Farmacologia da Criança e do Idoso

Transcrição

1 Farmacologia da Criança e do Idoso Farmacologia I João Rocha Unidade de Farmacologia e Farmacotoxicologia Faculdade de Farmácia Universidade de Lisboa

2 Desenvolvimento do ser humano Criança Adulto Idoso Características psicossomáticas diferentes Programação do uso de medicamentos

3 Farmacologia da Criança

4 Farmacologia da Criança children are not just small adults Ralph Kauffman,M.D. Director of medical research at Children s Mercy Hospital in Kansas City

5 Grupos etários Grupos Etários Período Neonatal Primeira Infância Segunda Infância Terceira Infância Pré-Puberdade Puberdade Adolescência Até 28 dias 28 dias a 1 ano 2-6 anos 6 10/12 anos 12/13 anos 13/14 anos 14-16/18anos 1 a 2 anos

6 Via Oral Vias de administração Via Injectável Usado no tratamento dos recém nascidos para assegurar uma circulação de um concentração eficaz de fármaco Usada para evitar a imprevisibilidade da absorção dos fármacos no GI Contudo, o pequeno tamanho dos prematuros apresenta problemas relacionados com esta administração Suspensões Contêm partículas de fármaco não dissolvidas. Por este motivo deve-se agitar sempre o frasco antes da administração. Se a agitação não for completa vai haver uma diferença nas quantidades nas primeiras e últimas doses. Elixires Soluções alcoólicas em que o fármaco encontra-se dissolvido e uniformemente distribuído, não havendo necessidade de agitar.

7 Vias de administração Via rectal Via óptica, nasal ou auricular Formas farmacêuticas de consistência firme, de forma cónica ou ogival, destinadas a serem inseridas no recto, onde se vão desintegrar ou fundir à temperatura corporal, libertando o fármaco e exercendo efeito local ou sistémico. Via tópica Pomadas são preparações tópicas constituídas de base monofásica na qual podem estar dispersas substâncias sólidas ou líquidas.

8 Vias de administração Manipulados Formas sólidas esmagadas e misturadas em comida ou bebida Formas Farmacêuticas cativantes

9 Farmacocinética Absorção Distribuição Metabolização Eliminação

10 Tipos de absorção Gastrointestinal Rectal Intramuscular Percutânea

11 Absorção gastrointestinal Factores que influenciam a absorção: Acidez gástrica Tempo de esvaziamento gástrico Integridade e motilidade intestinal

12 Acidez gástrica Relacionada com: Idade pós-natal (pouca influência) Factores extra-uterinos (ex.: início da alimentação) Ambiente Ácido favorece absorção de fármacos acídicos (ex.: fenobarbital, fenitoína) Básico favorece absorção de fármacos básicos (ex.: penicilina, ampicilina)

13 Acidez gástrica ph 7 Recém-nascidos Recém-nascidos prematuros ph 7 1,5-3 4

14 Tempo de esvaziamento gástrico Relacionado com: Idade gestacional Estado de saúde Alimentação Padrão de maturação Período neonatal - 6 a 8 horas Valores adultos - atingidos aos 6 a 8 meses

15 Tempo de esvaziamento gástrico Tempo prolongado Pode atrasar absorção Mais tempo para atingir as concentrações máximas Concentração máxima mais baixa

16 Motilidade intestinal Peristaltismo irregular dificulta a previsão: da quantidade de fármaco absorvido do tempo para atingir a concentração máxima Peristaltismo Rápido diminui o efeito terapêutico (ex.: estado diarreico) Lento pode levar a fenómenos de toxicidade

17 Tipos de absorção Gastrointestinal Rectal Intramuscular Percutânea

18 Absorção rectal Vantagens Absorção rápida e eficaz Pode evitar efeito de 1ª passagem Alternativa à via IV Desvantagens (nalguns casos) Absorção imprevisível (fenómenos de toxicidade)

19 Tipos de absorção Gastrointestinal Rectal Intramuscular Percutânea

20 Absorção intramuscular Não praticável nos primeiros dias de vida devido a: Fluxo sanguíneo muscular baixo Elevada percentagem de água no músculo Diminuição da actividade muscular Área muscular reduzida (área aumenta com a idade)

21 Tipos de absorção Gastrointestinal Rectal Intramuscular Percutânea

22 Absorção percutânea Absorção aumentada (especialmente nos prematuros) devido a: Diminuição da espessura do estrato córneo Aumento da hidratação da pele Aumento da razão área de superfície/peso Maturação de epiderme dura até aos 4 meses

23 Absorção percutânea Absorção cerca de 3 vezes maior do que no adulto (por kg de peso) Falhas na integridade da pele Pode levar a fenómenos de toxicidade (ex.: hidrocortisona, ácido salicílico, álcool)

