Atualização mensal em: Cirurgia Bariátrica. Suplementação Nutricional Prolongada é Necessária e Benéfica no Período Pós-Operatório

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1 Atualização mensal em: Cirurgia Bariátrica Suplementação Nutricional Prolongada é Necessária e Benéfica no Período Pós-Operatório

2 Cirurgia Bariátrica Suplementação Nutricional Prolongada é Necessária e Benéfica no Período Pós-Operatório A obesidade mórbida é freqüentemente associada com resistência à insulina que por sua vez está intimamente conectada à síndrome metabólica, condição patológica responsável por uma alta taxa de mortalidade. A intervenção cirúrgica tem uma alta taxa de sucesso no controle da obesidade mórbida. Após a cirurgia bariátrica o paciente é submetido há um longo período de recuperação e adaptação. O manejo padrão pós-operatório consiste na administração de dieta líquida durante os primeiros trinta dias para a cicatrização do estômago. Em uma segunda fase, o paciente já pode se alimentar com semi-sólidos e pastas até a evolução para a alimentação sólida, sempre obedecendo a um rigoroso protocolo de quantidade e freqüência alimentar. Investigações têm demonstrado alterações no estado nutricional de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, que podem aparecer semanas ou anos após a cirurgia. Os distúrbios nutricionais manifestam-se por carências vitamínico-minerais e evoluem a manifestações de desnutrição energético-proteica. Durante o período pós-operatório o paciente pode sofrer de deficiência nutricional devido a dois mecanismos: a restrição alimentar e a deficiência na absorção de nutrientes. Cerca de 4% dos pacientes operados sofrem de deficiência protéica grave e 11% de deficiência protéica moderada. A absorção de ferro também é prejudicada nesta condição principalmente devido à diminuição de ácido gástrico. A vitamina B12 de origem alimentar por sua vez encontra-se interligada moléculas de proteínas, sua liberação é dependente do ácido gástrico e da pepsina, ambos reduzidos na primeira fase de recuperação cirúrgica. A necessidade de acidificação alimentar para absorção de nutrientes também ocorre com a tiamina, que por este motivo encontra-se deficiente nesses pacientes. A deficiência de Tiamina pode evoluir para a condição clínica denominada Beribéri caracterizado por confusão mental, paralisação do sexto nervo cranial e nos casos gravíssimos coma. A deficiência de micronutrientes após a cirurgia bariátrica pode resultar em anemia, déficits neurológicos e osteopenia. Curr Opin Nutr Metab Care,

3 Estudos & Atualidades Caso clínico relata complicação grave decorrente da falta de vitamina B12, após cirurgia bariátrica. Mulher obesa realiza cirurgia bariátrica com boa recuperação e após seis anos dá a luz a um bebê O recém nascido recebe aleitamento materno, porém em 4 meses desenvolve pancitopenia e distúrbios no desenvolvimento. Exames detectam falta de folato, ferro e vitamina B12 na mãe e no bebê. O tratamento com suplementação de nutrientes é realizado via parenteral para reversão do quadro. Diminuição global do número dos elementos figurados do sangue: eritrócitos, leucócitos e trombócitos, secundária a déficit da sua produção na medula óssea, a destruição excessiva, especialmente no baço, ou a estas duas causas reunidas. A suplementação com nutrientes é importante após a cirurgia bariátrica principalmente nas mulheres em idade fértil, uma vez que estas pacientes geralmente apresentam deficiências vitamínicominerais. J Perinatol Sep. Pacientes com obesidade mórbida apresentam desequilíbrio nutricional que é intensificado após a cirurgia. Paradoxalmente, aliado ao excesso calórico, pacientes com obesidade mórbida freqüentemente apresentam déficits nutricionais. A cirurgia bariátrica intensifica este problema que deve ser tratado para evitar complicações. Principais déficits nutricionais de pacientes obesos antes e depois da cirurgia bariátrica: Cálcio; Vitaminas D, A, K, B12, B1, C e folato. Pediatr Clin North Am Oct. 02

4 Estudos & Atualidades Estudo avalia déficit nutricional em pacientes obesos após cirurgia bariátrica. 149 pacientes em fase pós-operatória participaram de avaliação bioquímica e nutricional. Resultados: Porcentagem de pacientes com déficit de vitamina B12 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% pacientes A falta de vitamina B12 ocorre em uma parcela significativa de pacientes no período pós-cirurgia bariátrica. Nutrition Nov-Dec. Nó período pós-operatório a suplementação com vitamina B12 deve ser via parenteral, pois a absorção deste nutriente é dependente de acidificação e altos níveis de pepsina. Aproximadamente seis meses após a cirurgia é recomendada a suplementação via oral com 350µg ao dia. Modern Nutrition in Health and Disease, A deficiência de tiamina (vitamina B1) pode acarretar em várias complicações, inclusive a condição clínica de Beribéri. Recomenda-se a suplementação diária com mg/dia. Casos graves devem ser tratados com administração endovenosa ou injeções intramusculares contendo 100 mg de tiamina. South Med J Oct. 03

