ASPECTO RADIOGRÁFICO DOS ESTRUTURAS DO DENTE

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1 ASPECTO RADIOGRÁFICO DOS ESTRUTURAS DO DENTE O órgão dentário, um dos elementos do aparelho mastigatório, é constituído por tecidos especificamente dentários (esmalte, dentina, polpa) e por tecidos periodontais (cemento, ligamento periodontal, processo alveolar e gengiva) que o sustentam e proporcionam um revestimento ao osso alveolar. Os dentes, em conjunto, desempenham as funções de mastigação, proteção e sustentação de tecidos moles a eles relacionados, auxiliam na articulação das palavras e são muito importantes na estética da face. Tanto os dentes decíduos quanto os permanentes se relacionam através de suas faces (ou superfícies) de contato, formando arcos (um superior e outro inferior) de concavidade posterior. Os arcos decíduos adotam uma só forma semicircular, quando for considerado normal ou independente de fatores mecânicos (como o chupar dedos ou chupetas em excesso) que possam modificá-lo. As estruturas dentais são muito mineralizadas e, por isso, apresentam-se com bastante detalhe. O dente possui substâncias enquadradas entre as mais densas do corpo humano absorvendo mais raios X do que qualquer outro tecido de tamanho e espessura semelhante, sendo sua maior parte formada por dentina. O dente é formado por coroa e raiz, que são recobertas por uma camada relativamente fina de esmalte e cemento, respectivamente, estando unidas em uma porção intermediária estrangulada chamada colo. A raiz do dente relaciona -se em tamanho e número com o tamanho da coroa (quanto menor a coroa, menor a raiz); coroas pequenas/raízes únicas e pequenas; coroas grandes (como os molares)/duas ou três raízes. Com o propósito de descrever uma porção específica do dente ou para se localizar algum detalhe, podemos dividi-lo em terços, por linhas horizontais imaginárias: os terços da coroa são denominados de oclusal (ou incisal), médio e cervical; os terços da raiz são denominados de cervical, médio e apical. A direção das faces opostas da coroa é a mesma em todos os dentes, obedecendo a um plano geral de construção; não são paralelas mas convergentes em determinada direção. A convergência é mais ou menos acentuada segundo o dente considerado. As faces da coroa são sempre curvas e, na maioria das vezes, convexas (há convexidade em todas as faces de todos os dentes). Em outras faces, como a palatina/lingual dos dentes anteriores, aparecem concavidades que se alternam com convexidades (os cíngulos). Importante levar esses aspectos em consideração quando observamos imagens radiográficas de diferentes radiopacidades, de acordo com o grupo de dentes radiografados. Além disso, as faces vestibular e lingual convergem para incisal/oclusal no sentido vertical e ligeiramente para distal no sentido horizontal (visto de cima, a metade mesial do dente, medida em seu diâmetro vestíbulo -lingual, é maior do que a metade distal). As imagens radiográficas das coroas dos incisivos e caninos mostram áreas mais claras na altura dos cíngulos e outras mais escuras próximas ao bordo incisal, que refletem a forma côncava da face lingual destes dentes superiores. Esta imagem

2 geralmente se superpõe a imagem escura da câmara pulpar, sendo nestes casos, difícil de se estabelecer, radiograficamente, seu limite. O esmalte é mais denso do que a dentina e pode ser facilmente visualizado em radiografias recobrindo a porção coronária, formando uma capa protetora e resistente, de espessura variável, segundo a porção do dente considerada. A forma e o contorno das cúspides recebem sua remodelação final no esmalte. É o tecido mais calcificado e mais duro do organismo humano, devido ao seu alto conteúdo mineral e arranjo cristalino; consiste, principalmente, de 96% de material inorgânico e 4% de substância orgânica e água. Radiograficamente é o mais radiopaco dos tecidos dentários e reveste homogeneamente toda a estrutura exte rna da dentina coronária em uma espessura