Hipogonadismo Masculino. Amanda Aleixo R2 Endocrinologia Francisco Bandeira- Coordenador

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1 Hipogonadismo Masculino Amanda Aleixo R2 Endocrinologia Francisco Bandeira- Coordenador

2 Introdução Definição Ausência ou decréscimo da função gonadal, que se manifesta por deficiência na gametogênese e/ou na secreção dos hormônios gonadais masculinos.

3 Eixo hipotálamo-hipófise-testiculo

4 Introdução Classificação Hipogonadismo primário OU Hipogonadismo Hipergonadotrófico Hipogonadismo secundário OU Hipogonadismo Hipergonadotrófico Incapacidade de ação periférica da testosterona por defeitos nos receptores androgênicos

5 Classificação/Etiologia Introdução

6 Etiologia Hipogonadismo Hipergonadotrófico Síndrome de Klinefelter Causa mais comum de hipogonadismo primário Incidência 1 : 400 homens Anormalidade citogenética em que há um ou mais cromossomos X extras no cariótipo masculino Genótipo mais comum 47,XXY Pode apresentar também os genótipos 48,XXXY e mosaicismo 46,XY /46,XXY. Não há evidência clínica da síndrome antes da puberdade

7 Etiologia Manifestações clínicas: testículos pequenos e firmes à palpação, ginecomastia, pêlos esparsos e finos, hábito eunucóide, infertilidade, baixa contagem de espermatozóides e níveis séricos elevados de LH e FSH com FSH > LH, relação estrógeno-testosterona, alteração comportamental, predisposição para câncer de mama e diabetes mellitus. Diagnóstico: Análise cromossômica, preferencialmente por determinação da cariotipagem de leucócitos periféricos e pesquisa de cromatina sexual em raspado bucal positiva. Tratamento: Reposição androgênica. A ginecomastia deverá ser tratada cirurgicamente pela predisposição ao câncer de mama.

8 Etiologia Distrofia Miotônica Doença genética rara, autossômica dominante, ligada ao cromossomo Y Manifestações clínicas: incapacidade de relaxar os músculos estriados (principal característica), atrofia dos músculos da face, do pescoço e das extremidades, fronte proeminente, catarata e falência testicular primária. Falência testicular só se expressa entre 30 e 40 anos Passa de pai para filho. Causa: Desconhecida. Tratamento: Reposição de testosterona principalmente para manter a elasticidade da musculatura estriada.

9 Etiologia Síndrome de Sertoli (Síndrome de del Castillo) Suspeitada em homens inférteis com testículos pequenos, azoospermia e concentração sérica elevada de FSH. O diagnóstico de certeza apenas pela biópsia testicular Ausência de células germinativas Exames laboratoriais testosterona sérica geralmente normal e níveis de LH no limite superior da normalidade. Etiologia: Desconhecida. Tratamento: Não é necessária reposição de testosterona e não há tratamento para a infertilidade.

10 Etiologia Castração Funcional Pré-puberal Manifesta-se por falência testicular pré-puberal completa, logo, a produção de testosterona e a espermatogênese não ocorrem na puberdade, independente do estímulo das gonadotrofinas hipofisárias. A genitália externa é normal, mas não há testículos na bolsa escrotal ou são atróficos. O cariótipo é masculino 46,XY. Os níveis séricos de testosterona são muito com LH e o FSH e não há produção de espermatozóides. Etiologia: desenvolvimento testicular normal durante a fase intrauterina e, por algum motivo mecânico, como torção testicular, os testículos tenham sido destruídos. Tratamento: Reposição de testosterona / Implante de prótese test. Realizar TAC/US para localizar os testículos remanescentes se na cavidade abdominal = Cirurgia Não há tto para a infertilidade.

