ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MAXILA EM RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS

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1 ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MAXILA EM RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS O exame radiográfico pelo método periapical para avaliação dos dentes e estruturas da maxila permite a observação de uma série de imagens de reparos anatômicos, característicos de cada região. Sua interpretação pode ser difícil devido à superposição das imagens e a descrição feita a seguir toma como referencial a direção do feixe de raios X, voltado para cada região da face. Fossas nasais Ou cavidades nasais ( na FIGURA A), estão localizadas na região mediana da face, entre as cavidades craniana e bucal. Por serem cavidades no osso apresentam -se radiograficamente como duas áreas radiolúcidas simétricas, um pouco acima das imagens dos ápices dos incisivos em pacientes dentados e em distância variável do rebordo alveolar em desdentados; isto se deve não só ao ângulo vertical positivo, mas também pela diminuição na altura do rebordo alveolar decorrente da perda dos dentes. Não apresenta radiolucência homogênea em toda sua extensão devido a sua forma e pela superposição de imagens de outras estruturas FIGURA A Septo nasal É uma estrutura ósseo-cartilaginosa (2 na FIGURA A), formada pelo vômer, lâmina perpendicular do osso etimóide e cartilagem do septo. Tem o aspecto de uma faixa ra diopaca, de largura e radiopacidade não muito uniformes, podendo sofrer modificação quando do desvio do etimóide ou do vômer. Assoalho e paredes das fossas nasais De forma lisa e côncava (3 na FIGURA A), são observadas como linhas radiopacas, contornando a parte inferior da imagem das fossas nasais. A altura em que se projeta a imagem do assoalho, bem como o seu aspecto radiográfico varia com o ângulo de incidência vertical utilizado: quanto mais positivo este ângulo, com menor nitidez se apresenta a ima gem do assoalho da fossa nasal.

2 Conchas nasais inferiores Localizadas na parede lateral das fossas nasais ( nas FIGURAS B e C); a concha inferior é a mais volumosa e atravessada pelo feixe de raios X durante a tomada radiográfica da região anterior da maxila. Suas imagens bilaterais são projetadas sobre as imagens das fossas nasais, como pouco radiopacas e o aspecto das fossas não fica homogêneo devido a essa superposição FIGURA B FIGURA C Narinas e ápice nasal (cartilagem nasal ) Acompanhando a imagem do septo nasal, em ambos os lados, pode-se notar faixas escuras que representam a projeção das narinas sobre a região. A cartilagem que forma o ápice nasal, por se tratar de uma estrutura densa (4 na FIGURA A), poderá ser projetada sobre as imagens das raízes dos incisivos, como uma área de pequena radiopacidade, com altura variável de acordo com o ângulo de incidência vertical. Sutura palatina mediana Divide o septo nasal (5 na FIGURA A), podendo ser observada como uma linha radiolúcida em radiografias da região dos incisivos, que atravessa sagitalmente todo o palato, terminando na crista alveolar, entre os incisivos centrais. Seu aspecto é bastante uniforme, variando ligeiramente de uma pessoa para outra. Com a idade tende a ficar mais estreita. Geralmente apresenta-se mais nítida na região da crista alveolar, onde não há superposição de outras imagens. Forame incisivo, canais incisivos e aberturas superiores dos canais incisivos As aberturas superiores dos canais incisivos ( na FIGURA D) são observadas nos dois lados do septo nasal, na região anterior das fossas nasais, como áreas radiolúcidas bem delimitadas. Iniciam-se como pequenas aberturas, dirigindo-se para baixo e em direção a linha mediana, juntando-se geralmente em um canal e terminando no forame (fossa) incisivo, localizado na porção anterior do palato. Estas estruturas podem ser visualizadas em radiografias dos incisivos e caninos superiores.