5 Estudos & Atualidades Estudo acompanha estado nutricional de pacientes obesos após a cirurgia bariátrica. 210 pacientes foram avaliados mensalmente durante um ano, e a cada seis meses no ano seguinte a cirurgia bariátrica. Resultados: A evolução nutricional é observada ao longo da recuperação dos pacientes. Porém a quantidade de alguns nutrientes ainda encontra-se em doses muito baixas dois anos após a cirurgia. A taxa mínima requerida de vitamina A, cálcio, ferro, vitamina C, e vitaminas do complexo B não são atingidas pela alimentação dois anos após a realização da cirurgia. Alguns nutrientes como vitamina C, vitamina A, vitaminas do complexo B, cálcio e ferro, devem ser ingeridos na forma de suplementos durante um longo período após a cirurgia bariátrica. Obes Surg Feb. Saiba mais sobre a cirurgia bariátrica... A cirurgia bariátrica representa uma alternativa eficaz para o controle da obesidade mórbida. Dentre as técnicas descritas na literatura estão: Técnica restritiva: reduz o tamanho do reservatório gástrico resultando no aumento da saciedade e na diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico. Técnica disabsortiva: Os procedimentos visam à redução da absorção intestinal dos alimentos. Técnicas mistas: Os procedimentos visam a restrição gástrica com algum grau de disabsorsão. A cirurgia bariátrica tem um grau satisfatório no que se refere ao aumento da qualidade de vida do paciente, diminuição da obesidade, diminuição de comorbidades. Porém o período pós-operatório requer cuidados nutricionais específicos. Muitos pacientes desenvolvem intolerância alimentar e alteração severa no processo de absorção de alimentos, o que justifica uma suplementação alimentar durante um longo prazo por estes pacientes. Educ Contin Saúde

6 Posologia Vitaminas lipossolúveis Vitamina Sintomas de deficiência RDA para adultos saudáveis Ingestão recomendada para pacientes A Cegueira noturna, deficiências imunes. 900µg/dia UI/dia D Osteoporose, aumento da incidência de alguns tipos de câncer. 10 µg/dia UI/diaa E Ataxia, neuopatia periférica, retinopatia 15 µg/dia 15 µg/dia K Estomatites, aterosclerose. 120 µg/dia 300 µg/dia Vitaminas hidrossolúveis Vitamina Sintomas de deficiência RDA para adultos saudáveis Ingestão recomendada para pacientes B 1 B 9 Beribéri, síndrome de Wernick, síndrome de Korsakoff. Anemia, diarréia, anorexia, fraqueza, mudanças comportamentais. 1,2 mg;dia mg/dia 400 µg/dia 1mg/dia B 12 Ataxia, prejuízo cognitivo, anemia, 2,4 µg/dia 500 µg/dia/dia C Escorbuto 90 mg/dia 90mg/dia Minerais Mineral Sintomas de deficiência Ingestão recomenda para adultos saudáveis (RDA) Ingestão recomendada para pacientes bariátricos Cálcio (citrato) Osteoporose 100mgg/dia 100g/dia * deve ser ingerido com suplemento Ferro Anemia ferropriva 40mg/dia 40mg/dia 05

