Fístula hepatogástrica após quimioembolização de metástase hepática

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1 u CASO CLÍNICO Fístula hepatogástrica após quimioembolização de metástase hepática Ana Kober Nogueira Leite, 1 Andreas Johann Molnar Koszka, 2 Ricardo Portieri, 2 Marcus Vinicius Campos Bittencourt, 3 Walter Kegham Karakhanian, 3 Mauricio Alves Ribeiro, 2 Wagner Valentino, 4 José Flávio Andrade da Silva, 4 Andre Ibrahim David 2,5 1 Cirurgia Geral. 2 Cirurgia do Aparelho Digestório. 3 Cirurgia Vascular. 4 Endoscopia. 5 Cirurgia do Programa de Transplantes. 1,5 Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. São Paulo, Brasil 2,3,4 Hospital Samaritano. Acta Gastroenterol Latinoam 2012;42:59-63 Resumo As metástases hepáticas do carcinoma colorretal são um desafio terapêutico e apresentam uma sobrevida em 5 anos de menos de 5% se sem tratamento. O único tratamento curativo é a ressecção, mas existem outras opções para paliação ou neoadjuvância, entre elas a quimioembolização arterial que utiliza o suprimento arterial dos tumores hepáticos para obter isquemia seletiva e máximo efeito quimioterápico local, com menor toxicidade sistêmica. Apresentamos um caso de fístula hepatogástrica por abscesso como complicação 10 dias após quimioembolização de metástase hepática com apresentação inicial de febre sem sinais de localização. Foi realizada hepatectomia esquerda e gastrectomia parcial com boa evolução pós operatória. As complicações graves após quimiembolização são raras. O abscesso é uma complicação descrita na literatura, mas mais frequente em casos de doença biliar prévia. Existem apenas alguns casos de fístula hepatogástrica após quimioembolização descritos na literatura. Palavras chave. Fístula hepatogástrica, quimioembolização, metástase hepática e hepatectomia. Correspondência: Ana Kober Nogueira Leite Rua Arapiraca 184, Vila Madalena. São Paulo, SP. Brasil. CEP kober.ana@gmail.com Fístula hepato-gástrica como complicación de la quimioembolización de una metástasis hepáticas Resumen Las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal representan un desafío terapéutico y presentan una sobrevivencia menor del 5% a cinco años en ausencia de tratamiento. La única terapia efectiva es la resección, pero hay otras opciones paliativas o neoadyuvantes, entre ellas la quimioembolización arterial, que suprime la irrigación arterial de los tumores hepaticos para obtener isquemia selectiva y máximo efecto quimioterapéutico local, con menor toxicidad sistémica. Presentamos aquí un caso de fistula hepatogástrica por absceso como complicación diez días después de la quimioembolización de una metástasis hepática, con manifestación inicial de fiebre sin señales de localización. Se realizó una hepatectomía izquierda y una gastrectomía parcial, con evolución postoperatoria favorable. Es rara la ocurrencia de complicaciones graves luego de la quimioembolización. El absceso ha sido descrito como complicación en la literatura, pero con mayor frecuencia en casos de molestia biliar previa. Hay pocos casos descritos en la literatura de una fístula hepatogastrica como consecuencia inmediata de la quimioembolización. Palabras claves. Quimioembolización, metástasis hepáticas, hepatectomía. u 59