11 Etiologia Deficiência da 5 alfa-redutase Enzima que converte testosterona em diidrotestosterona responsável pelo desenvolvimento da bolsa escrotal, próstata e testículos. Manifestações clínicas: Alterações na genitália masculina, caracterizadas por hipospádia grave, escroto bífido em forma de grandes lábios, e microfalia, lembrando um clitóris hipertrofiado Feminização da genitália masculina até a puberdade Após a puberdade a produção de testosterona pelos testículos e o falus, mas a próstata se mantém rudimentar e a bolsa escrotal não se desenvolve. Produção de espermatozóides está ou ausente Os níveis séricos de testosterona podem estar normais ou discretamente, com diidrotestosterona sempre

12 Etiologia Diagnóstico: Relação testosterona-diidrotestosterona Após a puberdade a relação é 20: 1 em homens normais e 35: 1 em portadores dessa deficiência. Antes da puberdade Diagnóstico é feito pelo teste de estímulo com hcg: após estímulo, a relação testosterona-diidrotestosterona em homens normais é mantida e nos portadores da deficiência esta relação poderá ser > que 50: 1. Tratamento: tto difícil, uma vez que na maioria dos casos o diagnóstico só é feito após a puberdade. Correção cirúrgica da anomalia genital com retirada dos testículos > risco de malignização maioria na cavidade abdominal. Se a escolha do sexo for o masculino reposição androgênica após a retirada dos testículos remanescentes.

13 Etiologia Testículos Resistentes ao LH Caracteriza-se por ausência dos receptores do LH ou da resposta ao LH indivíduos com genótipo XY têm aparência fenotipicamente feminina, na síndrome completa. Formas incompletas da síndrome podem apresentar-se apenas com hipospádia importante, porém todos têm testículos abdominais = Cirurgia. Tratamento: reposição de andrógenos ou estrógenos deve ser iniciada após a escolha do sexo a ser desenvolvido na maioria o sexo feminino é o escolhido

14 Etiologia Pseudo-hermafroditismo Masculino por Alterações nos Receptores Androgênicos A mais conhecida é a de feminização testicular Alteração nos receptores androgênicos ausência completa da atividade androgênica. Genótipo XY e fenótipo feminino. Quadro clínico: genitália externa feminina, porém os testículos podem estar presentes na cavidade abdominal ou nos grandes lábios. Os níveis séricos de testosterona são normais ou até discretamente com LH e FSH também. Diagnóstico: Na maioria das vezes feito tardiamente, durante pesquisa de amenorréia e infertilidade, Tratamento: Retirada dos testículos + Estrogenioterapia

15 Etiologia Orquite Pós-puberal Orquite viral é a causa mais comum de falência testicular pós-puberal parotidite pelo vírus da caxumba é a causa mais freqüente. Caxumba é responsável por ~25% das orquites após a puberdade 60% tornam-se inférteis. Diagnóstico: história de caxumba, com do volume testicular, freqüentemente unilateral, acompanhado de calor, rubor e dor, em geral manifestando-se de 5 a 7 dias após o início da doença e evoluindo com azoospermia futuramente. Achado laboratorial mais comum FSH, embora a testosterona possa estar em alguns casos com do LH, sugerindo o envolvimento células de Leydig. Tratamento: Reposição androgênica/não há tratamento para a infertilidade.

16 Criptorquidia Etiologia Ausência dos testículos na bolsa escrotal Incidência de 3% ao nascimento (bilateral) e de 12% (unilateral) Até a puberdade 90% desses testículos descem para a bolsa escrotal mas, após a puberdade, ~0,3% a 0,4% não descem. Localizações mais freqüentes anel inguinal e cavidade abdominal. Diagnóstico: exames clínico e ultra-sonográfico. Tratamento: Retirada cirúrgica dos testículos que não desceram pelo risco de malignidade. Não há tratamento para a infertilidade

17 Hanseníase Etiologia O M. leprae invade as gônadas em 75% dos casos, comprometendo os túbulos seminíferos e destruindo seletivamente as células de Leydig do LH ou do FSH, testosterona e oligoespermia ou azoospermia. Trauma Testicular Representa a 2º causa mais freqüente de falência testicular em adultos jovens. Tratamento : reposição de testosterona. Irradiação Testicular e Quimioterapia Tratamento: reposição de testosterona, exceto nos casos de tratamento para câncer de próstata, em que a reposição hormonal é contra-indicada.

18 Etiologia Falência Testicular Auto-imune Há 2 formas de falência testicular auto-imune + comum causada por anticorpos antiespermatozóides outra forma é causada por anticorpos que agridem seletivamente a fração microssomal das células de Leydig, causando hipoandrogenismo. Podem apresentar-se de forma isolada ou fazendo parte da síndrome de falência poliglandular auto-imune. Tratamento: reposição androgênica.