3 Nas radiografias de incisivos, poucas vezes consegue-se visualizar as imagens dos canais incisivos devido à superposição da imagem da espinha nasal, muito radiopaca, sobre essa área. Em alguns casos, no entanto, esses canais (2 na FIGURA D) são observados como duas faixas radiolúcidas lateralmente à linha mediana e suas paredes apresentam-se, nessas ocasiões, como linhas radiopacas acompanhando uma faixa radiolúcida. Quando há uma mesialização ou distalização na incidência horizontal, em uma tomada da região de incisivos, poderá ser observada a imagem do canal incisivo somente de um lado. Em radiografias da região de caninos, esta imagem poderá também ser visualizada apresentando-se, geralmente, como uma faixa radiolúcida mais larga terminando sobre o ápice do incisivo central, que poderá causar dificuldade no momento da interpretação. O forame incisivo (3 na FIGURA D) geralmente é visto como uma área radiolúcida de forma, tamanho e posições variadas; sua forma poderá ser arredondada ou ovalada e seu tamanho dependerá muito do ângulo de incidência vertical utilizado. A localização mais freqüente desta imagem é entre as raízes dos incisivos centrais ou entre seus ápices, podendo se superpor a esses. Se estiver ocorrendo uma superposição de imagens às raízes, a lâmina dura e o espaço periodontal estarão normais, porque a descontinuidade da cortical é um dos primeiros aspectos radiográficos de lesão periapical. Para eliminar esta hipótese realiza-se novo exame radiográfico mudando o ângulo horizontal, evitando então a superposição de imagens com o ápice do incisivo central FIGURA D Fosseta mirtiforme ( fóssula incisiva ) Depressão óssea existente na altura dos ápices dos incisivos laterais (4 na FIGURA D). Em função da depressão e consequentemente do adelgaçamento ósseo da região, a área periapical dos incisivos laterais pode aparecer muito radiolúcida e arredondada, levando muitos a confundir essas imagens. Espinha nasal anterior Por ser uma estrutura bastante densa (2 na FIGURA C), ela aparece com a forma de ponta de lança triangular, radiopaca, na extremidade inferior da imagem do septo nasal, entre as r aízes dos incisivos centrais.

4 Quando passamos a examinar a região posterior da maxila, nos deparamos com imagens que definem e determinam a localização do exame, principalmente pelas diferenças anatômicas em pacientes dentados e desdentados. Quando interpretamos radiografias de pacientes desdentados haverá dificuldade na identificação da região pela ausência dos dentes. Para que isto sej a evitado, pontos de reparos deverão ter suas imagens identificadas nas radiografias desta região. Seio maxilar As raízes dos dentes posteriores estabelecem relações de proximidade com o assoalho do seio maxilar, podendo ser bastante íntima ou causar elevações do mesmo, denominadas cúpulas alveolares. A imagem do seio maxilar (3 na FIGURA C) incluída na radiografia pode aparecer superposta às imagens de dentes sendo a cavidade paranasal mais ampla, ocupando toda a maxila, na maioria dos casos, variando sua forma e tamanho, que dependem de fatores como tipo facial, raça e número de dentes presentes. A simetria bilateral por vezes é observada, podendo, no entanto, existir variação na mesma pessoa. Sua imagem é variada, pela diversidade de forma, mas sempre radiolúcida de contornos precisos e nítidos, com forma trapezoidal (2 no corte axial da tomografia na FIGURA F), podendo apresentar divisões (septos) em seu interior, que começam a partir do assoalho (setas na cor azul no corte axial da tomografia na FIGURA E). FIGURA E FIGURA F 2 2 As diferenças de tamanho, a existência de extensões e a presença de septos são os principais fatores das variações da imagem do seio maxilar. Seu interior é opaco e pode não ter uma radiolucência homogênea devido à diferença de sua profundidade (A com imagem mais escura [loja mais profunda] e A2 mais clara [loja muito menos profunda] na FIGURA G). O seio

