LUANA MURIEL CASAROLLI

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1 LUANA MURIEL CASAROLLI Análise do desenvolvimento da marcha em prematuros nascidos no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, e sua relação com os fatores socioeconômicos. Cascavel - PR 2005

2 LUANA MURIEL CASAROLLI Análise do desenvolvimento da marcha em prematuros nascidos no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, e sua relação com os fatores socioeconômicos. Trabalho de Conclusão de Curso como quesito parcial para obtenção do título de graduado em Fisioterapeuta, pela UNIOESTE Orientadora: Prof. Aneline Maria Ruedell Cascavel - PR 2005

3 TERMO DE APROVAÇÃO LUANA MURIEL CASAROLLI TITULO: Análise do desenvolvimento da marcha em prematuros nascidos no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, e sua relação com os fatores sócioeconômicos. Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Cordenador: Eduardo Alexandre Loth... Orientadora: Prof. Aneline Maria Ruedell Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE... Prof. Ms. Helenara Salvati Bertolossi Moreira Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE... Prof. Maria Goreti Weiand Bertoldo Colegiado de Fisioterapia UNIOESTE Cascavel, 22 de novembro de 2005

4 Dedicatória A meus pais Celso e Rosely, Pois tudo isso devo a vocês. Apostaram em mim e aqui está o primeiro passo da recompensa. Também a Família Casarolli e Toffóli a quem tenho tanto carinho.

5 Agradecimentos Agradeço a vocês, pai, mãe... tenho vocês como exemplo de vida... agradeço pela vida que até aqui me deram. Espero retribuir a altura dos pais que sempre foram comigo. Saibam que amo muito vocês. A André, meu irmão, amo muito você. A vovó Célia, com suas lições de vida e humildade. À Ane, minha querida orientadora, terei você em meu coração pra vida toda. Exemplo de determinação, respeito, persistência, profissionalismo e um senso de humor inigualável. Mostrou-se muito além do que uma orientadora, dividiu comigo alegrias e tristezas. Agradeço-te por tudo... Juliana Montijo e Mirian que participaram do projeto. Obrigada pela força. De uma forma especial a Jú, obrigada pela amizade, a paciência incondicional, enfim, por estar sempre ao meu lado. Ao meu grupo de estágio, Lílian, Marcinha e a Núbia, tenho certeza que serão ótimas fisioterapeutas. Persistam em seus sonhos, nunca desistam. Amigas do fundo do coração... lembrem disso... Ah, obrigadinho em especial pela ajuda nas avaliações também. Não foram tão agradáveis quanto as avaliações do TCC da Marcinha, mas... Lí, agradecimentos em especial a você que gastou seu tempo pra me ajudar com as normas do Tcc... sempre você pra fazer isso né amiga! Aos meus colegas de sala. Saibam que apesar dos muitos desencontros, todos acrescentaram em minha vida. Desejo a vocês muita fé e discernimento e que almejem seus objetivos. Mestres, plantaram a semente... obrigada pela ajuda na escolha do caminho que parecia ser o mais correto e justo... Prof Jordana, Cláudia, obrigada pelas dicas e materiais do TCC. Carmem, Carlos, Obrigada pela atenção e pelas palavras nas horas certas. Aneline, Goreti e Helenara, tenho vocês como exemplo. Obrigada por abrir os horizontes da pediatria e por terem aceito participarem deste sonho. A Professora Deboráh, do Laboratório de Estatística Aplicada, pela colaboração e conhecimentos compartilhado. Ao Rafa, pelos ensinamentos e ajuda em meus gráficos!!! Por causa deste projeto fiz uma grande amiga, a Drica me adotou, e hoje aqui estamos ainda colhendo frutos iniciados por ela. Amiga que mesmo distante, continua presente, transmitindo paz, carinho e força. As minhas amigas que tentaram entender as várias ausências nestes quatro anos, Cris, Cy, Cleide, Josi... tenho vocês em meu coração. Carla, amiga dos cueiros, apesar do destino ter nos levado para cidades diferentes, você sempre fará parte da minha vida. Obrigada pela compreensão, carinho, amizade. Denise, mesmo depois de você ter escolhido outro caminho pra sua vida, sempre esteve presente, me ajudando quando eu mais precisava e partilhando minhas vitórias e tristezas. Obrigada por tudo. Giul, você também foi muito importante na concretização desta etapa de minha vida. Esteve sempre ao meu lado mesmo quando as opiniões divergiam. Você estará sempre em meu coração. As famílias que participaram deste projeto, pela preocupação e atenção com seus filhos e pelo auxilio a pesquisa, agradeço a todos vocês. E finalmente a Deus, pois tudo isso é fruto vosso!

6 Talvez eu não tenha forças para realizar todos os meus ideais. Mas jamais irei me considerar um derrotado. Talvez em algum instante eu sofra uma terrível queda. Mas não ficarei por muito tempo olhando para o chão. Aristóteles Onassis

7 RESUMO Com o avanço da neonatologia, as crianças prematuras vem apresentando maiores chances de sobrevida, apesar de apresentarem maiores risco para os atrasos na aquisição de marcos do desenvolvimento neuromotor. Contudo estas crianças, principalmente as que nascem em paises subdesenvolvidos, estão propensas a, além dos riscos biológicos, ao nascimento, sofrerem com os riscos ambientais, quando estas são provindas de baixas classes sociais. Acredita-se que as crianças nascidas em classes sociais mais elevadas possam diminuir os riscos sofridos pelas condições de nascimento, por proporcionar melhores condições de saúde. Este trabalho tem por objetivo, analisar o desenvolvimento da marcha em lactentes prematuros com 12, 15 e 18 meses, e observar se os fatores socioeconômicos influenciam no desenvolvimento da marcha destas crianças. Isto por meio de avaliações do DNM e socioeconômico, para posteriormente compará-las com a literatura. Par tal foram realizadas 30 avaliações, com idade corrigida variando em 12, 15 e 18 meses, de crianças que nasceram no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, que não apresentassem síndromes genéticas e malformações congênitas. As avaliações do desenvolvimento neuromotor, bem como o questionário socioeconômico foram aplicados na Clínica Escola de Fisioterapia da UNIOESTE, ou em visitas domiciliares. Observamos que as crianças prematuras avaliadas, apresentaram alguns atrasos em marcos isolados que precedem a aquisição motora da marcha e no que se refere aos fatores socioeconômicos, estes influenciam o desenvolvimento neuromotor, contudo neste trabalho esta afirmativa não foi tão explícita quanto as dados bibliográficos pesquisados. Palavras chaves: pré-termo, marcha, fatores socioeconômicos

8 Abstratc With the neonatology advance, preterm children come presenting bigger possibilities of survivor, and consequently greater risks for the delays in the acquisition of neuromotor development marks. However these children, mainly the ones that are born in underdeveloped countries, are inclined, beyond the biological risks at birth, to suffer with the ambiental risks, when these are come from low social classes. It s believed that children born in greater social classes are able to diminish the risks suffered in birth conditions, for having better conditions of health. This work has for objective, to analyze the development of the march in premature children with 12, 15 and 18 months, and to observe if the socialeconomic factors have any influence in the development of the march of these children. This using neuromotor development and socialeconomic evaluations, to compare them later with literature. Such for it, 30 evaluations had been carried through, with corrected age varying in 12, 15 and 18 months, of children who had been born in the University Hospital of the West of the Paraná, that did not present genetic syndromes or congenital malformations. The evaluations of the neuromotor development, as well as the socialeconomic questionnaire had been applied in the Clinical School of Physical Therapy of the UNIOESTE, or in domiciliary visits. We observed that the evaluated premature children had presented some delays in isolated marks that precede the motor acquisition of the march and as for the socialeconomic factors, these had not presented significant correlation in relation to the motor development. However, it s revealed here the necessity of the Physiotherapist to have a good knowledge about the region where it acts, to know the alterations and peculiar changes of each studied group. Key words: child preterm, locomotion, socialeconomic factors

9 SUMARIO LISTA DE ABREVIATURAS LISTAS DE ILUSTRAÇÕES LISTAS DE GRÁFICOS LISTAS DE TABELAS INTRODUÇÃO PREMATURIDADE CONCEITO CLASSIFICAÇÃO INCIDÊNCIA ETIOLOGIA DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR NORMAL REFLEXOS Reflexo Magnético Reflexo de Galant Reflexo de Suporte Positivo Reflexo do Moro Reflexo palmar de preensão e preensão plantar Reflexo tônico assimétrico Reflexo Tônico Labiríntico Reflexo Tonico Cervical Simétrico Reflexos locomotores Reflexo de engatinhar Reflexo Placing-reaction Reflexo de marcha automática REAÇÕES POSTURAIS Reações de Endireitamento Reações de Equilíbrio Reações Protetoras DESENVOLVIMENTO DA LOCOMOÇÃO DO BEBÊ NORMAL DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL NO PRIMEIRO TRIMESTRE (1 3 MESES) DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL NO SEGUNDO TRIMESTRE (4-6 MESES) DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL NO TERCEIRO TRIMESTRE (7-9 MESES) DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL NO QUARTO TRIMESTRE (10 12 MESES) DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL NO QUINTO TRIMESTRE (13-15 MESES) DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL DO SEXTO TRIMESTRE. (16-18 MESES) RECÉM NASCIDO PRÉ-TERMO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS DO BEBÊ PRÉ-TERMO DESENVOLVIMENTO MOTOR DO BEBÊ PRÉ-TERMO CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS METODOLOGIA AMOSTRA INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO PROCEDIMENTOS Análise das variáveis socioeconômicas... 60

10 Idade materna, escolaridade materna, renda familiar, número de contribuintes, quem cuida da criança e lugar onde a criança passa a maior parte do tempo Análise das variáveis relacionadas ao desenvolvimento motor Peso ao nascer, idade gestacional Postura sentada Sentado sobre ísquios Reação de proteção anterior Alcance anterior Postura ajoelhada Engatinhar Postura em pé Permanência da postura em pé sem apoio Equilíbrio na marcha Passos para frente sem apoio ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS E DISCUSSÃO CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA E SOCIOECONÔMICO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO APÊNDICE B: FICHA DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA EM PRÉ-TERMO AOS 12 MESES CORRIGIDOS APÊNDICE C: FICHA DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA EM PRÉ-TERMO AOS 15 MESES CORRIGIDOS APÊNDICE D: FICHA DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA EM PRÉ-TERMO AOS 18 MESES CORRIGIDOS APÊNDICE E: FICHA SOCIOECONÔMICA ANEXO A: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

