com digluconato de clorexidina a 0,12%, durante 30 dias após a cirurgia, tempo em que os pacientes foram acompanhados semanalmente. A cirurgia de remoção da membrana foi realizada após 4 semanas e os parâmetros clínicos foram reavaliados após 6 meses. A redução da recessão de 2,5mm (p< 0,01) com o ganho de inserção clínica de 2,84 (p<0,01) e o aumento de gengiva ceratinizada em 0,83mm foram observados. As variações na profundidade de sondagem e na largura do tecido ceratinizado não foram consistentes. Obteve-se média de cobertura radicular de 55%, variando de 28,57 a 75%. Os resultados demonstraram que esta membrana pode ser usada para reduzir a extensão da recessão vestibular; porém os autores justificaram os baixos índices de cobertura aos seguintes problemas cirúrgicos: dificuldade em se criar e manter o espaço adequado sob a membrana, dificuldade em conseguir cobertura biológica primária da ferida cirúrgica e insuficiência no suprimento sangüíneo da área da recessão (Tinti et al., 1992). Pini Prato et al. (1992) trataram outros 50 pacientes com recessões periodontais de 3mm a 8mm, comparando a técnica de RPG (utilizando membranas não absorvíveis de politretafluoretileno expandido (PTFEe Gore Tex ), sendo sua remoção programada para após 1 mês (grupo teste) e a técnica de enxerto gengival livre associada a segundo tempo cirúrgico de reposicionamento coronal do retalho (grupo controle). Após 18 meses, os resultados mostraram que, clinicamente, ambas as técnicas apresentaram resultados satisfatórios na cobertura radicular (grupo teste 72,73% e grupo controle 70,87%). O grupo teste também apresentou maior redução na profundidade de sondagem (grupo teste 1mm x grupo controle 0,06mm de redução-p<0,001), porém o grupo controle apresentou maior ganho em gengiva ceratinizada. Desta forma, concluiu-se que, em recessões periodontais menores que 4,98mm, a técnica de enxerto gengival livre associada a segundo procedimento cirúrgico de reposicionamento coronal do retalho foi a mais indicada e para recessões maiores que 4,98mm a técnica de RPG. A técnica de RPG, utilizando a membrana de politretafluoretileno expandido (PTFEe-Gore-Tex ), foi comparada com a técnica cirúrgica mucogengival (grupo controle/gold standard): enxerto gengival livre, este realizado em primeiro tempo cirúrgico e, posteriormente, seu reposicionamento coronal (Tinti et al., 1993). A extensão média das recessões iniciais para o grupo teste foi 5,52mm e do grupo controle 5,4mm. A porcentagem de recobrimento radicular variou de 25% a 100% no grupo teste, com a média de 70,73% e no grupo controle, de 24% a 100%, com a média de 72,87%, sendo essa diferença não significativa estatisticamente. Em relação à profundidade de sondagem e ao nível clínico de inserção (NCI), houve diferenças estatísticas significativas, favoráveis ao grupo teste e no aumento de gengiva ceratinizada; o melhor resultado foi observado no grupo controle. Quando comparados os resultados de recobrimento em recessões rasas e profundas, foi observado que os melhores resultados obtidos em recessões rasas no grupo controle foi de 81,7% e 61,54% no grupo teste. No que tange às recessões profundas, o grupo teste demonstrou melhores resultados (76,61% e controle, 65,76%). Os pesquisadores concluíram então que a técnica de RPG é mais indicada em recessões profundas (maiores ou iguais a 5mm). Resultados obtidos nos procedimentos de RPG utilizando membranas não absorvíveis (PTFEe-Gore- Tex ) foram avaliados e comparados com os obtidos Arquivo Brasileiro de Odontologia 94

