DISFUNÇÃO TIREOIDIANA NA GESTAÇÃO. Lireda Meneses Silva

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1 DISFUNÇÃO TIREOIDIANA NA GESTAÇÃO Lireda Meneses Silva

2 Gestação - fisiologia Aumento dos níveis de TBG Iodo Aumento do clearence I Transporte do I na unidade feto-placentária Ação da Deiodinase 2 e 3 placentárias Estímulo tireotrófico pelo pico sérico de HCG no final do 1º. trimestre mui/l de HCG = 1 mui/l de TSH no TSH de 0,1 mui/l para cada de UI/L na HCG Aumento na produção de T3 e T4 em 50% Aumento no volume da glândula em 10-40% Aumento da necessidade de Iodo em 50% Krassas GE, Endocrine Reviews, October 2010

3 Aumento da TBG Aumento de T3 e T4 totais / pool de T3 e T4 Aumento T4 livre Diminuição TSH Burrow G,, NEJM, 1994

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5 1,04 1,02 1,14

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7 Bocos-Terraz JP, BMC Res Notes, 2009

8 TSH mín máx 1º trim 0,1 2,5 2º trim 0,2 3,0 3º trim 0,3 3,0

9 Doenças tireoidianas e gestação - Prevalência Hipotireoidismo estabelecido 0,3-0,5% Hipotireoidismo subclínico 2-5% (13,7%) Hipertireoidismo / D. Graves 0,1 0,5% AIT / TSH N ft4 N 10 a 20%

10 Doenças tireoidianas na gestação - Hipertireoidismo Hipotireoidismo estabelecido 0,3-0,5% Hipotireoidismo subclínico 2-5% (13,7%) Hipertireoidismo / D. Graves 0,1 0,5% AIT / TSH N ft4 N 10 a 20% Pearce EN; Best Pract & Res Clin Obst Gyn; 2015

11 Hipertireoidismo TSH Antecedente de hipertireoidismo Bócio difuso Oftalmopatia TRAb + Gestação normal 18% com TSH suprimido Tireotoxicose gestacional Hiperemese gravídica Gestação múltipla Hipertireoidismo (0,1-0,5%) Laurberg P; Eur J Endocr; 2014 Vissemberg R; Hum Reprod Update, 2012

12 Hipertireoidismo subclínico Gestação normal 18% com TSH suprimido Tireotoxicose gestacional Hiperemese gravídica Gestação múltipla Hipertireoidismo subclínico Casey BM; Obstetrics & Gynecology, 2006 Pearce EN; Best Pract & Res Clin Obst Gyn; 2015

13 Doenças tireoidianas na gestação - Hipotireoidismo Hipotireoidismo estabelecido 0,3-0,5% Hipotireoidismo subclínico 2-5% (13,7%) Hipertireoidismo / D. Graves 0,1 0,5% AIT / TSH N ft4 N 10 a 20% Pearce EN; Best Pract & Res Clin Obst Gyn; 2015

14 Gestação - Hipotireoidismo TSH mín máx 1º trim 0,1 2,5 2º trim 0,2 3,0 3º trim 0,3 3,0 Hipotireoidismo: TSH > 2,5 TSH > 10 ft4 qquer ft4 Diagnóstico prévio de hipotireoidismo

15 Diagnóstico e tratamento precoces Primeiro trimestre - de maior importância Quando a tireoide é mais exigida Quando há maiores repercussões para o bebê 50-85% das mulheres precisam de aumento da dose, com maior necessidade de aumento nas sem tecido funcional Alexander EK, et al; 2014 Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 351: Abalovich M, et al 2002 Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 12: Loh JÁ et al, 2009 The magnitude of increased levothyroxine requirements in hypothyroid pregnant women depends upon the etiology of the hypothyroidism. Thyroid 19:

16 50-85% das mulheres precisam de aumento da dose, com maior necessidade de aumento nas sem tecido funcional Aumento das necessidades de LT4 em 20-50% para manter eutireoidismo Aumento nas necessidades de LT4 a cada 4 a 6 semanas Aumento gradual até 16ª a 20ª semana Estabilização até o parto Alexander EK, et al; 2014, N Engl J Med 351: Abalovich M, et al 2002, Thyroid 12: Loh JÁ et al, 2009, Thyroid 19:

17 Ajuste tão logo seja feito o diagnóstico e seguimento Estratégia de aumento: 2 comp/sem aumento 29% Aumento da dose diária de 25-30%/dia Periodicidade de reavaliação 4/4 sem detecção de 92% dos TSH anormais 6/6 sem detecção de 73% dos TSH anormais

18 Modulação pré-concepção Etiologia do hipotireoidismo Níveis de TSH na pré-concepção TSH < 2,5 TSH < 1,2 17% das mulheres necessitaram de aumento na dose de L-tiroxina Abalovich M, et al; 2010 Thyroid 20:

19 Gestação Hipotireoidismo subclínico TSH mín máx 1º trim 0,1 2,5 2º trim 0,2 3,0 3º trim 0,3 3,0 Hipotireoidismo subclínico: TSH 2,5-10 ft4 N 2-5% (13,7%)

20 Abortamento / morte fetal e neonatal Hipotireoidismo subclínico complicações obstétricas RR de 1,6 para cada duplicação do TSH a partir de 1,48 Benhadi N, Eur J Endocrinol, 2009 Risco de 60% de perda gestacional Abalovich M, Thyroid, 2002 Prematuridade Descol. de placenta (3,0 RR)/ prematuridade (1,8 RR) Casey BM, Obst Gynecol, 2005 PIG, prematuridade e abortamento (1,71, 1,86 e 3,66 OR) Schneuer FJ, NEJM, 2012 Hemorragia pós-parto Hipertensão gestacional Glinoer D, JCEM, 1991 Abalovich M, Thyroid, 2002 Mandel SJ, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2004 Satgnaro-Green A, Thyroid, 2005,