11 LISTA DE ABREVIATURAS AA: alcance anterior C: com apoio cm: centímetros DMN: Desenvolvimento motor normal DNM: Desenvolvimento Neuromotor E: engatinhar G: Gramas HUOP: Hospital Universitário do Oeste do Paraná IG: Idade Gestacional IM: Idade Materna PA: proteção anterior PF: Passos para frente sem apoio PN: Peso ao nascer PSA: Em pé sem apoio RF: Renda Familiar RN: Recém-nascido RTCA: Reflexo Tonico cervical assimétrico RTCS: Reflexo Tonico Cervical simétrico RTL: Reflexo Tonico Labiríntico SAME: Serviço de atendimento médico e estatístico S: sem apoio SI: senta sobre ísquios SNC: Sistema Nervoso Central UNIOESTE: Universidade Estadual do Oeste do Paraná UTINeonatal: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

12 LISTAS DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Fatores que influenciam o desenvolvimento infantil. Dracher et al, Figura 2- Análise da postura sentada no 15º mês, segundo Ingle Flehmig, Figura 3- Postura ajoelhada no 15º mês segundo ilustrada por Ingle Flehmig, Figura 4- Postura em pé sem apoio aos 18 meses ilustradada por Ingle Flehmig, Figura 5- Passos para frente aos 18 meses, segundo Ingle Flehmig,

13 LISTAS DE GRÁFICOS Gráfico 1- Análise da aquisição do Desenvolvimento Neuromotor: Passos para frente (PF) e engatinhar (E) em um grupo de Pré- termos nascidos no HUOP Gráfico 2- Análise da aquisição do desenvolvimento neuromotor: Passos para frente (PF) e Engatinhar (E) avaliados em prematuros nascidos no HUOP Gráfico 3- Análise do Equilíbrio passos para frente sem apoio (S) e com apoio (C) em pré-termos com 12, 15 e 18 meses Gráfico 4- Análise dos fatores ambientais: renda familiar (RF) e fatores biológicos: em pé sem apoio (PSA) no grupo de prematuros avaliados Gráfico 5- Análise dos fatores biológicos: passos para frente (PF) e fatores ambientais: renda familiar (RF) de um grupo de pré-termos nascidos no HUOP Gráfico 6- Análise da renda familiar (RF) e do peso ao nascer (P) em prematuros nascidos no HUOP Gráfico 7- Análise do fator socioeconômico: renda familiar (RF) e do fator biológico: idade gestacional (IG), de um grupo de pré-termos nascidos no HUOP Gráfico 8- Análise dos fatores biológicos: Idade gestacional (IG) e peso ao nascer (P) de um grupo de prematuros nascidos no HUOP

14 LISTAS DE TABELAS Tabela 1. Caracterização dos neonatos prematuros divididos por grupos de 12, 15 e 18 meses, quanto aos fatores biológicos peso ao nascer (PN) em gramas, idade gestacional (IG) em semanas e fatores ambientais, idade materna (IM) em anos e renda familiar (RF) em salário mínimo Tabela 2. Presença de Proteção Anterior (PA) e Alcance Anterior (AA) sentado --69 Tabela 3. Caracterização das crianças na postura ajoelhada sem apoio (S) e com apoio (C) X fatores biológicos: peso ao nascer (PN) e idade gestacional (IG) Tabela 4- Variáveis do desenvolvimento motor da marcha: equilíbrio (E) X fatores socioeconômicos: local onde a criança permanece por mais tempo (L) e quem a cuida (C) Tabela 5- Variáveis referentes a avaliação motora da marcha das crianças pré-termo: passos para frente sem apoio (PF) e engatinhar (E) Tabela 6- Variáveis relacionadas ao desenvolvimento motor das crianças prematuras avaliadas: Equilíbrio em pé sem apoio (S), com apoio (C) X fatores biológicos: Peso ao nascer (P), Idade Gestacional (IG) Tabela 7- Variáveis socioeconômicas: quem cuida da criança (C) X passos para frente sem apoio (PF), referente ao desenvolvimento motor dos prematuros avaliados Tabela 8- Variáveis referentes à avaliação socioeconômica: renda familiar (RF) X desenvolvimento motor: Senta sobre ísquios (SI) e em pé sem apoio (PSA) Tabela 9- Variáveis decorrentes da avaliação do desenvolvimento motor: passos para frente sem apoio (PF) X fatores socioeconômico: renda familiar (RF) das crianças prematuras avaliadas no estudo Tabela 10- Variáveis referentes a dados socioeconômicos: renda familiar (RF) X fatores biológicos (PN, IG), das crianças prematuras que compunham a amostra

15 1 INTRODUÇÃO O lactente pré-termo é um feto cujo desenvolvimento intra-uterino foi interrompido e seus órgãos, ainda imaturos, terão de assumir funções das quais não estava preparado. Dependendo de sua maturidade ao nascimento e do tipo e intensidade dos fatores que atuaram durante sua vida intra uterina, estes bebês poderão apresentar um maior risco de distúrbios durante o período neonatal, eventualmente responsável por maiores índices de mortalidade, além de ocasionar seqüelas que poderão comprometer seu desenvolvimento. A complexidade de todos esses problemas caracteriza o recém-nascido prematuro como um recém-nascido de alto risco. Dentre tantas desordens observadas na criança prematura, podemos citar as alterações a nível de desenvolvimento neuromotor, na qual, autores citam atrasos importantes na realização dos marcos (sentar, engatinhar e caminhar) das crianças prematuras em relação as crianças à termo. Nos marcos do desenvolvimento, os padrões observados nos bebês pré-termo de muito baixo peso caracterizam um atraso maturacional ainda persistente na idade de 12 e 18 meses corrigidos, de modo que as avaliações do estado de desenvolvimento motor são realizadas utilizando a correção da idade gestacional a fim de compensar a imaturidade biológica. Estudos relatam que a aquisição da marcha em mais da metade dos bebês prematuros ocorre após os 18 meses devido a desordens do movimento. As

16 intercorrências ao nascimento tais como peso ao nascer e duração da gestação podem interferir neste marco de desenvolvimento, caracterizando se como alterações a cunho biológico. E para tal a perinatologia tem procurado atuar na prevenção de sua ocorrência por meio de um melhor conhecimento do fatores a essa entidade. Sendo assim, a assistência prestada as crianças prematuras, do ponto de vista biológico, têm contribuído significativamente aos índices de sobrevivência dessas crianças. Porém, na atualidade surgem algumas questões a cerca da qualidade de vida e da interação dessa criança com seu ambiente familiar ao longo do desenvolvimento. As crianças que vivem em países em desenvolvimento estão expostas a riscos desfavoráveis a seu desenvolvimento neuropsicomotor, dentre as quais o de apresentar uma alta prevalência de doenças e de viverem em condições sócioeconômicas adversas. Tal cadeia de eventos negativos potencializam as chances de atrasos em seu crescimento e desenvolvimento. Estudos relatam que um ambiente de pobreza combinado a variável baixo peso ao nascer aumentam consideravelmente as condições de risco do bebê prematuro. Em contrapartida, estudos sugerem que ambientes com fatores positivos tais com disponibilidade de brinquedos e a aceitação do comportamento da criança, favorece ao aparecimento de sinais positivos no desenvolvimento da criança prétermo após o primeiro ano de vida. A presença dos pais na rotina da criança, um nível socioeconômico bom e a estimulação da criança em seus primeiros anos e vida, contribui com a redução dos fatores de risco no atraso do desenvolvimento, sendo este percebido com mais ênfase, quando há a combinação dos fatores de risco biológico e ambientais.

17 Portanto, o acompanhamento das crianças prematuras neste estudo, justificase devido a vasta literatura que condiciona o desenvolvimento neuropsicomotor a alterações e atrasos. Assim, vimos a necessidade de monitorar o desenvolvimento neuromotor, através de avaliações, acompanhamentos, bem como a intervenção precoce, na expectativa de melhorar a qualidade de vida, buscando informações a cerca das condições socioeconômicas que cercam a família bem como interações com possíveis riscos biológicos presentes. O objetivo foi analisar o desenvolvimento da marcha em lactentes prematuros de 12, 15 e 18 meses, e ainda, analisar a influência do fator sócio-econômico no desenvolvimento da marcha destas crianças. Este propósito foi cumprido através de avaliações que registram a existência de possíveis alterações no desenvolvimento da marcha no período da pesquisa comparando os resultados das avaliações aos citados pela literatura.também foi demonstrada a importância da realização de avaliações do desenvolvimento neuromotor de neonatos pré-termo.

18 2 PREMATURIDADE 2.1 Conceito Segundo BASEGIO (2000) e Gessell, (1993), é considerado recém-nascido pré-termo, o feto nascido com idade gestacional inferior a 37 semanas completas, ou seja, duzentos e cinqüenta e oito dias contados a partir do primeiro dia do último período menstrual, independente do peso ao nascimento. 2.2 Classificação A prematuridade acompanha-se de um grande número de problemas clínicos, muitos deles comuns, porém grande parte das características de determinados grupos de idade gestacionais. Deste modo Usher, classificou os prematuros usando intervalos diferentes de idade gestacional. Prematuridade Limítrofe: As crianças compreendidas neste grupo geralmente apresentam idade gestacional de 35 a 37 semanas, peso entre a 2.800g, 45 a 46 cm de comprimento e perímetro cefálico de aproximadamente 32,5 cm;

19 Prematuridade Moderada: A idade gestacional deste grupo, fica na faixa de 31 a 34 semanas de idade gestacional, o peso destas crianças muitas vezes fica acima de 2.000g, estatura variando de 39 a 43,1cm e perímetro cefálico podendo chegar a 31,3 cm. Prematuridade Extrema: O RN pré-termo extremo é definido com aquele cuja idade gestacional é inferior a 30 semanas, pesam menos que 1.500g, medem menos que 32 cm de estatura e possuem perímetro cefálico inferior a 29 cm. (MARCONDES,1992). 2.3 Incidência A incidência é variável e depende de características populacionais. No Brasil, as informações sobre os nascimentos prematuros são mais escassas e menos confiáveis (RADES,BITTAR,ZUGAIB, 2004). Segundo MANCINI et al (2002), de acordo com os dados apresentados na 5ª Jornada Materno -Infantil (1998) a taxa de nascimento pré-termo representa 11% dos nascimentos considerando o índice mundial de recém-nascidos com baixo peso variando de 6 a 11%. A incidência de lactentes prematuros é maior em mulheres afro-americanas do que nas caucasianas (RATLIFFE,2000). Segundo ZANINI et al, (2002), a