4 pela técnica cirúrgica mucogengival, utilizando um enxerto gengival livre e, posteriormente, num segundo momento cirúrgico, o reposicionamento coronal desse enxerto. Cada grupo foi formado por 25 pacientes. No grupo teste observou-se: média de 73,07% de cobertura com redução significativa da recessão periodontal, redução da profundidade de sondagem, ganho do nível clínico de inserção e aumento de mucosa ceratinizada. No grupo controle, a média de 72,3% de cobertura radicular foi observada. Os resultados dos outros parâmetros clínicos citados foram semelhantes, exceto para a profundidade de sondagem que não houve variação estatística. Em 4 anos de acompanhamento, as condições periodontais não alteraram nos 2 grupos, exceto a largura de mucosa ceratinizada, que se apresentou maior no grupo teste em relação ao grupo controle. O aumento foi associado ao deslocamento coronal do retalho e o retorno da junção mucogengival à posição original. Os autores concluíram que a RPG e a cirurgia mucogengival promoveram resultados estáveis nos primeiros 4 anos. A estética é importante, mas o verdadeiro benefício de qualquer terapia está relacionado à sua estabilidade longitudinal nos resultados. Os tratamentos realizados nesse estudo demonstraram serem efetivos no recobrimento das recessões periodontais (Pini Prato et al., 1996). MEMBRANAS ABSORVÍVEIS DE COLÁGENO A utilização de membranas de colágeno tipo I (BIOMEND ) foi avaliada no tratamento de 10 pacientes com idade média de 40,7 anos, apresentando recessões classe I ou II de Miller (1985) e profundidade ³2mm. A técnica utilizada constitui-se de incisões trapezoidais (0,5mm mesial e distal às papilas dos dentes envolvidos), retalho mucoperiósteo até a crista óssea e, a partir deste ponto, retalho de espessura parcial, que se estendeu além da mucosa alveolar. A plastia papilar foi realizada promovendo o leito sangrante. A membrana, posicionada e estabilizada na junção cemento esmalte (JCE) e o reposicionamento coronal do retalho, possibilitou o recobrimento e o fechamento por primeira intenção. Os pacientes receberam acompanhamento no pós-operatório nos períodos correspondentes a 1, 2 e 4 semanas, 3 e 6 meses. Quando necessário, foi realizada profilaxia profissional. Resultados estatisticamente significativos (p<0,05) foram observados em relação à redução da extensão da recessão (1,66 ± 0,25mm) e quanto ao ganho (p<0,05) do nível clínico de inserção (1,34 ± 0,47mm). Uma média de recobrimento radicular de 51,6±6,8% e aumento da faixa de mucosa ceratinizada de 0,9±0,32mm foi observada após 6 meses (Shieh et al., 1997). A RPG, utilizando a membrana de colágeno tipo I (BIOMEND ), foi comparada com a técinica do enxerto de tecido conjuntivo gengival (ETCG). Foram tratados 16 pacientes que apresentavam recessões periodontais bilaterais, classe I ou II de Miller (1985) com profundidade = 3mm. A técnica proposta para ambos os grupos foi a de Langer & Langer (1985) modificada. Os parâmetros clínicos foram registrados no início dos procedimentos (T 0 ) e aos 6 meses (T 6 ). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os 2 grupos no período T 0 em nenhum dos parâmetros, exceto para a profundidade de sondagem (PS) e no nível clínico de inserção (NCI). A profundidade das recessões no grupo RPG foi reduzida de 3,7±1,1mm para 1,1±1,2mm, correspondendo à média de cobertura radicular de 73%. No grupo ETCG, a média de profundidade da recessão diminuiu de 3,4±1,0mm para 0,7±1,2mm, equivalendo a 84%. Apresentando a diferença significativa (p<0,05) entre as duas técnicas. Em relação à largura da recessão periodontal, houve redução significativa em ambos os grupos (p<0,05), Arquivo Brasileiro de Odontologia 95