19 Etiologia Hipogonadismo Hipogonadotrófico Síndrome de Kallmann Síndrome congênita, ligada ao X Manifesta-se por deficiência do LH, do FSH e da testosterona, hiposmia ou anosmia, devido à malformação do bulbo olfatório, e manutenção da aparência pré-puberal com testículos de volume e aparência pré-púberes. Os indivíduos afetados podem apresentar-se também com alterações renais, como rim em ferradura ou agenesia renal unilateral, surdez, ginecomastia, retardo mental e defeitos faciais da linha média, como lábio leporino. Incidência: 1: 10 mil nascimentos. Diagnóstico: alterações na anatomia encefálica (RNM) Tratamento: reposição androgênica com testosterona. Algumas mutações no gene Kal podem acarretar hipogonadismo central com manifestação apenas na vida adulta Não há alterações no olfato como na síndrome de Kallmann.

20 Etiologia Deficiência Isolada de LH ou FSH Deficiência isolada de LH Síndrome do eunuco fértil LH e testosterona com FSH normal e a função tubular parcialmente mantida. Tratamento: hcg pode ser útil em recuperar a função das células de Leydig, fazendo aumentar os níveis de testosterona intratesticular. Deficiência isolada do FSH LH e testosterona normais Única manifestação é a esterilidade, que pode ser revertida com a reposição de FSH. Tumores Secretores de Prolactina Tumores hipofisários Efeito de massa sobre a haste hipofisária Hipogonadismo PRL Função inibitória sobre a secreção do GnRH. Tratamento: esclarecimento etiológico do PRL + agonistas dopaminérgicos.

21 Etiologia Deficiência Adquirida das Gonadotrofinas Apresentação clínica: depende da época do acometimento Antes ou após a puberdade. Tratamento: visar a doença de base, porém, muitas vezes a reposição androgênica faz-se necessária.

22 Etiologia Doenças Sistêmicas Graves Estresse Alteração no eixo hipotálamo-hipófise-testículo, afetando a secreção das gonadotrofinas, com abrupta dos níveis séricos de FSH, LH e testosterona hipogonadismo hipogonadotrófico, SIDA Testosterona livre e total estão inversamente relacionados aos marcadores de gravidade da infecção (carga viral e CD4). Outras causas: IAM, sepse, grandes queimados, pacientes submetidos a grandes cirurgias, como cirurgias cardiovasculares. Fisiopatologia não foi completamente elucidada Fatores relacionados com a gravidade da doença de base, como desnutrição, perda de peso, febre e idade avançada, contribuem para o decréscimo na função gonadal.

23 Etiologia Mista Etiologia Falência das Células de Leydig no Adulto (Andropausa) Declínio fisiológico na função gonadal com o avançar da idade de 1-2% ao ano Maneira gradual Sintomas minimizados Após 5º década gradual na produção de testosterona + compensatório do LH hipogonadismo e oligoespermia. Apresentação clínica variada diminuição da libido e impotência, alterações comportamentais, instabilidade emocional, fadiga, déficit de atenção, palpitações, sudorese, ondas de calor, diminuição da força muscular. Em alguns pacientes, há redução do volume e da consistência dos testículos, ginecomastia e diminuição da massa óssea. Tratamento: não há nenhuma evidência de que o tratamento de reposição com testosterona seja benéfico para esses pacientes, embora alguns autores o indiquem para aqueles que sejam muito sintomáticos.

24 Etiologia Cirrose Hepática estradiol gonadotrofinas e testosterona globulinas transportadoras dos hormônios sexuais (SHBG) testosterona Álcool diminuição da função testicular diminuição dos níveis de testosterona e aumento no LH Anemia Falciforme Manifestações clínicas: hipogonadismo pré-puberal, hábito eunucóide, massa muscular atrófica e testículos pequenos múltiplos enfartes isquêmicos provocados pelas hemácias disformes. Exames laboratoriais: testosterona em níveis abaixo do normal e gonadotrofinas inapropriadamente elevadas, o que sugere hipogonadismo secundário, com resposta anormal ao teste de estímulo com hcg, o que pressupõe algum grau de função testicular presente. Outras: Hemocromatose, Talassemia, GC, Álcool

25 Introdução Quadro clínico Depende da época da vida em que o hipogonadismo se instala. Vida intra-uterina: 1º trimestre o feto não será completamente virilizado. 3º trimestre a diferenciação sexual masculina poderá ser normal, mas o recém-nascido poderá apresentar um micropênis.

