Enxertos Ósseos. em Implantodontia. Renato Mazzonetto Henrique Duque Netto Frederico Felipe Nascimento

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1 Enxertos Ósseos em Implantodontia Renato Mazzonetto Henrique Duque Netto Frederico Felipe Nascimento

2 Tecido Ósseo: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos 020 Comportamento Biológico das Diferentes Técnicas de Reconstrução Alveolar 054 BIOMATERIAIS: conceitos e aplicações Diagnóstico e Planejamento para as Cirurgias de Reconstruções Ósseas 104 SUMÁRIO Instrumentais Utilizados em Reconstruções Ósseas 132 Técnica Cirúrgica para a Remoção de Enxertos Autógenos Intrabucais 168 Áreas Doadoras Autógenas Extrabucais 226 Reconstruções Alveolares Utilizando Blocos Ósseos 272 Reconstruções Alveolares Utilizando Osso Particulado 310

3 10 Elevação do Soalho do Seio Maxilar com Enxertos Ósseos Enxertos Ósseos Interposicionais para o Tratamento de Defeitos Verticais do Rebordo Alveolar Expansão Cirúrgica do Rebordo A Utilização da Proteína Óssea Recombinante Humana nas Reconstruções Ósseas Lateralização do Nervo Alveolar Inferior Distração Osteogênica Alveolar Técnica Rápida e Econômica de Prótese Híbrida Imediata 528 Gerenciando os Acidentes e as Complicações em Cirurgias Reconstrutivas 540

4 CAPÍTULO 01 TECIDO ÓSSEO: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos Muitas vezes, quando nos deparamos com um desafio clínico, é necessário um conhecimento muito além das técnicas operatórias disponíveis. O manejo tecidual em Implantodontia, tanto de tecidos moles quanto duros, requer um conhecimento básico do comportamento biológico desses tecidos. O conhecimento da morfologia óssea, bem como seu comportamento biológico frente a estímulos, desempenha um papel fundamental para o sucesso das reconstruções ósseas. O avanço da Implantodontia levou à necessidade de desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, buscando principalmente a reconstrução previsível dos processos alveolares. Esses processos são porções especializadas dos maxilares, cuja função primária é o suporte dos dentes naturais, além de influenciar na projeção ântero- -posterior da maxila e da mandíbula, promovendo suporte labial e altura facial adequados. O osso alveolar e os processos alveolares formam-se com a 020

5 021 erupção dos dentes, e tem sua altura máxima no final da dentição. Ele é um órgão dinâmico, estando sempre em processo de formação e reabsorção, em um estado de equilíbrio dinâmico no sistema estomatognático. Quando o indivíduo perde um ou mais dentes, iniciam-se alterações que resultam em um desequilíbrio entre a formação e a reabsorção ósseas, levando a deficiências ou atresias alveolares, que resultam em defeitos em altura e/ou espessura dos processos, da maxila ou mandíbula, afetando o planejamento e a execução correta de uma reabilitação com implantes osseointegráveis. Este capítulo descreverá algumas generalidades dos tecidos ósseos, bem como a origem dos defeitos nos processos alveolares, tanto da maxila quanto da mandíbula, possibilitando um entendimento que será fundamental para o diagnóstico e tratamento das mais diferentes situações clínicas que requeiram algum tipo de reconstrução.

6 ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia CAPÍTULO 01 O TECIDO ÓSSEO O tecido ósseo é o principal constituinte do esqueleto; serve de suporte para partes moles e protege órgãos vitais como os contidos nas caixas torácica e craniana. Aloja e protege a medula óssea, formadora de células do sangue. O tecido ósseo possui um alto grau de rigidez e resistência à pressão. Por isso, suas principais funções estão relacionadas à proteção e à sustentação. Também funciona como alavanca e apoio para os músculos, aumentando a coordenação e a força do movimento proporcionado pela contração do tecido muscular. Os ossos ainda são grandes armazenadores de substâncias, sobretudo de íons de cálcio e fosfato. Com o envelhecimento, o tecido adiposo também vai se acumulando dentro dos ossos longos, substituindo a medula vermelha que existia ali previamente. A extrema rigidez do tecido ósseo é resultado da interação entre o componente orgânico e o componente mineral da matriz. Sucintamente falando, o tecido ósseo é um tipo especializado de tecido conjuntivo, composto de células, fibras e substância fundamental amorfa, mas tendo como diferencial a presença de material calcificado que lhe fornece dureza e resistência. A proporção de sua constituição é representada por 35% de matriz orgânica (ou seja, as células e proteínas) e 65% de elementos inorgânicos (principalmente a hidroxiapatita) (Figura 01). Figura 01 O tecido ósseo é um tipo especializado de tecido conjuntivo composto de aproximadamente 35% de matriz orgânica e 65% de elementos inorgânicos. 022

