ESTUDO DIRIGIDO - HIPERTIREOIDISMO

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Jónatas Lombardi Carmona
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1 ESTUDO DIRIGIDO - HIPERTIREOIDISMO Leia os três casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os casos abra Hipertireoidismo RBM 1, Hyperthyroidism-Diagnosis and Treatment AAFP , Hyperthyroidism-Medical management update e Hyperthyroidism-Emergency Medicine Clinics 4. Identifique os trechos dos textos que deverão ajudar a responder as perguntas. Durante a leitura, tente identificar também as características dos pacientes dos casos clínicos. 1 CASO CLÍNICO: SRA MARIA DE LOURDES A Sra. Maria de Lourdes de Souza, 36 anos, procura ajuda médica porque está muito nervosa e emagreceu muito nos últimos 3 meses. Ela sempre se considerou muito nervosa, mas desde a morte da mãe, se tornou ainda mais ansiosa, chora facilmente, está inquieta e apreensiva e se sente trêmula. Ela sente calor o tempo todo, e apesar de inverno mais rigoroso este ano, não usou nenhuma blusinha de manga. Seu apetite está bom e até um pouco exagerado, mas mesmo assim, perdendo peso (7 Kg em 3 meses). Está se cansando facilmente e sente palpitações com freqüência. Suas menstruações tornaram-se escassas e cessaram completamente há 2 meses. Ela nega poliúria ou polidipsia, não apresenta febre ou quadro respiratório. Suas fezes estão mais pastosas e ela passou a evacuar 3 a 4 vezes ao dia. Ela se sente deprimida, pois não consegue fazer suas tarefas do trabalho por se sentir confusa e agitada. Não tem dormido normalmente e passa a noite com medo de ter cardiopatia como a mãe. Diz que a mãe morreu por insuficiência cardíaca, mas operou a tireóide quando nova. 1 Orsine Valente, Angélica Marques Martins, Fernando Valente, Álvaro N. Atallah Hipertireoidismo. Revista Brasileira de Medicina. Edição: Nov 01 v58 n11 2 Reid JR. Hyperthyroidism: diagnosis and treatment. - Am Fam Physician ; 72(4): James W. Little. Medical Management Update: Thyroid Disorders. Part I: Hyperthyroidism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101: Nathanael J. McKeown, Matthew C. Tews, Ved V. Gossain, Sid M. Shah. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin N Am 2005,

2 1) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre o diagnóstico, através da anamnese descrita acima. O exame físico revelou uma mulher magra, apreensiva e muito nervosa. As mãos estão quentes e úmidas, a pele muito fina e aveludada. Percebe-se um tremor fino nas mãos. A temperatura é de 37 C, pulso de 120, freqüência cardíaca de 120 bpm, PA de 150x60 mmhg. Seus olhos são proeminentes e visualiza-se a esclera entre a pálpebra superior e a córnea. O retardo do movimento palpebral encontra-se presente. A tireóide encontra-se difusa e moderadamente aumentada, sem nódulos palpáveis. Há frêmito em toda a extensão da tireóide, percebido pela palpação leve da mesma. As bulhas estão arrítmicas. 2) Quais achados do exame clínico corroboram sua hipótese diagnóstica? A dosagem de T4 livre é de 3,5 ng/dl (VN 0,8 a 2,0), o TSH está suprimido (é < 0,01 mu/ml), o colesterol total é de 98 mg/dl. O ECG revelou arritmia, sem ondas p detectáveis e grande variabilidade R-R. 3) Explique os dados encontrados. 4) Você consideraria solicitar outros exames? 2

3 5) Faça a prescrição completa para o início do tratamento, incluindo o horário e doses (não se esquecendo de tratar a arritmia). Identifique os dois tipos de antitireoidianos disponíveis no mercado brasileiro e selecione aquele que julgar mais adequado para esta paciente, justificando sua decisão. 6) Se a Sra. Maria de Lourdes estivesse grávida, você mudaria sua conduta terapêutica? Justifique. 7) No site consultaremedios.com confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu. 8) Qual é a meta (níveis de TSH e T4 livre) a atingir com o tratamento? Você acha que ela vai alcançar a meta com este medicamento? 9) Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma? 3