5 quando comparados os valores de T 0 e de T 6. No grupo RPG, a redução foi de 3,4±0,9mm para 1,5±1,9mm e no ETCG foi de 3,5±0,8mm para 0,8±1,4mm. No T 6, foi observada redução significativa da recessão periodontal nos 2 grupos. Comparando-os, foi verificada a diferença maior no ETCG Ao final do estudo, ambos os grupos demonstraram aumento significativo (p<0,05) com relação à gengiva ceratinizada (GC); no grupo RPG, o T 0 correspondeu a 2,8±1,4mm e o T 6, 3,5±1,0mm; para ETCG os valores foram de 2,5±1,2mm no T0 e 3,7±1,6mm no T 6. Houve aumento significativo do NCI, quando comparado T 0 à T 6 ; os sítios tratados com RPG e ETCG resultaram em 2,8mm e 2,3mm, respectivamente, diferença não significativa entre os 2 grupos. Os resultados indicaram que tanto a RPG e ETCG foram clinicamente semelhantes (Wang et al., 2001). Em estudo comparativo, foram avaliados o uso das membranas bilaminadas de colágeno tipo I (Bio- Gide ) e ETCG no recobrimento radicular. Foram tratados 20 pacientes com recessões classe I e II de Miller (1985), bilaterais, maxilares e mandibulares. Foram registrados os parâmetros clínicos iniciais, 3 e 6 meses. A técnica realizada nos 2 grupos foi descrita na forma de duas incisões relaxantes mesial e distal à margem gengival dos dentes adjacentes e conectadas à incisão intra-sulcular seguidos por retalho de espessura total até a crista e retalho de espessura parcial a partir desse ponto, visando ao deslocamento deste pedículo, livre de tensão, possibilitando assim o recobrimento da membrana ou do tecido conjuntivo gengival, colocados e estabilizados na junção cemento-esmalte (JCE). Os resultados obtidos foram: redução média da profundidade da recessão periodontal de 2,80mm em 3 meses, correspondendo à média de cobertura radicular de 77,35%; redução da recessão periodontal de 2,70mm aos 6 meses; média de cobertura radicular de 74,59% no grupo RPG. Já no grupo ETCG, a média de redução obtida em 3 meses foi de 2,84mm e média de cobertura radicular de 88,83%; aos 6 meses, a média de redução obtida foi de 3,19mm, com 84,84% de cobertura. Ambos os tratamentos resultaram em recobrimento radicular significativo (p<0,0001), sem diferença clínica significativa entre eles. Foi observado ganho do NCI de 3,38mm aos 3 meses e 3,31mm aos 6 meses no grupo RPG; no grupo ETCG, o ganho foi de 3,31mm aos 3 meses e 3,09mm aos 6 meses. Houve um ganho significativo nos dois grupos, mas não significativo quando comparados entre si. O aumento observado de mucosa ceratinizada no grupo RPG foi de 3,21mm aos 3 meses e 2,06mm aos 6 meses. Já no grupo ETCG, o aumento observado de mucosa ceratinizada foi de 3,11mm aos 3 meses e 3,03mm aos 6 meses (Romagna-Genon, 2001). O efeito do enxerto ósseo conjugado com RPG nos procedimentos de cobertura radicular foi estudado em 20 pacientes (10 mulheres e 10 homens), com a média de idade de 42,6 anos, que apresentavam recessões periodontais classe I ou II de Miller (1985), maxilares e mandibulares com ±3mm. Os grupos foram igualmente divididos: o grupo 1, RPG utilizando a membrana de colágeno (BIOMEND ) e o grupo 2, a mesma membrana associada ao enxerto ósseo alógeno (BIOSTITE ). Em ambos os grupos, as membranas foram recobertas com retalho reposicionado coronalmente. O objetivo desse estudo foi avaliar se a adição do enxerto proporcionava benefício adicional nesse tipo de terapia. Os resultados, aos 6 meses, demonstraram que ambos os procedimentos proporcionaram a redução estatisticamente significativa (p<0,05) da recessão periodontal de 2,1±0,9mm e 2,5±0,5mm nos grupos 1 e 2, correspondendo ao percentual de cobertura radicular de 68,4% e 74,3%, respectivamente. O aumento de GC observado no grupo 1, foi de 0,7±0,8 mm e de 1,2±1,0mm no grupo 2. O ganho do NCI Arquivo Brasileiro de Odontologia 96