7 tecido ósseo: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos No tecido ósseo, destacam-se os seguintes tipos celulares típicos: a. Osteócitos: Os osteócitos estão localizados em cavidades ou lacunas dentro da matriz óssea. Dessas lacunas formam-se canalículos que se dirigem a outras lacunas, tornando possível, assim, a difusão de nutrientes graças à comunicação entre os osteócitos. Os osteócitos têm um papel fundamental na manutenção da integridade da matriz óssea. b. Osteoblastos: Os osteoblastos sintetizam a parte orgânica da matriz óssea, composta por colágeno tipo I, glicoproteínas e proteoglicanas. Também concentram fosfato de cálcio, participando da mineralização da matriz. Durante a alta atividade sintética, os osteoblastos destacam-se por apresentar muita basofilia (afinidade por corantes básicos). Possuem sistema de comunicação intercelular semelhante ao existente entre os osteócitos. Os osteócitos, inclusive, originam-se de osteoblastos, quando estes são envolvidos completamente por matriz óssea. Então, sua síntese protéica diminui e seu citoplasma torna-se menos basófilo. c. Osteoclastos: Os osteoclastos participam dos processos de absorção e remodelação do tecido ósseo. São células gigantes e multinucleadas, extensamente ramificadas, derivadas de monócitos que atravessam os capilares sanguíneos. Nos osteoclastos jovens, o citoplasma apresenta uma leve basofilia que vai progressivamente diminuindo com o amadurecimento da célula, até que o citoplasma finalmente se torna acidófilo (com afinidade por corantes ácidos). Dilatações dos osteoclastos, por meio da sua ação enzimática, escavam a matriz óssea, formando depressões conhecidas como lacunas de Howship. A classificação baseada no critério histológico admite apenas duas variantes de tecido ósseo: o tecido ósseo cortical (compacto ou denso) e o medular (esponjoso ou trabecular). Essas variedades apresentam o mesmo tipo de célula e de substância intercelular, diferindo entre si apenas na disposição de seus elementos e na quantidade de espaços medulares. O tecido ósseo esponjoso apresenta espaços medulares mais amplos, sendo formado por várias trabéculas, que dão aspecto poroso ao tecido. O tecido ósseo compacto praticamente não apresenta espaços medulares, existindo, no entanto, além dos canalículos, um conjunto de canais que são percorridos por nervos e vasos sanguíneos, denominados canais de Volkmann e canais de Havers. Por ser uma estrutura inervada e irrigada, os ossos apresentam grande sensibilidade e capacidade de regeneração. Os canais de Volkmann partem da superfície do osso (interna 023

8 ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia CAPÍTULO 01 ou externa), possuindo uma trajetória perpendicular em relação ao eixo maior do osso. Esses canais comunicam-se com os canais de Havers, que percorrem o osso longitudinalmente e que podem se comunicar por projeções laterais. Ao redor de cada canal de Havers é possível observar várias lamelas concêntricas de substância intercelular e de células ósseas. Cada conjunto desse, formado pelo canal central de Havers e por lamelas concêntricas, é denominado sistema de Havers ou sistema haversiano. Os canais de Volkmann não apresentam lamelas concêntricas. ESTRUTURA MACROSCÓPICA E QUALIDADE ÓSSEA A estrutura macroscópica do tecido ósseo pode ser dividida, de acordo com sua densidade, em osso cortical (compacto) ou medular (esponjoso ou trabecular). Como já foi dito anteriormente, apesar da diferença de resistência e do número e tamanho dos espaços no interior do tecido, a estrutura microscópica dos dois tipos é a mesma (Figura 02 A,B). Figura 02 A,B Características macroscópicas do osso cortical e medular respectivamente. 024

