Prof. Herval de Lacerda Bonfante

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1 Prof. Herval de Lacerda Bonfante Hipotálamo Desiodinase Aspectos de anatomia T4 T3 Hipófise anterior núcleo citoplasma Ação biológica nuclear T3 T3 T3 T3 CoR CoA T3 CoA TR TRE Genes-alvo expressão gênica Tireoide Iodo TBG. SNC. crescimento. metabolismo. cardiovascular. TMB 1

2 Folículos Célula folicular Coloide Coloide Célula folicular Síntese de Hormônios Tireoideanos IODO Principal elemento para a síntese de HT.O iodo ingerido é reduzido a iodeto no trato digestivo e absorvido pelo intestino delgado. TIREOGLOBULINA (TG) Glicoproteína expressa apenas na tireoide.representa 70 a 80% do conteúdo protéico glandular. Etapas de Síntese Armazenamento e Secreção do HT 1) Captação do iodeto plasmático pelas células foliculares 2) Oxidação do iodeto e iodação dos resíduos de tirosina da TG 3) Secreção dos HT (T3 e T4) 2

3 Basal Tg Apical Coloide T3 T4 T3 T4 Tg 2Na + - I TSH-receptor NIS Gsα PI3K - Adenil 2Na + Ca I ++ ciclase COOH AMPc TPO T3 Tg T4 I Tireoglobulina (Tg) T3 T4 TSH NH2 Pendrina DUOX TPO I I H2O2 DIT Tg I + Tg MIT TPO Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos Gerais: Aumento da taxa do consumo basal de oxigênio. Aumento da produção de calor Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos Respiratórios: Aumento do volume ventilatório por minuto. Aumento do hematócrito (estímulo a produção de eritropoietina). Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos Cardiovasculares: Aumento do débito cardíaco. Vasodilatação na pele e músculo esquelético. Ativação do sistema RAA. 3

4 Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos Metabólicos: Aumento da lipólise. Aumento da glicogenólise. Aumento da gliconeogênese. OBS: Sua deficiência aumenta deposição de mucopolissacárides no tecido subcutâneo. Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos sobre os ossos, pelo, unhas: Estimula o crescimento linear ósseo. Aumento da atividade dos condrócitos na placa de crescimento da cartilagem. Estimula o amadurecimento dos folículos pilosos e matriz ungueal. Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos sobre as gônadas: Estimula os folículos ovarianos. Estimula a espermatogênese. Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos sobre o SNC: Feto e neonato Estimula o crescimento da córtex cerebral e cerebelo. Estimula a proliferação de axônios e sinaptogênese. Estimula a mielinização das fibras nervosas. 4

5 Ações Farmacológicas dos Hormônios Tireoideanos Efeitos sobre o SNC: Adultos Aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Aumento do metabolismo de glicose do SNC. Melhora da vigília, memória e responsibilidade aos estímulos. Deficiência da produção de hormônios pela glândula tireoide Alteração funcional mais frequente da tireoide.causa mais frequente: Tireoidite autoimune crônica Tireoidite de Hashimoto.Tratamento do hipertireoidismo.outras tireoidites Ac anti tireoperoxidase (anti-tpo) Hipotireoidismo Clínico Hipotireoidismo Subclínico.Doenças infiltrativas, radioterapia externa, disgenesias, defeitos de síntese.excesso ou deficiência de iodo, lítio.hipotireoidismo central / Resistência ao hormônio da tireoide 5

6 Sinais e Sintomas Como fazer o diagnóstico de Hipotireoidismo? dislipidemia Pele seca e grossa Reflexo aquileu lento bradicardia Ganho de peso Fala lenta menorragia anorexia macroglossia frio Edema facial letargia Queda de cabelo memória fraqueza Palidez cutânea nervosismo surdez rouquidão constipação área cardíaca anasarca Grupos Populacionais de Risco Mulheres em idade fértil ou mais idosas ( > 60 anos ) Radiação ou cirurgia tireoideana prévias Disfunção tireoideana anterior Anti-TPO positivo Amiodarona / Lítio Doenças autoimunes: DM1, Lúpus, Artite Reumatoide, Vitiligo Síndrome de Down / Turner Insuficiência cardíaca / Dislipidemia / Anemia 6