6 foi de 2,1±1,0mm no grupo 1 e 3,0±1,0 mm no grupo 2. A média de cobertura radicular foi de 68,4±15,2% no grupo 1 e 74,3±11,7% no grupo 2. O grupo 2 obteve valores superiores de cobertura, mas a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa (Kimble et al., 2004). O enxerto de tecido conjuntivo gengival e a membrana de colágeno tipo I de reabsorção lenta (OSSIX, 3i) foram comparados no estudo de Grossi (2004). Trinta e duas recessões periodontais bilaterais classe I e II de Miller (1985) foram tratadas de forma alternada em cada lado, totalizando 16 recessões por grupo, sendo utilizada a técnica cirúrgica proposta por Harris (1994). No período de 120 dias, os resultados demonstraram a média de cobertura radicular de 77,71% para RPG e 85,66% para ETCG. Diferenças clínicas significativas entre os 2 procedimentos não foram observadas, tanto para a cobertura em altura, quanto à cobertura da largura das recessões periodontais. MEMBRANAS ABSORVÍVEIS DE ÁCIDO POLILÁTICO Quatorze pacientes (11 mulheres e 3 homens), com média de idade de 37,5 anos, tiveram tratadas 14 recessões pareadas, classe I de Miller (1985). Um grupo recebeu ETCG, utilizando a técnica de Langer & Langer (1985) e o outro RPG com a membrana de ácido polilático (Guidorâ), seguindo a técnica realizada por Ramagnara-Genon et al. (1994). Os resultados, aos 6 meses, demonstraram a média de redução da recessão periodontal de 2,89mm nos 2 grupos, correspondendo a 76% de cobertura radicular no grupo ETCG e 70,2% no grupo RPG, diferenças essas não estatisticamente significativas entre os 2 grupos. Quatro locais tiveram 100% de cobertura radicular em cada técnica. Houve ganho significativo no NCI nos 2 grupos; ETCG com 2,81 mm e RPG com 2,88mm. Porém, não houve diferença clínica significativa entre os 2 grupos. Foi observado ganho significativo (p=0,0001) de gengiva ceratinizada no grupo ETCG (2,3mm), resultado este não alcançado no grupo RPG (0,43mm). Não houve diferenças significativas nos 2 procedimentos com relação à cobertura radicular no tratamento da recessão classe I de Miller (1985). Aos 6 meses, observaram aumento significativo da gengiva ceratinizada apenas no grupo ETCG (Borghetti et al., 1999). Num estudo comparativo em 20 pacientes (10 mulheres e 10 homens), que apresentavam média de idade de 38,4 anos, foram tratadas 12 pacientes não fumantes e 8 fumantes (20 cigarros/dia ou mais) que apresentavam recessões bilaterais, pareadas e simétricas, com profundidade menor que 3mm nos caninos e pré-molares. Os grupos foram divididos igualmente, sendo cada um formado por 20 recessões. No grupo 1, foi utilizada a técnica de RPG com a membrana absorvível (Guidorâ) e retalho posicionado coronal. Já no grupo 2, utilizou-se a técnica de reposicionamento coronal do retalho sem a membrana. Os parâmetros clínicos foram registrados nos períodos inicial, 3 e 6 meses pós-cirúrgicos. Os autores observaram que ambos os procedimentos resultaram em aumento estatisticamente significativo (p<0,0001) de cobertura radicular. Aos 3 meses, o grupo 1 alcançou cobertura de 2,7mm (p<0,0001) e o grupo 2 2,6mm (p<0,0001). Já, aos 6 meses, grupo 1 e grupo 2 obtiveram, respectivamente, 2,3mm e 2,5mm, correspondendo a 56,1% e 69,4% de cobertura radicular. Houve aumento significativo no NCI (p<0,001), mas essa diferença não foi significativa, quando comparados os grupos. Os valores para NCI foram: aos 3 meses, de 0,6mm no grupo 1 e 1,5mm no grupo 2; aos 6 meses, 1,3mm (p<0,001) no grupo 1 e 1,5mm p<(0,0001) no grupo 2. Quanto à profundidade de sondagem, houve pequena redução, mas não significativa em ambos os grupos. Nas avaliações de mucosa ceratinizada, houve aumento de 0,6mm em ambos os grupos, após Arquivo Brasileiro de Odontologia 97