9 tecido ósseo: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos Em relação à densidade óssea, muitos autores propuseram classificá-la de acordo com alguns parâmetros. A classificação mais utilizada, segundo Lekholm e Zarb, divide os tipos ósseos em quatro grupos: D1, D2, D3 e D4 (Figura 03). O osso D1 mantém sua forma e densidade devido ao estresse das inserções musculares. Como o osso D1 contém pouco trabeculado ósseo, apresenta um sistema nutricional reduzido comparado a outras categorias ósseas, sendo composto de osso lamelar histológico. Esse tipo é altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas, pois é basicamente composto por osso lamelar. O osso compacto denso também apresenta algumas desvantagens que devem ser consideradas, tanto na inserção dos implantes quanto em seu manejo como material de enxerto. Devido ao fato de apresentar menos vasos sanguíneos que os outros tipos ósseos, o osso D1 é mais dependente do periósteo para nutrição. A cortical óssea recebe 1/3 de sua irrigação arterial, e quase todo seu suprimento venoso vem do periósteo. Por esse fato, a incorporação dos enxertos se dá num tempo maior devido à lenta penetração dos vasos nesse tipo ósseo. Já o osso tipo D2 apresenta uma combinação de osso compacto denso para poroso na porção externa e osso trabecular grosso na porção interna. A densidade óssea D2 é mais comumente encontrada na mandíbula. A região anterior da mandíbula apresenta esse tipo ósseo em 2/3 dos casos. A metade dos pacientes possui osso D2 na região posterior da mandíbula. Aproximadamente ¼ dos pacientes possui osso D2, o que é mais comum em áreas desdentadas parciais anteriores e na região de pré-molares que em áreas edêntulas posteriores. O osso D3 é composto de uma cortical óssea fina na crista e osso trabecular fino no interior. A densidade óssea D3 é muito comum na maxila. Mais da metade dos pacientes apresenta osso D3 na arcada superior. A região anterior da maxila apresenta, em 65% dos casos, o osso D3, ao passo que em quase metade dos casos o osso D3 é encontrado também na região posterior da maxila (sendo mais comum na região de pré-molares). A região posterior de mandíbula também apresenta o osso D3 em quase 50% dos casos, ao passo que 25% das regiões anteriores em mandíbulas edêntulas apresentam osso D3. O osso D4 é um osso trabecular fino, cuja cortical óssea é mínima ou nenhuma, sendo mais comumente encontrado na região posterior da maxila, especialmente na região dos molares, ou após levantamento do seio maxilar (onde quase 2/3 dos pacientes apresentam osso D4). 025

10 ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia CAPÍTULO 01 De uma forma geral, a região anterior de mandíbula é comumente tratada como D2, e sua porção posterior como D3. Já a maxila tem sua porção anterior tratada como D3 e sua porção posterior como D4 (Figura 03). Outra classificação proposta também por Lekholm e Zarb em 1985 separa os tipos ósseos em 1, 2, 3 e 4 (Figura 04 A-D), presentes de acordo com a região a ser operada (Figura 05). Figura 03 O osso D1 é constituído por uma cortical densa. Já o D2 por osso cortical denso a poroso na crista e por trabeculado grosseiro abaixo. O osso D3, por sua vez, é constituído por uma crista cortical porosa mais fina, com um trabeculado fino na porção interna. O D4 é constituído por pouco osso cortical na crista e por um trabeculado fino. D1 D2 D3 D4 026

11 tecido ósseo: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos A - Osso tipo I B - Osso tipo II Figura 04 A-D O osso tipo 1 é caracterizado por ser um osso homogêneo e compacto, representado em seu grande volume por osso cortical. Já o osso tipo 2 apresenta uma cortical compacta e uma porção medular densa. O osso tipo 3 apresenta uma cortical fina e uma medular densa, e o tipo 4 uma cortical fina e uma medular de baixa densidade. D - Osso tipo IV C - Osso tipo III III III IV III II III IV II II I Figura 05 Desenho ilustrando os diferentes tipos de osso relacionados com as diferentes regiões de maxila e mandíbula. 027

12 ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia CAPÍTULO 01 PERDA DENTÁRIA E O PROCESSO DE REABSORÇÃO O osso, por ser um órgão dinâmico, está constantemente sendo formado e reabsorvido. Durante esse processo metabólico, está sujeito à ação de vários fatores, como hormônios, vitaminas, além de influências mecânicas. Além disso, o osso, após a perda dentária, está sujeito a reabsorção fisiológica, de acordo com a teoria baseada na Lei de Wolff, desenvolvida pelo cirurgião e anatomista alemão Julius Wolff ( ), que afirma que o osso sadio se adapta às condições de carga ao qual é submetido. Quando uma carga em um osso em particular aumenta, esse osso vai se remodelar com o tempo, tornando-se mais forte e resistente a essa carga. O contrário também é verdadeiro, ou seja, quando um osso é privado de estímulos adequados, torna-se mais fraco e ocorre um turnover metabólico que pode levar a sua reabsorção. Isso se aplica em todos os ossos do corpo humano, não sendo diferente para os ossos dos maxilares (Figura 06 A,B). A 028

