Abordagem cirúrgica das metástases hepáticas: qual o limite?

Transcrição

1 Abordagem cirúrgica das metástases hepáticas: qual o limite? Dr. Alessandro L. Diniz TCBC/TSBCO/AHPBA

2 Resultados- pacientes ressecados. AUTOR N MORTALIDADE(%) SOBREVIDA MÉDIA (meses) SOBREVIDA 5 ANOS(%) Hughes et al (86) Gayowski et al (94) Schelle et al (95) Fong et al (95) Schelle et al (01) AC Camargo Choti et al (02) Fernandez et al (04) Pawlik et al (05)

3 MHCCR- Limites?? Anatomical MHCCR Biology Condition

4 Equipe multidisciplinar...

5 Limites anatômicos... Anatomical MHCCR Biology Condition

6 Avaliação de ressecabilidade Essencial avaliação por equipe experiênte Conceitos em evolução... Conceitos Antigos... Até 3 lesões Tumores menores do que 5 cm Limitado a um lobo Ausência de doença extra- hepática Conceitos atuais... Ressecção R0 é possível???? O volume hepático residual é adequado??? (25-35%) Fluxo portal, biliar e arterial INFLOW Drenagem venosa- OUTFLOW Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol. 2006; 13:

7 Importância da avaliação por equipe experiente em cirurgia oncológica hepatobiliar R.P. Jones et al; British Journal of Surgery 2012 N=52 33 possíveis de cirurgia 63%

8 MDT X Ressecabilidade...

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10 Trisegmentectomia D + caudado + cava

11 Limites Anatomicos Estratégias para aumento de ressecabilidade Embolização de veia porta Cirurgia em 2 tempos Ablação associada a ressecção Tratamento sistêmico pré-op

12 Hepatectomia 2 Tempos

13 Hepatectomia 2 Tempos

14 Hepatectomia 2 Tempos

15 15/05/2007 Pré-embolização 20/08/2007 Pós-embolização

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19 Ressecção + RFA Lesões profundas Ideal até 2-3cm

20 Pacte Adeno CA colon E, Kras selvagem + metástases hepáticas potencialmente ressecável após terapia de conversão

21 Após 8 ciclos FOLFIRI + Cetuximab

22 Surgery Left Hepatectomy with 3 wedges and 1 RFA + Left Colectomy. Pathology report: Mod. dif. AdenoCa of the colon, 0/21 nodes, free margins. Liver free margins, 3 lesions with complete responte, others with extensive fibrosis and < 40 % residual tumor

23 Ressecção + RFA Área de radio-ablação

24 s RR 20-25% 5 - FU Combinação de Drogas Citotóxicas Terapia de conversão RR= 41-50% 2004 FOLFOX FOLFIRI Agentes Biológicos RR= 50-60% Bevacizumab + FOLFOX, FOLFIRI... Cetuximab + FOLFOX, FOLFIRI... Panitumumab + FOLFOX... Saltz, et al N Engl J Med 2000 Douillard et al, Oncology 2000 Giacchetti et al, J Clin Oncol 2000 Hurwitz et al, N Engl J Med 2004 Van Cutsem et al, J Clin Oncol 2007

25 Terapia de conversão... Indicado terapia de conversão: FOLFIRI + CETUXIMAB

26 PÓS -QUIMIOTERAPIA

27 CONTROLE 18 meses

28 Terapia Conversão- R0 June 2011

29 Seguimento conjunto fundamental!! Evitar esposição prolongada desnecessária de quimioterapia. Diminuir toxicidade. Menores riscos de complicações pós- operatórias.

30 Esteatohepatite...

31 Ciladas... Tempo de QT Estudo Retrospectivo MSKCC Após 4 meses de tratamento existe tendência de diminuição das taxas de resposta... Rebekah W, et al. Journal of Surgical Oncology 2008

32 Insuficiência Hepática Pós-operatória AC Camargo- Eur J Surg Oncol 2012 Incidência: 10% Causa de 40% dos óbitos da casuística ( 2 de 5 casos)

33 Ciladas... Missing metastasis...

34 Marcação pré- QT...

35 Ciladas... Missing metastasis...

36 Seleção biológica... Anatomical MHCCR Biology Condition

37 Seleção biológica Resposta a QT pré-op MSKCC PAUL BROUSSE BERLIM Sobrevida X resposta Sem diferença Diferença significativa Sem diferença N Primeira linha QT Maioria FOLFOX ou FOLFIRI + Pump Maioria FOLFOX ou FOLFIRI Maioria 5Fu +Leu Sobrevida 5anos Melhor braço 52% 37% 38% Característica mets Sincrônico, ressecáveis >4 nodulos, sincronico e metacronico Sincrônico e metacrônico Período

38 Resposta patológica X Sobrevida... MD Anderson 2011

39 Doença extra- hepática... PET CT

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41 Doença extra-hepática... Metástase pulmonar Fatores prognósticos Análise multivariada: Reto= RH 2.9 CEA>5 após cirurgia hepática = HR 2.1 J Am Coll Surg July 2011

42 Todos pacts submetidos a QT pré-op (cirurgia apenas se estabilização ou resposta) Sobrevida 5 anos 25% linfonodos hilo hepático 0% tronco celíaco e retroperitoneal Doença extra-hepática... Metástase linfonodal

43 Doença extra-hepática... Metástase peritoneal Should Patients With Peritoneal Carcinomatosis of Colorectal Origin With Synchronous Liver Metastases Be Treated With a Curative Intent?: A Case- Control Study. Estudoo caso controle 61 paciente com dça peritoneal isolada x 37 com MHCCR concomitante. Grupo A: PCI <12 sem lesões hepáticas sobrevida média 76 meses Grupo B:PCI < 12 E 1-2 lesões hepáticas sobrevida média 40 meses Grupo C: PCI >12 ou >3 lesões sobrevida média 27 meses Citoredução associada a HIPEC pode beneficiar pacientes selecionados com PCI< 12 e <3 lesões hepáticas. Elias, D. Ann of Surg 2012

44 Condição clínica... Anatomical MHCCR Biology Condition

45 Resection of colorectal liver metastases in the elderly: does age matter?

46 Resection of colorectal liver metastases in the elderly: does age matter? Cook et al; Colorectal disease Accepted Article

47 Hepatectomia em pacientes acima >70a Farores prognósticos: Hepatectomia Re-hepatectomia Dça extra-hepática > 3nodulos Bilateral Mortalide 3.8% R. Adam et al; British Journal of Surgery 2010

48 MHCCR- Desafios......a primeira vista pode assustar...

49 ...necessário reuniur o grupo e traçar um plano de ação...

50 End of trail...

51 Take home massages!! Avaliação multidisciplinar deve ser feito rotineiramente no tratamento de MHCCR O cirurgião precisa do oncologista para tornar lesões irressecáveis ressecáveis, prevenir recorrências e controlar a doença. O oncologista clínico necessita do cirurgião para avaliar a ressecabilidade, definir o momento da cirurgia e melhora de sobrevida.