Introdução ao estudo da neuropsiquiatria geriátrica

Transcrição

1 Introdução ao estudo da neuropsiquiatria geriátrica Ana Cristina N. B. Faria Geriatra CIAPE

2 Quais são as grandes síndromes neuropsiquiátricas?

3 Como diferenciar as grandes síndromes neuropsiquiátricas? Demência Delirium Depressão

4 O que é déficit cognitivo?

5 Cognição Memória: capacidade de armazenar informações. Linguagem: capacidade de compreensão e expressão oral e escrita. Função Executiva: capacidade de planejamento, abstração, sequenciamento, monitoramento e desempenho de atividades complexas. Gnosia: capacidade de reconhecer objetos, cores, pessoas. Praxia: capacidade motora (coordenação, sequência motora...) Habilidade visuo-espacial: capacidade da percepção espacial e das relações dos objetos e locais.

6 Quais as principais queixas clínicas de idosos com déficit cognitivo?

7 Dificuldade para aprender informações novas. Dificuldades para executar atividades complexas (ex.: atividade profissional, dirigir). Não saber o que foi fazer no local ou o que foi buscar. Perder objetos pela casa. Guardar objetos em locais impróprios. Esquecer objetos como chaves, dinheiro, não fechar a casa, torneiras abertas, fogão aceso... Não dar recados. Não tomar medicamentos de forma adequada. Esquecer de compromissos, de pagar contas. Esquecer nomes. Repetitividade: contar sempre a mesma história, perguntar as mesmas coisas. Dificuldades para localização espacial. Baixa capacidade de julgamento. Repetir e perseverar em ações. Insistir que aquela não é a sua casa. Não distinguir a realidade do que passa na TV. Deixar de realizar tarefas manuais ou artesanais. Perda do bom senso : comentários impróprios, jocosidade, alterações de sexualidade, mudanças Ana Cristina de aspectos N. B. Faria -morais Geriatra prévios, trocar de roupa em público.

8 Quais os critérios diagnósticos para demência?

9 Critérios para demência DSM-IV A) Redução da memória imediata e recente Redução da memória a longo prazo B) Pelo menos 1 dos seguintes: dificuldade de abstração dificuldade para julgamento e controlar impulsos afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade construcional Modificações da personalidade C) Interferência dos sintomas com ocupação, atividades sociais ou de relacionamento. D) Sintomas não ocorrem apenas em delirium E) Fator orgânico documentado ou presumido

10 Quais os tipos de demências?

11 Classificação de demências Demências corticais: Doença de Alzhiemer Demências fronto-temporais: Demência de Pick (Dem. Lobo frontal) Afasia não fluente progressiva Demência semântica Afasia primária progressiva DFT com parkinsonismo DFT e doença do neurônio motor Degeneração córtico-basal Demências subcorticais: Síndromes extrapiramidais: Doença de Parkinson Doença de Huntington Paralisia Supranuclear Progressiva Doença de Wilson Degenerações espinocerebelares Calcificação Idiopática dos Gânglios da Base Subcorticais: Hidrocefalia Encefalopatias tóxicas: endocrinopatias estados carenciais intoxicação por drogas alcoolismo crônico exposição a metais pesados Demências mistas: Múltiplos infartos Múltiplos infartos + Azlhiemer Doenças infecciosas: Vírus lento, HIV Paralisia Geral Progressiva Pós-traumática Pós-anóxica Neoplásica

12 Quais as principais etiologias das demências?

13 Doença de Alzheimer

14 Demência de Alzhiemer Fisiopatologia: perda neuronal, degenerações sinápticas intensas, placas senis, depósito extracelular de proteína β-amilóide, emaranhados neurofibrilares. Critérios diagnósticos: Critérios para demência. Déficit cognitivo insidioso e progressivo. Ausência de etiologias definidas (causas psiquiátricas, neurológicas ou sistêmicas), diagnóstico de exclusão. Tratamento: Inibidores de acetil-colinesterase, controle da agitação e das alucinações, apoio familiar, reabilitação cognitiva, apoio psicológico, adaptação ambiental. Memantina (antagonista de receptores de neurotransmissão glutamatérgica) nas fases moderadas a avançadas. Evitar drogas anti-colinérgicas.