24 Toxicidade: " Álcool " Epinefrina " Iodina " Hexacloropenteno " Ácido bórico " Ácido salicílico " Corticoesteróides " Spray antibiótico (bacitracina, neomicina, polimicina B) Aplicação de fármacos transdérmicos nos prematuros podem evitar problemas associados a outros tipos de administração No entanto está limitada pela maturação da epiderme A absorção diminui com a idade (baixa em idade superior a 32 semanas)

25 Distribuição A distribuição dos fármacos é o processo de partição do fármaco entre os vários órgãos do corpo, fluídos e tecidos Depende: ph composição de tamanho dos compartimentos do corpo água total do corpo água intra e extra-celular massa de tecido adiposo ligação das proteínas permeabilidade da membrana factores hemodinâmicos débito cardíaco afluxo sanguíneo

26 Compartimentos aquosos Idade % Peso corporal correspondente a água % Água extracelular Recém-nascidos prematuros 80% - Recém-nascidos 75% 40% 3 meses 60% 20% Adulto 55% 20%

27 Compartimentos aquosos Teor em água (%) Teor de água extracelular aumentado em relação: ao peso do corpo à água intracelular Água total do corpo Água extracelular < Volume de Distribuição para fármacos hidrossolúveis alto Administrar doses mg/kg altas para ser equivalente ao adulto Volume de Distribuição doses mg/kg < <

28 Tecido adiposo Prematuro: 1 a 2% Tecido adiposo (%) Bebé normal: 15% Baixo teor de tecido adiposo Tecido adiposo rico em água Volume de distribuição para fármacos lipossolúveis é baixo (ex: diazepam) As doses mg/kg administradas em recém-nascidos são baixas

29 Ligação às proteínas plasmáticas Proteínas Plasm (%)

30 Ligação às proteínas plasmáticas A diminuição da ligação às proteínas plasmáticas é resultado de vários factores incluindo baixa concentração de proteínas ligantes presença de hemoglobina fetal (diminui a afinidade para os fármacos) ph baixo do plasma (diminui a ligação das proteínas a fármacos acídicos) presença de substância endógenas (como a bilirrubina e os ácidos gordos livres) presença de substâncias interferentes adquiridas de forma transplacentária que competem para os locais de ligação às proteínas (ex: hormonas e agentes farmacológicos)

31 Diminuição da ligação a proteínas Aumento da fracção livre Aumento do fármaco livre Aumento da ligação ao receptor Aumento do efeito terapêutico (ou tóxico)

32 Metabolização A maioria dos fármacos são lipofílicos e requerem biotransformação para se tornarem mais hidrossolúveis antes de se tornarem inactivados e eliminados pelo corpo A biotransformação dos fármacos é catalizada por enzimas específicas A actividade das enzimas é determinada pela informação genética (farmacogenética), no entanto é também influenciada por factores ambientais e pelo desenvolvimento Assim sendo, a taxa de actividade enzimática observada clinicamente e o metabolismo de um fármaco específico depende de: Constituição genética Idade Desenvolvimento Raça Género Influências ambientais e nutricionais Exposição ao fármaco e estado da doença

33 Metabolização Reacções de fase I Oxidação Redução Hidrólise Desalquilação Reacções de fase II Conjugações: Sulfato Glucuronato Glicina Glutationa Hipurato Acetilação Metilação

34 Metabolização Reacções de fase I Oxidação Redução Hidrólise Desalquilação Reacções de fase II Conjugações: Sulfato = Glucuronato Glicina Glutationa Hipurato Acetilação Metilação =

35 Metabolização Em geral, o metabolismo hepático é reduzido no recémnascido devido a: Reduzido afluxo sanguíneo Redução da absorção celular dos fármacos, Capacidade reduzida das enzimas hepáticas e da excreção biliar < clearence hepática > t 1/2

36 Eliminação Maioritariamente renal Filtração glomerular Secreção tubular reduzidas Reabsorção tubular Fármaco mantém-se mais tempo na circulação Doses devem ser diminuídas

37 Filtração glomerular Idade Recém-nascido prematuro Recém-nascido GFR 0,7-0,8 ml/min 2-4 ml/min 1-2 semanas 4-8 ml/min 2,5 semanas 10 ml/min 3-5 meses Valores adultos

38 Filtração glomerular Prematuro: < 30% Bebé normal: 30-40% Taxa de filtração glomerular (%) Esta função melhora substancialmente durante a primeira semana de vida

39 Secreção tubular Idade Secreção Tubular Recém-nascido 20-30% (em relação ao adulto) 7 dias 40-60% (em relação ao adulto) semanas Valores adultos Maturação mais lenta do que o GFR

40 Reabsorção tubular Processo passivo que depende da concentração Diminuída no recém-nascido ph urinário baixo (nos recém-nascidos) Maior reabsorção de ácidos fracos Menor reabsorção de bases fracas