26 Período pré-puberal: Introdução Testículos pequenos (comprimento <2,5cm e/ou volume <5mL). Falus pequeno (comprimento <3 a 5cm). Próstata pequena. Pêlos axilares e pubianos escassos e finos Pêlos faciais terminais ausentes. Massa muscular se mantém hipotrófica. Atraso na idade óssea. Ginecomastia. Proporções eunucóides (envergadura > estatura). Voz mantém tom agudo. Osteoporose na idade adulta.

27 Vida adulta: Introdução Atrofia muscular. Proporções esqueléticas mantidas. Distribuição normal dos pêlos corporais. Diminuição na quantidade de pêlos axilares e pubianos. Não há alteração na voz. Perda da libido. Disfunção erétil. Oligoespermia ou azoospermia. Volume testicular < 15mL. Próstata no tamanho adulto ou ocasionalmente reduzida Maior risco para desenvolver osteoporose e fraturas.

28 Introdução Avaliação diagnóstica Anamnese Ordem cronológica dos acontecimentos Alterações no comportamento, na libido e na função erétil. Modificações na pilificação corporal Rastrear doenças existentes e pregressas Questionar sobre o uso de drogas e medicamentos Passado cirúrgico

29 Introdução Exame físico Pesquisar alterações no olfato e nos campos visuais Avaliar a distribuição dos pêlos corporais e, principalmente, alterações na anatomia da genitália. Verificar a anatomia da genitália: tamanho do pênis e a presença dos testículos na bolsa escrotal (medir o volume com o orquidômetro de Prader e avaliar a consistência). Pesquisar a presença de varicoceles, hidrocele, hérnia ou tumores na bolsa escrotal.

30 Introdução Diagnóstico RECOMENDAÇÕES Fazer o diagnóstico de deficiência androgênica APENAS em homens com sinais e sintomas consistentes e níveis inequivocadamente baixos de testosterona. Sugere-se a medida do nível de testosterona total pela manhã como teste inicial para o diagnóstico de deficiência androgênica. Recomenda-se a confirmação do diagnóstico pela repetição da medida da testosterona total pela manhã,e em alguns pacientes, pela medida da testosterona livre. Não se recomenda avaliação para deficiência androgênica para a população geral. Não se recomenda investigação de deficiência androgênica em homens recebendo cuidados de saúde por quaisquer razões.

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32 Exames laboratoriais Introdução Hipogonadismo Primário X Secundário FSH/LH X FSH/LH + Testosterona Fertilidade pode ser restaurada no HS após estímulo Dosagem de Testosterona Exame mais importante para o diagnóstico de hipogonadismo. A testosterona circula no organismo ligada a proteínas (SHBG e albumina), o que corresponde ~98% da testosterona corporal total, e na forma biologicamente ativa (livre das proteínas),correspondendo a 2% da testosterona total. Dosagem da testosterona livre fica reservada para casos selecionados (por seu alto custo), em que sabidamente existam alterações nas proteínas ligadoras

33 Introdução Os níveis de testosterona variam no decorrer do dia Níveis máximos 8h X Níveis mínimos 20 h Coleta deve ser feita pela manhã 2 medidas < ng/dl Espermograma Faz parte da rotina na investigação de inertilidade masculina Contagens <5 milhões de espermatozóides por ejaculado podem ocorrer tanto no hipogonadismo primário como no secundário. Dosagem de Prolactina Deve ser feita nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico PRL inibe a secreção de GnRH Densitometria óssea Avaliar presença de osteopenia/osteoporose ao diagnóstico

34 Diagnóstico

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36 TRATAMENTO Benefícios Reposição para homem jovem tem sido proposto para: Melhora da libido Disfunção erétil Humor, cognição,vitalidade Composição corporal Força, mobilidade Síndrome metabólica e DM2 Fatores de risco cardiovasculares Anemia Densidade mineral óssea JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52