20 prematuridade tem maior risco em famílias com baixo padrão sócio-econômico e que não realizaram pré-natal adequado, incluindo a gravidez na adolescência. Ainda, alguns outros fatores podem aumentar significativamente a incidência de nascimentos prematuros, seriam eles o tabagismo e o etilismo materno, implicando consideralvemente no peso ao nascer do lactente; em diabéticas, obesas ou mães com baixo peso (menos que 45 quilos) e idade materna, considerando os extremos de idade, inferior a 20 anos e acima de 35 anos de idade (BEERS,2003). 2.4 Etiologia A prematuridade é classificada em duas categorias: espontânea, conseqüência do trabalho de parto espontâneo propriamente dito ou da rotura prematura de membranas, e eletiva, quando ocorre por indicação médica, decorrente de intercorrências maternas e/ou fetais. A prematuridade eletiva representa 20 a 30% dos partos prematuros, podendo chegar a 35,2% quando gestações múltiplas são incluídas (MANCINI et al, 1992). Alguns fatores predispõem o nascimento prematuro. Seriam eles: características demográficas, riscos médicos identificados antes da gravidez, problemas detectados durante a gestação, tais como anormalidades congênitas e gestações múltiplas, e riscos comportamentais e ambientais. (PAIXÃO et al,1994). O nascimento prematuro pode estar muitas vezes associado a condições de

21 risco tais como hipóxia neonatal, baixo peso ao nascer e distúrbios neurológicos. Conforme a intensidade e duração, estas condições podem colocar a criança em risco de distúrbios permanentes no desenvolvimento (MANCINI et al,1992). Os fatores maternos que influenciam o nascimento prematuro incluem: Eclampsia, placenta prévia, colo incompetente, forma uterina anormal e infecção ou outras que podem precipitar o trabalho de parto pré-termo. A prematuridade é mais freqüente em mulheres cujo acompanhamento prénatal não é adequado, nas desnutridas e nas que têm condições sócio-econômicas inferiores (RATLIFFE, 2000). Segundo BEHRMAN et al, (2002), existe uma forte correlação entre a prematuridade e os fatores sócio-econômicos. As famílias de baixo nível sócio-econômico representam incidências relativamente altas de desnutrição, anemia, doença materna, assistência pré-natal inadequada, toxicomania, complicações obstétricas e histórias maternas de ineficiência reprodutiva (infertilidade relativa, abortos e partos natimortos). Também encontramse outros fatores tais como famílias uniparentais, gestações em adolescentes, curto intervalo entre as gestações e mães com mais de quatro filhos prévios.

22 3 DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR NORMAL Entendesse por desenvolvimento o processo de mudanças complexas e interligadas das quais participam todos os aspectos de crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas do organismo. Cada criança apresenta padrões característicos de desenvolvimento, visto que suas características inerentes sofrem as influências constantes de uma cadeia de transações que se passam entre as crianças e seu ambiente (BURNS, MACRONALD, 1999) O período compreendido entre o nascimento e o final do primeiro ano de vida se caracteriza como sendo um dos períodos mais críticos no desenvolvimento da criança. É neste período que se consolidam as bases do desenvolvimento neuropsicomotor (MANCINI et al, 1992). Neste capitulo será abordado o desenvolvimento motor normal até a idade de 18 meses, para que se possa realizar as avaliações em relação aos marcos que levam a aquisição da marcha nos lactentes prematuros, e os fatores sócioeconômicos que interferem em seu desenvolvimento, necessita-se compreender o desenvolvimento neuromotor destes lactentes.

23 3.1 Reflexos Para que o neonato possa adquirir uma posição de alinhamento da cabeça, corpo e membros contra a gravidade, bem como o desenvolvimento das capacidades estático-dinâmicas, existe a necessidade da ação de receptores estático dinâmicos. Esteroceptores são órgãos barestéticos da pele, proprioceptores dos músculos, tendões e articulações, os olhos e o ouvido interno. Eles atuam de forma a segurar diversas formas de reflexos e reações mostradas pelo neonato a fins de realizar determinadas tarefas (FLEHMIG, 2002). Os reflexos são movimentos involuntários que o bebê faz em resposta de estímulos específicos, ocorrendo de forma automática (HAYWOOD, GETCHELL, 2004). Eles aparecem primeiramente na vida fetal e persistem por todo o primeiro ano de vida. Vários reflexos no início da infância parecem se transformar em movimentos voluntários posteriormente, devido ao amadurecimento do córtex (GALLAHUE, OZMUN, 2001). Antes mesmo do córtex do neonato agir sobre os reflexos, sua características comportamentais mostram que o bebê está sob a dominância dos núcleos subcorticais, os quais maturam antes do córtex. Com a maturação crescente do córtex, são inibidos os padrões comportamentais primários, realizando então a evolução em direção crânio-caudal (FLEHMIG, 2002). De acordo com o conceito tradicional do desenvolvimento motor, a atividade reflexa primitiva do recém-nascido desaparecia antes de reaparecer sob forma mais madura. Acredita-se que isso dê-se ao fato de o comportamento ditado pelos

24 centros cerebrais inferiores passarem por um processo de inibição cortical. Por exemplo, a marcha induzida no recém-nascido é considerada como sendo tipicamente reflexa; acredita-se que ela venha a ser incorporada por volta dos 2 a 3 meses. Em virtude a inibição devida à maturação dos centros corticais superiores. (SHEPHERD, 2002) Reflexos primitivos Apesar destes reflexos não terem sido avaliados, uma criança prematura que sofreu lesão neurológica pode apresentá-los, além do período normal, causando-lhe déficits em seu desenvolvimento motor normal,como apresentado em uma criança deste estudo Reflexo Magnético Em posição dorsal, com os quadris e joelhos fletidos, os polegares do examinador são comprimidos sobre a sola do pé do bebê e lentamente retirados. O contato entre os dedos e a sola do pé mantêm-se, em virtude, as pernas estendemse, o pé fica colado no dedo. O reflexo permanece até os dois meses.

25 Reflexo de Galant O reflexo se dá através da fricção paravertebral com o dedo, de apenas um hemicorpo. A criança forma um arco com o corpo. A concavidade forma-se no lado do estímulo, a bacia é puxada para cima e a perna e braços do mesmo lado estendem-se enquanto que as extremidades do lado oposto fletem. Este reflexo permanece até os dois meses de vida do lactente (FLEHMIG, 2001) Reflexo de Suporte Positivo Permite que o bebê assuma posição de pé quando sustentado verticalmente e seu peso é colocado sobre a região anterior do pé. A resposta é uma contração dos músculos dos membros inferiores, tornando-os capazes de sustentar o peso da criança por alguns instantes. Esse reflexo possibilita a vivência da postura em pé (ALBANUS, 2004) Reflexo do Moro

26 O reflexo de moro pode ser provocado colocando o bebê em posição supina e batendo levemente no abdome, produzindo sentimento de insegurança quanto ao apoiar, como por exemplo, deixar que a cabeça do bebê caia para trás e uma distância curta, ou até ser auto induzido por um barulho alto. No reflexo do moro, há repentina distensão e dobramento dos braços e expansão dos dedos. As pernas e os dedos dos pés realizam as mesmas ações, mas menos vigorosamente. Os membros então voltam à posição normal flexionada contra o corpo. O reflexo do moro está presente do nascimento até os seis meses seguintes, porém sendo esta reação mais pronunciada nos primeiros dias de vida do bebê (GALLAHUE, OZMUN; 2001) Reflexo palmar de preensão e preensão plantar Nos primeiros dois meses, o bebê usualmente tem suas mãos bem-fechadas. Quando se estimula a palma, a mão vai fechar fortemente ao redor do objeto, sem o uso do polegar. Este reflexo persiste nos primeiros quatro meses, tendo sua intensidade reduzida no decorrer dos meses.(gallahue, OZMUN, 2001). No reflexo plantar, ao tocar a planta do pé abaixo do grande artelho, assumem os demais artelhos a posição em garra. Quando o toque cessa estendemse os artelhos. Se o reflexo persiste após o primeiro ano de vida do bebê, não é

27 possível manter-se o pé plano, nem a marcha normal (FLEHMIG, 2002) Reflexo tônico assimétrico Para que este reflexo ocorra, o bebê é colocado em posição supina e o pescoço é virado, de maneira que a cabeça fique de frente para um dos lados. Os braços irão assumir posição similar a de esgrimista em guarda, isto é, o braço estende-se do lado do corpo, na direção em que a cabeça está voltada, e o outro braço assume posição extremamente flexionada. Os membros inferiores assumem posição idêntica a dos membros superiores. Este reflexo pode persistir normalmente até o sexto mês (GALLAHUE, OZMUN, 2001) Reflexo Tônico Labiríntico Se a criança está em posição ventral, não há extensão total, a cabeça não é colocada de lado, e as vias respiratórias não se mantêm livres. Na posição dorsal, há extensão do tronco e das pernas, as quais se mostram aduzidas e com rotação interna. Os braços são fletidos, as mãos fechadas. Os ombros retraídos. A cabeça

28 mantém-se em opistóno. Nesta posição a criança não consegue elevar-se da posição dorsal pela dificuldade em manter o controle da cabeça. Como o quadril não pode ser fletido é impossível sentar-se sozinho com equilíbrio. Este reflexo em supino é considerado patológico Reflexo Tonico Cervical Simétrico Ao fletir a cabeça, os braços fletem-se e as pernas estendem-se totalmente. À extensão da cabeça, faz com que os braços se estendam totalmente e as pernas fletem-se. Este reflexo é considerado patológico considerando que ao persistir, ele impede o apoio sobre os quatro membros não permitindo o elevar-se para sentar. Posteriormente as aquisições futuras como o ficar em pé e caminhar também estarão dificultados Reflexos locomotores Os reflexos locomotores levam este nome por se assemelhar e se relacionar ao movimento voluntário do andar. Estes reflexos desaparecem antes do bebê adquirir as habilidades locomotoras voluntárias (HAYWOOD, GETCHELL, 2004).

