Hipertireoidismo: Diagnóstico e tratamento

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1 Reunião de Atualização em Temas Relevantes na Prática Clínica Disciplina de Endocrinologia Hipertireoidismo: Diagnóstico e tratamento Dra. Marilena Nakaguma Médica Residente do Programa de Endocrinologia e Metabologia da FMUSP Dra. Suemi Marui Chefe da Unidade de Tireoide do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP

2 Caso Clínico Paciente do sexo feminino, negra, 48 anos procura a UBS por dispneia e emagrecimento há cerca de 4 meses HPMA: Há 8 meses, paciente refere palpitação, intolerância ao calor, irregularidade menstrual, sudorese palmar e irritabilidade Há 6 meses foi diagnosticada com ansiedade, sendo prescrito fluoxetina 20 mg/d Nega dor cervical anterior ou aumento do volume cervical

3 Interrogatório sobre diversos aparelhos Nega HAS ou cardiopatias Palpitação principalmente com esforços físicos Trato gastrointestinal: nada digno de nota Trato genito-urinário: ciclos menstruais irregulares, com ciclos de 20 até 50 dias. Nega uso de ACO. Último parto há 12 anos, sem intercorrências IIG IIP 0A Sistema osteoarticular: nega artralgia Sistema endócrino: nega diabetes ou dislipidemia Já fez uso de medicação para emagrecer

4 Antecedentes Pessoais: Nega uso de drogas ou etilismo Tabagista (5 cigarros/dia desde 18 anos) Familiares: Mãe com diabetes não-insulino dependente Pai com HAS Tia materna com bócio Nega doenças autoimunes na família

5 Exame Físico BEG, um pouco ansiosa, afebril Frequência respiratória 20 rpm Pulso e frequência cardíaca: 98 bpm rítmico Discreto tremor fino de extremidades Peso: 68 kg; Altura: 158 cm IMC: 27,2 kg/m 2 PA: 130 x 70 mmhg

6 Exame Físico Olhos: sem proptose e retração palpebral, sem sinais inflamatórios, movimentação ocular extrínseca normal, tremor palpebral Tireoide difusamente aumentada cerca de 3 vezes, firme, com superfície regular Coração, pulmões e abdômen: ndn MMII: ndn

7 Exames Solicitados na UBS Exames gerais normais T4 livre: 3,2 ng/dl (VR: 0,93 a 1,70 ng/dl) TSH: < 0,01 µiu/ml (VR: 0,27 a 4,20 µiu/ml) Anti-TPO: 68 IU/mL (VR: < 9 IU/mL) Diagnóstico: Hipertireoidismo Tratamento: PTU 600 mg (2 cps 3 x/dia) Propranolol 20 mg 1x/dia

8 Perguntas Quais os diagnósticos diferenciais? Exames complementares que auxiliam no diagnóstico Qual o tratamento inicial até o encaminhamento para o endocrinologista? Quais são os tratamentos disponíveis para o hipertireoidismo? Medicamentoso, radioiodo ou cirurgia?

9 Hipertireoidismo: Diagnóstico e tratamento Dra. Suemi Marui Chefe da Unidade de Tireoide do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP

10 Diagnóstico da paciente Sindrômico: Tireotoxicose = Excesso de hormônios tireoidianos nos tecidos Fonte: tireoide, ingestão de hormônio, tecido tireoidiano ectópico HIPERTIREOIDISMO Etiológico: Hipertireoidismo = Produção excessiva de hormônios tireoidianos pela glândula tireoide Mais comum: doença de Basedow-Graves

11 Etiologias HIPERTIREOIDISMO Doença de Graves Bócio multinodular tóxico Adenoma tóxico Adenoma hipofisário secretor de TSH Tumores trofoblásticos (mola hidatiforme, coriocarcinoma) Struma ovarii Hipertireoidismo induzido por iodo TIREOTOXICOSE Tireoidite subaguda Tireoidite induzida por droga Tireotoxicose exógena (iatrogênica, factícia)

12 Doença de Graves Diagnóstico é clínico: Bócio + Tireotoxicose (hipertireoidismo)+ Oftalmopatia de Graves Dermatopatia de Graves

13 Diagnóstico Diferencial: Clinicamente Menopausa Ansiedade Síndrome do pânico Uso de cocaína, anfetaminas Feocromocitoma Idade Gravidade Maciel, L. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013

14 Quais os exames laboratoriais devem ser solicitados? TSH T4 livre: 3,2 ng/dl (VR: 0,93 a 1,70 ng/dl)

15 Quando solicitar TRAb? (Anticorpo contra o receptor de TSH) Somente quando há dúvida no diagnóstico etiológico de doença de Graves Aproximadamente 5% dos pacientes com doença de Graves apresentam TRAb negativo Frequência de TRAb positivo no HC-FMUSP: Radioimunoensaio: 96% ECL: 100% Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE Thyroid, 2011