15 Região posterior dos hemisférios: função perceptual e espacial. Alterações: Agnosia (dificuldade de reconhecer objetos), Prosopagnosia (dificuldade para reconhecer faces). Desorientação espacial. Área Parietal superior: organização dos movimentos. Alterações: Apraxia. Área medial de ambos hemisférios: função límbica, essencial para aquisição e retenção de novas informações. Alterações: Dificuldades de aprendizado de novas informações, dificuldades de evocação Córtex anterior ou pré-frontal: planejamento de estratégias, avaliação de ações, regulação da vida mental. Alterações: mudanças comportamentais e de personalidade. Perda da autocrítica.

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19 Demência por Corpos de Lewy (DCL) Critérios diagnósticos: Declínio cognitivo progressivo com comprometimento funcional. Um (DCL possível) ou dois dos sintomas (DCL provável): Flutuação da cognição, alucinações visuais recorrentes, parkinsonismo Sintomas gerias: Quedas recorrentes, desmaios, perda de consciência, hipersensibilidade a neurolépticos, ilusões, alucinaões, alterações do sono REM, depressão. Menos comum se associada a: História de AVC, outras dçs do SNC Fisiopatologia: comprometimento subcortical, sobretudo região nigro estriatal e locus ceruleus, com corpúsculos de Lewy, deficiência colinérgica e dopaminérgica. Clínica: subcortical: comprometimento da atenção, velocidade psicomotora, habilidades vísuo-construtivas, capacidade de planejamento, decisões... Tratamento: Não farmacológico: suporte familiar, preparo do ambiente, cuidados clínicos gerais. Contra-indicados uso de neurolépticos típicos, antidepressivos tricíclicos, drogas anticolinérgicas. Baixa resposta a drogas antiparkinsonianas e precauções ao uso de neurolépticos típicos, baixas doses. Drogas de escolha: inibidores Ana Cristina de N. B. acetil-colinesterase. Faria - Geriatra

20 Atrofia da região central do cérebro Hipocaptação na Dç de corpos de Lewy

21 Demência Vascular Critérios diagnósticos: Preencher critérios diagnósticos para demência. Sinais focais neurológicos ou acometimento cerebrovascular. Confirmação por métodos de imagem. Demência de início abrupto, se ocorre após AVC. No entanto, pode apresentar início incidioso se múltiplos infartos, podendo ser confundido clinicamente com Alzhiemer. O diagnóstico diferencial pode ser feito com métodos de imagem, sobretudo RNM encefálica. Tratamento: Essencial o controle dos fatores de risco e comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, diabetes melitus, dislipidemia, fibrilação atrial, distúrbios de coagulação. Antiagregantes plaquetários, endarterectomia e anticoagulação. Não há como recuperar a área de infarto, pode-se tentar medidas de reabilitação Ana para Cristina reduzir N. B. os Faria danos - Geriatra

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23 Demências Frontotemporais Aspectos Gerais da síndrome: Alterações precoces na personalidade e comportamento (anti-social), julgamento diminuído (insight), irresponsabilidade, apatia, perda da motivação, labilidade emocional, alegria e choro inapropriados, desinibição, promiscuidade, passividade, impulsividade, inquietude, perversão alimentar, descuido da higiene pessoal. Deterioração das capacidades executivas: planejamento, sistematização, atenção. Alterações de linguagem: perseveração, discurso empobrecido e estereotipado, ecolalia, mutismo. Manutenção da orientação têmporo-espacial e da função visuoespacial, memória preservada nas fases iniciais.

24 Demências Frontotemporais Aspectos específicos dos subtipos: Demência do lobo frontal: Predominam alterações comportamentais, seguidas de alterações de linguagem. Afasia não fluente progressiva: Predominam alterações de linguagem: anomia, parafasias fonêmicas (troca de palavras por outra de som semelhante) e agramatismo. Demência Semântica: Discurso vazio, parafasias (substituição de palavras por outra de contexto similar), dificuldades de nomeação e compreensão, prosopagnosia (faces) e agnosia (objetos). Afasia primária progressiva: Alterações de linguagem por pelo menos 2 anos. Demência fronto-temporal com parkinsonismo. Demência fronto-temporal com doença do neurônio motor Tratamento: Inibidores de acetil-colinesterases: Baixa eficácia. Tto das alterações comportamentais: 1ª escolha: ISRS (Inibidores seletivos da recaptação de serotonina). Neurolépticos atípicos. Anti-convulsivantes Tratamento não farmacológico geral. Fonoaudiologia