2 Hepatogastric fistula after chemoembolization of liver metastasis: a case report Summary Liver metastases of colorectal cancer are a challenge in current oncology. Less than 5% of untreated patients are alive after 5 years of diagnosis. The only curative treatment is surgical resection, but there are other options for palliative or neoadjuvant treatment such as transarterial chemoembolization. Serious complications after liver chemoembolization are very rare, and one of the possible complications is a liver abscess. We report a case of hepatogastric fistula caused by a liver abscess ten days after the chemoembolization of a liver metastasis. It was treated surgically with left hepatectomy and parcial gastrectomy, with good outcome. There are only a few reported cases of hepatogastric fistula after liver transarterial chemoembolization. Key words. Liver metastases, chemoembolization, hepatogastric fistula, hepatectomy. As metástases hepáticas do câncer colorretal permanecem um desafio apesar do incremento recente dos resultados da terapêutica oncológica do trato digestório. Cerca de 60% a 70% dos casos de câncer colorretal desenvolverão metástase hepática em algum momento de sua evolução, 1 sendo esta a causa de dois terços das mortes destes pacientes. 2,3 Os casos sem tratamento apresentam prognóstico ruim: menos do que 30% encontram-se vivos em um ano, e em cinco anos esse número cai para menos de 5%. 4 O único tratamento curativo capaz de obter sobrevida a longo prazo é a ressecção cirúrgica, 4 que pode obter uma sobrevida de cinco anos em 35% a 55% dos casos. 5 No entanto, menos do que 30% dos casos são ressecáveis na ocasião do diagnóstico. 5,6 Outras formas terapêuticas disponíveis são quimioterapia sistêmica, quimioembolização transarterial, ablação por radiofrequência, crioterapia, ablação a laser e radioembolização. 7-9 A quimioembolização de tumores hepáticos tem um papel importante principalmente no tratamento de carcinomas hepatocelulares, sendo considerada a primeira opção de tratamento não cirúrgico. Seu papel no tratamento das metástases hepáticas ainda não está totalmente estabelecido, mas alguns estudos recentes trazem resultados aceitáveis com aumento de sobrevida em casos irressecáveis como neoadjuvância, tratamento sintomático ou paliação. 1,6 O princípio básico da quimioembolização baseia-se no suprimento arterial predominante dos tumores hepáticos, enquanto o parênquima é suprido predominantemente pelo sistema porta. Com a infusão de agentes quimioterápicos e embolíticos em ramos seletivos da artéria hepática obtém-se uma isquemia seletiva e efeitos quimioterápicos locais com menor toxicidade sistêmica. 1,6,10 Apresentamos aqui um caso de metástase hepática de carcinoma colorretal submetido a quimioembolização que evoluiu com uma rara e potencialmente fatal complicação. Caso Clínico Paciente de 70 anos, sexo masculino. Foi diagnosticado com neoplasia de cólon em 2007, submetido a ressecção cirúrgica no mesmo ano. Evoluiu com metástases hepáticas diagnosticadas em 2009 e foi submetido a duas quimioembolizações, a última havia nove dias. Procurou o Hospital Samaritano por quadro de febre há 5 dias, sem sinais de localização. Na admissão o paciente encontrava-se em bom estado geral, eupneico, normocardico, com abdome flácido e indolor, sem alterações no exame dos diversos aparelhos. Observou-se uma leucocitose de /mm3 e proteína C reativa 35,53. Foi iniciada antibioticoterapia (ciprofloxacina e metronidazol) e investigação diagnóstica. Foi realizada ultrassonografia de abdome total que evidenciou volumosa formação expansiva no lobo esquerdo, levemente hiperecóica, heterogênea e de contornos irregulares, medindo aproximadamente 10,2 x 6,0 x 9,5 cm, e outro nódulo menor com características semelhantes, porém com limites bem definidos localizado no lobo direito, medindo 1,6 cm. Continuou-se a investigação com tomografia computadorizada de abdome que mostrou lesão hepática sólida de 12,2 x 11,8 x 8,3 cm ocupando segmento II com irregularidades em contorno hepático em face medial com acúmulos gasosos, comunican- 60 t

3 do-se com corpo gástrico (Figura 1). Com a hipótese diagnóstica de fístula hepatogástrica optou-se por realizar endoscopia digestiva alta (EDA) para confirmação. A EDA mostrou a mucosa do corpo praticamente toda ulcerada em sua pequena curvatura do corpo alto, logo abaixo da região da cárdia, até os limites da incisura angular, com áreas de necrose extensas e aparentemente com exposição de segmento hepático (Figura 2). Figura 1. Imagem tomográfica de grande tumoração hepática sólida com aparente comunicação com corpo gástrico. Figura 2. Imagem endoscópica mostrando mucosa do corpo ulcerada com áreas de necrose e exposição de segmento hepático. bolizada, associada a grande fístula para o estômago com destruição de porção da parede gástrica. Foi realizada hepatectomia parcial esquerda e gastrectomia parcial, procedimentos associados a ablação por radiofrequência do nódulo em segmento V. O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências, com infusão de um total de ml de volume e dois concentrados de hemácias. O paciente apresentou boa evolução pós-operatória. No nono dia foi feito exame contrastado do estômago, que não mostrou sinais de fístula, e com isso reintroduziu-se dieta oral com progressão gradual. Recebeu alta no 11 o dia pós operatório, com antibiótico cefuroxima para uso oral, apresentando boa evolução após alta hospitalar. No seguimento do paciente foi realizada tomografia computadorizada controle dois meses após a cirurgia. Essa imagem evidenciou presença de coleção de 6,0 x 3,5 x 2,0 em região de superfície hepática, sem outras alterações, com bom aspecto do parênquima hepático e gástrico remanescente (Figura 3). O paciente encontrava-se clinicamente bem e sem queixas. Figura 3. Imagem tomográfica de controle com pequena coleção peri hepática e bom aspecto de parênquima hepático remanescente. Nesse momento optou-se pela abordagem cirúrgica, confirmando o achado de lesão necrótica abscedada do fígado na região previamente quimioem- Discussão A quimioembolização transarterial é uma modalidade terapêutica que está ganhando espaço como opção para as metástases hepáticas. Vogl et al relata um aumento na sobrevida para 14 meses após trata- u 61