37 TRATAMENTO Benefícios Função sexual, libido e disfunção erétil 2 metanálises: houve mais efeitos positivos na libido do que na disfunção erétil. Humor e disposição uma metanálise verificou benefício no humor, especialmente em pacientes com hipogonadismo e HIV/AIDS. Cognição houve melhora da habilidade espacial, fluência verbal e memória em homens idosos. JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52

38 TRATAMENTO Benefícios Composição corporal, massa muscular e força diminui a massa gorda, aumenta a massa magra, sem nenhuma mudança no peso corporal. O efeito na força muscular é heterogêneo. Densidade mineral óssea Fink et al evidenciaram que a prevalência de osteoporose em homens hipogonádicos era 2 x maior do que em homens com níveis normais de testosterona Reposição aumenta BMD mas seus efeitos no risco de fraturas é incerto. JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52

39 Acne Ginecomastia Apnéia do sono TRATAMENTO Aumento da HPB e sintomas do trato urinário baixo Aceleração do desenvolvimento de metástases do câncer de próstata e mama Supressão de espermatogênese Eritrocitose Toxicidade hepática Dislipidemia Riscos da Reposição Aumento dos eventos cardiovasculares JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52

40 TRATAMENTO Riscos da Reposição Acne e calvície efeitos minimizados com inibidor de 5 alfa redutase. Ginecomastia pode causar ou piorar, mas não há necessidade de parar o tratamento. Tamoxifeno pode ser benéfico. Apnéia do sono é causa de baixos níveis de testosterona. O tratamento pode aumentar testosterona. Doses suprafisiológicas podem causar ou piorar apnéia do sono. JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52

41 TRATAMENTO Riscos da Reposição Próstata a prevalência de neo de próstata aumenta com a idade. Mas não se sabe se aumentar os níveis de testosterona na taxa de homens jovens iria aumentar a incidência de neo de próstata. Câncer de Mama aumento em homens com Síndrome de Klinefelter. Ca + para receptor estrogênico testosterona é metabolizada a estradiol. Casos em reposição são raros. Eritrocitose meta-análise: homens tratados tem 4 vezes mais chance que placebo de Ht > 50% ( IC 95% 1,82 7,51) Espermatogênese suprime gonadotrofinas e espermatogênese JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52

42 TRATAMENTO Riscos da Reposição Sistema Cardiovascular estudos epidemiológicos mostram que homens com baixa testosterona têm risco aumentado de eventos cardiovasculares. 2 Metanálises: falharam em demonstrar de risco CV com a reposição de testosterona um dos estudos descreve um aumento significativo de eventos CV. Lipídeos diminuição do CT após tto no grupo com + baixos níveis de testosterona. Fernandez et al : diminuição do HDL. JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52

43 TRATAMENTO

44 Tratamento -Recomendações IMPORTANTE CONSIDERAR A IDADE anos: Tto se a puberdade não for iniciada até os 14 anos problemas psicológicos e diminuição da massa óssea se houver retardo no tto *Para tratamento, considerar: causa subjacente da deficiência, idade, desejo por fertilidade em um futuro próximo anos: é efetiva e está associada a baixa frequência de efeitos adversos sérios. *Snyder et al trataram 18 homens com hipogonadismo adquirido após a puberdade. Tinham testosterona 78+/- 77ng/dl e foram tratados por 3 anos. Melhoraram função sexual, composição corporal, densidade óssea. Efeito colateral: aumento prostático. JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52

45 Tratamento -Recomendações Tratamento com testosterona é contra-indicado para homens com hipogonadismo hipogonadotrófico e infertilidade Gonadotrofinas ou pulsos de GnRH Estimulam secreção de testosterona e espermatogênese Poucos respondem a Citrato de Clomifeno anos: doenças crônicas estão associadas com baixos níveis de testosterona. A idade, por si só, pode está associada a baixos níveis de testosterona. JCEM, January 2011, 96 (1) 38-52

46 Tratamento -Recomendações Recomenda-se terapia com testosterona para homens sintomáticos com deficiência clássica de andrógenos e baixos níveis de testosterona, para induzir ou manter as características sexuais e promover sua função sexual e densidade mineral óssea. Sugere-se que os médicos ofereçam terapia com testosterona para os homens com baixos níveis de testosterona e baixa libido, e para os homens com disfunção erétil com baixos níveis de testosterona após avaliação de causas básicas de disfunção e considerações sobre as terapias estabelecidas da DE. Não se recomenda terapia com testosterona para todos os homens idosos com baixos níveis de testosterona.

