SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

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1 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO (DOENÇA DE ALZHEIMER) DOCUMENTOS LAUDO PARA SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS CÓPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DECLARAÇÃO AUTORIZADORA (PARA TERCEIROS) RECEITA MÉDICA FORMULÁRIOS ESPECÍFICOS: PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER (CENTRO DE REFERÊNCIA DO IDOSO) TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO RELATÓRIO MÉDICO LEGÍVEL CONSTANDO: DATA IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO E PACIENTE DIAGNÓSTICO INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EVOLUÇÃO DA DOENÇA TRATAMENTOS PRÉVIOS E OUTRAS INFORMAÇÕES PERTINENTES EXAMES TSH POTÁSSIO VITAMINA B12 VDRL ÁCIDO FÓLICO LAUDO DE TOMOGRAFIA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CREATININA HEMOGRAMA SÓDIO DATA / / LOCAL NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA COD.DMAC. SES/MG

2 SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO ESTADO DE MINAS GERAIS PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER (CENTRO DE REFERÊNCIA DO IDOSO) PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - DOENÇA DE ALZHEIMER. PORTARIA Nº 491, DE 23 DE SETEMBRO DE 2010 É obrigatória a observância desse Protocolo para fins de dispensação de medicamento nele previsto. 3º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da doença de Alzheimer, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo. 4º - Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com a doença em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. Art. 3º - Fica revogada a Portaria SAS/MS nº 843, de 31 de outubro de 2002 publicada no Diário Oficial da União Nº 213, de 4 de novembro de 2002, Seção 1, página 74. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS EPROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10) G300 Doença de Alzheimer de início precoce G301 Doença de Alzheimer de início tardio G308 Outras formas de doença de Alzheimer CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídos neste protocolo de tratamento pacientes que preencherem todos os critérios abaixo: - Diagnóstico de DA provável, segundo os critérios do National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA); - MEEM com escore entre 12 e 24 para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade ou entre 8 e 21 para pacientes com até 4 anos de escolaridade; - Escala CDR 1 ou 2 (demência leve ou moderada); - TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais que afastem outras doenças frequentes nos idosos que possam provocar disfunção cognitiva: hemograma (anemia, sangramento por plaquetopenia), avaliação bioquímica (dosagem alterada de sódio, potássio, glicose, ureia ou creatinina), avaliação de disfunção tiroidiana (dosagem de TSH), sorologia para lues (VDRL) e nível sérico de vitamina B12. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Serão excluídos deste protocolo de tratamento pacientes que apresentarem pelo menos uma das condições abaixo: - identificação de incapacidade de adesão ao tratamento; - evidência de lesão cerebral orgânica ou metabólica simultânea não compensada (conforme exames do item Critérios de Inclusão); - insuficiência cardíaca ou arritmia cardíaca graves; ou - hipersensibilidade ou intolerância aos medicamentos. Os anticolinesterásicos estão contraindicados na presença de insuficiência hepática ou renal graves. Usar com cautela em pacientes com história de úlcera péptica ou em uso de anti-inflamatórios não-esteroidais, pacientes com doença do nó sinusal, bradicardia ou distúrbio de condução intraventricular, convulsão, DPOC ou asma. TEMPO DE TRATAMENTO - CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO O tratamento deve ser suspenso nas seguintes situações: - após 3-4 meses do início do tratamento, não havendo melhora ou estabilização da deterioração do quadro à reavaliação (por falta de benefício); - em casos de intolerância ao medicamento, situação em que pode-se substituir um medicamento por outro. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR Os pacientes com suspeita de DA devem ser encaminhados para serviço especializado em Neurologia, Geriatria ou Psiquiatria, para diagnóstico da doença, que também pode ser feito por médico com treinamento na avaliação de demências. Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de doentes neste protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso dos medicamentos. Para dispensação dos medicamentos, é necessário relatório médico com descrição da apresentação da doença, evolução, sintomas neuropsiquiátricos apresentados e medicamentos empregados.