5 maxilar pode ser formado por uma cavidade única (FIGURA G), apresentando-se como uma ampla área radiolúcida sobre a imagem dos ápices dos pré-molares e molares superiores. Freqüentemente é dividida em duas ou mais cavidades ou bolsas (Madeira, 997) (2 na FIGURA H), sendo nestes casos a divisão chamada de septo do seio maxilar, aparecendo como finas linhas radiopacas; há sempre espaço aberto fazendo comunicação entre as lojas. O assoalho não é liso podendo conter septos incompletos que se estendem com tamanho e altura variáveis, com direção diversa. A 3 A2 2 FIGURA G FIGURA H Em radiografias periapicais observa-se a área radiolúcida do seio maxilar com um limite inferior radiopaco, representando seu assoalho, nítido e curvo, situado acima dos ápices dos dentes posteriores mas abaixo do nível do assoalho da fossa nasal. Com relação ao estudo do seio maxilar é necessário fazer comentários sobre o assoalho da fossa nasal que nas radiografias periapicais pode aparecer como uma fina linha radiopaca, perfeitamente nítida, cruzando a imagem radiolúcida do seio maxilar, paralela e acima do seu assoalho (8 na FIGURA I). Na região anterior da maxila, a união das imagens da fossa nasal e do seio maxilar formam o reparo anatômico conhecido como Y invertido de Ennis. Localizado próximo ao ápice dos caninos, torna-se importante reparo na identificação das áreas anatômicas desdentadas. O seio maxilar varia muito, sendo ser pequeno na criança (visto afastado dos dentes nas radiografias da região posterior da maxila). Aos seis anos situa-se na altura da fossa nasal, aumentando de tamanho na adolescência e na idade adulta, atingindo nível inferior ao assoalho das fossas nasais aproximando-se dos ápices dos pré-molares e molares, por vezes contornando-os. Extensões dos seios maxilares O seio maxilar apresenta grande variação de forma e tamanho, muitas vezes nos lados da face de um mesmo indivíduo. Essa variabilidade pode aparecer como extensões que são vistas em radiografias periapicais quando suas imagens estão próximas ou superpostas à:

6 -aos dentes anteriores, incisivos centrais ou laterais: extensão anterior (4 nas FIGURAS B e C). -ao limite do rebordo alveolar (principalmente desdentado e diminuído), podendo se estender entre as raízes dos molares: extensão alveolar (3 na FIGURA G). -ao túber da maxila, sendo de importância clínica por causar enfraquecimento dessa região da maxila sendo causa de fratura durante extrações de molares: para o túber ( na FIGURA I). 8 FIGURA 2 I Existem ainda três extensões dos seios maxilares dificilmente observadas: a zigomática e a palatina, que podem ser observadas em radiografias oclusais; a extensão orbitária pode ser observada apenas em radiografias extra-bucais laterais da face. A importância da observação das extensões dos seios maxilares deverá orientar o profissional da área da Odontologia nas exodontias dos terceiros molares superiores, nos tratamentos endodônticos e nos implantes intra -ósseos. Canais nutrientes dos seios maxilares Nas paredes superior, anterior e posterior do seio maxilar existem canais (2 na FIGURA I) por onde passam de nervos e vasos. Apresentam-se como linhas ou faixas radiolúcidas de comprimento, largura e direção variadas, cujas imagens ficam superpostas à do seio maxilar ou à imagem das fossas nasais. Processo zigomático da maxila (3 na FIGURA I) e osso zigomático (4 na FIG. I) A forma e o tamanho dessas estruturas variam e suas imagens se apresentam com diferentes radiopacidades e posições, geralmente acima dos ápices dos molares superiores (observar a superposição da imagem do limite inferior do osso zigomático sobre a raiz palatina do 26). Nas ocasiões em que o osso zigomático é muito saliente ou quando se usa incidência vertical acentuada, suas imagens se superpõem às imagens dos ápices dos molares superiores, impedindo um exame detalhado dessa região. Por se tratarem de estruturas ósseas muito densas, suas imagens são bem evidentes e mostram-se fortemente radiopacas. O processo zigomático fornece uma imagem em forma de U ou V, bem nítida, que corresponde ao formato da cortical externa que envolve este processo, localizada, freqüentemente, um pouco acima do ápice do segundo molar superior. Em continuidade à imagem do processo zigomático em direção posterior, geralmente