47 Tratamento Recomendações Sugere-se que os médicos considerem oferecer terapia com testosterona com bases individualizadas para idosos com níveis consistentemente baixos de testosterona (< 200? / < ?) em mais de uma ocasião e sintomas significativos de deficiência androgênica, após discussão apropriada das incertezas e dos riscos e benefícios da terapia em homens idosos. Sugere-se que os médicos ofereçam terapia com testosterona por curto período de tempo aos homens com HIV infectados e com baixos níveis de testosterona e com perda de peso, para promover a manutenção do peso, com ganho de massa e força muscular.

48 Tratamento -Recomendações Sugere-se terapia com testosterona para homens com baixos níveis de testosterona recebendo doses elevadas de glicocorticóides para promover preservação da massa óssea. Manter níveis de testosterona na faixa normal para homens jovens ( ng/dl) e entre ng/dl para homens idosos 7 dias após injeção IM.

49 Tratamento -Recomendações Não se recomenda iniciar terapia em pacientes com nódulo de próstata palpável ou endurecido, ou com antígeno prostático específico (PSA) >3ng/mL sem uma avaliação urológica adicional. Não se recomenda iniciar terapia com testosterona em pacientes com eritrocitose (hematócrito de 50%), hiperviscosidade, apnéia obstrutiva do sono severa não tratada, hiperplasia prostática benigna grave não tratada com escore de sintomas IPSS > 19, insuficiência cardíaca não controlada ou naqueles que desejam fertilidade Não se recomenda o uso de testosterona em pacientes com câncer de mama ou de próstata.

50 Tratamento -Monitorização Recomenda-se avaliar o paciente 3-6 meses após o início do tratamento e, então, anualmente, para verificar se os sintomas têm respondido ao tratamento e se o paciente apresenta algum efeito adverso. Recomenda-se determinar o hematócrito basal, 3-6 meses depois e, então, anualmente. Se o hematócrito estiver> 54%, suspende-se a terapia até este valor diminuir para níveis seguros, avalia-se o paciente para hipóxia e apnéia do sono e reinicia-se a terapia com doses menores.

51 Tratamento -Monitorização Sugere-se repetir a densidade mineral óssea da coluna lombar e a do colo do fêmur após 1 a 2 anos de terapia com testosterona em homens com hipogonadismo e osteoporose ou com fratura após traumas leves. Em homens >= 40 anos com PSA >0,6 mg/ml recomenda-se o toque prostático e a medida do PSA antes de ser iniciado o tratamento, com 3-6 meses e, então, de acordo com as evidências baseadas em diretrizes para seguimento de câncer de próstata, dependendo da idade e da raça do paciente. Persistência de disfunção erétil : usar inibidor da fosfodiesterase tipo 5.

52 Tratamento -Monitorização Recomenda-se fazer uma consulta com urologista: Concentração sérica ou plasmática do PSA >4,0 ng/ml com aumento da concentração sérica ou plasmática do PSA >1,4ng/mL num período de 12 meses de tratamento. Velocidade de aumento do PSA >0,4ng/mL por ano usando o nível de PSA 6 meses depois da administração de testosterona como referência. A velocidade do PSA deve ser usada se > 2 anos de terapia. Detecção de anormalidades prostáticas ao exame de toque digital.

53 Tratamento -Monitorização Recomenda-se avaliar os sinais, os sintomas e os efeitos adversos das formulações específicas: Tabletes bucais: avaliar alterações do gosto dos alimentos e observar irritação de mucosa oral. Ésteres de testosterona injetáveis: perguntar sobre flutuações do humor ou da libido e avaliar o hematócrito devido ao risco de eritrocitose excessiva, especialmente em pacientes idosos. Adesivo de testosterona: observar sinais de irritação da pele nos locais de aplicação. Testosterona em gel: avisar o paciente para cobrir os locais de aplicação com roupas e lavar a pele antes de ter algum contato com outra pessoa pele a pele, pois o gel tem resíduo de testosterona que pode ser transferido para mulheres ou crianças com quem tenha algum contato.