7 3 meses, sendo (p<0,01) no grupo 1 e (p<0,001) no grupo 2. Aos 6 meses, os resultados foram 0,5mm (p=0,0142) no grupo 1 e 0,4mm (p<0,01) no grupo 2. Os autores concluíram que a técnica de retalho reposicionado coronalmente é previsível nos procedimentos de cobertura radicular. Porém, quando associada à RPG, os resultados não foram expressivos (Amarante et al., 2000). Um estudo em 20 pacientes foi realizado utilizando a membrana de ácido polilático no tratamento das recessões periodontais classe I, II ou III de Miller (1985), com profundidade média de 4±?1,2mm variando entre 2±6,8mm. A técnica realizada foi descrita da seguinte forma: raspagem e alisamento da superfície radicular e condicionamento químico em solução de cloridrato de tetraciclina a 10%, retalho trapezoidal muco-periosteal foi realizado e este recobriu toda a área. Doze meses após a cirurgia, foram realizados os registros dos parâmetros clínicos. Ocorreu exposição de 8 membranas (1 a 2mm) nos períodos entre 2 a 6 semanas. No entanto, poucos sinais de inflamação foram observados. Comparando os resultados dos parâmetros clínicoiniciais com o das avaliações realizadas 12 meses póscirurgia, foi observado ganho significativo (p<0,0001) do NCL, de 4,2mm de cobertura radicular (p<0,001) e recessão residual com média de 0,4 ±?0,5mm, correspondendo a uma média de cobertura radicular de 91,9%; ganho de GC de 2,9 ± 0,7 mm e redução da PS de 2,2mm para 1,7mm também foi observado. Os resultados obtidos foram favoráveis para a utilização desta membrana no tratamento das recessões (Jepsen et al., 2000). MATRIZ DÉRMICA ACELULAR (MDA) Um estudo comparativo foi realizado em 50 pacientes, com a média de idade de 39.6 anos, divididos em dois grupos de 25 cada, totalizando 107 recessões. O grupo controle foi tratado com retalho reposicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo gengival. O grupo teste foi tratado com retalho posicionado coronalmente associado à Matriz Dérmica Acelular (MDA). O grupo controle obteve 96,2% de cobertura radicular e o grupo teste 95,8%, sendo que esta diferença não foi estatisticamente significante. Observou-se a redução estatística significante na profundidade de sondagem (1,2mm no grupo controle e 0,7mm no grupo teste), e aumento na faixa de gengiva ceratinizada (2,0mm no grupo controle e 1,2mm no grupo teste), O resultado de ambos os grupos foram considerados estética e clinicamente aceitáveis em todos os casos. Foi concluído que tanto a MDA quanto o enxerto de tecido conjuntivo gengival obtiveram resultados similares na cobertura radicular (Harris, 2000). Quarenta e sete recessões periodontais foram tratadas num estudo utilizando o enxerto de MDA em 12 mulheres e 8 homens, com a média de idade de 43,1 anos. Foram incluídos 5 incisivos maxilares, 6 caninos maxilares, 10 pré-molares maxilares, 1 molar maxilar, 4 incisivos mandibulares, 5 caninos mandibulares, 11 pré-mandibulares e 5 molares mandibulares, 6 pacientes com defeitos isolados, 6 com 2 defeitos, 5 com 3 defeitos, 2 com 4 defeitos e 1 com 6 defeitos. Os parâmetros clínicos avaliados foram: PS, NCI, faixa de gengiva ceratinizada e grau de cobertura radicular. As mensurações dos parâmetros foram realizadas e avaliadas: no exame inicial, 4 e 18 meses após a cirurgia. As recessões periodontais apresentaram a média de 91,7% de cobertura radicular aos 4 meses e de 87% aos 18 meses de observação. Essa diferença não foi estatisticamente significativa. APS apresentou redução em média de 1,8mm aos 4 meses e 1mm aos 18 meses, esta apresentando diferença significativa. Foi concluído que a matriz dérmica acelular apresentou estabilidade nos procedimentos de cobertura radicular Arquivo Brasileiro de Odontologia 98