7 observa-se a imagem do osso zigomático, transparente e uniforme (com seu longo eixo em um plano horizontal), muitas vezes espessa, projetada sobre os ápices dos molares. Tuberosidade (túber) da maxila (5 na FIGURA I). Em uma vista do crânio em norma lateral pode observar a fossa infratemporal aberta posteriormente e com seu limite anteromedial formado pela lâmina lateral do processo pterigóide e tuberosidade (túber) da maxila. Nesta área nota-se o perfil do hâmulo pterigoídeo, que é uma extensão da lâmina medial do processo pterigoídeo. A tuberosidade faz parte do corpo da maxila limitando-se no alto com a fissura orbital inferior e na frente com a crista zigomático-alveolar; é a região anatômica mais posterior da maxila constituindo-se também como a parede posterior do seio maxilar. Com forma arredondada é vista em radiografias da região de molares superiores, apresentando-se como um osso bastante delgado e com pequena radiopacidade. Ocasionalmente contém uma extensão do seio maxilar, enfraquecendo muito esta região e que poderá provo car fratura da tábua óssea vestibular nos casos de exodontias dos molares superiores. Hâmulo pterigoídeo (processo hamular) Observada em relação de proximidade com a face distal do último molar irrompido, na região mais inferior da tuberosidade da maxila, pode ser visto em radiografias desta região posterior como uma imagem radiopaca com forma de ponta óssea, vertical, atrás da imagem do túber, com variações de comprimento, largura, forma e radiopacidade. Lâmina lateral do processo pterigoídeo (6 na FIGURA I) Visualizada em radiografias da região de terceiros molares, como uma imagem radiopaca em forma de ponta de lança próxima ao túber, ou mesmo superpondo-se a este assim como ao hâmulo pterigoídeo; algumas vezes é vista bem acima da crista óssea do rebor do alveolar. Podendo aparecer como uma estrutura bastante radiopaca e pela localização da sua imagem, cuidado para não confundir sua imagem com um molar incluso. Processo coronóide da mandíbula (7 [tracejado) na FIGURA I) Estrutura visualizada em radiografias da região de terceiros molares, apresentando-se frequentemente como uma área de pequena radiopacidade (facilmente identificada) e de forma triangular, com base inferior e vértice súpero-anterior, geralmente voltada para o túber da maxila. A projeção da imagem desse processo sobre o túber ocorre quando o paciente abre muito a boca; nestes casos, pede-se ao paciente para fechar um pouco a boca e tira-se outra radiografia da região.

8 ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MANDÍBULA EM RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS Protuberância mentoniana Em uma vista anterior do crânio observa-se a protuberância mentoniana forte condensação óssea mediana delimitada por uma saliência na base da mandíbula, o tubérculo mentoniano e pela fossa mentoniana (ligeira depressão abaixo dos alvéolos dos incisivos). Em radiografias periapicais da região anterior, a protuberância mentoniana apresenta-se em forma de um triângulo (seta na FIGURA J e tracejado na FIGURA L), radiopaco, com ápice situado abaixo e a distâncias variadas dos forames apicais dos incisivos centrais e cuja base corresponde ao bordo inferior do mento (base da mandíbula na FIGURA J), desde a sínfise até a região de pré-molares de ambos os lados. O tamanho da protuberância varia muito de um indivíduo para outro e quando ela é pequena e pouco densa, praticamente não é vista radiograficamente. A B FIGURA K 2 FIGURA J Fossa mentoniana É uma depressão, algumas vezes pronunciada, localizada acima da protuberância mental (observar no corte axial [A] e sagital [B] da tomografia, 2 na FIGURA K). Por se tratar de uma área onde há menor espessura de osso ela apresenta-se com uma imagem mais radiolúcida do que as áreas circunvizinhas em radiografias de incisivos inferiores.

