CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES

Transcrição

1 Doenças auto-imunes

2 CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS AUTO-IMUNES sistêmicas: LES, artrite reumatóide órgão-específicas: tireoidite de Hashimoto, hepatite auto-imune, Doença de Graves

3 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO doença inflamatória sistêmica crônica caracterizada por exacerbações e remissões e que acomete vários órgãos e sistemas afeta predominantemente as mulheres (10-12 mulheres: 1 homem) grande variedade de auto-anticorpos circulantes

4 Lúpus eritematoso sistêmico

5 Autoanticorpos no LES

6 Lúpus na infância Associado a auto anticorpos maternos Manifestações cutâneas, hematológicas e cardíacas Mortalidade em 20-30% dos casos

7 Patogenia do LES Fatores genéticos: presença do alelo C4AQ0, redução de CR1 e deficiência de C1q, C1r ou C2. Infecções: associação do LES com infecção pelo EBV Radiação ultravioleta Fatores hormonais (aumento da relação estrógeno/andrógeno). C4AQO: ausência de produção de C4A

8 A via clássica do complemento

9 Complemento na solubilização dos IC

10 Deposição de imunocomplexos A deficiência de componentes do complemento dificulta a solubilização e remoção de imunocomplexos Pacientes com LES têm vários auto anticorpos Imunocomplexos depositam em locais de grande turbulência (rins, vasos e articulações)

11 Algumas manifestações clínicas do LES início agudo ou insidioso manifestações sistêmicas: fadiga, mal estar, febre, perda de peso, náusea músculo-esqueléticas: artrite, artralgia, mialgia, - erosão óssea é rara - é comum a necrose avascular dos ossos, mais frequentemente da cabeça do fêmur cutâneas: erupção maculopapular em áreas expostas à luz UV, eritema em asa de borboleta em % dos pacientes), alopecia, fotossensibilidade).

12 Lesões cutâneas no LES Eritema discoide Eritema em Asa de borboleta Alopecia (queda de cabelo)

13 Manifestações clínicas do LES renais: glomerulonefrite associadas à deposição de IC (hipersensibilidade do tipo III) neurológicas: psicose, depressão Síndrome de Sjogren: afeta até 30% dos pacientes com LES

14 Síndrome de Sjögren

15 Manifestações clínicas do LES vasculares: trombose em vasos de vários calibres, geralmente associadas a Ac anti-fosfolipídio sangramento associado à presença de Ac anti fator VIII da coagulação

16 Diagnóstico de LES É feito pela combinação de sinais, sintomas e achados laboratoriais Devem estar presentes pelo menos 4 de 11 critérios em qualquer momento durante a evolução da doença

17 DIAGNÓSTICO DE LES (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE REUMATISMO)

18 Achados Laboratoriais no LES Anemia normocrômica, normocítica (associada a mielossupressão), leucopenia, trombocitopenia Anemia hemolítica Exame de urina: hematúria, proteinúria, presença de cilindros renais dos testes de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação e PCR)

19 Achados laboratoriais Anticorpos antinucleares (ANA, FAN): Substitui a pesquisa de células LE feito por RIFI (e mais recentemente em microscópio comum) substrato: linhagem de células humanas (HEp2) Podem estar presentes em pacientes acima de 60 anos e em baixos títulos na mononucleose infecciosa e hepatite autoimune

20 Padrões de anticorpos antinucleares (ANA, FAN) obtidos por imunofluorescência

21 Padrões na RIFI

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23 Pesquisa de Ac anti-dna nativo pode ser feita por ELISA e RIFI RIFI: substrato: Chritidia luciliae (protozoário com cinetoplasto rico em dfdna

24 Tratamento do LES depende do tipo de acometimento: artrite é o principal sintoma: aspirina em altas doses ou outro anti-inflamatório não esteróide pele: antimaláricos (hidroxicloroquina ou cloroquina) e corticosteróides tópicos doença sistêmica: antimaláricos doença grave: corticosteróides sistêmicos: se não houver melhora ou houver efeitos colaterais graves terapia imunosupressora com agentes citotóxicos

25 Artrite Reumatoide

26 doença inflamatória crônica sistêmica, afeta principalmente as articulações periféricas frequentemente verifica-se deformidade manifestações extra articulares: vasculite, nódulos subcutâneos, atrofia da pele e músculos afeta predominantemente as mulheres (3:1), mais frequentemente entre anos

27 No Brasil... Prevalência até 1% da população adulta Estimativa de pessoas acometidas

28 Patogenia imunológica Acometimento da membrana sinovial sinovite

29 Patogenia imunológica doença resulta de resposta a um evento ambiental (infecção??) em indivíduo susceptível agentes infecciosos: EBV?? susceptibilidade por alelos do HLA de classe II: HLA-DR4 e DR1 grande número de linfócitos T na membrana sinovial

30 Patogenia imunológica envolvimento de macrófagos TNF-a e IL-1 metaloproteases destruição da cartilagem células B ativadas na sinóvia produção de fatores reumatoides IC (FR IgG) amplificação do processo inflamatório neutrófilos na sinóvia prostaglandinas, EROs, proteases