29 Reflexo de engatinhar O reflexo de engatinhar pode ser visto quando o bebê é colocado em posição inclinada e aplica-se pressão à sola de um de seus pés.ele engatinhará reflexivamente usando tanto os membros inferiores quanto superiores.a aplicação de pressão na sola dos pés vai provocar o retorno da pressão pelo bebê.a aplicação de pressão na sola dos pés de apenas um pé vai reproduzir o retorno da pressão e um impulso extensor da perna oposta. Também conhecido como reflexo de propulsão. Este reflexo está presente no nascimento e desaparece por volta do terceiro ou do quarto mês (GALLAHUE, OZMUN, 2001) Reflexo Placing-reaction Esta reação ocorre quando a criança é mantida verticalmente. Ao comprimir a sola do pé de uma perna sobre o suporte, flete-se esta perna ao contato e a outra estende-se, tocando, então o suporte. A perna que tocou o suporte, então, fletirá, e a perna que não estava em contato, irá pôr-se em contato com o suporte. Esse movimento alternante dá a impressão da marcha (marcha automática). A parte superior do corpo é mantida levemente flexionada para diante. Esta reação ocorre

30 até os dois meses de vida (FLEHMIG, 2001) Reflexo de marcha automática O bebê, seguro ereto, com o peso corporal colocado para frente e superfície plana, vai reagir caminhando para frente. Esse movimento de caminhada envolve somente as pernas. Este reflexo primário está normalmente presente nas seis primeiras semanas e desaparece por volta do quinto mês (GALLAHUE, OZMUN, 2001). 3.2 Reações Posturais As reações posturais, auxiliam o bebê a automaticamente manter a posição no ambiente. Estas reações auxiliam desde uma melhor respiração do bebê, pelo posicionamento da cabeça na vertical, até o rolar e mais tarde a posição ereta. As reações posturais aparecem a partir dos dois meses de idade, desaparecendo no final do primeiro ano ou inicio do segundo (HAYWOOD, GETCHELL, 2004).

31 3.2.1 Reações de Endireitamento Ao nascimento as reações de endireitamento ainda não estão totalmente desenvolvidas. Somente as reações do endireitamento do pescoço esta ativa, enquanto que as outras tendem a aparecer em estágios específicos do desenvolvimento. Estas reações auxiliam a criança a movimentar-se para os lados, rolar, elevar a cabeça, ficar sobre suas mãos e joelhos, sentar a andar Reações de Equilíbrio O mecanismo que permite a sustentação do individuo numa postura ereta, consiste em um grupo de reações automáticas, denominadas reações de equilíbrio. Estas são mais complexas que a reação de endireitamento e ocorrem por estimulação labiríntica. São movimentos compensatórios que respondem com ajustes posturais, aos estímulos provenientes de alterações do centro de gravidade. Essas reações asseguram uma postura adequada do corpo quando ocorre uma

32 alteração da superfície de apoio, que conduz uma modificação no centro de gravidade do corpo. O desenvolvimento das reações de equilíbrio sobrepõe-se às reações de endireitamento. As primeiras são responsáveis pela transformação e modificação das últimas. No aspecto clínico, sua importância no aprendizado do sentar, levantar e andar é notória. Contudo, é provável que as reações de endireitamento não tornarão o paciente capaz de ir além do estágio quadrúpede. Já as reações de equilíbrio são essenciais para qualquer atividade além deste estagio de motricidade (ALBANUS, 2004) Reações Protetoras Esta é uma reação automática importante que está estreitamente associada ao desenvolvimento das reações de equilíbrio. A reação de pará-quedas, também chamada reação extensora dos braços, atua como uma segunda linha de defesa quando as reações desequilíbrio se mostram insuficientes e os braços e as mãos são utilizados para proteger a cabeça e a face quando a criança está preste a cair. Quando a criança, por algum motivo não adquire esta reação ela estará mais propensa a realizar transferência de peso inadequada,dificultando o sentar, ficar em pé e caminhar (BOBATH, 2001). A reação de pára-quedas pode ser observada quando a criança é segura pelo

33 tronco e projetada rapidamente de cabeça para baixo, ela apresentará extensão dos membros superiores para proteger-se da queda. As reações protetoras ocorrem para trás, para frente e para os lados. Elas possuem duas fases. A primeira consiste na extensão de punhos, dedos e braços para atingir uma base de sustentação e após, na segunda fase o peso do corpo cai sobre os membros superiores (ALBANUS, 2004).

34 4 DESENVOLVIMENTO DA LOCOMOÇÃO DO BEBÊ NORMAL Para Eckert, (1993), o recém-nascido se torna uma criança que assume uma postura ereta e estará apta à locomoção vertical. Mas para que esta postura realmente venha a sobressair-se, os movimentos do bebê através do espaço irão depender do aparecimento de habilidades para lidar com a força da gravidade. A locomoção não se desenvolve independentemente da estabilidade, ao contrário, apóia-se muito nela. O bebê não será capaz de movimentar-se livremente até que as tarefas desenvolvimentistas rudimentares de estabilidade sejam dominadas (HAYWOOD, GETCHELL, 2004). A evolução da motricidade global depende essencialmente da maturação e mielinização do sistema nervoso; de um sistema nervoso funcionante e em menor grau de estímulos do meio ambiente. O recém-nascido passa por fases crescentes que vão desde o elevar a cabeça até a perfeita coordenação para a corrida e o salto. Cada grupo etário tem seu comportamento motor pré-programado de acordo com a evolução da maturação e mielinização do sistema nervoso central que está segundo ROCHA et al,(1999), essencialmente relacionada a fatores culturais, como por exemplo na raça africana, no qual suas crianças apresentam as aquisições da marcha mais precocemente do que nas outras raças. Alguns autores ainda fazem referência considerando que o meio ambiente tem um papel relevante na idade da marcha, sendo esta mais precoce em crianças de classe alta (ROCHA et al, 1999). Este capítulo apresentará um resumo do Desenvolvimento normal da locomoção pois é o foco deste trabalho.

35 4.1 Desenvolvimento Motor Normal no Primeiro Trimestre (1 3 meses) O desenvolvimento da motricidade global, tanto postura quanto locomoção, evolui de um padrão motor involuntário e reflexo, para um controle voluntário dos movimentos. A evolução natural processa-se no sentido de aumentar o tônus axial numa seqüência céfalo-caudal (ROSE, GAMBLE,1998). O primeiro passo se dá, já no segundo mês no qual o bebê coloca a cabeça no espaço, ainda oscilante, porém em boas condições. Na posição ventral a cabeça é elevada pelas reações labirínticas, e as reações de equilíbrio melhoram tornando a criança mais estável nas posições ventral e dorsal. O RTCA, RTL e RTCS estão presentes, contudo não impedem a coordenação motora.o controle de cabeça é o primeiro passo no caminho evolucional motor geral, seguido deste surge o controle de tronco, que eventualmente, leva à marcha (FLEHMIG, 2002). Os recém-nascidos normais apresentam um comportamento conhecido como marcha do recém-nascido. Que consiste na flexão e extensão alternadas de pernas quando o lactente é mantido ereto (ROSE, GAMBLE,1998). Esses movimentos são semelhantes nos recém-nascidos que dão chutes em decúbito dorsal. Tradicionalmente, esta macha do recém-nascido é interpretada com sendo reflexa ou primitiva, devido ela ser desencadeada automaticamente pela maneira que seguramos a criança. A capacidade do recém-nascido de dar passos diminui por volta do terceiro até o quinto mês, sendo considerada por alguns, como período de inatividade locomotora. Contudo nem todos os bebês passam por todas essa etapas do desenvolvimento. Sabe-se hoje que a maneira de criação, a maneira como os

36 pais manuseiam suas crianças e lhe oferecem um ambiente favorável à postura ereta e à aquisição da marcha, com a finalidade específica de favorecer o desenvolvimento motor, levam a uma seqüência diferente de desenvolvimento. Acredita-se ainda que em relação à incorporação do reflexo da marcha, este ocorra devido à maturação do sistema nervoso, ou seja, a maturação dos centros cortical superiores, sendo interpretado como um sinal de maturação normal. Inversamente sua persistência é tida como indício de disfunção do SNC (SHEPHERD,2002). Os padrões de movimento similares à marcha do recém-nascido reaparecem aos oito ou nove meses de idade, como precursores da marcha (ROSE, GAMBLE,1998). Predominantemente no terceiro mês, apresentando um tônus mais extensor, a criança se torna mais estável, primeiramente na posição dorsal, depois na ventral e posteriormente na posição ereta. O lactente em pronação pode com os braços estendidos, elevar o tronco da superfície. A coordenação motora às vezes ainda pode estar prejudicada devido a algumas assimetrias persistentes na criança. Ela tenta se adaptar quando há perda do equilíbrio, contudo ainda inexistem reações de proteção (FLEHMIG, 2002). 4.2 Desenvolvimento Motor Normal no Segundo Trimestre (4-6 meses) Aos quatro meses, o lactente pode sustentar o tronco com braços estendidos, com a cabeça ereta e o olhar para ambos os lados. As articulações nesta fase encontram-se mais dissociadas uma das outras. Nesta fase a criança já apresenta reações posturais da cabeça sobre o corpo, e do corpo sobre a cabeça se iniciam.