16 Quando solicitar mapeamento e captação da tireoide? Somente quando há dúvida do diagnóstico clínico de doença de Graves Quando palpar nódulo na tireoide Captação cervical 131 I 2h: 67% (VR 3-12%) 24h: 96% (VR 8-32%) Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE Thyroid, 2011

17 Quando solicitar ultrassonografia? Somente se há dúvida na palpação Hipoecogênico, vascularização aumentada Avaliação de volume para o tratamento com radioiodo

18 Diagnósticos diferenciais: Etiologias HIPERTIREOIDISMO Doença de Graves Bócio multinodular tóxico Adenoma tóxico TSHoma Tumores trofoblásticos (mola hidatiforme, coriocarcinoma Struma ovarii TIREOTOXICOSE Tireoidite subaguda Tireoidite induzida por droga Tireotoxicose exógena (iatrogênica, factícia) Hipertireoidismo iodo induzido

19 Bócio Multinodular Tóxico Geralmente mais em idosos Bócio de longa duração Hipertireoidismo mais leve TRAb: negativo Sem oftalmopatia Bócio multinodular

20 Ultrassonografia no BMNT Para avaliar tamanho e características dos nódulos

21 Mapeamento e captação no BMNT 2 h = 14 % (VR 3-12%) 24 h = 37 % (VR 8-32%) Orientar qual nódulo puncionar

22 Adenoma Tóxico Adultos jovens Limitado a um único nódulo Hipertireoidismo mais leve Palpação e US: Nódulo com > 3 cm Pode causar T3 tireotoxicose TRAb : negativo Mecanismo: Mutações somáticas no receptor de TSH

23 Mapeamento e captação da tireoide Indicado quando TSH suprimido e nódulo único Não precisa puncionar: adenoma folicular (benigno) Captação cervical de 131 I 2 h = 22 % (VR 3-12%) 24 h = 56 % (VR 8-32%)

24 Tireoidite Subaguda Dolorosa = Granulomatosa de Quervain Mecanismo: processo inflamatório da tireoide Precedido por infecção viral (IVAS): Coxsackievirus, adenovirus Quadro clínico: Dor à palpação da tireoide, pouco aumentada Dor irradiada para orelhas, mandíbula e pescoço Febre baixa Hipertireoidismo leve

25 Tireoidite Subaguda Tireotoxicose Recuperação Hipotireoidismo E. Pearce NEJM 2003

26 Exames na tireoidite subaguda dolorosa VHS elevado Tireoglobulina aumentada Mapeamento e captação com 131 I: Na fase tóxica: baixa

27 Tireoidite Subaguda Tireotoxicose Recuperação Hipotireoidismo Captação baixa E. Pearce NEJM 2003

28 Ultrassonografia Pouca utilidade

29 Tireoidite Subaguda Linfocítica = Silente Mecanismo: processo inflamatório autoimune da tireoide Geralmente no pós-parto Hipertireoidismo leve Tireoide pouco aumentada, consistência firme

30 Tireotoxicose Indolor Hipotireoidismo Recuperação E. Pearce NEJM 2003

31 Exames na tireoidite subaguda linfocítica Anticorpos anti-tpo elevados TRAb negativo Tireoglobulina aumentada Mapeamento e captação com 131 I: Na fase tóxica: baixa Ultrassonografia pouca utilidade

32 Tireotoxicose Factícia Hipertireoidismo leve Ausência de bócio Questionar exaustivamente o uso de fórmulas para emagrecimento, injeções e cremes para gordura localizada, vitaminas, suplementos e produtos naturais Factitious Thyrotoxicosis Induced by Mesotherapy Danilovic and Marui, Thyroid 2008

33 Exames na tireotoxicose factícia TSH suprimido T3 alto T4 baixo Tireoglobulina baixa ou indosável Captação da tireoide com 131 I: baixa

34 Quando pedir T3 total no hipertireoidismo? TSH baixo e T4 livre inapropriadamente normal ou baixo T3 Total Captação Tireoglobulina Diagnóstico Baixa Baixa Factícia Alto Normal ou alta Normal T3 toxicose Subclínico

35 No caso clínico: Diagnóstico Sindrômico: tireotoxicose Etiologia: doença de Graves Diagnóstico diferencial: Bócio multinodular Adenoma tóxico Factícia Tireoidite subaguda ý Palpação ý Palpação ý Bócio þ?