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26 Demência associada à doença de Parkinson Comprometimento de substância negra, estudos recentes mostram comprometimento cerebral além da região dopaminériga. Ainda em estudo os motivos da demência, provavelmente se associa à deficiência colinérgica e a fatores fisiopatológicos semelhantes à DA e à DCL. Sinais e sintomas maiores: bradicinesia, rigidez, tremores, instabilidade postural, surgem pelo menos 1 ano antes dos sintomas cognitivos. Alta correlação com depressão % dos casos de Dç de Parkinson evoluem com demência. Início incidioso, progressão lenta. Comprometimento da memória e da motricidade. Sintomas psicóticos freqüentes durante tratamento farmacológico. Tratamento: Levodopa pode levar a alucinações. Evitar drogas anticolinérgicas e neurolépticos. Inibidores de acetilcolinesterase: rivastigmina, donepezila e galantamina. Memantina (antagonista de receptores de neurotransmissão glutamatérgica).

27 Comprometimento do sistema nigro-estriatal, núcleo caudado e putamen

28 Pseudodemência Depressiva Quadro depressivo com déficit cognitivo importante associado, simulando um quadro demencial. O tratamento da depressão determina a melhora da cognição, se não houver outro quadro demencial superposto.

29 Demências reversíveis Medicamentos: anticolinérgicos, psicotrópicos, sedativos, hipnóticos, analgésicos. Álcool: intoxicação, síndrome de abstinência Distúrbios metabólicos:def. vit. B12, doenças tireoidianas, hiponatremia, hipercalcemia, doenças hepáticas e renais. Infecções do SNC: neurossífilis. Depressão: pseudodemência depressiva Doenças SNC: neoplasias (primárias ou secundárias), hematoma subdural cr., meningite cr. Traumatismo crânio-encefálico. Hidrocéfalo de pressão normal (dist. de marcha, déficit cognitivo, incontinência urinária).

30 Quais os testes de rastreamento cognitivo?

31 COGNIÇÃO Memória, Linguagem, Função Executiva, Gnosia, Praxia, Habilidade visuo-espacial MINI-MENTAL DE FOLSTEIN FOLSTEIN,.F., FOLSTEIN S.E., McHUGH P.R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, v.12, p , 1975; BERTOLUCCI P.H.F. et al. O mini-exame do estado mental em um população geral. Impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr, v. 52, p.1-7, BRUCKI et al. Sugestão para o uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr, v. 61, p , RECONHECIMENTO DE FIGURAS NITRINI R. et al. Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência. Arq Neuropsiquiatr, v. 52, p , LISTA DE PALAVRAS DO CERAD MORRIS J.C. et al. The Consortion to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD). Neurology, v.39, p , 1989; BERTOLUCCI P.H.F. et al. Desempenho da população brasileira na bateria neuropsicológica do Consortion to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD). Rev Psiq Clin, v.25, p.80-83, 1998 FLUENCIA VERBAL BRUCKI S.M.D. et al. Dados normativos para o Teste de Fluência Verbal (categorias animais), em nosso meio. Arq Neuropsiquiatr, v. 55, p , TESTE DO RELOGIO SHULMAN K.I. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriat Psychiatr, v.15, p , 2000.

32 Mini Exame do Estado mental de Folstein Mini-Mental

33 Orientação Temporal (05 pontos) Dê um ponto para cada ítem Orientação Espacial (05 pontos) Dê um ponto para cada ítem Registro (3 pontos) Atenção e Cálculo (5 pontos) Dê 1 ponto para cada acerto. Considere a tarefa com melhor aproveitamento. Memória de Evocação (3 pontos) Nomear dois objetos (2 pontos) Re petir (1 ponto) Comando de estágios (3 pontos) Dê 1 ponto para cada ação correta) Escrever uma frase completa (1 ponto ) Ler e executar (1 ponto ) Copiar diagrama (1 ponto ) PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos) Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim Ano Mês Dia do mês Dia da semana Semestre/Hora aproximada Estado Cidade Bairro ou nome de rua próxima Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, própria casa) Andar ou local específico: em que local nós estamos (consultório,dormitório, sala, apontando para o chão) Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA Subtrair = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65 Soletrar inversamente a palavra MUNDO=ODNUM Quais os três objetos perguntados anteriormente? Relógio e caneta NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ FECHE SEUS OLHOS Copiar dois pentágonos com interseção

34 Interpretação do Mini-Mental Breve avaliação de vários aspectos da cognição: estado de alerta, orientação, capacidade de concentração, linguagem, interpretação e execução de comandos. Influenciado por escolaridade, redução auditiva e visual. Pontos de corte: escore >= 24, Analfabetos: >= 18. Os ítens de maior complexidade são: memória de evocação, atenção e cálculo, orientação, frase e desenho. Além do escore quantitativo, a avaliação qualitativa do teste é fundamental, apesar de subjetiva. O grau de dificuldade encontrado pelo paciente, por mais que acerte as questões, o planejamento, as reações emocionais, as justificativas para o erro são de extrema importância na interpretação do teste.