variável, responsável pela sua maior ou menor radiopacidade. Próximo ao colo, o esmalte é muito delgado tornando-se menos radiopaco, mostrando radiograficamente áreas mais escuras neste nível, simulando cáries de difícil diferenciação. O seu aspecto homogêneo e contínuo é um dos sinais radiográficos mais importantes para o diagnóstico da cárie dental. A dentina é o tecido que constitui a maior parte do dente (seu arcabouço), tem histologicamente uma cor amarelo-claro em indivíduos jovens. É um tecido mais duro do que o osso e constituída por 70% de substância inorgânica e 30% de matéria orgânica. Radiograficamente é mais radiopaca que o tecido ósseo e de menor radiopacidade do que o esmalte e cortical alveolar, pelo seu menor conteúdo mineral. O limite entre o esmalte e a dentina é bem demarcado, sendo nítido em radiografias periapicais. A polpa ocupa uma cavidade, sendo composta por uma parte coronária (localizada na porção central das coroas) e uma parte radicular (que se estende da região cervical até o ápice da raiz). A forma da polpa coronária ou câmara pulpar acompanha mais ou menos a anatomia dental, contendo os cornos pulpares, em dentes posteriores, que são protusões que se estendem para dentro da cúspide de cada dente. A polpa radicular ou canal radicular é mais estreita no sentido mésio-distal do que no sentido vestíbulo-lingual, devido ao achatamento normal que os dentes apresentam no sentido mésio-distal. A polpa radicular ou canal radicular é única nos dentes anteriores e múltipla nos dentes posteriores. Quanto à sua direção, pode -se observar, radiograficamente, que as raízes tendem a apresentar uma ligeira divergência apical para distal e o canal radicular acompanha esta curvatura. Durante a formação da raiz, a imagem de sua extremidade, correspondente ao forame apical, é uma abertura ampla, circundada por uma área radiolúcida espessa limitada por um halo radiopaco. Este aspecto, em dentes hígidos, é inconfundível; porém, se o dente aprese ntar uma lesão cariosa extensa, este aspecto pode representar uma lesão periapical, sendo difícil de se estabelecer a diferença entre os dois aspectos apenas pelo exame radiográfico. À medida que a rizogênese progride, mais dentina é formada, diminuindo a largura do canal radicular e forame apical. Quando a raiz está totalmente formada, o canal radicular está bem mais estreito

3 e o forame apical tão pequeno que dificilmente é visualizado na radiografia. Tanto a câmara pulpar quanto o canal radicular, amplos nos indivíduos jovens, podem sofrer redução de tamanho pela deposição de dentina secundária; com o avanço da idade pode até desaparecer totalmente, por sua completa calcificação. Os tecidos pulpares não oferecem resistência à passagem dos raios X e, portanto, a cavidade pulpar constitui-se em zonas bastante radiolúcidas. O cemento é o tecido dental mineralizado que cobre as raízes dos dentes, a partir da porção cervical, na junção cemento-esmalte, que se continua até o ápice radicular. Esta camada de alguns micrômetros de espessura é, na realidade, um dos componentes do periodonto, constituído por 45-50% de substâncias inorgânicas e 50-55% de material orgânico e água. Apresenta uma radiopacidade semelhante a da dentina, o que impossibilita distinguir radiograficamente uma estrutura da outra. O periodonto é o termo genérico da unidade funcional dos tecidos que sustentam o dente. Divide-se em periodonto de revestimento (constituído pela gengiva) e de sustentação ou inserção que corresponde ao cemento, ligamento periodontal ou alvéolo-dental e o processo alveolar. O ligamento periodontal é formado por um tecido conjuntivo fibroso e ocupa o espaço localizado entre o cemento e a cortical óssea alveolar que forra os alvéolos dentais. Tem uma densidade insuficiente para absorver qualquer quantidade de raios X e, por isso, aparece radiograficamente como uma linha ou faixa delgada, radiolúcida, homogênea e contínua em torno de todas as raízes dentais, sendo denominado, radiograficamente, de