9 FIGURA L Espinhas mentonianas ou tubérculos genianos (círculo azul na FIGURA L) No corpo da mandíbula há saliência irregular mediana, a(s) espinha(s) mentoniana(s), frequentemente representada por tubérculos genianos, onde se prendem os músculos genioglosso e geniohioídeo. São pequenos processos existentes dos dois lados da linha mediana da mandíbula, variando em número de a 4. Em radiografias periapicais aparecem como um anel radiopaco, na linha mediana logo abaixo dos ápices dos incisivos centrais. Forame lingual (círculo vermelho na FIGURA L e seta azul na FIGURA M) Algumas vezes entre a imagem dos tubérculos genianos é observada a presença de uma área radiolúcida pequena, delimitada por uma orla radiopaca, localizada na linha mediana que poderá variar em altura de um indivíduo para outro, sendo também chamada de forame lingual ou retromentoniano superior (quando presente é atravessado por um ramo da artéria sublingual). Canais nutrientes (setas vermelhas na FIGURA M) Encontrados em todo o corpo da mandíbula, sendo mais numerosos e m ais frequentemente visíveis em radiografias da região anterior da mandíbula, apresentando-se como linhas radiolúcidas que percorrem os septos interdentais ou dirigem-se aos ápices dos dentes da região. FIGURA M

10 Forame mental ou mentoniano (seta azul na FIGURA N) Estrutura vista em radiografias periapicais e oclusais da mandíbula, apresentando-se como o orifício de saída da artéria e nervo alveolar inferior. É observada radiograficamente como uma área radiolúcida, quase sempre bem nítida, de forma circ ular ou ovalada, próxima dos ápices dos prémolares (sua localização mais freqüente) ou superposta aos mesmos, podendo neste caso ser confundida como uma lesão periapical. Localizado na porção média entre os bordos superior e inferior do corpo da mandíbula, pode ser observado também entre o canino e primeiro pré-molar ou entre o segundo pré-molar e primeiro molar. Este reparo anatômico pode induzir a erros de interpretação radiográfica devido ao aspecto de sua imagem, quando próxima ou superposta à região do ápice dental. A diferença entre a imagem do forame e a de um processo patológico deverá ser feita através de sinais e sintomas clínicos ou pela acurada observação da integridade da imagem da lâmina dura do dente em questão. No caso da lâmina dura e espaço periodontal apresentarem-se normais é quase certo que se trata de uma superposição de imagens. Mudando-se a ângulo horizontal do feixe de raios X, esta imagem deixará de se superpor à imagem do ápice radicular. FIGURA N FIGURA O Canal mandibular (observar também nos cortes tomográficos na página ) Localizado no interior do corpo da mandíbula, apresenta um trajeto que tem início no forame da mandíbula, exteriorizando-se no forame mentoniano; pode ou não continuar seu trajeto intra - ósseo em direção à região do mento, após bifurcação na altura do forame mentoniano, com o nome de canal incisivo. É o maior canal nutriente da mandíbula, cujo interior contém artéria, veia e nervo, sendo observado freqüentemente como uma curva faixa radiolúcida de espessura variada, delimitada por outras duas linhas radiopacas, correspondentes às suas paredes superior e inferior (seta vermelha na FIGURA N e O). Localizado abaixo dos ápices dos molares, a uma distância variável dos mesmos, estendendo-se de trás para frente no corpo da mandíbula.