37 As reações de equilíbrio melhoram inclusive na posição dorsal e ventral, contudo a estabilidade na posição sentada ainda não existe. Os reflexos de marcha automática, suporte positivos já não são mais produzidos (FLEHMIG, 2002). No quinto mês a criança tornou-se mais estável, embora não possa realizar ainda movimentos coordenados na posição ereta (fase instável da posição). Nesta idade cabeça e tronco equilibram-se na posição média e desaparecem todos os padrões tônicos posturais. As reações de moro e outras reações são incorporadas totalmente, porém se estes persistirem, apenas o significado patológico é aceito, prejudicando a coordenação motora (ALBANUS, 2004). A rolagem voluntária ocorre entre os cinco e seis meses, primeiro de pronação para a supinação e, depois de supinação para pronação. A posição sentada independente em geral é atingida no sexto mês, mas com apoio dos braços e com uma suave cifose espinhal. (ROSE, GAMBLE,1998). O lactente com seis meses interessa-se pelos membros superiores seguindo a regra de rostral para caudal, o controle dos membros superiores é mais avançado que o dos membros inferiores. Nessa idade, os pés são colocados na boca. O equilíbrio torna-se mais estável nos decúbitos dorsal e ventral. As modificações de posição ampliam o horizonte da criança, que se faz muito mais interessada e curiosa. O controle da cabeça é bom, o rolar se dá de forma melhorada e com isso, há possibilidade de um melhor funcionamento motor além de possibilitar um bom contato com o ambiente. Como a motricidade se estabilizou, também o tônus se estabiliza, isto é, ajusta-se a situações desejadas, como por exemplo, a posição ereta (ALBANUS,2004). Desta forma, as primeiras tentativas objetivas de locomoção dos bebês são

38 realizados pelos movimentos de arrastar-se. O ato de arrastar-se evolui à medida que o bebê ganha controle dos músculos da cabeça, pescoço e tronco. Usando um padrão homolateral, em pronação o bebê pode procurar e alcançar um objeto à sua frente, erguendo a cabeça e o peito acima do solo. Ao voltar essas partes do corpo para o solo, os braços estendidos para fora impulsionam o bebê de volta, em direção aos pés. O resultado deste esforço combinado é um leve movimento escorregadio para frente. As pernas não são usadas nesta tentativa de arrastar-se. Este ato aparece no bebê por volta do sexto mês, contudo pode ser visto já no quarto mês. 4.3 Desenvolvimento Motor Normal no Terceiro Trimestre (7-9 meses) Aos sete meses, os lactentes podem realizar movimentos alternados com os braços e, em decúbito ventral, utilizar os movimentos para virar. Realizam movimentos de ponte, no qual auxilia a vivência sensório-motora dos pés no chão. Estende um braço a fim de pegar objetos. Possui uma atitude simétrica. Quando levantada pra sentar a criança torna-se mais estável. Apresenta bom equilíbrio ao inclinar-se pra frente. As mãos e os braços se estendem quando inclinada passivamente para o lado para melhor equilibrar-se. A extensão do dorso é eficaz e as pernas apresentam-se em abdução e o quadril muito bem fletido. A criança rola, rasteja e engatinha. Levantada pelas axilas, a criança tenta equilibrar-se e oscila nesta posição para cima e para baixo, equilibra-se às vezes por um curto período de tempo. O tônus é normal e a motricidade mais estável. Tem boa colocação da cabeça no espaço e reações posturais, sendo estas responsáveis pelo

39 restabelecimento do equilíbrio quando perdido (FLEHMIG, 2002). A criança aos nove meses senta-se estavelmente e ao perder o equilíbrio reage com contra movimentos. Pode apoiar-se para os lados e para diante, possui boa rotação de tronco e pode assumir atitudes simétricas. A criança levanta-se segurando em objetos e já fica em pé com bastante estabilidade. Segurada já possui equilíbrio bom, dando os primeiros passos com apoio. Oscila na posição em pé com leve flexão de joelho e por vezes com flexão do quadril, podendo ocorrer também extensão. (FLEHMIG, 2002). Ainda em relação ao controle voluntário do sentar e andar, estes só serão possíveis se surgirem reações posturais de equilíbrio e verticalização, tais como as reações de proteção anterior, lateral e posterior dos membros superiores que podem estar surgindo por volta dos 6 a 9 meses. Estes reflexos de defesa são importantes na aquisição do sentar com apoio aos 5 meses, sentado sem apoio e sozinho aos 7 meses e 9 meses, respectivamente, e posteriormente o andar. Assim, podemos concluir que os mecanismos de proteção são importantes, sendo indispensáveis para a aquisição da marcha independente (ROCHA et al, 1999). O engatinhar com os movimentos recíprocos dos braços e das pernas ocorre entre nove e dez meses de idade, contudo alguns autores afirmam que o engatinhar pode iniciar mais cedo, em torno do 8º mês de vida (MORAES et al, 1998; ROSE, GAMBLE,1998). Moraes et al, (1998), considera o engatinhar juntamente com a marcha, importantes marcos no desenvolvimento motor, pois estes comportamentos refletem mudanças radicais na estrutura corporal, na coordenação e conseqüentemente ao desenvolvimento motor, graças a maturação do Sistema Nervoso Central. A aquisição do engatinhar proporciona ao bebê situações antes

40 não vivenciadas, permitindo movimentos de cabeça para todos as direções, os membros inferiores realizam movimentos mais alternados de flexão de joelho, quadril e extensão de tornozelo representando um padrão de movimentos dissociados e coordenados. Além disso o engatinhar induz ao treino de equilíbrio precedente à posição bípede, já que, em relação a postura prona ou sentada, o centro de gravidade se encontra mais afastado da superfície de apoio. Estudos comprovam que as crianças que engatinham desenvolvem maior percepção espacial do que aquelas que somente fazem o uso de andador. Esta forma eficiente de locomoção do bebê difere do arrastar-se, pois nele, pernas e braços são empregados em oposição entre si. (GALLAHUE, OZMUN, 2001). ROCHA et al, (1999), em seu estudo, cita que quando a criança engatinha aos 9 meses a macha surge com freqüência em idade adequada, sendo considerada normal entre 11 e 15 meses. Por outro lado, as crianças que não possuem nenhum tipo de locomoção antes da marcha andam mais cedo, são as crianças que levantam e andam. O atraso da marcha se dá em crianças que apresentam estratégias desviantes, sendo consideradas a nastigação, o rebolar e o rastejar devido a alguma leve anomalia motora. Crianças que engatinham após os 10 meses também podem apresentar atraso na locomoção. Contudo, Moraes et al (1998), relatam em seu trabalho que apesar do engatinhar coincidir com outras atividades bipedais tais quais, a criança permanecer em pé e andar com apoio, não acrescentaria muito ao desenvolvimento posterior da marcha. Nessa etapa do desenvolvimento, o engatinhar seria apenas o resultado do aumento incidental da força muscular dos membros inferiores. Mesmo diante desta afirmação temos que ressaltar que nenhum estágio ou aquisição motora é dispensável, já que o desenvolvimento motor ocorre numa seqüência de

41 transformações posturais, com alternâncias das dominações de padrões flexores e extensores, apoio unipodal e bilateral, culminando na marcha independente. Entre os 6 a 9 meses de idade, inicia-se a época no qual o bebê realiza a locomoção com apoio. Este, dado pela mãe ou por móveis. As crianças iniciam a marcha lateral, por elas apoiarem-se nos móveis e andar em torno deles. O andar lateral parece ser um meio importante no desenvolvimento do controle postural durante a locomoção. Trata-se de um treino específico no qual uma das funções responsáveis pela iniciação da marcha consiste em deslocar o peso do corpo sobre o pé fixo (GALLAHUE, OZMUN, 2001; SHEPHERD,2002). Durante a marcha apoiada, as mãos e os braços da criança precisam ser usados para manter o equilíbrio. A marcha apoiada é claramente uma fase de transição que conduz à deambulação independente (ROSE, GAMBLE,1998). 4.4 Desenvolvimento Motor Normal no Quarto Trimestre (10 12 meses) No décimo mês, a criança senta-se sozinha com bom equilíbrio, apoiando-se para diante e para trás, e as vezes passando de sentado para em pé e após para a posição de apoio em quatro membros. Apoiada em quatro membros a criança chega a gatinhar, com rapidez e boa rotação. Ela ergue-se para ficar em pé segurando em objetos, e às vezes também pode ficar em pé sozinha, mas ainda não dá passos, andando apenas ao longo dos móveis. O bebê não apresenta ainda reações de equilíbrio na posição em pé. Quando segurada por alguém, dá passos com bastante

42 estabilidade. Da posição em pé passa freqüentemente para o engatinhar. Possui boa rotação e a atitude simétrica é possível. Ela apresenta-se bem estável. Possui boa regulação tônica e abdução de quadril. (FLEHMIG,2002). Em estudo realizado por Gremshaw (1998), cita que aos dez meses a criança permanece em pé porém com pernas abertas para melhorar o equilíbrio, além de adquirir inclinação de quadril e joelho e forte curvação do dorso. Por volta do primeiro ano de vida as crianças iram adotar uma posição ereta sendo esta capaz de andar. Contudo, existe uma larga diferença entre o tempo da aquisição da marcha e a habilidade da marcha. Esses marcos motores pré-ambulatórios iniciais permitem que o lactente adquira habilidades que serão necessárias e úteis para a marcha, ou seja, a criança ganha experiência para apoiar o corpo ereto contra a gravidade, para o equilíbrio, balanço e movimentos recíprocos (ROSE, GAMBLE,1998). É o que podemos observar na criança aos 12 meses. Nesta idade, as reações de equilíbrio nas posições dorsal, ventral, sentado e no engatinhar são bons,contudo na posição em pé ainda há insegurança. Na posição sentada, mantêm-se com quadril fletido, dorso estendido e pernas em rotação externa. Engatinha a partir do apoio sobre quatro membros e desta atitude senta-se e fica em pé. Como meio de locomoção a criança ainda utiliza o engatinhar, contudo, tenta caminhar com mais freqüência na posição ereta. Fica em pé, e as vezes até livremente sem que a segurem, porém com insegurança sobre base larga. Alguns conseguem com pouco equilíbrio, mover-se para diante. Andam ao longo dos móveis. Possuem boas reações posturais no espaço. mantêm-se com quadril fletido, dorso estendido e pernas em rotação externa ( FLEHMIG, 2002) É válido salientar que na época que se inicia a marcha independente, o

43 lactente já dispõem do padrão básico de locomoção que deriva do padrão simples disponíveis desde o nascimento. A marcha do lactente passa por um processo de maturação progressiva, depois de iniciada a locomoção livre, aparecendo os detalhes dessa maturação à medida que a criança treina a marcha em ambientes diferentes (SHEPHERD,2002). 4.5 Desenvolvimento Motor Normal no Quinto Trimestre (13-15 meses) Aos 15 meses, é certo que a criança ainda não é estável na posição ereta, mas pode locomover-se bem, ampliando e investigando seu ambiente. Ela pode, quando se desloca livremente, abaixar-se e levantar do chão segurando um objeto, na posição de cócoras. Possui boa rotação e atitude simétrica, na posição sentada. Engatinha, porém não é o recurso mais utilizado, mas quando utilizado é coordenado. Fica em pé, passando desta posição para a posição de apoio sobre os quatro membros e pela posição de urso. Anda livremente porém com insegurança e de pernas abertas, sendo que 75% das crianças nesta idade podem caminhar. Elas já conseguem, ao caminhar, segurar um objeto na mão e estender outro braço para agarrar outro. As pernas ainda são ligeiramente rodadas para dentro, levando ao pé plano-valgo Pode passar dessa posição para outra e adaptar-se as modificações da sua posição no espaço. As reações posturais já se apresentam boas em todas as