espaço periodontal. O processo alveolar compreende a parte da maxila e mandíbula que suporta os dentes e pode ser dividido em duas partes: uma lâmina delgada de osso compacto, a cortical óssea alveolar ou lâmina dura, que circunda a raiz do dente e fornece inserção às fibras princip ais do ligamento alvéolo dental. A segunda parte é o osso alveolar que circunda e fornece suporte para os alvéolos dentais. A lâmina dura apresenta-se, radiograficamente, como uma linha radiopaca, homogênea e contínua, recobrindo sem solução de continuidade todo o osso esponjoso que forma os alvéolos e os septos interdentais e interradiculares. É uma estrutura muito importante na interpretação radiográfica, pois existem muitos significados patológicos atribuídos a seus aspectos; as diferenças de sua espessura, densidade e forma podem permitir o diagnóstico precoce das doença periodontais e periapicais. O diagnóstico precoce das periapicopatias deve, no entanto, ser analisado com cuidado porque a descontinuidade da lâmina dura na porção periapical pode representar distorções causadas pelos ângulos de incidência utilizados, devido à quantidade de osso a ser atravessado ou ainda a curvaturas da porção apical da raiz. A imagem radiográfica da lâmina dura varia ainda em função da anatomia da raiz pois ela acompanha a sua arquitetura; sofre influência dos ângulos de incidência horizontal utilizados, podendo apresentar -se mais

4 larga quando o feixe incidir em sentido oblíquo sobre ela ou desaparecer se a sua imagem for projetada sobre a raiz, sem traduzir qualquer desvio da normalidade. O osso alveolar é constituído de um osso esponjoso recoberto por corticais de osso compacto (externa e interna). O osso esponjoso é composto por trabéculas ósseas (radiopacas) sem direção e padrão definidos, resultando em um aspecto radiográfico de rede. Espaços escuros entre as trabéculas representam os espaços ocupados pela medula óssea (radiolúcida). É importante conhecer os diferentes padrões existentes bem como as variações do aspecto normal que influenciam na sua imagem, dependendo da idade, solicitação mastigatória local e condições sistêmicas. Em pacientes jovens e nas áreas desdentadas a densidade óssea é menor enquanto que o osso adjacente a dentes isolados na arcada, geralmente apresenta-se mais denso. Quase que invariavelmente encontramos diferenças nos aspectos radiográficos do osso alveolar da maxila comparado ao da mandíbula. Entre estas, citamos os arranjos trabeculares com espaços medulares (radiolúcidos) menores e o padrão trabecular radiopaco mais fino, no osso da maxila. A uniformidade no aspecto das trabéculas, a ausência de evidência clínica de alguma doença e o conhecimento de seus variados aspectos normais, tornam possível evitar -se erros de interpretação. Na mandíbula o osso alveolar possui usualmente espaços ósseos mais amplos e as trabéculas tem uma disposição mais horizontal. Certamente alguns dos padrões trabeculares variados da mandíbula e maxila existem com ou sem anormalidades, pois há uma tendência, quando da presença de alguma doença conhecida, de se interpretar variações anatômicas como particularidades desta, quando na realidade os maxilares não estão envolvidos. Alguma ajuda pode ser obtida a partir do exame do lado oposto do mesmo indivíduo, pois muitas das variações anatômicas são bilaterais ou simétricas. É claro que isto, infelizmente, não é válido para todos os casos. Recobrindo o osso esponjoso do processo alveolar, dos lados vestibular e lingual, há uma cortical de osso compacto (as corticais alveolares externa e interna) que variam em espessura e radiopacidade de acordo com a região da arcada, sendo mais delgadas na maxila do que na mandíbula. Em pessoas desdentadas podemos observar que existe uma diminuição de altura do osso alveolar tanto na maxila quanto na mandíbula; a instalação de próteses totais, juntamente com diversos fatores gerais são causa da diminuição de altura do rebordo remanescente. Em um osso alveolar da mandíbula desdentado e que tenha diminuído, observamos anatômica e radiograficamente menor altura entre a crista óssea do rebordo e a base. Essa crista adquire uma inclinação para lingual que pode modificar o aspecto radiográfico de uma região dental. Em uma vista oclusal, particularmente da mandíbula (obtida com a realização de tomada radiográfica oclusal total ou parcial), podemos constatar uma diminuição na largura da crista