11 Existem vários tipos de relações entre os ápices radiculares e o canal da mandíbula. Contudo, aceita-se que essas relações ocorram basicamente da seguinte maneira:. o tipo mais encontrado é aquele no qual o canal está em contato com o fundo do alvéolo do terceiro molar, distanciando -se progressivamente dos outros ápices radiculares; 2. outro tipo caracteriza -se pelo canal que não estabelece nenhuma relação de proximidade com as raízes dentais; 3. uma outra relação, muito menos frequente, é aquela no qual o canal estabelece relações de proximidade com as raízes de todos os molares e do segundo pré-molar. O conhecimento da topografia do canal da mandíbula para a correta interpretação das imagens radiográficas é de suma importância devido à elevada incidência dos terceiros molares inclusos que necessitam ser removidos e também pelo correto planejamento para a colocação das bases de implantes intra-ósseos, principalmente em rebordos desdentados com pouca altura. Linha oblíqua externa (seta azul na FIGURA O) Em continuação ao bordo anterior do ramo da mandíbula, freqüentemente existe uma saliência óssea dirigida para baixo e para frente, na face externa do corpo da mandíbula, cruzando a região dos molares, próximo ao colo destes dentes ou ao terço médio de suas raízes. Trata -se da linha oblíqua externa que se apresenta como uma linha ou faixa transparente, de radiopacidade variável, dependendo da sua espessura. Sua imagem é projetada geralmente sobre a imagem do colo dos segundos e terceiros molares ou um pouco abaixo, dificultando mui tas vezes a análise destes dentes, bem como das cristas alveolares dos septos interdentais dos mesmos. Linha milohioídea (oblíqua interna) (seta verde na FIGURA N e tracejado na O) É uma crista óssea larga e espessa onde se insere o músculo milohioídeo, na face interna do corpo da mandíbula; tem tamanhos variados e é vista radiograficamente como uma linha ou faixa radiopaca localizada geralmente sobre os ápices dos molares. Só é visualizada nos casos em que é volumosa, apresentando-se nestes casos abaixo da imagem da linha oblíqua externa, identi ficada facilmente como o limite superior da fossa ou fóvea submandibular. Fossa (fóvea) submandibular (tracejada na FIGURA O e observar também nos cortes tomográficos na página seguinte) Área côncava, situada na face interna da mandíbula, abaixo dos pré -molares e molares inferiores, onde se aloja a glândula submandibular e sublingual, se ndo observada em radiografias periapicais dos molares como uma área radiolúcida, geralmente bem definida e demarcada. Torna - se bastante evidente radiograficamente quando a linha milohioídea delimita -a superiormente e a base da mandíbula inferiormente. Base da mandíbula ( na FIGURA J e com linha verde na N e observar também nos cortes tomográficos das figuras abaixo)

12 Apresenta-se como uma faixa larga, espessa e radiopaca na região inferior do corpo da mandíbula. É observada em radiografias periapicais, especialmente quando o filme é introduzido muito profundamente na região dos molares ou quando o ângulo vertical é muito negativo Observar no corte tomográfico coronal da Figura a pequena espessura do terço inferior do corpo da mandíbula na região de molares onde se aloja a glândula submandibular. Nos cortes tomográficos sagital e coronal das Figuras 2 e 3 mostramos a abertura do forame mentoniano (setas). Nos cortes tomográficos axial e coronal das Figuras 4 e 5 observar a curvatura da cortical lingual a região do ramo onde se aloja a glândula submandibular (setas vermelhas) e a imagem do canal mandibular (seta azul) em relação ao rebordo alveolar e às corticais vestibular e lingual do corpo da mandíbula. Na Figura 6 observar a entrada do canal mandibular no ramo da mandíbula (seta). Considerações anatômicas sobre maxilares desdentados (de acordo com Madeira, 997) O enfraquecimento do aparelho mastigador em consequência da perda dos dentes, provoca alterações na estrutura dos maxilares. A densidade óssea da lâmina cortical é diminuída e as trabéculas do osso esponjoso tornam-se mais delgadas, devido a um desequilíbrio no processo de remodelação (a remodelação passiva acaba predominando sobre a aposição ou remodelação ativa)

13 devido a falta das forças advindas do estímulo mecânico da oclusão dental. A involução do processo alveolar corresponde ao adelgaçamento e reabsorção das paredes do alvéolo e o rebordo residual poderá ser ou não uniforme (variando em função da época da perda dos dentes); frequentemente o rebordo residual da mandíbula apresenta reabsorção mais acentuada do que o da maxila. Na mandíbula nota-se que: a espinha mentoniana, o forame mentoniano, a linha milohioídea e linha oblíqua externa podem estar no mesmo plano do rebordo alveolar residual (ou mesmo sobre ele), a parede superior do canal da mandíbula se aproxima muito do rebordo, que pode se tornar muito delgado. Na maxila observa-se que: o forame incisivo e a espinha nasal anterior podem estar muito próximos ao rebordo residual, o palato ósseo deixa de ser arqueado, tornando-se aplainado e mais raso, o seio maxilar se amplia pela reabsorção de suas paredes, o hâmulo pterigoídeo pode fazer saliência abaixo do nível da crista residual. Tais aspectos devem ser sempre levados em consideração pela diferença de aspectos radiográficos das estruturas anatômicas nas pessoas dentadas em relação às desdentadas, principalmente quando de tomadas que usam ângulos de incidência perpendiculares entre si (periapical x oclusal).