44 posições, e o equilíbrio já é bastante bom na posição em pé. No caminhar ainda apresenta-se instável (FLEHMIG, 2002). Assim, as primeiras tentativas de andar independente ocorrem por volta do 10º a 15º mês de vida e caracterizam-se por base larga de apoio, pés virados pra fora, e diminuição da flexão a nível de quadris, joelhos e tornozelos e pelo aumento da amplitude de passos, acompanhados com o contato íntegro da planta dos pés no chão. Esses primeiros movimentos de caminhada não são síncronos nem fluidos. São irregulares e hesitantes (GALLAHUE, OZMUN, 2001; SHEPHERD,2002). Segundo SHEPHERD (2002), a obtenção da locomoção ereta depende da estabilidade do bebê. Este deve ser capaz, primeiro, de controlar seu corpo em pé antes de dominar mudanças posturais dinâmicas necessárias para a locomoção ereta. As crianças que atingiram a deambulação independente, mas que ainda não chegaram ao padrão de marcha madura são chamados toddlers. Uma das marcas registradas da marcha dos toddlers é sua inconsistência. Embora um pouco mais coerente que a marcha apoiada, existe a variabilidade nos movimentos e na temporarização da contração muscular em cada passada e de uma criança para outra. Com a marcha do Toddler é uma fase intermediária no caminho para a marcha madura, essa inconsistência é normal. Conforme as crianças crescem a variabilidade da marcha diminui (ROSE, GAMBLE,1998). O período compreendido entre os 12 a 18 meses representa um período de prática e de domínio das muitas tarefas rudimentares iniciada no primeiro ano de vida. Neste estágio a criança começa a controlar e obter maior precisão de seus movimentos. Ainda nesta fase o ambiente fornece estímulos para a prática do desenvolvimento das habilidades sendo benéfico, pois acelera o desenvolvimento de

45 tarefas rudimentares estabilizadores, locomotivas e manipulativas (GALLAHUE, OZMUN, 2001). 4.6 Desenvolvimento Motor Normal do Sexto Trimestre. (16-18 meses) Entre os 9 e 17 meses as crianças mantêm os braços elevados para assegurar, juntamente com os passos longos, o equilíbrio. Assim eles acabam por fixar-se. Com a habilidade de caminhar, os braços se abaixam ao nível da cintura e depois os estende na posição normal. Contudo a criança ainda não terá bom equilíbrio (GREMSHAWETAL, 1998). Aos 18 meses, a criança já é capaz de moverse bem com equilíbrio, sendo este estável em todas as posições, bom apoio, porém ainda deixando a desejar no estágio da marcha, no qual a criança não levanta o pé ao caminhar. Quando brinca, contudo, a criança está sempre exercitando-se e colocando-se em situações que promovam adaptações ótimas. A criança já apresenta bom controle de cabeça e tronco e rotação. Boa flexão de quadril na posição sentada e extensão de quadril na posição em pé. Não são possíveis a posição em uma perna só, nem o salto numa perna porque ainda falta a necessária estabilidade. Os estágios motores intermediários estão muito bons nesta etapa e a criança pode acocorar-se e erguer-se do chão segurando objetos. Consegue subir escada com ajuda e ao caminhar, consegue parar com habilidade. Fica de gatinhas e volta-se para sentar-se. Na marcha ainda há atitude fisiológica em pé plano-valgo apesar de ver-se o arco plantar. As pernas encontram-se em

46 ligeira rotação externa por rotação deficiente do quadril. Ainda vêem-se movimentos associados, porém ao caminhar a criança pode segurar um objeto em cada mão. (FLEHMIG, 2002). Ainda nesta idade, a criança realiza apoio sobre os calcanhares em seu padrão de marcha. A largura da passada aumenta, até que o ato de caminhar esteja bem desenvolvido. A eversão do pé diminui gradualmente, de modo que os pés se projetem para frente e o modo de andar ereto firma-se, o comprimento da passada torna-se regular e os movimentos do corpo ficam sincronizados. Deste modo a criança já tenta caminhar de lado, para trás e na ponta dos pés (GALLAHUE, OZMUN, 2001). Estudos no desenvolvimento da postura ereta e da locomoção bipedal nos recém-nascidos têm se centrado na identificação de fases, na ordem de aparecimentos destas e nos fatores associados a cada momento de inicio dessas fases. Mary Shirley, através de seus estudos, possibilitou a descrição da progressão desenvolvimentista das atividades que levam a postura ereta e de certo modo o caminhar. Shirley observou que o desenvolvimento se dá por fases fundamentais e que os bebês avançam de estágio a estágio na mesma ordem. Ela também observou que, mesmo com uma seqüência fixa, diferenças individuais eram notadas e expressas por variações no ritmo do desenvolvimento dos bebês. Shirley ainda salienta que é provável que nem todas as crianças passem por todas as fases, nem que sua duração seja a mesma para todas as crianças.

47 5 RECÉM NASCIDO PRÉ-TERMO 5.1 Características Principais do Bebê Pré-termo O recém-nascido pré-termo é um feto cujo desenvolvimento intra-uterino foi interrompido e seus órgãos, ainda imaturos, terão de assumir funções das quais não estava preparado (TECKLIN, 2002). Devido a essa prematuridade, o lactente prétermo apresenta um aspecto diferenciando do recém-nascido a termo. As características físicas variam de acordo com a idade gestacional do lactente, com as doenças apresentadas por ele ao nascimento e pela presença ou ausência de distúrbios genéticos (RATLIFFE,2000). O recém-nascido prematuro apresenta características anátomo-fisiológicas que o diferencia de um recém-nascido a termo. No peso do recém-nascido prematuro, ocorre uma perda ponderal, nos primeiros dias de vida, proporcionalmente maior, o que implica em um tempo maior para a aquisição do peso inicial. Uma vez alcançado este peso, o seu crescimento ponderal (peso e comprimento) é relativamente maior do que o de um recém-nascido a termo, visto que as suas necessidades nutritivas são bem maiores. O prematuro tem uma cabeça relativamente grande, quando comparado a um a termo. O pescoço e os membros são curtos em relação ao tronco. Os olhos são proeminentes e a língua protrusa (REZENDE; MOTENEGRO, 1999). O tórax é relativamente pequeno em relação ao abdômen. Os ossos e

48 músculos da caixa torácica são debilitados, o que aumenta a dificuldade respiratória. A pele é enrugada, fina, translúcida e de cor vermelho-escura. Há pouco tecido adiposo subcutâneo. As unhas dos pés e das mãos são frágeis e não ultrapassam a extremidade digital. Ocorre a ausência do relevo e a flacidez do pavilhão auricular, assim como ocorre a ausência de estriação plantar. Quanto mais prematuro for o recém-nascido, mais reduzida estará a sua tonicidade muscular, adotando uma postura proporcionalmente largada. Onde os reflexos de sucção e de deglutição encontram-se enfraquecidos, e a regurgitação e o refluxo são freqüentes, aumentando assim os riscos de aspiração do leite materno (MEDSI, STARK; 2000). Além das diferenças físicas e comportamentais óbvias, a imaturidade dos órgãos também é uma característica do bebê pré-termo. Alguns dos problemas que o lactente pode enfrentar são: as deficiências na regulação da temperatura e do ritmo respiratório; automatismo da respiração; icterícia e infecções; além de complicações respiratórias; cardiopatias; hemorragias cerebrais; mau funcionamento do sistema gastrintestinal e lesões oculares ou auditivas (UMPHRED, 1994). O bebê prematuro apresenta uma hipotonia generalizada, sendo esta relacionada ao grau da prematuridade, ou seja, quanto menor for a idade gestacional do lactente, maior será seu grau de hipotonia. O bebê mostra uma maior amplitude de movimentos e flexibilidade nos ombros, cotovelos, quadris e joelhos do que nos bebês nascidos em idades gestacionais superiores. Tipicamente o posicionamento do neonato se dá em posição de extensão e abdução, com padrão flexor e alinhamento em linha média diminuídos. Este posicionamento ocorre devido a pouca permanência em meio intra-uterino. Reforçando a idéia de que o meio

49 ambiente uterino contribui para com o padrão flexor fisiológico do bebê. A atuação da força da gravidade contra os músculos fracos do bebê, reforçam ainda mais o padrão extensor. Os reflexos primitivos podem estar ausentes, diminuídos ou inconsistentes, e o movimento realizado pelo bebê é mínimo. O bebê prematuro não é capaz de regular os estados corporais como realizado pelo bebê a termo. Ao nascimento, o bebê pré-termo, geralmente é irritável, hipersensível à estimulação, menos responsivo a interações afetivas com seus pais além de apresentar uma maior irregularidade no sono e alimentação do que o bebê a termo (UMPHRED, 1994; TECKLIN, 2002). Como desenvolvimento do bebê pré-termo, o tônus muscular flexor aumenta em direção caudo-cefálica, contudo, o bebê prematuro não alcançando o grau completo do tônus muscular flexor visto nos bebês a termo, causando um desequilíbrio entre os grupos extensores e flexores. Isto porque o prematuro não tem o contrapeso do tônus flexor para compensar a progressão normal do tônus extensor. Esse desequilíbrio pode interferir nas habilidades, na coordenação bilateral, na imagem corporal e nas habilidades exploratórias e conseqüentemente influenciar a aquisição do andar (TECKLIN, 2002). 5.2 Desenvolvimento Motor do Bebê Pré-termo Autores afirmam que se comparado um bebê pré-termo a um bebê a termo, existirá uma heterogeneidade e um desempenho neuropsicomotor inferior observado

50 nos prematuros, tendo em vista a imaturidade de seu sistema nervoso, pelo nascimento precoce, acarretando déficit nas funções cognitivas e motoras (ZANINI, 2002). Dentre os déficits das funções motoras, SILVA, CÉU E SILVA, (2002) afirmam que os bebês prematuros podem apresentam problemas que interferem em seu desenvolvimento neuropsicomotor, alterando sua motricidade em várias dimensões. Estas lesões podem acometer um ou ambos hemisférios cerebrais, podendo ser manifestadas por quadros de hemiparesias, diplegias e quadriparesias. Segundo MANCINI et al (1992), existe uma grande incidência de distúrbios neuromotores em neonatos prematuros que sobrevivem, como já exposto, em virtude da imaturidade do sistema orgânico e da fragilidade da rede vascular cerebral responsável, em grande parte pela nutrição das células nervosas do SNC. Sendo assim, quando os complexos mecanismos que abrangem a motricidade humana são de alguma forma alterados por alguma disfunção, quase sempre surgem a manifestação de uma motricidade reflexa patológica, que normalmente levam a padrões de posturas e movimentos anormais, impedindo a formação devida dos esquemas motores. (SILVA, CÉU e SILVA, 2002). Considerando a prematuridade, um fator de risco biológico (devido ao baixo peso ao nascimento, idade gestacional inferior ou igual a 37 semanas), e sendo ela um fator positivo para o atraso do SNC, podemos afirmar que ao interferir no ritmo e nos padrões motores do DNM durante o primeiro ano de vida da criança (MANCINI et al, 1992), ela estará prejudicando diretamente as aquisições e as fases do desenvolvimento motor normal. As aquisições motoras no primeiro ano de vida são fatores importantes ao prognóstico do desenvolvimento holístico da criança, pois é neste período, compreendido entre o nascimento e o final do primeiro ano de vida, o