7 Estudos & Atualidades Saiba mais sobre a cirurgia bariátrica... Principais sintomas clínico nutricionais encontratos no período pós operatório da cirurgia bariátrica: 20 Percentual de complicações Vômitos/naúseas Diarréia Gases Constipação Alopecia 0 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses Literatura Consultada Shils, Maurice E.; Shike, Moshe; Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin; Cousins, Robert J Feb;18(2): Epub 2007 Dec 28. Modern Nutrition in Health and Disease, 10th Edition; 2006 Lippincott Williams & Wilkins Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, Herron DM, Kini S. Nutritional deficiencies following Xanthakos SA. Nutritional deficiencies in obesity and after bariatric surgery. Pediatr Clin North bariatric surgery: what have we learned? Am Oct; 56(5): Obes Surg Feb;15(2): Celiker MY, Chawla A Congenital B12 deficiency following maternal gastric bypass. J Alvarez-Leite JI. Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Perinatol Sep;29(9): Metab Care Sep;7(5): Toh SY, Zarshenas N, Jorgensen J. Prevalence of nutrient deficiencies in bariatric patients. Malone M. Recommended nutritional supplements for bariatric surgery patients. Ann Nutrition, 2009 Nov-Dec; 25(11-12): Epub 2009 May 31. Pharmacother Dec;42(12): Epub 2008 Nov 18. Matrana MR, Davis WE. Vitamin deficiency after gastric bypass surgery: a review South Med Piovacari, SM. Abordagem nutricional na cirurgia bariátrica. einstein: Educ Contin Saúde. J Oct; 102(10): , 6(4 Pt 2): Colossi FG, Casagrande DS, Chatkin R, Moretto M, Barhouch AS, Repetto G, Padoin AV, Mottin CC. Need for multivitamin use in the postoperative period of gastric bypass. Obes Surg. Pedrosa IV, Burgos MG, souza, NC, Morais CN. Nutrition aspects in obese before and after 2008 Feb; 18(2): Epub 2007 Dec 28. bariatric surgery. Rev. Col. Bras. Cir. 2009; 36(4): Colossi FG, Casagrande DS, Chatkin R, Moretto M, Barhouch AS, Repetto G, Padoin AV, Mottin CC. Need for multivitamin use in the postoperative period of gastric bypass. Obes Surg. 06

8 Sugestões de Fórmulas 1. Cápsulas com Vitaminas Lipossolúveis Vitamina A UI Vitamina D UI Vitamina E...400UI Vitamina K...300mcg Mande 30 cápsulas. Administrar uma cápsula ao dia. 2. Cápsulas com Vitaminas Hidrossolúveis Vitamina B mg Vitamina B9...1mg Vitamina B mcg Vitamina C...90mg Mande 30 cápsulas. Administrar uma cápsula ao dia. 3. Cápsulas com Cálcio Citrato de Cálcio...750mg Vitamina D...800UI Mande 60 cápsulas. Administrar duas cápsulas ao dia. 4. Cápsulas com Ferro Gomas e Chocolates Sulfato Ferroso...200mg Mande 30 cápsulas. Administrar uma cápsula ao dia.. Não administrar concomitantemente com o Cálcio, uma vez que este reduz a absorção do Ferro. 5.Chocolates com Vitaminas Lipossolúveis 7. Gomas com Cálcio Vitamina A UI Vitamina D...600UI Vitamina E...400UI Vitamina K...150mcg Tablete de Chocolate qsp...5g Mande 60 unidades. Administrar uma unidade ao dia. Cálcio Taste Free...100mg Vitamina D...400UI Gomas de gelatina qsp...5g Mande 60 unidades. Administrar duas unidades ao dia. 6. Gomas com Vitaminas Hidrossolúveis Vitamina B mg Vitamina B9...1mg Vitamina B mcg Vitamina C...90mg Gomas de gelatina qsp...5g Mande 60 unidades. Administrar duas unidades ao dia. 8. Chocolates com Cálcio Cálcio Taste Free...500mg Vitamina D...800UI Tablete de Chocolate qsp...5g Mande 90 unidades. Administrar três unidades ao dia. 9. Chocolates com Ferro Ferro Taste Free...200mg Tablete de Chocolate qsp...5g Mande 30 unidades 07

9 Sugestões de Fórmulas Suplementação nutricional para cabelos, unhas e pele. 10. Hair Fórmula Step 1 Niacina...140mg Folato...800mcg Vitamina B mcg Biotina...400mcg Ácido Pantotênico...400mg Ferro 'taste free'...25mg Zinco 'taste free'...60mg Manganês...20mg Bitartarato de Colina mg Inositol...500mg Mande 30 doses. Tomar uma dose ao dia, preferencialmente após o café da manhã. 11. Hair Fórmula Step 2 Shake nutricional rico em aminoácidos construtores L-Isoleucina...200mg L-Leucina...500mg L-Lysina...430mg L-Metionina...95mg L-Fenilalanina...120mg L-Treonina...180mg L-Triptofano...95mg L-Valina...155mg L-Ácido Aspártico...430mg L-Serina...100mg L-Prolina...150mg L-Glycina...70mg L-Alanina...200mg L-Cisteína...380mg L-Tirosina...144mg L-Histidina...80mg L-Arginina...98mg Shake sabor Chocolate qsp...20g Mande 30 envelopes. Dissolver o conteúdo de um envelope em um copo de água, leite ou suco. Para obter consistência mais cremosa utilize um liquidificador. Administrar fracionadamente no período da manhã ou tarde 08