13 tecido ósseo: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos B Figura 06 A,B De acordo com a Lei de Wolff, a mudança na forma e função, ou apenas na função do osso, é seguida por certas mudanças definitivas na arquitetura interna, e de uma alteração igualmente definitiva em sua configuração externa, de acordo com leis matemáticas. Falando de forma simplificada, a estrutura e a forma do osso se adaptam às condições de carga a que ele foi submetido. Por exemplo, o osso da crista ilíaca difere estruturalmente do da calota craniana devido à função a que são submetidos, gerando características de arquitetura distintas para cada osso. 029

14 ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia CAPÍTULO 01 Imediatamente após a extração dentária, inicia-se um processo denominado processo de reparo alveolar, que culminará, no homem, após um período em torno de sessenta dias, no preenchimento do alvéolo por tecido ósseo. Por processo de reparo alveolar entendemos o conjunto de reações teciduais desencadeadas no interior do alvéolo, após a exodontia, objetivando seu preenchimento por tecido ósseo. Esse processo apresenta quatro etapas, iniciando-se pela organização do coágulo sanguíneo, que preenche o alvéolo imediatamente após a extração dentária, seguida de uma fase de proliferação celular, desenvolvimento e maturação do tecido conjuntivo e finalmente a diferenciação óssea. No final desse processo, após a maturação do tecido ósseo mineralizado, ocorre um equilíbrio dinâmico entre a formação e a reabsorção óssea denominado equilíbrio osteoclástico-osteoblástico. Em condições normais, o osso será constantemente renovado, como acontece em todo nosso esqueleto. Porém, na ausência de estímulos, a A 030

15 tecido ósseo: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos reabsorção superará a formação óssea, baseada nos princípios descritos anteriormente pela Lei de Wolff. Isso determinará o que conhecemos como reabsorção fisiológica do osso (Figura 07 A,B). Nenhum tipo de prótese, com exceção das implantossuportadas, é capaz de gerar um estímulo ao tecido ósseo que impeça sua reabsorção. Essa reabsorção é cumulativa, individual e diretamente relacionada com o tempo. Além da reabsorção fisiológica, a causa da perda dentária e outros fatores influenciarão uma maior ou menor perda óssea e são diretamente responsáveis pelo aparecimento dos defeitos ósseos que serão descritos ainda neste capítulo. Portanto, vários fatores determinam a perda dos dentes, podendo ser citados: doença periodontal, cárie dentária, doenças bucomaxilofaciais, parafunção, traumatismo do alvéolo dentário, procedimentos ortodônticos mal-sucedidos, dentre outros. Esses fatores, dependendo da origem, influenciam diretamente uma perda óssea alveolar maior ou menor. B Figura 07 A,B Processo de reabsorção fisiológica, de acordo com a Lei de Wolff, ocorre na ausência de estímulos adequados ao equilíbrio osteoclástico-osteoblástico que se dá no final do processo de reparo alveolar, levando a situações de reabsorção total dos processos alveolares de maxila e mandíbula. 031

16 ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia CAPÍTULO 01 FATORES QUE AGRAVAM O PROCESSO DE REABSORÇÃO Algumas condições podem agravar o processo de reabsorção. A forma como o indivíduo perde os dentes está diretamente relacionada a uma maior ou menor reabsorção óssea durante o reparo alveolar. Dentre alguns exemplos que agravam o processo de reabsorção óssea, podemos citar: Exodontias por via não alveolar ou extremamente traumáticas (Figura 08 A,B); Presença de núcleo intrarradicular e prótese em função durante um determinado tempo sobre uma raiz fraturada (Figura 09 A-C); Infecções periodontias ou endodônticas (Figura 10); Doença periodontal crônica (Figura 11); Apicectomias (Figura 12 A,B); Cistos e tumores (Figura 13 A,B); Traumatismo dentoalveolar (Figura 14); Implantes fracassados (Figura 15); Múltiplas cirurgias fracassadas (Figura 16 A-D); Procedimentos ortodônticos mal-sucedidos; Parafunção; Preparo muito subgengival. Figura 08 A-C Extrações extremamente traumáticas, com necessidade de osteotomias para viabilizar a exodontia, resultam em reparo alveolar deficiente em volume, resultando, na maioria das vezes, na necessidade de enxertos previamente às implantações. 032