41 Eliminação

42 Farmacodinamia Uma resposta inadequada a uma concentração efectiva de um fármaco pode resultar da: Presença ou ausência de receptores Ligação inadequada fármaco-receptor Inadequada transdução de mensagem intracelular após a interacção fármaco-receptor Incapacidade do órgão ou tecido responder ao sinal pós-receptor Cada um destes eventos evolui a diferentes ritmos durante o desenvolvimento Crescimento Maturação bioquímica Maturação estrutural

43 Fármacos Certos fármacos apresentam algumas dificuldades quando usados em recém nascidos ou durante o período perinatal devido: Ao carácter único de distribuição e eliminação nos doentes dessa idade Aos efeitos secundários incomuns que podem causar

44 Antibióticos São fármacos bastante usados em crianças e recém nascidos " Sepsis " Pneumonia " Enterocolite necrotizante " Meningite " β-lactamatos " Aminoglicosídeos " Glicopéptidos

45 Eliminação Penicilinas São eliminadas pelos recém nascidos prematuros a: 17% da taxa para o adulto, por comparação da área superficial 34% do adulto quando ajustado para o peso corporal A diminuída taxa de eliminação renal dos recém nascidos foi também observada com antibióticos aminoglicosídeos Antibiótico Idade Dosagem Ampicilina (Penicilina) Gentamicina (aminoglicosídeo) Menos de 7 dias Mais de 7 dias mg/kg/dia em duas doses com intervalo de 12h mg/kg/dia em 3 doses com intervalo de 8h Menos de 7 dias 5mg/kg/dia em 2 doses com intervalo de 12h Mais de 7 dias 7,5mg/kg/dia em 3 doses com intervalo de 8h

46 Metilxantinas Teofilina Broncodilatador Usada no tratamento da apneia da prematuridade A eficácia da teofilina pode ser relacionada com a acção sinergística da cafeína (metabolito da teofilina) que se acumula no soro dos recém nascidos A N-metilação da teofilina a cafeína parece ser única dos recémnascidos e prematuros e é clinicamente importante por causa da sua prolongada semi-vida de eliminação A farmacocinética é diferente entre recém nascidos e crianças mais velhas Diferença entre a compartimentação de água Diminuição da ligação da teofilina às proteínas plasmáticas

47 Anti-Histamínicos Possibilidade de Reacções paradoxais Crianças vs Adultos Diferença na maturação dos receptores histamínicos vs

48 Posologia pediátrica Adulto/Criança Crescimento e maturação Metabolismo Proporção corporal Desenvolvimento Farmacocinética Farmacodinamia dose adulto/ criança

49 Posologia pediátrica Cálculo da dose a administrar Idade Peso Área de superfície

50 Posologia pediátrica Calculada baseada na idade ou no peso Idade (Regra de Young) Peso (Regra de Clark)

51 Posologia pediátrica Área de superfície Peso Idade Área de superfície (m 2 ) % dose adulto 3 Recém-nascido 0, meses 0, ano 0, ,5 anos 0, anos anos 1, anos 1,5 90

52 Estudos pediátricos It s also harder to carry out studies in children Dianne Murphy Directora do gabinete de terapêutica pedriática da FDA

53 Estudos pediátricos Económicos Escassez Falta de conhecimentos sobre: Farmacocinética Farmacodinamia Eficácia Segurança Práticos Éticos Ambiente Equipamento Técnicas médicas Profissionais sensíveis ao medo

54 Estudos pediátricos FDA (Food and Drug Administration) Oferece incentivos a indústrias farmacêuticas para conduzirem estudos pediátricos Número de fármacos em desenvolvimento para o mercado pediátrico aumentou nos últimos anos Novas estudos: Técnicas Dosagem 71% novas fórmulas introduzidas no mercado autorizadas pela FDA

55

56

57 Farmacologia do Idoso

58 População idosa A partir de 65 anos Idade cronológica idade biológica População muito heterogénea Características fisiológicas e patológicas especiais Grande parte dos consumidores de fármacos (10-15%) Responsáveis por 30% de ocupação nos hospitais

59 População idosa Envelhecimento conjunto de deteriorações funcionais que surgem com a idade e que não são explicadas pela existência de uma patologia

60 Terapêutica geriátrica Terapêutica geriátrica Factores de ordem não farmacológica Factores de ordem farmacológica Factores sociais Factores individuais Farmacodinamia Farmacocinética

61 Factores de ordem não farmacológica Factores sociais: Analfabetismo Isolamento Problemas financeiros e económicos Aumento da esperança de vida

62 Factores de ordem não farmacológica Factores individuais: Memória Compreensão e raciocínio Depressão e estados de demência Acuidade visual e audição

63 Farmacocinética Alteração fisiológicas na integridade de vários órgãos e sistemas influenciam: Absorção Distribuição Metabolização Eliminação

64 Absorção de Fármacos Com a idade, a taxa com que alguns fármacos são absorvidos é alterada; Devido a hábitos nutricionais alterados, aumento do consumo de fármacos não prescritos (ex. antiácidos, laxantes), alterações do esvaziamento gástrico.