51 período tido como um dos mais críticos no desenvolvimento infantil. Neste período o desenvolvimento neuromotor mostra-se em ritmo acelerado e com mudanças que culminam as funções da mobilidade. O desenvolvimento do neonato prematuro difere do à termo. Nos primeiros dias de vida no neonato prematuro, os reflexos de moro e as reações posturais costumam estar presentes. Durante as primeiras doze semanas de vida, o bebê prematuro apresenta extensão exagerada dos membros inferiores, sendo chamada de hipertonia (DUBOWITS e DUBOWITS, apud SHEPHERD, 2002), sendo motivo de muitas discussões, no qual pesquisadores acreditavam que esta postura seria capaz de reduzir a mobilidade do lactente, pelo fato de diminuir a variabilidade de suas respostas e provocar desvios durante o início da marcha, embora não a longo prazo (SHEPHERD, 2002). ALBANUS (2004), realizou um estudo no qual foram avaliados bebês prematuros com idade corrigida de 4, 6 e 8 meses. Em sua amostra foi constatado que a maior parcela de alterações no desenvolvimento neuromotor se evidenciou aos seis meses, sendo que na idade de oito meses os atrasos foram menos evidentes. As crianças prematuras avaliadas aos seis meses de idade corrigida eram todas nascidas com idade gestacional inferior a 34 semanas. Elas apresentaram alterações visíveis nas aquisições da posição prona e na postura sentada, no qual mais de 50% da amostra necessitou de apoio lombar para manter a postura. 50% da população analisada aos oito meses, nasceu com idade gestacional inferior a 30 semanas e peso entre 1300 g a 2000 g. Nesta população as alterações mais notórias foram também vistas na posição prono, além de 80% dos bebês sentam sem apoio lombar. Aos oito meses ALBANUS também observou que os bebês prematuros ainda não tinham adquirido a função do engatinhar.

52 Dentre as várias disfunções apresentadas, a existência de alterações quanto ao aspecto da linguagem também foi observado com maior freqüência em bebês pré-termo de baixo peso, particularmente estão entre os que mais sofrem complicações no período neonatal. Foi constatada também, uma performance inferior na linguagem receptiva, na linguagem expressiva e nas qualidades da fala (PAIXÃO et al, 1994). Em relação às atividades intelectuais dos bebês pré-termo, VIEIRA e MANCINI, 2000, afirmam que não há diferenças significativas se comparado aos bebês a termo. Esta afirmativa se comprova através dos estudos de Collaghan e col. (apud VIEIRA e MANCINI, 2000), comparam bebês de baixo peso com um grupo controle, aos dois anos de idade corrigida. Foi observado que crianças de baixo peso apresentavam um desempenho inferior nas habilidades motoras grossas e finas quando comparadas com o grupo controle. Porém, não houve diferença significativas em relação às habilidades intelectuais entre os grupos. Estes autores apenas sugerem que as dificuldades motoras podem influenciar outros aspectos no desenvolvimento das crianças prematuras tais como auto-estima e habilidades de percepção. Além do fator prematuridade, as condições de compatibilidade cronológica, estrutura biológica, psíquica e condições sócioeconômicas e culturais prejudicam ou impedem a comunicação (ANDRADE, 1997). As alterações motoras que se apresentam no inicio do desenvolvimento da criança prematura poderá repercutir nas aquisições motoras posteriores, inclusive no desenvolvimento da marcha. Em estudos sobre a aquisição deste marco motor em crianças pré-termo, afirmam que ao se comparar bebês a termo com bebês prematuros, estes últimos podem apresentam habilidades para o caminhar mais tardias que os a termo, quando utilizado a correção da idade gestacional. Contudo, outra gama de autores descreve que os bebês prematuros adquirem as habilidades

53 necessárias para o caminhar em idade semelhante aos bebês a termo, porém com grande variação e pobre qualidade de movimentos. Constata-se ainda que a diversidade de resultados encontrados quanto a idade exata para o caminhar é devido à variação de características intercorrentes do nascimento, tais como peso ao nascer e duração da gestação (JENG, 2000). Neste estudo, contudo, analisaremos apenas as aquisições da marcha. JENG, 2000, afirma que lactentes pré-termos negros iniciam o desenvolvimento da locomoção mais precocemente que os pré-termos brancos, e que a classe e o status sócio-econômico não causam impacto na obtenção da marcha neste grupo de crianças. LARGO et al, 1985, afirmam que lactentes pré-termo apresentam atraso no desenvolvimento da locomoção. Contudo este atraso pode não ser visto nitidamente quando a idade destas crianças é corrigida. Em relação as características socioeconômicas, NELIGAN e PRUDHAM s (apud LARGO et al, 1985), afirmam que crianças de famílias de poder socioeconômico inferior caminham mais cedo que as famílias de classe socioeconômica mais alta.

54 6 CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS As crianças que vivem em países em desenvolvimento estão expostas a vários riscos, entre os quais o de apresentarem uma alta prevalência de doenças, de nascerem de gestações desfavoráveis e ou incompletas e o de viverem em condições sócio-econômicas adversas. Tal cadeia de eventos negativos faz com que essas crianças tenham maior chances de atrasos em seu potencial de crescimento (HALPERN et al, 1996, 2000). Ainda, a falta de estimulação e suporte social adequado, às crianças que vivem em ambientes desfavoráveis tendem a aumentar os riscos para o atraso neuropsicomotor e social (HALPERN et al, 1996). MANICINI et al (2004), relata que dados epidemiológicos nacionais e internacionais revelam uma maior prevalência de nascimentos pré-termo em famílias de nível socioeconômico baixo. Dracher et al, (2003), demonstra de modo real que as condições socioeconômicas das famílias agem no crescimento infantil, pelo menos em parte, porque influenciam o ambiente físico e social imediato e as condições de saúde da criança. Figura 1.

55 Figura 1. Fatores que influenciam o desenvolvimento infantil. Dracher et al, Existem diferentes fatores de risco para o atraso no desenvolvimento da população infantil. As crianças que se encontram em risco para o atraso do desenvolvimento são aquelas expostas a fatores de risco biológico e ou ambiental (MANICINI et al, 2004). Assim, dentre os riscos biológicos, o peso ao nascimento e idade gestacional representam fatores preditivos importantes no prognóstico do desenvolvimento infantil (CARVALHO e col. 2001; MANCINI et al, 2004). BADR, (2001), também afirma que o baixo peso ao nascimento associado a baixo poder socioeconômico pode intensificar os fatores de risco. Estudos realizados para a verificação de fatores de risco em lactentes prematuros de baixo peso, referiram que os fatores ambientais sobressaíram, sendo eles: a auto-estima da mãe, apoio social inadequado, redução dos níveis psicológicos da mãe e alto grau de tensão (BADR, 2001). Segundo Barros et al (2003), os prejuízos ao desenvolvimento neuromotor ocorrem quando há uma associação dos fatores de risco, sendo raras às vezes em que os fatores de risco se intensificam de forma isolada. Segundo CARVALHO et al, (2001) e MANCINI et al, (2004), a assistência prestada as crianças prematuras, do ponto de vista biológico, têm contribuído significativamente aos índices de sobrevivência dessas crianças. Porém, na atualidade surgem algumas questões a cerca da qualidade de vida e da interação dessa criança com seu ambiente familiar ao longo do desenvolvimento, visto que a

56 maioria das crianças prematuras são provindas de famílias de baixa renda. Em um estudo realizado por NOVOELLO e col. (apud CARVALHO, 2001), estes afirmam que um ambiente de pobreza combinado a variável baixo peso ao nascer aumentam consideravelmente as condições de risco do bebê prematuro, já que a maioria dos neonatos prematuros tem como característica o redução de peso. O nascimento pré-termo pode ter um efeito diferencial no desenvolvimento da criança, estando intimamente relacionado a fatores sócio-ambientais (sócioeconômicos). Diversos fatores como as características do ambiente físico, escolaridade dos pais, dinâmica familiar, poder aquisitivo da família, e as relações familiares podem influenciar nos desfechos de desenvolvimento infantil. Um estudo realizado com crianças provenientes de nível socioeconômico baixo provindas do Nordeste do Brasil retrata que os fatores ambientais exercem influência sobre o desenvolvimento motor e mental de crianças aos 12 meses de idade (MANCINI et al, 2004; CARVALHO et al, 2001). Um relato importante citado por MANICINI et al (2004) mostra que o impacto das influências dos riscos biológico e social podem manifestar-se com intensidades variadas, em diferentes etapas do desenvolvimento. Como por exemplo, enquanto os fatores biológicos como complicações perinatais e a prematuridade são importantes desfechos do primeiro ano de vida, a influência do ambiente torna-se evidente após o segundo ano, mostrando que a interação dos dois fatores de risco podem potencializar os efeitos do desenvolvimento infantil. Assim, o risco social pode ser entendido com um efeito moderador, já que ele pode interferir e modificar a relação entre o risco biológico e desfechos do desenvolvimento da criança. Essa potencialização dos fatores ambientais e biológicos, podem trazer

57 conseqüências positivas ou negativas ao desenvolvimento neuropsicomotor. Um ambiente familiar adequado pode reduzir ou compensar os efeitos adversos dos problemas perinatais. Em contrapartida, um ambiente familiar inadequado pode intensificar estes riscos. A condição de pobreza, por exemplo, quando associada a um prognóstico desfavorável no funcionamento global da criança pré-termo, é considerado um fator importante de risco, enquanto que ambientes com pelo menos três fatores protetores (responsividade parental, aceitação do comportamento da criança, disponibilidade de brinquedos), favorece o aparecimento de sinais precoces de resiliência na criança. Contudo, mesmo em ambiente sócio-econômico-cultural favorável, o nascimento pré-termo permanece com um fator de preocupação do desenvolvimento da criança para a família. Entretanto as mães de classe média, de crianças nascidas pré-termo demonstram alta expectativa em relação ao desenvolvimento de suas crianças, discordando que estas poderão vir a ter problemas futuros e acreditando que um ambiente favorável e adequado promoverá um alto quociente de desenvolvimento da criança. (CARVALHO et al, 2001). As crianças nascidas pré-termo são, geralmente, mais vulneráveis aos efeitos de ambientes desfavoráveis se comparada às crianças nascidas a termo. Em relação às crianças prematuras brasileiras com baixo nível socioeconômico existe uma prevalência de fatores de risco biológico. Na presença de duplo risco (biológico e social), as crianças nascidas entre 32 e 36 semanas também apresentam as mesmas dificuldades nas mesmas áreas de desenvolvimento em relação às nascidas com idade gestacionais inferiores a 32 semanas (MANCINI et al, 2004). ALBANUS (2004), reforça essa idéia, mostrando que em seu trabalho, os bebês nascidos entre 32 e 36 semanas também apresentaram problemas no

58 desenvolvimento neuromotor. Este fato foi observado devido a população acompanhada estar exposta ao duplo risco: biológico devido a prematuridade, a ao ambiental, por exposição a ambientes empobrecidos, associado a baixa renda familiar.