7 Exames Laboratoriais TSH aumentado, exceto no hipotireoidismo central ( normal = 0,4-4,5 mui/l ) Tratamento Farmacológico do Hipotireoidismo T4 livre Anticorpos anti - tireoperoxidase (anti -TPO) Levotiroxina Várias apresentações comerciais Puran T4, Euthyrox, Levoid Absorção: duodeno e íleo Absorção modificada por alimentos, fármacos e acidez gástrica Jejum ( 30 minutos antes do desjejum ) Ou com pelo menos 2 horas de jejum ou à noite Levotiroxina Fármacos que interferem na absorção: Antiácidos gástricos hidróxido de alumínio IBP (omeprazol) Sulfato ferroso Carbonato de cálcio Drogas que ativam o metabolismo hepático 7

8 Levotiroxina 1,6-1,8 mcg/kg de peso Iniciar com 12,5 a 25mcg aumento semanal Ajustes individuais monitoramento 8 semanas CASO CLÍNICO MTS, 72 anos, professora universitária, procura aconselhamento porque foi detectado, em exame solicitado por seu ginecologista, um colesterol total de 287mg/dL. Queixa-se de cansaço, queda de cabelo, unhas frágeis e perda de memória, mas seu ritmo intestinal é normal e o peso estável. Não possui qualquer doença ou antecedente relevante, mas sua mãe era portadora de tireoidite de Hashimoto e diabética. Ao exame físico, está em boas condições e não apresenta qualquer sinal de hipotireoidismo. A tireóide é palpável, de consistência firme, um pouco aumentada de tamanho e superficie irregular, mas sem nódulos definidos ou linfonodomegalias cervicais. Peso = 61 kg Traz os seguintes exames: TSH = 11,9 mui/l ( normal = 0,4-4,5 mui/l ) T4 livre = 0,9 ng/dl ( normal = 0,8-1,8 ng/dl ) Anti-TPO = 800 UI/mL ( normal < 34 UI/mL ) Colesterol total = 287 mg/dl HDL = 50 mg/dl LDL = 198 mg/dl Triglicerídeos = 120 mg/dl Glicemia de jejum = 80 mg/dl Hipotireoidismo Subclínico Qual o diagnóstico e conduta para esta paciente? 8

9 Concentração sérica de TSH acima do limite superior da normalidade (VR: 0,4 4,0 mcui/ml) Quem deve ser tratado? T3 e T4 L normais Recomendações Sintomas sistêmicos Perfil lipídico Doença Cardiovascular Mortalidade TSH alto 2-3 meses Repetir TSH + T4L + Anti-TPO Doença neuropsiquiátrica / cognição Qualidade de vida HC tratamento com L-T4 HSC 9

10 Recomendações TSH 4.5 a 10 mcui/ml Sintomas ausentes : Não tratar Sintomas presentes : Tratar por período curto e observar Pacientes < 65 anos com risco cardiovascular (tratar) Anti-TPO positivo TSH acima 10 mcui/ml Tratamento recomendado - Maior risco de ICC, doença cardiovascular e mortalidade por DAC. - Taxa de progressão é alta Tratamento da Paciente? Tratamento: Levotiroxina 1,1-1,2 mcg/kg de peso 10

11 Tireotoxicose refere-se a síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoideanos circulantes. Doença de Graves ( 90% ) autoimune Bócio multinodular tóxico Adenoma tóxico ( Doença de Plummer ) Hipertireoidismo refere-se ao aumento da síntese e liberação dos hormônios tireoideanos pela glândula tireoide. Tireoidites Induzida por iodo Tireotoxicose factícia efeito jod basedow Sinais e Sintomas Como fazer o diagnóstico de Tireotoxicose? nervosismo Sudorese excessiva Intolerância ao calor Palpitação Perda de peso Dispnéia Queixas oculares Edema de mmii Taquicardia Bócio Tremor Pele quente e úmida Sopro na tireoide Fadiga Diarréia Alterações oculares Eritema palmar 11