17 tecido ósseo: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos Figura 09 A A presença de um núcleo intrarradicular extenso resultou em fratura radicular. Se o dente permanecer em função por algum tempo, isso acarretará micromovimentação no traço de fratura, resultando em reabsorção das paredes ósseas. Por ser a mais delgada, normalmente a parede vestibular será a primeira a ser reabsorvida. Figura 09 B A cortical vestibular, por ser a mais delgada, é a primeira a ser perdida. Após a exodontia, uma inspeção clínica com uma sonda ou cureta dará o diagnóstico da reabsorção de uma das paredes do alvéolo. Nesse momento, de acordo com o grau de reabsorção óssea, devemos decidir pela implantação e/ ou enxertia óssea. Figura 09 C Após dois meses da exodontia, conforme mostrado na figura 9 B, o reparo alveolar resultará em perda de volume, devido à reabsorção causada pela fratura radicular. Nesse momento, o enxerto é parte integrante do tratamento. Figura 10 Radiografia mostrando infecção endodôntica, resultando em perda óssea significativa ao redor do elemento dentário. 033

18 ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia CAPÍTULO 01 Figura 11 A,B Radiografia panorâmica de paciente do sexo feminino, 28 anos, mostrando doença periodontal avançada e acentuada perda óssea (A). Aspecto intra-oral do caso anterior (B). Figura 12 A,B Apicectomias fracassadas resultaram em perda óssea tridimensional após a exodontia. 034

19 tecido ósseo: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos Figura 13 A Corte tomográfico mostrando a presença de um cisto residual, diagnosticado sete anos após a exodontia. Figura 13 B Aspecto clínico durante a implantação mostrando a perda óssea decorrente do cisto residual. Neste caso, a implantação não será realizada em um primeiro momento, visto que existe também uma perda óssea em espessura na crista do rebordo alveolar, sendo necessário um enxerto para a correção dos dois defeitos. Figura 14 Paciente vítima de acidente automobilístico apresentou fratura dentoalveolar na região anterior da mandíbula, resultando em grande perda óssea nessa região. Figura 15 Radiografia periapical após oito anos de implantação, em paciente tabagista severo, mostrando extensa perda óssea vertical ao redor das fixações. Figura 16 A-D Paciente submetido à exodontia da bateria anterior (A), seguido de enxerto de mento(b), enxerto particulado com malha de titânio (C) e enxerto com banco de ossos (D), todos fracassados, levando cada procedimento a um aumento do defeito ósseo. 035

20 ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia CAPÍTULO 01 ALTERAÇÕES DOS MAXILARES DECORRENTES DO PROCESSO DE REABSORÇÃO O processo alveolar na maxila e mandíbula segue padrões diferentes no processo de reabsorção (Figura 17 A,B). A maxila reabsorve a cortical externa em toda sua extensão (centrípeta), enquanto a mandíbula apresenta sua maior perda inicial nas corticais internas na região posterior, e a tábua óssea vestibular apresenta maior grau de comprometimento na região anterior (centrífuga). Em uma oclusão satisfatória, as cristas dos rebordos alveolares são coincidentes (Figura 18 A). Em uma condição pós-extração recente, verifica-se aumento da distância entre as cristas dos processos alveolares determinada inicialmente pela ausência dos dentes, visto que A B Figura 17 A,B Reabsorção da maxila (centrípeta) e da mandíbula (centrífuga). 036

21 tecido ósseo: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos as cristas deixam de ser coincidentes nesse estágio (Figura 18 B). O aumento do processo de reabsorção piora a discrepância entre a maxila e a mandíbula, alterando as distâncias nos sentidos horizontal e vertical (Figuras 18 C,D). O processo de reabsorção é progressivo, irreversível, crônico e cumulativo, apresentando uma taxa de reabsorção média de 25% no primeiro ano pós-extração, e 0,2 mm a cada ano subsequente, estando sujeita a alterações individuais de acordo com condições locais e/ou sistêmicas. Essas modificações na maxila ocorrem cerca de quatro vezes mais quando comparada com a mandíbula. Figura 18 A-D Relação do rebordo dentado (A) e demais graus de absorção (B,C). Projeção do rebordo dentado sobre um alto grau de reabsorção (D). O processo de reabsorção leva a um aumento da distância entre as arcadas (h), bem como da relação transversa entre a maxila e a mandíbula (x). h x A B h x h x C D 037

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