3 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome: Sexo: Idade: Escolaridade: Data do exame: AVALIAÇÃO COGNITIVA Presença de esquecimento...( ) sim ( ) não Duração da sintomatologia: Auto-percepção do esquecimento...( ) Família > Paciente ( ) Família = Paciente ( ) Família < Paciente O esquecimento vem piorando progressivamente?...( ) sim ( ) não Caracterização do tipo de esquecimento...( ) Memória de Trabalho ( ) Memória Episódica Houve declínio funcional após o início dos sintomas cognitivos? Especificar: MINI EXAME DO ESTADO MENTAL Orientação Temporal (05 pontos) Dê um ponto para cada ítem Orientação Espacial (05 pontos) Dê um ponto para cada ítem Registro (3 pontos) Mini-Mental de Folstein (1975) Ano Mês Dia do mês Dia da semana Semestre/Hora aproximada Estado Cidade Bairro ou nome de rua próxima Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, própria casa) Andar ou local específico: em que local nós estamos (consultório,dormitório, sala, apontando para o chão) Repetir as 3 palavras: GELO, LEÃO e PLANTA CARRO, VASO e TIJOLO PENTE RUA e AZUL Atenção e Cálculo Subtrair = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65 (5 pontos) Memória de Evocação Quais os três objetos perguntados anteriormente? (3 pontos) Nomear dois objetos (2 pontos) Relógio e caneta Repetir (1 ponto) NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ Comando de estágios (3 pontos) Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão Escrever uma frase completa (1 ponto ) Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim Ler e executar (1 ponto ) FECHE SEUS OLHOS Copiar diagrama (1 ponto ) Copiar dois pentágonos com interseção PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos)

4 RECONHECIMENTO DE FIGURAS Percepção visual/nomeação correta Memória incidental Memória imediata 1 Memória imediata 2 Evocação de 5 minutos Reconhecimento das figuras Escore COMENTÁRIOS LISTA DE 10 PALAVRAS (CERAD) Escore COMENTÁRIOS 1 a tentativa: 2 a tentativa: 3 a tentativa: Evocação de 5 minutos Reconhecimento das palavras TESTE DO RELÓGIO (SCORE DE SHULMAN) 0 Inabilidade absoluta para representar o relógio 1 O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização visuo-espacial grave; 2 Desorganização visuo-espacial moderada que leva a uma marcação de hora incorreta, perseveração, confusão esquerdadireita, números faltando, números repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em excesso; 3 Distribuição visuo-espacial correta com marcação errada da hora; 4 Pequenos erros espaciais com dígitos e hora corretos; 5 Relógio perfeito; FLUÊNCIA VERBAL (1MINUTO) Animais Frutas Número de animais ou frutas em 1 minuto AVALIAÇÃO FUNCIONAL (Atividades de Vida Diária - AVD s) Auto-Cuidado (AVD s básicas) AVD s Básicas ( Katz,1963) Independente Dependente Banhar-se Vestir-se Uso do banheiro Transferir-se Controle esfincteriano Alimentar-se Atividades de Vida Diária Instrumentais Avaliação das Atividades de Vida Diária, segundo Pfeffer 0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo 1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade 2. Necessita de ajuda 3. Não é capaz Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida? Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios? Ele (Ela)é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho? Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança? Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista? Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados? Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa? Ele (Ela) é pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura? 0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora 1. Sim, com precauções 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade 2. Sim, por curtos períodos 3. Não poderia PONTUAÇÃO FINAL

5 Critérios de Depressão segundo DSM-IV: ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos Humor deprimido (sente-se triste ou vazio) Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou aumento do apetite Insônia ou hipersonia Agitação ou retardo psicomotor Fadiga ou perda de energia Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se Pensamento recorrentes de morte, ideação suicida recorrente PONTUAÇÃO FINAL Inventário Neuropsiquiátrico Presente Ausente Intensidade: (1) Leve: comportamento está presente e causa pouco desgaste ao paciente; (2) Moderado: causa mais incômodo ao paciente, mas pode ser contornado pelo cuidador; (3) Grave: o comportamento é bastante desgastante para o paciente, e não pode ser contornado pelo cuidador. Alucinação Delírio Apatia / Indiferença Disforia Agitação/Agressividade Ansiedade Desinibicão Irritabilidade Comportamento motor aberrante Euforia / Elação Apetite / Alterações alimentares Comportamento noturno SINTOMATOLOGIA INVENTÁRIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI) Camozzato A.L. et al, Int Psychogeriatrics, 2008 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SÍNDROME DEMENCIAL Diagnóstico Diferencial com Demência vascular Freqüência: 1 =Ocasional: menos de uma vez por semana; 2 = Comum: cerca de uma vez por semana; 3 = Freqüente: várias vezes por semana, mas menos que todos os dias; 4 = Muito freqüente: uma vez por dia ou mais. NÃO INTENSIDADE SIM Modificada por Loeb Início súbito 1 Antecedentes de AVC 2 Sintomas neurológicos focais 2 Sinais neurológicos focais 2 Áreas hipodensas na neuroimagem Únicas 2 Múltiplas 3 SCORE Sugestivo de Demência Vascular 5 Sugestivo de Demência de Alzheimer 2 FREQÜÊNCIA Achados sugestivos de DEMÊNCIA NÃO-ALZHEIMER (outras etiologias) Alteração precoce na marcha (ataxia) Incontinência urinária precoce Flutuação na cognição: variação pronunciada na atenção e/ou alerta Alucinações visuais precoces, recorrentes e bem estruturadas Presença de parkinsonismo precoce Quedas de repetição Sensibilidade exagerada a neurolépticos Comportamento anti-social ou desinibição precoces Hiperoralidade, hiperfagia ou hpersexualidade precoces Pesente Ausente HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA Etilismo...( ) sim ( ) não Tipo de bebida: Dose diária: Duração/anos:

6 Uso de Medicamentos Droga Dose CO-MORBIDADES Insuficiência cardíaca grave Arritmia cardíaca não controlada Presente Ausente Hemoglobina Sódio Potássio Glicemia Uréia Creatinina TSH VDRL B12 Neuro-imagem Tomografia Computadorizada EXAMES COMPLEMENTARES Ressonância Magnética Função MEMÓRIA ORIENTAÇÃO JULGAMENTO E SOLUÇÃO DE PROBLEMAS ASSUNTOS NA COMUNIDADE LAR E PASSATEMPO CUIDADOS PESSOAIS SAUDÁVEL CDR 0 Sem perda de memória, ou apenas esquecimento discreto e inconsistente. Plenamente orientado. Resolve bem problemas do dia-a-dia, juízo crítico é bom em relação ao desempenho passado. Função independente na função habitual de trabalho, compras, negócios, finanças, e grupos sociais. Vida em casa, passatempos e interesses intelectuais mantidos AVALIAÇÃO COGNITIVA-FUNCIONAL GLOBAL (Clinical Demential Rating - CDR) Plenamente capaz. DEMÊNCIA QUESTIONÁVEL CDR 0,5 Esquecimento leve e consistente; lembrança parcial de eventos;esquecimento benigno. Plenamente orientado. Leve comprometimento na solução de problemas, semelhanças e diferenças. Leve dificuldade nestas atividades Vida em casa, passatempos e interesses intelectuais levemente afetados. DEMÊNCIA LEVE CDR 1 Perda de memória moderada, mais acentuada para fatos recentes; o deficit interfere com atividades do dia-a-dia. Dificuldade moderada com as relações de tempo; orientado no espaço no exame, mas pode ter desorientação geográfica em outros locais. Dificuldade moderada na solução de problemas, semelhanças e diferenças; julgamento social geralmente mantido. Incapaz de funcionar independentete nestas atividades, embora ainda possa desempenhar algumas; pode parecer normal à avaliação superficial Comprometimento leve, mas evidente em casa; abandono das tarefas mais difíceis; passatempos e interesses mais complicados são também abandonados. Necessita de assistência ocasional. DEMÊNCIA MODERADA CDR 2 Perda de memória grave; apenas material muito aprendido é retido; materiais novos são rapidamente perdidos. Geralmente desorientado. Gravemente comprometido para solução de problemas, semelhanças e diferenças. Juízo social geralmente comprometido. Sem possibilidade de desempenho fora de casa. Parece suficientemente bem para ser levado a atividades fora de casa Só realiza as tarefas mais simples. Interesses muito limitados e pouco mantidos. Requer assistência no vestir e na higiene. DEMÊNCIA GRAVE CDR 3 Perda de memória grave; apenas fragmentos permanecem. Orientação pessoal apenas Incapaz de resolver problemas ou de ter qualquer juízo crítico. Sem possibilidade de desempenho fora de casa. Parece muito doente para ser levado atividades fora de casa. Sem qualquer atividade significativa em casa. Muito auxílio nos CP. Em geral incontinente

7 IMPRESSÃO FINAL SÍNDROME DEMENCIAL? ETIOLOGIA 1. DEMÊNCIA DE ALZHEIMER? 2. DEMÊNCIA NÃO-ALZHEIMER? 2.1 Demência Vascular? 2.2 Demência Mista? 2.3 Demência de Corpos de Lewy? 2.4 Demência Fronto-Temporal? 2.4 Outras? Especificar SIM NÃO COMENTÁRIOS FINAIS: IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL Nome: CRM: Telefone de contato: Carimbo e assinatura do médico responsável Referências bibliográficas Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 491, de 23 de setembro de 2010; Moraes E.N. Avaliação Multidimensional do Idoso: a consulta do idoso - Instrumentos de rastreio. Folium, 2010; Moraes EM, Lanna F.M. Incapacidade cognitiva: diagnóstico e tratamento das demências no idoso. Folium, 2010 Bertolucci P.H.F. et al. Desempenho da população brasileira na bateria neuropsicológica do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD). Rev Psiq Clin 1998; 2:80-83; Brucki S.M.D. et al. Sugestões para o uso do Mini-Exame do estado mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr 2003: 61: ; Nitrini R et al. Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência. Arq Neuropsiquiatr 1994; 52: ; Camozzato A.L. et al. Reliability of the Brazilian Portuguese version of the Neuropsychiatry Inventory (NPI) for patients with Alzheimer s disease and their caregivers. Int Psychogeriatrics, 2008; 20: Em caso de dúvidas, entrar em contato com: MG-idoso ( / ) ou ou