65 Absorção Alteração fisiológica Diminuição da actividade das células parietais Aumento do ph do estômago Diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico Diminuição do transporte activo Diminuição do trânsito intestinal Consequências Com significado clínico para apenas alguns fármacos

66 Distribuição Alteração fisiológica Diminuição da água corporal Aumento percentual de tecido adiposo acompanhado de uma redução da massa muscular corporal Diminuição da albumina sérica Consequências Fármacos hidrossolúveis ficam com Vd menor Fármacos lipossolúveis ficam com maior Vd Aumenta a fracção livre de alguns fármacos

67 Distribuição

68 Distribuição Fármacos lipossolúveis: " Diazepam " Lidocaína Maior volume de distribuição Fármacos hidrossolúveis: " Paracetamol " Etanol Menor volume de distribuição

69 Metabolização Alteração fisiológica Diminuição do fluxo hepático Diminuição ligeira na capacidade hepática para reacções microssomais (fase I) Consequências Diminuição da metabolização (elevada [fármaco] no sangue)

70 Eliminação Alteração fisiológica Diminuição da função renal Diminuição da função respiratória Consequências Diminuição da eliminação (aumento do tempo de semi-vida dos fármacos) Clearance da Creatinina (ml/min) = (140 Idade) x Peso (kg) 72 x Creatinina sérica (mg/dl)

71 Eliminação Com a idade, existe um declínio da função renal fluxo sanguíneo filtração glomerular clearance da ureia capacidade concentração da urina conservação do sódio 2/3 da população sofre um declínio da clearance da creatinina, o que leva a: Um aumento do tempo de semi-vida dos fármacos Possibilidade de acumulação do fármaco em níveis tóxicos, se a dosagem não for reduzida

72 Farmacodinamia Alterações nos receptores e nos mecanismos intracelulares de transmissão do sinal Alterações na homeostase Alterações induzidas por doenças crónicas Interacções entre fármacos e fármaco-nutriente

73 Principais grupos de fármacos e suas alterações farmacológicas Fármacos do SNC Grupo Sedativo-hipnóticos Analgésicos Antipsicóticos e Antidepressivos Doença de Alzheimer Alterações Tempo de semi-vida aumentada Aumento do Vd Sensibilidade variável Maior sensibilidade do sistema respiratório Tempo de semi-vida aumentada Aumento da fracção livre Diminuição da memória e raciocínio Maior probabilidade de hipotensão ortostática Hepatotoxicidade* Náusea, vómitos* Complicações devido a efeitos colinomiméticos

74 Principais grupos de fármacos e suas alterações farmacológicas Fármacos cardiovasculares Grupo Anti-Hipertensores Anti-arrítmicos Ionotrópicos positivos Alterações Efeitos adversos mais relevantes nos idosos Tempo de semi-vida aumenta Aumento da sensiblidade aos efeitos tóxicos Tempo de semi-vida aumenta Diminuição de Vd Aumento da sensibilidade aos efeitos tóxicos

75 Principais grupos de fármacos e suas alterações farmacológicas Outros fármacos Grupo Antimicrobianos Anti-inflamatórios Aumento da semi-vida Alterações Aumento da sensiblidade aos efeitos tóxicos

76 Reacções adversas em Idosos Existe uma proporcionalidade visível entre o número de fármacos ingeridos e a incidência de reacções adversas Percentagem de risco de reacções de adversas em relação ao número de fármacos tomados: Um fármaco: 10% de risco reacções adversas Dez fármacos: 100% de risco de reacções adversas

77 Reacções adversas em Idosos Reacções Adversas Erros de prescrição médica Automedicação Erros de prescrição devem-se: Inadequada avaliação das alterações farmacocinéticas: Idade Doenças do idoso Desconhecimento das incompatibilidades com outros fármacos Erros dos doentes devem-se: Automedicação Agentes OTC Produtos naturais

78 Problemas frequentes na terapêutica em idosos Efeitos adversos devido a combinação múltipla de fármacos, devido ao risco aumentado associado à idade Não adesão à terapêutica Esquecimento frequente das tomas

79 Farmacoterapia geriátrica História clínica e fármacos usados Definição do objectivo da terapia Prescrição específica e racional Monitorização da terapêutica Atenção a efeitos adversos dos fármacos e a interacções

80

81

82 Assim como as crianças não são miniaturas dos adultos, os idosos também não são as suas caricaturas In OSSWALD, W.; GUIMARÃES, S.; Terapêutica Medicamentosa e suas Bases Farmacológicas, 4ª Edição, Porto Editora 2001