54 Tratamento -Preparações farmacológicas da Testosterona Preparações orais (fluoximesterona, mesterona, undecanoato de testosterona e metiltestosterona): Possuem absorção errática e níveis plasmáticos inconstantes Rapidamente metabolizadas pelo fígado Estão associadas a vários efeitos colaterais importantes, como: icterícia colestática, peliose hepática e hepatoma Estão sendo cada vez menos utilizadas, pois existem outras apresentações mais eficazes e seguras - Androxon (undecanoato de testosterona: comp 40 mg). Dose 40 a 80mg via oral 2 a 3x diariamente nas refeições administrar com ácido oléico

55 Tratamento -Preparações farmacológicas da Testosterona Preparações injetáveis IM (propionato, cipionato, caproato, isocarpato, fenilpropionato, enantato e undecanoato de testosterona). Ésteres de testosterona muito mais estáveis e seguros níveis prolongados e constantes de hormônio na circulação - Durateston (propionato 30mg, fenilpropionato 60mg, isocarpato 60mg e caproato de testosterona 100mg: ampolas com 250mg). Dose: 125 a 250mg a cada 3 semanas - Deposteron (cipionato de testosterona: ampolas com 200mg). Dose: 100 a 200mg a cada 3 semanas. - Nebido (undecanoato de testosterona: ampolas com 1000 mg). Dose: 1000 mg a cada 3 meses

56 Tratamento -Preparações farmacológicas da Testosterona Preparações tópicas Adesivo escrotal (Testoderm : 6mg/ dia; Androderm : 2,5 e 5mg/dia). Aplicação de forma contínua uma vez ao dia diretamente sobre a pele do saco escrotal, devidamente limpa e livre de pêlos, só devendo ser retirado para o banho. Vantagem: manutenção de níveis relativamente estáveis de testosterona sérica. Desvantagens: irritação da pele no local da aplicação e a impossibilidade de manter níveis adequados de testosterona nos pacientes com >90kg, devido à necessidade de grande quantidade de adesivos.

57 Tratamento -Preparações farmacológicas da Testosterona Adesivo não-escrotal (Testoderm-TTS : 5mg/dia) Não devem ser aplicados na genitália. Liberam aproximadamente 5mg de testosterona nas 24h Gel de testosterona (Andogel : 1% 50mg (5g gel): 75mg (7,5g gel) Gel hidroalcoólico, que deve ser aplicado sobre a pele (parte superior dos braços, ombros e/ ou abdome), uma vez ao dia, de preferência pela manhã, liberando doses que vão de 50 a 100mg de testosterona. Normaliza a testosterona sérica após o 1º mês de uso, mantendo níveis séricos constantes. O EC: irritação local, porém não é necessário suspender a terapia. Não pode ser aplicado na genitália.

58 Tratamento -Preparações farmacológicas da Testosterona Implantes: Pellets de 100 ou 200mg, aplicados sob a pele através de microincisão, em grupos de três pellets de 200mg ou seis pellets de 100mg. Garantem níveis normais e estáveis de testosterona sérica por até 6 meses. Desvantagens: necessidade de uma microincisão na pele e a possibilidade de infecção local e/ ou extrusão espontânea dos pellets

59 Tratamento Efeitos desejáveis do tratamento: Normalização da concentração sérica da testosterona Virilização dos pacientes não-virilizados e manutenção do estado normal nos já virilizados Restauração da libido, bem-estar físico e melhora da força muscular. Melhora significativa da densidade mineral óssea, principalmente durante o 1º ano de tto. Contra-indicações: Absolutas: Carcinoma de próstata ou mama Relativas: insuficiência renal, insuficiência cardíaca grave, hipertrofia prostática benigna, dislipidemia, policitemia vera e apnéia obstrutiva do sono.

60 Tratamento Efeitos colaterais: Podem variar desde alergia no local da aplicação até crescimento de câncer de próstata preexistente. Reação alérgica leve no local: não há necessidade de suspender o tratamento Reações alérgicas mais graves: suspender a aplicação, podendo ser útil o uso de cremes à base de corticóide. Durante os primeiros meses de tratamento podem surgir: acne, ginecomastia e alteração no comportamento, além de relatos de policitemia em idosos e exacerbação da apnéia do sono.