35 Score Sensibilidade Especificidade Comentários Folstein 8 anos de escolaridade 24 87% 82% Bertolucci, 1994 Analfabetos 13 82,4% 97,5% 1 a 8 anos incompletos 18 75,6% 96,6% 8 anos 26 80% 95,6% Bertolucci et al, 1998 (CERAD) Escolaridade média:6,9 anos 26 95% 69% Caramelli et al, 1999 Analfabetos 18 Almeida, 1998 Analfabetos 20 80% 70,9% Idosos escolarizados 24 Brucki et al, 2003 Analfabetos 20 1 a 4 anos 25 5 a 9 anos 26,5 9 a 11 anos anos 29 Não houve delimitação dos níveis de corte,pois estes podem ser diferentes dependendo da doença de base. Por exemplo, pacientes parkinsonianos apresentarão maior comprometimento na função executiva (7 seriado), no desenho e na repetição. Na doença de Alzheimer, o comprometimento inicial pode ocorrer somente na evocação. Como o Mini-Mental foi descrito para detectar declínio cognitivo, diferentes perfis existirão Ana Cristina N. dependendo B. Faria - da Geriatra doença.

36 FLUÊNCIA VERBAL (1 minuto): Solicita-se ao paciente que enumere o máximo de animais ( bichos ) e frutas em 1 minuto cronometrado. A pontuação mínima obtida por idosos com 8 anos ou mais de escolaridade e analfabetos é, respectivamente, 13 e 9 Animais...( ) Frutas...( )

37 Teste do Relógio Inabilidade absoluta de representar o relógio; O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização visuo-espacial grave; Desorganização visuo-espacial moderada que leva a uma marcação de hora incorreta, perseveração, confusão esquerda-direita, números faltando, números repetidos, sem ponteiros, com ponteiro em excesso; Distribuição visuo-espacial correta com marcação errada da hora; Pequenos erros espaciais com dígitos e hora corretos; Relógio perfeito, sem erros

38 RECONHECIMENTO DE FIGURAS NITRINI R. et al. Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência. Arq Neuropsiquiatr, v. 52, p , 1994

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40 Teste Específico para MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO RECONHECIMENTO DE FIGURAS Percepção visual/nomeação correta Memória incidental Memória imediata 1 Memória imediata 2 Evocação de 5 minutos Número de acertos / 10 COMENTÁRIOS

41 Interpretação do teste das Figuras A maioria dos indivíduos normais nomeia adequadamente pelo menos 9 das 10 figuras, lembra-se de 5 ou mais figuras no teste de memória incidental e de pelo menos 6 no primeiro teste de memória imediata; no teste de memória tardia (após cinco minutos), indivíduos normais recordam-se de pelo menos 5 figuras.

42 LISTA DE PALAVRAS DO CERAD MORRIS J.C. et al. The Consortion to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD). Neurology, v.39, p , 1989; BERTOLUCCI P.H.F. et al. Desempenho da população brasileira na bateria neuropsicológica do Consortion to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD). Rev Psiq Clin, v.25, p.80-83, 1998

43 1 a tentativa Manteiga Braço Praia Carta Rainha Cabana Poste Bilhete Erva Motor Score Lista de Palavras para Fixação e Recordação Ordem 2 a tentativa Praia Braço Cabana Manteiga Poste Motor Erva Rainha Bilhete Carta Ordem 3 a tentativa Cabana Bilhete Poste Rainha Motor Carta Erva Braço Manteiga Praia Ordem

44 Interpretação do CERAD Curva ascendente de aprendizagem, nas sucessivas tentativas. O escores obtidos em três tentativas, em um estudo realizado no nosso meio, foi de 4,6 e 7, sucessivamente. (MORRIS et al, 1989; BERTOLUCCI et al, 1998).