8 ao longo dos 18 meses de avaliação, confirmando sua previsibilidade no tratamento das recessões (Harris, 2002b). Em estudo clínico com 1 ano de acompanhamento, foram tratadas 30 recessões periodontais, classe I e II de Miller (1985), igualmente divididas em dois grupos. Os 30 pacientes eram não fumantes, idade 34.5 ±? 5.2 anos e sem presença de PS acima de 4mm. O grupo 1 recebeu o enxerto de tecido conjuntivo gengival, e o grupo 2 recebeu a MDA. As mensurações dos parâmetros clínicos foram realizadas previamente e um ano após os procedimentos cirúrgicos. Ambos os grupos resultaram em redução significativa das recessões periodontais. Também foi observado o aumento significativo da faixa de gengiva ceratinizada e melhora significativa no NCI. O grupo tratado com ETCG apresentou a média de 88,8% de cobertura radicular e o M.D.A., a média de 83,3%, sendo a diferença não significativa estatisticamente. A cobertura radicular completa foi observada em 46.6% dos pacientes do grupo 1, e 26.6% do grupo 2. Somente a faixa de gengiva ceratinizada apresentou diferenças significantes entre os grupos, apresentando o grupo ETCG o ganho médio de 1,93mm de GC e o grupo MDA obteve a média de 0,53 mm. Os autores concluíram que ambos os procedimentos produziram resultados semelhantes na terapia de recobrimento radicular (Paolantonio et al., 2002). Cunha (2003) tratou 36 recessões maxilares bilaterais divididas igualmente de forma aleatória em 2 grupos: matriz dérmica acelular e o enxerto de tecido conjuntivo gengival. Os resultados, após avaliação no período inicial, 45, 90 e 120 dias, demonstraram redução na profundidade de sondagem e cobertura radicular em ambos os grupos concluindo que ambas as técnicas podem ser usadas no tratamento das recessões periodontais e apresentam alta previsibilidade de sucesso. Cento e um pacientes com recessões periodontais tratados com MDA e 65 pacientes tratados com enxerto de tecido conjuntivo gengival foram avaliados durante o período de 1 a 2 anos. Os resultados para a MDA mostraram a cobertura radicular de 98,8% ±? 0,2%, ganho de gengiva ceratinizada de 2,2 ±? 0,04 mm e ganho no NCI de 4,5 ±? 0,1 mm por paciente. Já nos pacientes tratados com o enxerto de tecido conjuntivo gengival os resultados mostraram a cobertura radicular de 99,1% ±? 0,2%, ganho de gengiva ceratinizada de 3.0 ±? 0,1 mm e ganho no NCI de 5.3 ±? 0,2mm por paciente. Concluiu-se que a cobertura radicular, usando a MDA é previsível e manteve-se estável por 2 (Hirsch et al., 2005). ESTUDOS HISTOLÓGICOS COM RPG NO TRATAMENTO DAS RECESSÕES PERIODONTAIS A análise histológica tem sido definida como método padrão de avaliação dos tecidos regenerados. Vários estudos clínicos em humanos foram reportados na literatura, utilizando a técnica de RPG no tratamento das recessões periodontais. Porém, devido à dificuldade em obter materiais histológicos humanos, estudos em animais são utilizados com maior freqüência, para tentar, desta maneira, reproduzir o modelo para esta situação clínica. Em estudo realizado em pré-molares e molares de macacos, avaliando o efeito do uso da membrana de (PTFEe-Gore-Tex ) no tratamento das recessões periodontais e examinando a inter-relação entre essa membrana e os tecidos adjacentes. Em 12 dentes, as bordas coronais das membranas foram adaptadas 1 a 2mm da junção cemento-esmalte e estenderam-se 3 a 4mm apicalmente à crista óssea, sendo cobertas pelo retalho posicionado coronal. Três meses póscirurgia, os animais foram sacrificados para análise histológica. As membranas foram encontradas Arquivo Brasileiro de Odontologia 99