36 Exames Laboratoriais T4 livre: 3,2 ng/dl (VR: 0,93 a 1,70 ng/dl) TSH: < 0,01 µiu/ml (VR: 0,27 a 4,20 µiu/ml) Anti-TPO: 68 IU/mL (VR: < 9 IU/mL) TRAb: 7,35 UI/L (VR: < 1,75 UI/L) Doença de Graves

37 Qual o tratamento pode ser feito até o encaminhamento para o endocrinologista?

38 Tratamento da tireotoxicose 1. Repouso 2. Beta-bloqueador Propranolol 10 a 40mg até 160 mg/dia (3-4x/dia) Maior experiência Pode bloquear T4>T3 em altas doses (> 80 mg) Atenolol 25 a 100mg (1-2x/d) Beta 1 mais seletivo Maior aderência Não bloqueia os sinais adrenérgicos periféricos Limitação: asmáticos

39 Tratamento da doença de Graves Tratamento medicamentoso Radioiodoterapia Cirurgia

40 Droga de escolha: Metimazol = Tiamazol Diminui a produção dos hormônios tireoidianos através da inibição da tireoperoxidase Ação autoimunidade Iniciar: 15 a 30 mg/dia Dose única Comprimidos: 5 e 10 mg Não tratar gestantes no 1 trimestre (teratogênico)

41 Metimazol: Efeitos colaterais Prurido (5%) Anti-histamínico Hepatopatia colestática ( até 6%): Icterícia, náusea com dor abdominal Dose dependente Agranulocitose (0,2-0,5%): Idiossincrático Dose alta Uso irregular

42 Na receita sempre escrever: Caso você apresente dor de garganta, febre, dor de cabeça, mal estar deverá imediatamente suspender a medicação e procurar o Pronto- Atendimento para coleta de hemograma pela suspeita de agranulocitose. Caso você apresente dor abdominal acompanhada de urina cor de coca- cola e fezes esbranquiçadas, deverá suspender a medicação e procurar o Pronto- Atendimento para afastar hepa@te tóxica.

43 Por que não usar PTU? Hepatotoxicidade: 27% apresentam elevação das enzimas hepáticas Hepatite fulminante Segunda causa de transplante hepático nos EUA Usar somente no primeiro trimestre de gestação Talvez usar na crise tireotóxica (por inibir a conversão de T4 em T3)

44 Seguimento Antes de iniciar o tratamento com metimazol: leucograma, enzimas hepáticas e canaliculares Sintomas melhoram em 2 semanas T4 livre em 4 a 6 semanas TSH não é útil TRAb e volume tireoidiano: parâmetros de remissão

45 Por quanto tempo mantenho o metimazol para obter remissão? Remissão: TSH, T4 livre e T3 normais por 12 meses Tratar por meses Chance de remissão 50% EUA: 20-30% Ambulatório HC-FMUSP: 42%

46 Preciso tratar por 12 meses? Menor chance de remissão com metimazol: Homem Tabagista Bócio volumoso TRAb muito elevado Se o paciente precisa de doses altas (> 30 mg) para controle após 6 meses: tratamento definitivo

47 Radioiodoterapia Falência com tratamento medicamentoso Efeitos colaterais com metimazol Contra-indicação para cirurgia Bócio pequeno Não recomendado: Mulheres que querem engravidar em 4-6 meses Nódulo com citologia indeterminada Oftalmopatia moderada a grave Oftalmopatia em atividade inflamatória

48 Preparo para RIT Manter o beta-bloqueador Parar metimazol 5 a 7 dias antes do tratamento Se paciente tem risco cardiovascular: reiniciar metimazol 3 a 7 dias depois da dose Dose fixa ( mci) ou dose calculada Cuidado se apresenta exoftalmopatia

49 Quando ocorre o hipotireoidismo após RIT? Dose é dada sempre com o objetivo de causar o hipotireoidismo Eutireoidismo em 3-6 meses Serviço HC-FMUSP: Hipotireoidismo após 3 meses da dose 2/89 em eutireoidismo 3/89 recidiva da doença de Graves: nova dose

50 Cirurgia Falência com tapazol Bócio volumoso ( > 80 g) Sintomas compressivos Oftalmopatia moderada a grave Nódulo tireoidiano com citologia indeterminada ou suspeita Sempre tireoidectomia total

51 Preparo para cirurgia Ideal operar em eutireoidismo: evitar crise tireotóxica Manter o tapazol até o dia da cirurgia Iodeto de potássio: diminui a vascularização da tireoide Manter o beta-bloqueador até alta

52 Caso clínico: Resumindo Hipertireoidismo por doença de Graves TRAb e captação da tireoide devem ser solicitados somente quando há dúvida diagnóstica Ultrassonografia da tireoide deve ser solicitada somente se há dúvida no exame físico Tratamento inicial deve ser feito com repouso e uso de beta-bloqueador Tratamento com metimazol deve ser cuidadoso Nunca usar PTU, exceto em gestante no primeiro trimestre

53 Obrigada!