5 assim como de um reposicionamento das imagens das estruturas anatômicas, como o forame e espinha mentonianos. Os septos interdentais, formados pelo osso alveolar, entre os dentes na região anterior tem a forma triangular e na região posterior tem, freqüentemente, a forma trapezoidal. A crista alveolar, margem gengival do processo alveolar, está no nível da região cervical dos dentes. As variações na anatomia e posição dentais que influenciam o contorno do septo interdental podem ser considerados em 3 grupos: a forma/tamanho das coroas dentais, o grau de erupção e a posição dos dentes. Se as faces proximais dos dentes são relativamente planas, o septo é estreito e as cristas alveolares mais ou menos agudas. Se as faces proximais são fortemente convexas o septo interdental é mais largo e as cristas alveolares planas. Qualquer inclinação do longo eixo dos dentes resulta em uma diferença nos níveis da junção cemento -esmalte das faces proximais e produzem cristas alveolares oblíquas. Entre as raízes dos dentes, o osso alveolar forma os septos interradiculares, que podem apresentar-se, radiograficamente, com vários aspectos, de acordo com a conformação das raízes. Assim, podemos observar septo expulsivos para as raízes normais ou divergentes; retentivo entre as raízes curvas ou convergentes; filiforme para as raízes bem próximas e paralelas; supra-alveolar, quando ao lado do dente houve um processo de reabsorção óssea extensa, devido a extrações, ficando o septo em um nível acima do osso adjacente. Nas radiografias das várias regiões da face devemos nos lembrar que quando observamos os arcos dentais superiores por um plano sagital ou antero-posterior, existe uma curva determinada pelas faces oclusais dos dentes, que começa nos molares e termina no canino (a curva de Balkwill-Spee). Essa curva existe em função da situação que os dentes ocupam nos alvéolos com alturas diferentes (tal não ocorre na dentição decídua, onde os dentes estão implantados na mesma altura). Assim, a posição do filme radiográfico para o exame da região dos terceiros molares deve ser adaptada à posição da curva. Outro fator que deve ser levado em conta para as radiografias é o conhecimento da diversidade da direção geral dos dentes: I. direção vestíbulo-lingual: no arco superior todos os dentes tem seu longo eixo inclinado para lingual (raiz para lingual e coroa para vestibular). Essa inclinação é máxima nos incisivos e mínima nos pré-molares. No arco inferior somente os incisivos e caninos tem seu longo eixo com inclinação para vestibular; II. direção mésio-distal: o arco superior apresenta os dentes com inclinação para distal (raiz voltada para distal e coroa para mesial), com exceção do terceiro molar. No arco inferior os incisivos estão implantado s verticalmente e os demais dentes apresentam inclinação para distal. Importante lembrar que existem diferenças anatômicas entre os dentes decíduos e os permanentes (embora a forma entre os dentes homônimos seja semelhante) facilmente observáveis no exame radiográfico. Dentre essas, chamamos a atenção para: seu tamanho é 2/3 menor, suas raízes tem vida mais curta (pela ocorrência da rizólise), sua menor calcificação,

6 sua coroa é mais baixa e mais larga (o esmalte é mais delgado), seu colo muito bem marcado (mais estreito, no caso dos molares), suas raízes anatomicamente são mais longas em proporção à coroa bem como bastante divergentes e afiladas ou retilíneas (nos molares), a pequena distância entre o colo e a região da bifurcação das raízes dos molares.