9 incorporadas ao tecido conjuntivo e a extensão apical do epitélio juncional terminava na borda coronal das membranas. A quantidade de formação de nova inserção foi, em média, 70,43% da altura do defeito tratado. Os resultados demonstraram que essas membranas podem promover a formação de tecido conjuntivo de inserção nos defeitos de recessão, com a exigência de que elas sejam colocadas adequadamente para propiciar a criação do espaço, permitindo proliferação celular sob a membrana (Gottlow et al., 1990). Em outro estudo com a membrana bioabsorvível (Guidorâ) e retalho posicionado coronal no tratamento das recessões em cães, foi avaliado histométrica e histologicamente o processo de reparo. As recessões gengivais foram criadas em 5 cães com 5-7mm e estas foram previamente expostas à placa bacteriana por 3 meses. Como resultado, foi observada a extensão epitelial de 1,9 ±0,8mm para o grupo 1 e 3,0±0,9 para o grupo 2. O nível de inserção clínica foi de 0,1±0.1 e 0,8±0,5mm (p=0,051) para o grupo 1 e 2 respectivamente. Novo cemento foi formado, sendo 3,8±1,5mm para o grupo 1 e 2,4±0,3 mm para o grupo 2 (p=0,16). Houve formação óssea de 1,1±0,5mm no grupo 1 e 1,4±0,2 para o grupo 2 (p=0,53). Histologicamente a cobertura do defeito foi similar, 90,5% e 91,9% para o grupo 1 e 2 respectivamente. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos parâmetros avaliados. Conclui-se que ambos os procedimentos resultaram em favorável cobertura radicular (Casati et al., 2000). Comparando os resultados histológicos de enxertos de tecido conjuntivo gengival e a MDA em estudo comparativo do tratamento da recessão periodontal em dentes programados para extração em humanos, foram observados novos fibroblastos, elementos vasculares e colágeno presentes na matriz dérmica acelular; seis meses depois dos procedimentos cirúrgicos através da avaliação histológica por eosinahematoxilina e linhagens de Verhoeff, e nenhum efeito de ceratinização ou organização do tecido conjuntivo derivado da mucosa alveolar foi evidente em ambos os enxertos. Nos 2 grupos foram observadas áreas com depósitos de cemento radicular. O osso alveolar ficou inalterado no nível de inserção clínica, concluindo que ambas as técnicas, apesar de apresentarem diferenças histológicas, mostraram-se clinicamente similares (Cummings et al. 2005). CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento das recessões periodontais pode ser realizado pela técnica de RPG utilizando-se membranas absorvíveis como não-absorvíveis e a MDA. As membranas absorvíveis apresentam vantagens como ausência de um segundo ato cirúrgico e eliminação de danos aos tecidos neoformados, além de resultados clínicos semelhantes ao enxerto de tecido conjuntivo gengival. A estabilidade longitudinal da RPG na cobertura radicular, apesar de atestada em estudos clínicos e histológicos, ainda merece maiores investigações. ABSTRACT The last three decades, proceedings of Guided Tissue Regeneration (GTR) are recommended for the treatment of periodontal recessions in substitution from conventional techniques. With resultant and protocols assorted this study, in a pertinent review of literature from the treatment of periodontal recessions utilizing GTR, research the group of differing membranes and protocols. In the review of literature we conclude that the treatment of periodontal resections can be paid utilizing the GTR with absorbable membrane and non absorbable Arquivo Brasileiro de Odontologia 100