59 7 METODOLOGIA 7.1 Amostra Este estudo foi composto por 30 bebês prematuros, com idade corrigida de 12, 15 e 18 meses de vida, nascidos no Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP). A amostra foi composta por neonatos nascidos com idade inferior ou igual a 37 semanas gestacionais, que permaneceram na UTIneonatal do HUOP e residentes do município de Cascavel. Foram excluídos do estudo, neonatos a termo e/ou prematuros com malformações genéticas e síndromes cromossômicas. Foram coletados dados através de uma revisão dos prontuários arquivados da UTINeonatal desta mesma instituição, no qual obtivemos os dados pessoais da mãe (nome, idade e endereço quando descrito no prontuário) e do RN (idade gestacional, peso, apgar e complicações decorrentes). Após o levantamento destes dados, entramos em contato com as famílias logo que as crianças inclusas completassem as idades pré-determinadas (12,15 e 18 meses), através de telefonemas quando possível, ou por meio de visitas. Os pais ou responsáveis foram esclarecidos sobre o estudo e assinaram o termo de consentimento (Apêndice A), permitindo a participação de suas crianças, que foram avaliadas, por um docente do setor de Fisioterapia Pediátrica e por discentes do curso de Fisioterapia. Após a avaliação, se notada alterações no desenvolvimento neuromotor da criança, era então informado a família e encaminhada ao setor de

60 pediatria da Clinica de Fisioterapia da UNIOESTE. Este estudo foi realizado após aprovação do Comitê de ética da UNIOESTE (Anexo A). 7.2 Instrumentos de Avaliação No presente estudo, desenvolvemos, segundo a autora FLEHMIG, uma ficha de avaliação voltada ao desenvolvimento motor da marcha, relacionando-os com cada idade a ser avaliada. A ficha (em apêndice B, C e D) caracterizava-se por apresentar os marcos principais do desenvolvimento motor que precedem a marcha até a aquisição da mesma. Foram selecionadas algumas variáveis, para que fosse possível realizar a análise estatística. As variáveis foram as seguintes: manutenção da postura sentada (sentado sobre ísquio, reação de proteção e alcance para frente); manutenção da postura ajoelhada (ajoelhado sem apoio); engatinhar, e manutenção da postura em pé (em pé sem apoio, equilíbrio e passos para frente sem apoio). Além da avaliação objetiva, utilizamos também o recurso visual, por meio de imagens fotográficas com o propósito de melhor interpretar os resultados obtidos. Procuramos realizar a avaliação motora na presença da mãe, em ambiente calmo, e com a criança de pés descalços no chão. Elaborou-se também um questionário, aplicado em forma de entrevista (apêndice E), voltado às questões socioeconômicas da família. Neste, foram abordadas questões a cerca das condições de moradia, ambiente familiar, lazer,

61 cuidados e saúde da criança. O questionário foi aplicado ao acompanhante da criança evitando a indução das respostas, anteriormente à avaliação motora, justamente com o propósito de familiarizar a criança ao novo ambiente e deixá-la de forma o mais natural possível para que ela pudesse demonstrar suas habilidades motoras, quando as avaliações foram realizadas na clínica de fisioterapia. Deste questionário também selecionamos algumas variáveis a fins estatísticos, tais como: dados do neonato (idade gestacional, peso ao nascer, quem cuida da criança, lugar onde a criança passa a maior parte do tempo) e dados maternos (idade materna, escolaridade materna, renda familiar, número de contribuintes a renda familiar). Ainda algumas informações a cerca das condições familiares foram colhidas através das conversas com o acompanhante do menor. As devidas avaliações foram realizadas na clínica de Fisioterapia da UNIOESTE, no setor da pediatria, ou na inviabilidade da criança até a clínica, eram realizadas visitas domiciliares. Quando as avaliações eram realizadas em ambiente domiciliar, sempre houve a preocupação de realizá-las da forma mais similar possível às avaliações realizadas na clínica de Fisioterapia, evitando alterações que pudessem interferir nos dados obtidos. Durante a pesquisa a maior dificuldade foi a localização das crianças, devido à falta de dados nos prontuários hospitalares ou mesmo pelos prontuários apresentarem dados errôneos quanto à localização das famílias. Outra dificuldade foi a resistência por parte dos pais em realizar as avaliações quando a criança ainda não apresentava sinais sérios de anormalidade do DMN.

62 As avaliações não foram realizadas nas três idades (12, 15 e 18 meses) com cada crianças, devido a algumas delas no primeiro contato apresentar idade superior a 12 ou 15 meses corrigidos. 7.3 Procedimentos Análise das variáveis socioeconômicas Idade materna, escolaridade materna, renda familiar, número de contribuintes, quem cuida da criança e lugar onde a criança passa a maior parte do tempo. Estes dados foram coletados durante a entrevista, sem indução de respostas, realizada anteriormente a avaliação do DNM da criança.

63 7.3.2 Análise das variáveis relacionadas ao desenvolvimento motor Peso ao nascer, idade gestacional Através da coleta de dados dos prontuários disponibilizados no setor do SAME do HUOP, estas variáveis foram confirmadas pelo acompanhante da criança no ato da avaliação, por meio de uma entrevista mencionada anteriormente e a apresentação do cartão de acompanhamento Postura sentada Sentado sobre ísquios Para avaliar se o lactente sentava sobre ísquios, este era observado quando realizada a postura sentada, geralmente no tablado ou no chão e através de fotografias de perfil, o alinhamento corporal. Os dados foram comparados com a literatura, segundo FLEHMIG, 2002.

64 Reação de proteção anterior Esta variável foi analisada na postura sentada. Eram oferecidos brinquedos ao lactente enquanto sentado no chão, estimulando as reações de proteção anterior. Também observávamos se a criança era capaz de realizar a reação de modo espontâneo sem a indução por meio de brinquedos Alcance anterior Também na postura sentada, no chão o lactente era induzido a realizar o alcance anterior mantendo a postura alinhada. Era observado se a criança utilizava as duas mãos ou uma só, assim como observado na figura 2. Figura 2. Análise da postura sentada no 15º mês, segundo Ingle Flehmig, 2002.

65 7.3.3 Postura ajoelhada Para análise desta postura a criança era estimulada através de brinquedos a sair da posição sentada e passar a posição ajoelhada sem apoio no intuito de aproximar-se e alcançar o objeto a sua frente, este posicionado em um ambiente acima do nível da cabeça da criança. A postura ajoelhada sem apoio foi considerada positiva, quando a criança conseguia sair da posição sentada e permanecer por algum tempo ajoelhada e sem apoio de móveis Engatinhar O engatinhar era avaliado em superfície plana e com espaço o suficiente para que o bebê não apresentasse restrições em sua locomoção. Geralmente o local de teste se dava no chão. Para a realização deste marco do desenvolvimento, utilizávamos a estimulação deste através de brinquedos e sons atrativos. Foi considerada a resposta positiva, quando o bebê realizava apoio nos quatro membros, figura 3, e engatinhava por uma distância considerável de pelo menos um metro e meio.

66 Figura 3. Postura de gatas segundo Ingle Flehmig, Postura em pé Permanência da postura em pé sem apoio O bebê era posicionado em pé, perto de móveis e na presença do avaliador, assim sendo-o estimulado com sons e objetos a permanecer na postura em pé sem apoio em móveis ou mesmo apoiado no responsável presente. Segundo FLEMING (2002), aos 12 meses a criança já permanece nesta postura sem apoio, com visto na figura 4.

67 Figura 4. Postura em pé sem apoio Ilustrada por Ingle Flehmig, Equilíbrio na marcha Seguindo a avaliação, quando a criança adquiria a posição em pé, outra variável analisada foi o equilíbrio. Devido à inexistência de uma análise padronizada para o equilíbrio, neste estudo classificamos a presença deste em ótimo, bom e regular. Consideramos a variável ótima quando a criança não necessitava de apoio para permanecer na postura em pé (sem grandes oscilações) ou durante a marcha tanto em superfícies planas quanto irregulares. O equilíbrio foi considerado bom quando a criança não apresentava a necessidade de apoio, permanecendo na postura em pé com poucas oscilações e durante a marcha, realizando muitos passos em superfície plana e em superfícies irregulares, com recuperação do equilíbrio, com base larga e braços elevados. E por fim, foi considerado um equilíbrio regular, aquele no qual a criança permanecia em pé somente com apoio ou que

68 conseguia realizar somente quatro passos sem apoio e caia, apresentando ainda base larga e braços elevados Passos para frente sem apoio Para testar a variável passos para frente, o lactente em pé apoiado ou não em um móvel, era estimulado a locomover-se com apoio bipodal até um ponto prédeterminado em superfície plana, com pés desnudos, como visto no modelo da figura 5. O ponto pré-estabelecido poderia ser a mãe, um brinquedo, um móvel ou mesmo o terapeuta. Geralmente esta distância era de 1,5 m. Figura 5. Passos para frente segundo Ingle Flehmig, Análise Estatística