8 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DECLARAÇÃO AUTORIZADORA Pelo presente instrumento particular de autorização eu,,, (NOME COMPLETO) (NACIONALIDADE),, (ESTADO CIVIL) (PROFISSÃO) portador da cédula de identidade nº, e do CPF nº, residente e domiciliado à, (ENDEREÇO COMPLETO) CEP, telefone ( ) autorizo, (NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL),,, (NACIONALIDADE) (ESTADO CIVIL) (PROFISSÃO) portador da cédula de identidade nº, e do CPF nº, residente e domiciliado à, (ENDEREÇO COMPLETO) CEP, telefone ( ), a representarme junto à Superintendência de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais em todo procedimento de obtenção do medicamento (NOME DO MEDICAMENTO), inclusive o seu recebimento, se for o caso.,, de de. (NOME DA LOCALIDADE) ASSINATURA DO PACIENTE CÓD. SAF/GMAC SES/MG - 01/2010

9 Sistema Único de Saúde Ministério da Saúde Secretaria de Estado da Saúde COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE 1-Número do CNES* 2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante 3- Nome completo do Paciente* 4- Nome da Mãe do Paciente* 5-Peso do paciente* kg 6-Altura do paciente* * Medicamento(s)* cm 8- Quantidade solicitada* 1º mês 2º mês 3º mês 5 9- CID-10* 10- Diagnóstico JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S) 11- Anamnese* 12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?* SIM. Relatar: NÃO 13- Atestado de capacidade* A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz? NÃO SIM. M. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual poderá realizar a solicitação do medicamento Nome do responsável 14-- Nome do médico solicitante* 17- Assinatura e carimbo do médico* 15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante* 16- Data da solicitação* CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: 18 - CA Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante Outro, informar nome: e CPF Branca 19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* Amarela 20- Telefone(s) para contato do paciente Preta Indígena. Informar Etnia: Parda Sem informação 21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento* CPF ou CNS 22- Correio eletrônico do paciente * CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

10 Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Donepezila, Galantamina e Rivastigmina. Eu, (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de donepezila, galantamina e rivastigmina, indicadas para o tratamento de Doença de Alzheimer. Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo Médico (nome do médico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras: - redução na velocidade de progressão da doença; - melhora da memória e da atenção. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos do uso do medicamento: - não se sabe ainda ao certo os riscos do uso destes medicamentos na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o médico; - efeitos adversos da donepezila mais comuns: insônia, náusea, vômitos, diarreia, perda de apetite, dispepsia, cãibras musculares, cansaço; menos comuns: dor de cabeça, sonolência, tontura, depressão, perda de peso, sonhos anormais, aumento da frequência urinária, desmaios, bradicardia, artrite e manchas roxas na pele; - efeitos adversos da galantamina mais comuns: náusea, vômitos, diarreia, perda de apetite, perda de peso, dor abdominal, dispepsia, gases, tontura, dor de cabeça, depressão, cansaço, insônia e sonolência; menos comuns: infecção do trato urinário (com sangue na urina), incontinência urinária, anemia, tremor, rinite e problemas hepáticos; - efeitos adversos da rivastigmina mais comuns: tontura, dor de cabeça, náusea, vômito, diarreia, perda de apetite, cansaço, insônia, confusão mental e dor abdominal; Menos comuns; depressão, ansiedade, sonolência, alucinações, desmaios, hipertensão, dispepsia, prisão de ventre, gases, perda de peso, infecção do trato urinário, fraqueza, tremor, angina, úlcera gástrica ou duodenal e erupções cutâneas; - contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida aos fármacos; - o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer em uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.

11 O meu tratamento constará do seguinte medicamento: ( ) donepezila ( ) galantamina ( ) rivastigmina Local: Data: Nome do paciente: Cartão Nacional de Saúde: Nome do responsável legal: Documento de identificação do responsável legal: Assinatura do paciente ou do responsável legal Médico Responsável: CRM: UF: Assinatura e carimbo do médico Data: OBSERVAÇÃO: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF)e deverá ser preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia, e a outra, entregue ao usuário ou a seu responsável legal.

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