12 Exames Laboratoriais TSH : usualmente menor que 0,1 mcui/ml T4 livre e T3 aumentados Anticorpos anti receptor de TSH (TRAb ) Cintilografia da tireoide com captação 131 I Tireotoxicose Oftalmopatia Bócio difuso 12

13 ETIOPATOGENIA estresse, virus, bactéria outros fatores ambientais Predisposição genética Auto-Ac contra receptor de TSH ( TRAb mimetiza a ação do TSH) Ativa proteína G AMPc Gsα Ac Aumento da Síntese e Secreção (TIREOTOXICOSE) 13

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15 Clínico (farmacológico) Tratamento da Doença de Graves Iodo Radioativo Cirurgia Tratamento Clínico - Farmacológico Drogas Antitireoideanas (DAT) tionamidas Propiltiouracil (PTU) mg/dia Metimazol (MMI) mg /dia Tratamento Clínico - Farmacológico Farmacocinética Via oral Propiltiouracil Biodisponibilidade de 50 a 80% Doses fracionadas ( 2 a 3 vezes dia) Metimazol Totalmente absorvido Dose única diária 15

16 Tratamento Clínico - farmacológico EFEITOS ADVERSOS Rash - prurido - urticária - artralgia 1 a 5% MECANISMOS DE AÇÃO: Inibem síntese HT Efeito imunomodulador REMISSÃO : meses bloqueia utilização do iodeto e acoplamento (catalizados pela TPO) Agranulocitose Poliartrite grave - vasculites - síndrome lupus-like Hepatite tóxica 1% Colestase Anemia aplástica CASO CLÍNICO 2 Identificação: MLC, 34 anos, branca, casada, brasileira de juiz de Fora, secretária. Q.P.= emagrecendo muito H.D.A.= Perda de peso progressiva há 6 meses (-5Kg) apesar de apetite aumentado e estar ingerindo maior quantidade de alimentos. Sudorese exagerada, principalmente de mãos e face, calor excessivo e nervosismo e que durante a noite mesmo em repouso sente o coração acelerado e dificuldade para iniciar o sono. Relata ardência nos olhos e lacrimejamento. Refere queda de cabelos e unhas fracas há 1 ano. Relata estar muito emotiva, com choro fácil nos últimos dias. 16

17 H.P.P.= Refere gastrite no passado. H.F.= Mãe diabética. Pai falecido em acidente automobilístico. Nega familiares com doença tireoideana. Irmã de 38 anos com vitiligo. H.FISIOLÓGICA= Relata mudança de hábito intestinal há 4 meses: antes obstipada e atualmente evacua 2 vezes ao dia. Fezes com aspecto normal. Menarca aos 12 anos com ciclos regulares. Suspendeu o uso do contraceptivo oral porque está planejando engravidar. H.SOCIAL= Nega tabagismo e etilismo. Ao exame físico: Bom estado geral, emagrecida, agitada, pele quente e úmida, tremores nas mãos. Presença de proptose, leve hiperemia conjuntival, sem alterações da musculatura extrínseca ocular. Cabelos oleosos e rarefeitos. Peso= 50Kg Estatura= 1.68cm IMC= 17.7 Tireóide= aumento difuso, ± 3 vezes o tamanho normal, consistência fibroelástica. Ausência de gânglios cervicais. ACV= RCR2T, sem sopros, FC= 139 bpm, PA= 140x80 mmhg. AR e abdome sem alterações. Mmii= pele infiltrada em face anterior de ambas as pernas, com aspecto de casca de laranja. Exames laboratoriais: Glicemia de jejum = 92mg/dl Colesterol total= 200mg/dL Triglicérides= 138mg/dL T3= 350ng/dL (70-220) T4 Livre= 3.86 ng/dl ( ) TSH= 0.03 mu/ml ( mu/ml) Anti-TPO= 12U/mL (< 15U/mL) TRAb= 60% (< 10%) Diagnóstico e Tratamento? 17