10 membrane than the absorbable membrane has show benefit: absence of a second surgical proceeding and damage to neo tissues. The present collagen membranes exhibit effect alike the connective tissue grafts technique. However, new studies exposition the longitudinal stability on root coverage thus regeneration efficiency on periodontal tissues and histological evaluation make be realized. UNITERMS Gingival recession, Guided tissue regeneration, Artificial membranes. REFERÊNCIAS Amarante ES, Leknes KN, Skavland J, Lie T. Coronally positioned flap procedures with or without a bioabsorbable membrane in the treatment of human gingival recession. J Periodontol 2000; 71: Borghetti A, Glise JM, Monnet-Corti V, Dejou J. Comparative clinical study of a biobsorbable membrane and subepthelial connective tissue graft in the treatment of human gingival recession. J Periodontol 1999; 70: Casati MZ, Sallum EA, Cafesse RG, Nociti FH Jr, Sallum AW, Pereira SL. Guided tissue regeneration with a bioabsorbable polylactic acid membrane in gingival recessions. A histometric study in dogs. J Periodontol 2000, 71: Cummings LC, Kaldahl WB, Allen EP. Histologic evaluation of autogenous connective tissue and acellular dermal matrix grafts in humans; J Periodontol 2005; 76: Cunha FA. Matrix Dérmica Acellular e tecido conjuntivo gengival no tratamento das recessões periodontais: avaliação clínica comparativa em humanos. (Dissertação de Mestrado). Belo Horizonte: Faculdade de Odontologia PUCMinas; p. Gottlow J, Karring T, Nyman S. Guided tissue regeneration following treatment of recession-type defetcs in the monkey. J Periodontol 1990; 61: Grossi VL. Estudo comparativo da membrana de colágeno Ossix e do enxerto de tecido conjuntivo gengival no tratamento das recessões periodontais em humanos. (Dissertação de Mestrado). Belo Horizonte: Faculdade de Odontologia PUCMinas; p. Harris RJ. A Comparative study of root coverage obtained with an acellular dermal matrix versus a connective tissue graft: results of 107 recession defects in 50 consecutively treated patients. Int. J. Period. Rest. Dent. 2000; 20: Harris RJ. Acellular dermal martrix used for root coverage: 18-month follow-up observation. Int. J. Periodont. Rest. Dent. 2002(b); 22: Harris RJ. Connective tissue grafts combined with either double pedicle grafts: results of 266 consecutively treated defetcs in 200 patients. Int. J. Period. Rest. Dent 2002(a); 22: Harris RJ. Histologic evaluation of connective tissue grafts in humans. Int. J. Period. Rest. Dent 2003; 23: Harris RJ. Human histologic evaluation of root coverage obtained with a connective tissue with partial thickness double pedicle graft. A case report. J Periodontol 1999; 70: Harris RJ. The connective tissue With partial thinickness double pedicle graft: the results of 100 consecutively-treated defects. J Periodontol 1994; 65: Hirsch A, Goldstein M, Goultschin J, Boyan BD, Schwartz Z. A 2-year follow-up of root coverage using subpedicle acellular dermal matrix allografts and subepithelial connective tissue autografts. J Periodontol 2005; 76: Arquivo Brasileiro de Odontologia 101

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