45 Capacidade Funcional

46 AVALIAÇÃO FUNCIONAL (Atividades de Vida Diária - AVD s) Auto-Cuidado (AVD s básicas) AVD s Básicas ( Katz,1963) Banhar-se Vestir-se Uso do banheiro Transferir-se Controle esfincteriano Alimentar-se Independ ente Depend ente

47 Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? Avaliação das Atividades de Vida Diária, segundo Pfeffer 0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo 1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade 2. Necessita de ajuda 3. Não é capaz Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida? Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios? Ele (Ela)é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho? Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança? Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista? Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados? Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa? Ele (Ela) é pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura? 0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora 1. Sim, com precauções 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade 2. Sim, por curtos períodos 3. Não poderia PONTUAÇÃO FINAL

48 Comportamento

49 Ansiedade Euforia Apatia: comportamento passivo, falta de iniciativa, Desinibição INVENTÁRIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI CUMMINGS et al., 1994 Intensidade: 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave; Freqüência: 1 = ocasionalmente, menos de uma vez por semana; 2 = pouco freqüentemente, cerca de uma vez por semana; 3 = freqüentemente, várias vezes por semana, mas não todo dia; 4 = Muito freqüentemente, uma ou mais vezes por dia ou continuamente SINTOMATOLOGIA Delusão: idéias de cunho persecutório, de furto ou infidelidade. Alucinações: visuais/ auditivas/ táteis/ olfativas Agitação,inquietude, agressividade Disforia: baixa de humor, tristeza NÃO Irritabilidade/Labilidade emocional Atividade motora aberrante: perambulação,... INTENSIDAD E SIM FREQÜÊNCIA

50 CDR Clinical Dementia Rating AVALIAÇÃO COGNITIVA-FUNCIONAL GLOBAL

51 AVALIAÇÃO COGNITIVA-FUNCIONAL GLOBAL (Clinical Demential Rating - CDR) Comprometimento Funcional Função Nenhum 0 Questioná vel 0,5 Leve 1 Moderad o 2 Grave 3 Memória Orientação Julgamento e resolução de problemas AVDI s comunitárias (assuntos comunitários) AVDI s domiciliares (tarefas domésticas) AVD s básicas PONTUAÇÃO FINAL DA C.D.R. 0 0,

52 Diagnóstico diferencial de Doença de Alzheimer

53 Escala isquêmica de Hatinsky Demência Vascular Início súbito Antecedentes de AVC Sintomas neurológicos focais Sinais neurológicos focais Áreas hipodensas na neuroimagem Únicas Múltiplas SCORE Sugestivo de Demência Vascular Sugestivo de Demência de Alzheimer Modificada por Loeb

54 Achados sugestivos de DEMÊNCIA NÃO-ALZHEIMER (outras etiologias) Alteração precoce na marcha (ataxia) Incontinência urinária precoce Flutuação na cognição: variação pronunciada na atenção e/ou alerta Alucinações visuais precoces, recorrentes e bem estruturadas Presença de parkinsonismo precoce Quedas de repetição Sensibilidade exagerada a neurolépticos Comportamento anti-social ou desinibição precoces Hiperoralidade, hiperfagia ou hpersexualidade precoces Presente Ausente

55 Diagnóstico diferencial de demências com depressão

56 Critérios de Depressão segundo DSM-IV Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos Humor deprimido (sente-se triste ou vazio) Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou aumento do apetite Insônia ou hipersonia Agitação ou retardo psicomotor Fadiga ou perda de energia Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se Pensamento recorrentes de morte, ideação suicida recorrente PONTUAÇÃO FINAL Presente Ausente

57 Medicações disponíveis no SUS para Doença de Alzheimer Rivastigmina (Exelon R ) Solução oral: 2 mg-ml Cápsulas: 4,5 mg e 6 mg Donepezila (Eranz R ) Comprimidos de 5 mg e 10 mg Indisponíveis: Galantamina, Memantina e neurolépticos

58 Como abordar a cognição? Queixas cognitivas Ausência de déficit cognitivo (Distração, desatenção...) Déficit cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva Incapacidade Cognitiva Delirium Depressão Demência Outras Doenças psiquiátricas