4 Apos o início do uso da medicação prescrita a Sra Maria de Lourdes sentiu-se melhor, sem as palpitações relatadas previamente, porém iniciou quadro de febre alta (40 C) e intensa dor na garganta. Procurou o Pronto-Atendimento sendo então prescrita amoxicilina sem melhora do quadro, pois ela encontra-se muito abatida e desanimada, com febre persistente. 10) Você pensaria em alguma outra causa para este quadro descrito acima? Qual seria a conduta adequada a ser tomada agora? E quando a paciente procurou o PA? Discuta sua conduta e descreva os achados prováveis do hemograma. 4

5 11) Houve melhora da febre e do quadro descrito acima após a suspensão da medicação em uso para o tratamento do hipertireoidismo. Como dar seguimento ao tratamento da paciente? Que outras modalidades de tratamento estão disponíveis? Discuta, para as outras modalidades de tratamento, o quadro abaixo: Tionamidas (longo prazo) Custo Indicação Contra-indicações Efeitos colaterais Eventos em longo prazo Radioiodo Tireoidectomia 5

6 2 CASO CLÍNICO: SRA ANA MARIA DE SOUZA A sra Ana Maria de Souza, 36 anos, o procura com história de hipertireoidismo diagnosticado há vários anos, em uso de metimazole na dose de 20 mg/dia há pelo menos 2 anos. Na ocasião ela se queixava de palpitações intensas durante pequenas atividades, tremores e perda acentuada de peso. Além do medicamento descrito, encontra-se em uso de propranolol 40 mg BID. Refere-se sentir-se melhor e deseja interromper o uso da medicação descrita. Você a examina e a percebe muito calma, com Fc=P=60bpm, PA=120x80 mmhg, sem tremores, com relato de ter aumentado muito de peso, hoje 15 Kg acima do peso ao diagnóstico. 12) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre a forma de condução do caso, do ponto de vista da terapêutica. 13) O TSH foi de 12,3 e o T4 livre de 0,70. Diante destes resultados, qual a sua conduta? Como reduzir o propranolol? E o metimazol? 14) Como você sugere acompanhá-la? 15) Quando indicaria outro tipo de tratamento? 6

7 3 CASO CLÍNICO: SR. JOSENILDO DA COSTA O Sr. Josenildo da Costa, 70 anos, é portador de miocardiopatia congestiva. Utiliza espironolactona 50 mg MID, captopril 25 mg TID, furosemida 40 mg BID, sinvastatina 20 mg MID e ácido acetil salicílico 100 mg MID. Vem apresentando há dois meses desânimo, sonolência e hiporexia. Relata piora da dispnéia há cerca de 30 dias apesar da utilização regular dos medicamentos. Há 15 anos tem bócio volumoso, diagnosticado como bócio multinodular. Ao exame apresentava-se abatido, desanimado, corado, hidratado, afebril, com edema pré-tibial (++/4+). A pele era macia e quente e apresentava tremores finos nas mãos. A tireóide era visível, irregular, com o dobro do volume habitual, nodular, indolor. E de consistência fibroelástica. Havia crepitações teleinspiratórias nas bases pulmonares; PA=150x90mmHg em decúbito e ortostatismo; FR=20irpm, FC=120bpm, FP=100bpm. Bulhas taquicárdicas, arrítmicas, com B3. 16) Qual o diagnóstico provável? Como deverá ser o tratamento? 17) Como você classificaria e trataria a taquiarritmia neste caso? 18) Faça a prescrição inicial em relação à tireoideopatia detectada. 19) Discuta para este paciente o uso de beta-bloqueador e digoxina. 20) Em longo prazo, como será a abordagem terapêutica para este paciente?!!! Quando terminar, publique no seu blog. Fim do estudo dirigido. 7

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