R4 Larissa Pakuszevski Savi Dra. Adriane Maria Rodrigues

Transcrição

1 R4 Larissa Pakuszevski Savi Dra. Adriane Maria Rodrigues

2 Introdução Histórico Apresentação Clínica Clínica Clássica Fisiopatologia Avaliação Inicial Consequências do Hipogonadismo Possibilidades Terapêuticas

3 Identificação: DEF, 23anos, masculino QP: Encaminhado do HPP para seguimento de Hipogonadismo Hipergonadotrófico HMA: Aos 14 anos procurou HPP por Ginecomastia, nesta avaliação tinha testículos de aproximadamente 6 ml. Nesse período feito diagnóstico de Síndrome Klinefelter com cariótipo 47, XXY e já iniciou reposição hormonal com Testosterona

4 Inicio do acompanhamento no Ambulatório de Gônadas aos 20 anos, usando apenas Deposteron 200mg a cada 30 dias. Exame Físico: E: 1,78m; IMC: 27kg/cm2; CA: 102cm; PA: 120/80mmHg Testículos de aproximadamente 6 ml cada Conduta: Laboratoriais, DMO e USG abdominal

5 A Síndrome de Klinefelter é a alteração cromossômica mais comum em homens Envolve várias especialidades para o tratamento seja otimizado E o conhecimento sobre a Síndrome vem aumentando nos últimos anos Groth,KA; JCEM, 2013

6 ;1986

7 Harry Fitch Klinefelter 20/03/ /02/1990 Endocrinologista e Reumatologista Johns Hopkins University School of Medicine e Universidade da Virginia

8 150/ nascidos meninos ( 1/660) Groth,KA; JCEM, 2013 Estudo populacional apenas 25% dos casos foram diagnosticados 10% destes diagnósticos foram durante a puberdade Bojesen,A; JCEM, 2003 Causa mais frequente de infertilidade genética Ocorre em 11% dos pacientes com azoospermia Diagnosticado em 3% dos casos de infertilidade Foresta,C; JCEM 1999

9 47, XXY ( é a forma clássica, > 70%) 46,XY/47,XXY ( mosaico) 48, XXXY, 48, XXYY 49, XXXXY Síndrome do Homem XX ( variante da SKF)

10 Estatura Elevada Ausência de calvície frontal Ombros estreitos Ginecomastia Barba rala Ausência de pelos Quadril largo Membros longos Pelos pubianos femininos Testículos pequenos Achados Clássicos*

11 GnRH LH e FSH Testosterona

12 Exame Fisíco: PA, Altura, Peso, CA, Tamanho Testicular, Ginecomastia, Varizes Cariótipo Hormônios Sexuais Testosterona, Estradiol, SHBG, FSH e LH Avaliação Metabólica Glicemia, Hemoglobina Glicada, Lipidograma Vitamina D, Cálcio DMO Hemograma, Transaminases Groth,KA; JCEM, 2013

13 A testosterona tem efeito sobre a sensibilidade insulínica Os pacientes apresentam: Aumento da massa gorda Aumento circunferência abdominal Resistência Insulínica Elevação do LDL Diabetes Care, 2006

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15 O Hipogonadismo Baixa massa óssea Em 25 a 48% dos casos Osteoporose em 6 a 15% dos casos A deficiência de androgênios durante a puberdade é o principal Fator de Risco para osteoporose A relação gordura/músculo aumentada Molecular Human Reproduction, 2010

16 Estudo transversal SKF x Saudáveis Menor Densidade Mineral Óssea Osteoporose é incomum Diminuição da Força Muscular e Habilidade Física O tratamento com Testosterona e o diagnóstico precoce da SKF tem benefício na saúde óssea Os níveis de testosterona não é marcador de alterações ósseas entre SKF em tratamento e Não tratamento

17 48, XXXY GJA Esteatose Hepática Baixa Massa Óssea

18 A área mais prejudicada é a verbal Atraso na fala Dificuldade em ler e escrever Formação de frases Essas dificuldades podem explicar o nível escolar mais baixo desses pacientes Outras alterações: Memória verbal e não-verbal Execução de funções Groth,KA; JCEM, 2013 Controversias se a reposição androgênica melhora essas alterações

19 Na SKF há um aumento da prevalência de desordens psiquiátricas: Sintomas de esquizofrenia Traços esquizóides Desordens psicóticas Depressão Ansiedade Autismo Déficit de atenção e hiperatividade Bruining et al; Pediatrics,2009

20 SKF tem menor massa cinzenta em áreas consideradas de afetividade - hipocampo - insula - corpo estriado O tratamento com testosterona não demostrou maior quantidade de massa cinzenta.