59 Clínica sugestiva de déficit cognitivo: Aplicar Testes de Avaliação Cognitiva Mini-Mental, Relógio, Fluência Verbal, Teste das Figuras, Lista de Palavras CERAD Testes positivos e paciente se enquadra nos critérios diagnósticos de Síndrome Demencial Diagnóstico diferencial: Demência por Corpos de Lewy Flutuações cognitivas Alucinações Sinais/sintomas parkinsonianos Métodos de Imagem: TCC RNM encefálica Área de Isquemia ou múltiplos Infartos Demência Vascular ou Demêcia Mista Avaliar medicamentos em uso Avaliar Depressão Propedêutica complementar Hemograma, Ácido Fólico, Vitamina B12, TSH, Cálcio, Sódio, Funções Renal, Hepática e Tireoidiana Alterações comportamentais precoces Diagnóstico diferencial: DFT Propedêutica negativa e quadro clínico sugestivo: Demência de Alzhiemer Diagnóstico de Exclusão Identificar causas potencialmente tratáveis de déficit Ana Cristina cognitivo N. B. (demência Faria - Geriatra reversível = 5% casos) e intervir

60 Como pedir a medicação à secretaria de saúde

61 MEDICAMENTOS PARA DOENÇA DE ALZHEIMER RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA ABERTURA DE PROCESSOS 1.Protocolo para diagnóstico e tratamento da demência de Alzheimer, totalmente preenchido. 2.Receita médica em 02 (duas) vias, datada e constando posologia. 3.SME: Solicitação de Medicamentos Excepcionais em 03(três) vias preenchido pelo médico. 4.Xerox do CPF e Identidade do Paciente 5.Xerox do Comprovante de residência do Paciente e número do telefone para contato. 6.Termo de Consentimento informado. 7.Quando o processo for montado por terceiros deverá trazer Procuração. Solicitar modelo no balcão (em anexo). 8.Cartão Nacional de Saúde Cartão SUS. ( Cópia )

62 PARA TER ACESSO AO Nº DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE, VOCÊS DEVERÁ PROCURAR OS SEGUINTES LOCAIS: Usuários residentes em Belo Horizonte: Av. Afonso Pena, ºandar Central de Cadastros Referência: Vanilde de Jesus Santos Fone: (31) Usuários residentes em Betim Secretaria Municipal de Saúde Rua Prof. Osvaldo Franco, 55 3ºAndar Assessoria Técnica Usuários residentes em Contagem Secretaria Municipal de Saúde Av. David Sarnoff, 3113 Cidade Industrial(Antigo Conterra) Setor de Controle e Avaliação Referência: Gilce Fone: (31) Usuários residentes nos demais Municipios do Estado Procurar a Secretaria Municipal de Saúde da sua cidade.

63 ENDEREÇOS PARA ABERTURA PARA ABERTURA DE PROCESSOS Secretaria Estadual de Saúde Av. Brasil, 688 Santa Efigênia Belo Horizonte -MG (Próximo a Santa Casa) Fone: (31) DADS Juiz de Fora Av dos Andradas, 222 3ºAndar Centro Fone (32) DADS Pouso Alegre Rua Manoel Augusto Machado, 40 Jardim Noronha Fone: (35) DADS Montes Claros Rua Corrêa Machado, 1333 Vila Santa Maria Fone: (38) DADS Uberaba Rua Maria Carmelita Castro da Cunha, 33 Fabrício Fone: (34) DADS Uberlândia Av. Belo Horizonte, 1084 Martins Fone: (34) Usuários Residentes nos demais Municipios do Estado Procurar a DADS mais Ana próxima Cristina N. B. Faria - Geriatra ou a Secretaria Municipal de Saúde da sua cidade.

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65 1.NOME DO PACIENTE 1.Nº DO PRONTUÁRIO NA UNIDADE SOLICITANTE 5-NOME DA UNDIDADE SOLICITANTE 6-CGC 3- CID PRI NCI PAL 4-CID SECUNDÁRIO 7- COD.UNID. 8-CPF DO PACIENTE 10- SOLICITAÇÃO MEDICAMENTO 9- TIPO DE TRATAMENTO 11- CÓD IGO 12- QUANTI DADE 13-INDICAÇÃO 14-DATA / / 15- CPF DO MÉDICO RESPONSAVEL 17- AUTORIZAÇÃO DATA Á UAF: / / MEDICAMENTO: PROTOCOLO Nº QUANTIDADE AUTORIZADA: LIBERADO POR: COORD.ASSISTENCIA FARMACÊUTICA-SUS/MG 16- ASSINATURA E CARIMBO MÉDICO RESP.