21 Hipotireoidismo subclínico complicações obstétricas

22 Hipotireoidismo subclínico complicações neonatais e neurocomportamentais QI < 85 em 20% (hipotireoidismo) x 6% (controle) QI 4 pontos menor Haddow JE, NEJM, 1999 Distúrbios cognitivos e neurocomportamentais Glinoer D, Thyroid, 2000 Morreale GM, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2004 Prematuridade, sofrimento fetal, PIG, retardo neurodesenv. < score no índice cognitivo geral de prematuros aos 5,5 anos Su P, JCEM, 2011 Saki F; JCEM, 2014 Chen L; Plos One, 2014 Estudo Millenium avaliação TSH ao parto para cada 1mUn/L de aumento no TSH queda de 3,2 no índice cognitivo geral de prematuros aos 5 anos Williams FJ, JCEM, 2012

23 Hipotireoidismo subclínico complicações neurocognitivas/comportamentais Alt desenv. cognitivo e linguagem observados, não relacionadas aos níveis de TSH Henrichs J, JCEM, grupos de mulheres CATS grupo diagn e ttdo (499/390) grupo controle (551/404) QI 99 QI 100 QI < 85 12,1% QI < 85 14,1% Lazarus JH, NEJM, 2012

24 Hipotireoidismo subclínico Intervenção Vissemberg; R; Hum Reprod Update, 2012

25 J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9):E44 E48 TSH >2,5 e <5,0 Anticorpos negativos

26 Questões a partir daqui: Valores de referência são diferentes na gestação e trimestre-específicos Níveis séricos acima dos descritos têm repercussão clínica Há evidências de benefício com o tto nas condições associadas à autoimunidade recomendação de tto 1/3 das pacientes são assintomáticas 1/3 das pacientes tem sintomas moderados 1/3 das pacientes tem os sintomas clássicos

27 QUEM INVESTIGAR? GUIDELINES ENDOSOCIETY 2012 > 30 anos de idade Hx familiar de doença tireoidiana autoimune ou hipotireoidismo Bócio Presença de anticorpos anti-tireoidianos / anti-tpo Sintomas e/ou sinais sugestivos de disfunção tireoidiana Presença de DM tipo 1 ou outras DAI Hx infertilidade Hx prévia de abortamento ou parto prematuro Antecedente de irradiação de cabeça/pescoço ou ciga de tireoide Em uso de LT4 Áreas c deficiência de Iodo

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29 Screening 1560 gestantes: Alto risco 6,8% hipotireoidismo Baixo risco 1% hipotireoidismo TSH > 4,2 40 gestantes 12 delas estavam no grupo de baixo risco 30% das pctes não teriam sido diagnosticadas

30 Screening 2899 gestantes / 6sem: Alto risco 10,9 % hipotireoidismo Baixo risco 7 % hipotireoidismo TSH > 4, gestantes 177 delas estavam no grupo de baixo risco 81,5 % das pctes não teriam sido diagnosticadas Wang W, European Journal of Endocrinology (2011)

31 S. Seletivo (41,2%) 92,6 % de gestantes com eventos adversos S. Universal (39,8%) 38 % de gestantes com eventos adversos Screening

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33 Custo-efetividade

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37 Consensos Screening Tratamento TPO +, sem HS ATA_gestação_2011 EndoSociety_gestação _2012 ATA/AACE-hipot_2012 Cons Bras HS_2013 ETA_gestação_2014 R. 72. Não há evidência suficiente para recomendar contra ou a favor universal 8.4a. Não há concordância 8.4a1. Screening universal (C) 8.4a2. Alto risco (I) R Não recomenda seletivo R Alto risco R. 28. Não há evidências suficientes para recomendar contra ou a favor - alto risco 22. Não recomenda apesar das evidências de benefício com intervenção e chance de perdas de diagnóstico 23. R.8. Não tratar Ac - R.9. Tratar Ac + 8.4b. Tratar se TSH>2,5 (50mcg) R.41 e R.43. Não há evidência suficiente para recomendar screening ou tto 4.1. Não recomenda screening ou tto R Tratar R e Tratar R. 29. Não há evidências suficientes para recomendar tto sugere tratar

38 Consensos Screening Tratamento TPO +, sem HS ATA_gestação_2011 EndoSociety_gestação _2012 ATA/AACE-hipot_2012 Cons Bras HS_2013 ETA_gestação_2014 R. 72. Não há evidência suficiente para recomendar contra ou a favor universal 8.4a. Não há concordância 8.4a1. Screening universal (C) 8.4a2. Alto risco (I) R Não recomenda seletivo R Alto risco R. 28. Não há evidências suficientes para recomendar contra ou a favor - alto risco 22. Não recomenda apesar das evidências de benefício com intervenção e chance de perdas de diagnóstico 23. R.8. Não tratar Ac - R.9. Tratar Ac + 8.4b. Tratar se TSH>2,5 (50mcg) R.41 e R.43. Não há evidência suficiente para recomendar screening ou tto 4.1. Não recomenda screening ou tto R Tratar R e Tratar R. 29. Não há evidências suficientes para recomendar tto sugere tratar 10. Tratar

39 561 questionários distribuídos: 140 respostas (24%) 40% 1-10 gestantes/a 34% % questionários enviados: 311 respostas 294 (90% endocrinologistas) 42,7 % screening universal 38,4 % alto risco 18,8 % sem screening 75% acesso aos guidelines ATA 68% acesso aos guidelines Endo Society 74% a favor do screening universal 18% contra o screening universal

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