21 Até recentemente os pacientes eram considerados inférteis Os Mosaicos são menos acometidos que os Não-Mosaicos O volume testícular é menor já nos prépuberes No adulto o volume testicular: 3ml x 22ml L Aksglaede; European Journal of Endocrinology, 2013

22 As alterações se iniciam ainda intraútero Progride pouco durante infância Acelera durante puberdade Extensiva fibrose e hialinização dos túbulos seminíferos e hiperplasia do interstício L Aksglaede; European Journal of Endocrinology, 2013

23 Até 1996 os pacientes eram considerados estéreis Apenas 2 casos de fertilidade espontânea estão descritas na literatura Com TESE-ICSI os pacientes SKF 47,XXY tem oportunidade da paternidade biológica TESE e microtese Plotton et al.; Annales d Endocrinologie,2014

24 Artigo de revisão com 12 estudos O sucesso do procedimento foi similar aos casos de azoospermia não obstrutivas com o cariótipo normal O cariótipo das crianças eram normais com exceção de 1 caso ( 1% ) O único fator prognóstico para o sucesso foi a idade do paciente

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26 Teorias: 1) Produção de sptz: A) 23 X B) 23 Y C) 24 XY D) 24 XX 2) Perda do CR X durante a mitose ou meiose A) 23 X B) 23 Y 3) Presença de espermatogônias XY isoladas Furletton; Hum.Reprod., 2010

27 A SKF é caracterizada por um Hipogonadismo Hipergonadotrófico Justificativa para a estatura final maior que a média familiar A hipótese de outros fatores envolvidos foi aventada devido os pacientes: 47, XYY e 47, XXX também serem maiores e não apresentarem hipogonadismo e já apresentarem-se maior desde a infância. Groth,KA; JCEM, 2013

28 A base para o fenótipo é a presença do CR X supranumerário Aproximadamente 15% dos genes ligados ao CR X inativado escapam a essa inativação E esses genes são considerados os influentes nas alterações genéticas SKF Groth,KA; JCEM, 2013

29 PAR: Genes SHOX; PCGH11XY e SYBL1 são demostrados em Linfócitos de pacientes SKF Nieschlag E; Annales d Endocrinologie,2014 Groth,KA; JCEM, 2013

30 Conclusão: Aumento da estatura na presença de cromossomos sexuais extranumerários

31 Pai (50%) Ocorre durante a meiose I Mãe (50%) Pode ocorrer durante: erros mitóticos meiose I meiose II

32 A presença de cromossomos X idênticos (mãe) ou diferentes (pai) pode influenciar o processo de inativação do CR X SKF com CR X herdado da mãe tem maior frequência de traços esquizóides E o herdado do pai, maior frequência de dificuldade na fala e outros problemas de linguagem Nieschlag E; Annales d Endocrinologie,2014

33 O receptor androgênico está localizado no cromossomo X Existe um grande polimorfismo da repetição nucleotideo CAG Pode variar de 9 a 37 vezes e isso se correlaciona com a fisiologia dos efeitos androgênicos Nieschlag E; Annales d Endocrinologie,2014

34 Os pacientes com a sequencia Impacto Farmacogenético: menor de repetição - Supressão CAGn, do LH, apresentam aumento MAIOR do hematócrito, atividade aumento androgênica, prostático nos qualificação pacientes com profissional a sequência longa

35 Aumento da Morbidade e Mortalidade por várias causas A expectativa de vida é reduzida em 2 anos em relação a população masculina geral Aumento das comorbidades, internações e morte precoce Os principais dados da literatura foram obtidos por estudos epidemiológicos Britânico e Dinamarques Bojesen, Acta Pædiatrica, 2011 Inge Gies, Eupopean Journal of Endocrinology,2014

36 ,2011

37 Medicamentos orais, bucal, transdérmicos, implantes e intramusculares Testosterona Via de administração Posologia Testosterona Gel 2% (Axeron ) Undecanoato de Testosterona (Nebido ) Transdérmica Intramuscular mg/dia 1000mg IM, cada semanas Cipionato de Testosterona (Deposteron ) Fenilpropionato + Isocapronato + Propionato + Decanoato de Testosterona (Durateston ) Intramuscular Intramuscular 200mg IM, Cada 2 a 4 semanas 250mg IM, Cada 2 a 4 semanas

38 Deve ser iniciado no período da Peripuberdade Características Sexuais Força Muscular Estrutura Óssea O tratamento com Testosterona transdérmica tem uma resposta satisfatória sem suprimir o eixo gonadotrófico As outras apresentações de Testosterona também podem ser utilizadas Monitorização Groth,KA; JCEM, 2013 Metha A; The Journal Of Urology, 2014

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40 47, XXY Dx aos 14 anos Reposição Hormonal

41 HMG P. Glicêmico Lipidograma Metb. Ósseo Outros Hb: 16,4 GJ: 94 CT: 175 Vit D: 17 Testo: 100 VG: 49 Insulina: 20,6 HDL: 30 PTH: 71 TGO: 44 L: 7520 HOMA: 4,77 LDL: 120 Ca: 9,6 TGP: 54 P: TG: 123 Pi: 3,7

42 USG abdome: Esteatose Hepática leve DMO:

43 Hipogonadismo Hipergonadotrófico Resitência Insulínica Hiperparatireoidismo secundário a deficiência de Vitamina D Baixa massa óssea Esteatose Hepática Novidade: Pai de uma Menina!!!???

44 Roberta Close 47, XXY