4 mento com quimioembolização, contra 7 a 8 meses nos casos sem tratamento. 1 É considerada uma opção terapêutica segura. As taxas de efeitos adversos encontram-se em torno de 25% a 28%, 11,12 porém a grande maioria dessas complicações são indolentes. A principal complicação descrita na literatura é a chamada síndrome pós embólica, na qual pode ocorrer náusea, vômitos, anorexia, desidratação e dor. 1,12 Outras complicações descritas são disfunção hepática, leucopenia, pancreatite, colecistite, úlcera gástrica. 1,10,11,13 Os abscessos hepáticos são complicações severas bem descritas na literatura das quimioembolizações hepáticas. A incidência de abscessos hepáticos pós quimioembolização varia de 0,15% a 4,5% na literatura. 10,13-17 No entanto, os estudos analisam casos de etiologias distintas, sendo os abscessos mais comuns em casos de anastomose bilioentérica prévia, sendo esse o fator de risco mais importante Na ausência de anastomose bilioentérica a incidência de abscessos pós quimioembolização varia de 0,15% a 0,7%. 10,15 A maioria dos casos descritos foi tratada com sucesso com antiobóticos e drenagem. Outros fatores de risco descritos para complicações são obstrução da veia porta, baixa reserva funcional hepática, obstrução biliar, e grande quantidade de agente embólico. 18 Xia et al apresentaram um estudo retrospectivo de pacientes submetidos a quimioembolização hepática e suas complicações severas e raras, com uma incidência de 2,68%. Há descrição de rotura de tumor (0,15%), perfuração de duodeno (0,05%), insuficiência renal aguda (0,05%), tromboembolismo pulmonar (0,05%). Nesta casuística há o relato de 3 casos de abscesso hepático (0,15%) após 14 dias do procedimento. A apresentação clínica foi semelhante ao nosso caso, no entanto não houve comprometimento gástrico, e o tratamento instituído foi drenagem e antibioticoterapia, com sucesso. V Lesevic et al apresentaram um caso de abscesso pós quimioembolização, apesar de profilaxia antibiótica, evoluindo com choque séptico e necessidade de lobectomia esquerda de urgência. No entanto, não havia comprometimento de órgãos adjacentes. Há uma descrição na literatura de fístula hepatogástrica após quimioembolização de carcinoma hepatocelular, no entanto este caso difere do apresentado aqui por ter sido uma evolução tardia, com apresentação nove anos após o procedimento. 19 Nossa descrição de caso, portanto, representa uma complicação raríssima e, com ulceração gástrica bloqueada. O paciente em questão apresentava bom estado geral pré-procedimento, não havia história de doença ou cirurgia biliar prévia, e o procedimento foi realizado sem intercorrências. Embora complicações da quimioembolização sejam pouco freqüentes, elas podem ocorrer e a intervenção rápida é essencial para o bom desfecho destes casos. Referências 1. Vogl TJ, Gruber T, Balzer JO, Eichler K, Hammerstingl R, Zangos S. Repeated transarterial chemoembolization in the treatment of liver metastases of colorectal cancer: prospective study. Radiology 2009;250: Faivre J, Manfredi S, Bouvier AM. Epidemiology of colorectal cancer liver metastases. Bull Acad Natl Med 2003;187: Shimada H, Tanaka K, Endou I, Ichikawa Y. Treatment for colorectal liver metastases: a review. Langenbecks Arch Surg 2009;394: Manfredi S, Lepage C, Hatem C, Coatmeur O, Faivre J, Bouvier AM. Epidemiology and management of liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg 2006;244: Sharma S, Camci C, Jabbour N. Management of hepatic metastasis from colorectal cancers: an update. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15: Brown DB, Geschwind JF, Soulen MC, Millward SF, Sacks D. Society of Interventional Radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies. J Vasc Interv Radiol 2009;20 (suppl 7):S317-S Brown DB, Geschwind JF, Soulen MC, Millward SF, Sacks D. Society of Interventional Radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies. J Vasc Interv Radiol 2006;17 (2 Pt 1): Germer CT, Buhr HJ, Isbert C. Nonoperative ablation for liver metastases. Possibilities and limitations as a curative treatment. Chirurg 2005;76: , Kennedy A, Nag S, Salem R, Murthy R, McEwan AJ, Nutting C, Benson A 3rd, Espat J, Bilbao JI, Sharma RA, Thomas JP, Coldwell D, Recommendations for radioembolization of hepatic malignancies using yttrium-90 microsphere brachytherapy: a consensus panel report from the radioembolization brachytherapy oncology consortium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68: Xia J, Ren Z, Ye S, Sharma D, Lin Z, Gan Y, Chen Y, Ge N, Ma Z, Wu Z, Fan J, Qin L, Zhou X, Tang Z, Yang B. Study of severe and rare complications of transarterial chemoembolization (TACE) for liver cancer. Eur J Radiol 2006;59: t

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