31 Manifestações idade: anos de idade manifestações articulares: rigidez e dor articular que se agravam pela manhã (rigidez matinal) fase inicial: acometimento de pequenas articulações das mãos e pés, de forma simétrica estágios mais avançados: acometimento de grandes articulações, a coluna cervical pode estar afetada presença de deformidades articulares: desvio ulnar dos dedos, deformidade em casa de botão, em pescoço de cisne

32 Manifestações articulares

33 Não é para decorar!!!!!!!!!!

34 Algumas manifestações extraarticulares nódulos reumatoides: 20-25% dos pacientes Vasculite Síndrome de Sjogren

35 Achados laboratoriais anemia normocitica normocrômica, trombocitose, VHS elevado (doença ativa), elevação de proteínas de fase aguda: PCR, a2- macroglobulinas presença do fator reumatoide (80% dos pacientes) pode estar presente em várias outras doenças: LES, síndrome de Sjögren, hepatite C, processos malignos e em idosos frequentemente está ausente nas fases iniciais da doença

36 Achados laboratoriais presença de anticorpos antinucleares presença de anticorpos anti-ccp (peptídeo citrulinado cítrico): maior especificidade que o FR útil no diagnóstico de AR em pacientes com FR negativo presente em 70% dos pacientes com AR nas fases iniciais da doença prediz evolução mais agressiva da doença

37 Diagnóstico da artrite reumatoide

38 Critério American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism - ACR/EULAR

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40 É importante o diagnóstico nos primeiros 12 meses de sintoma janela de oportunidade terapêutica Nenhum teste isolado (laboratorial, de imagem ou histopatológico) confirma o diagnóstico

41 Tratamento da AR Medicação analgésica: inchaço e dor articular Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais: AAS, ibuprofeno (Motrin), diclofenaco (Voltaren) Glicocorticoides em baixas doses Medicações modificadoras do curso da doença (DMCD): previnem destruição articular, são indicadas no início do tratamento Metotrexato: mais usado, melhor tolerado, fármaco padrão na AR Outras DMCD: hidroxicloroquina, azatioprina

42 Tratamento da artrite reumatóide Corticosteróides: Uso crônico associado a diabetes, hipertensão, osteoporose, catarata, necrose avascular. Agentes biológicos: anticorpos anti-tnf ou antireceptor de TNF ou anti-il-1

43 HUMIRA: Ac monoclonal anti-tnf-alfa usado em pacientes com AR de moderada a grave efeitos colaterais: infecções graves: tuberculose, infecções por bactérias e fungos câncer: linfoma

44 Esclerose Múltipla

45 Esclerose Múltipla Doença auto imune em que ocorre destruição da bainha de mielina que envolve os neurônios e dos oligodendrócitos (produtores de bainha de mielina) pico de início: anos de idade, mulheres mais afetadas que homens, mais comum em caucasianos

46 Bainha de mielina

47 Transmissão do impulso nervoso

48 Remielinização

49 Fatores genéticos: Epidemiologia associação positiva entre EM e HLA DR2 etnia

50 EPIDEMIOLOGIA Fatores ambientais: Geográficos: gradiente norte-sul de distribuição, maior prevalência nas regiões mais distantes da linha do Equador Belo Horizonte: 18 casos/ habitantes

51 Fatores ambientais Clima: umidade e baixas temperaturas favorecem desenvolvimento de infecções respiratórias por vírus e bactérias agentes possivelmente envolvidos como causa da EM: EBV, HTLV, vírus do sarampo, vírus da caxumba Condições socioeconômicas: mais frequente em indivíduos com boas condições Gestação: recidivas frequentes nos primeiros 6 meses pós-parto

52 Quadro clínico caracterizado por surtos e remissões: surto: alterações neurológicas subjetivas ou evidências destas ao exame neurológico, com duração mínima de 24 h, na ausência de febre ou aumento de temperatura corporal remissão: resolução total ou parcial das alterações neurológicas causadas pelo surto, com duração mínima de 1 mês

53 Sintomas iniciais da EM entorpecimento facial ou dos membros, desequilíbrio, perda visual unilateral ou bilateral (neurite óptica ou retrobulbar), visão dupla, fadiga e fraqueza podem ocorrer sintomas de disfunção urinária e intestinal, bem como comprometimento sexual

54 Formas clínicas remitente-recorrente: surtos e remissões com recuperação integral inicialmente, forma mais frequente

55 Formas clínicas secundariamente progressiva: inicialmente remitente-recorrente, algum tempo depois (5-10 anos) evolui de forma progressiva

56 Formas clínicas primariamente progressiva: forma menos frequente, mais comum quando a EM inicia ao redor dos 40 anos de idade, desde o início evolui lenta e progressivamente, com surtos leves e melhoras fugazes

57 Formas clínicas forma benigna: caracterizada por surto inicial e possivelmente apenas um surto adicional, que pode demorar 20 anos, recuperação total entre os episódios

58 Diagnóstico estudo de potenciais evocados auditivos e visuais

59 Diagnóstico exame do líquido céfalo-raquidiano (LCR): altos níveis de IgG, pleiocitose leve, presença de 2 ou mais bandas de IgG oligoclonal na eletroforese

60 Diagnóstico ressonância magnética: presença de lesões (placas) na substância branca em 95% dos pacientes

61 Tratamento Sintomático: alívio dos sintomas De surto: reduzir o tempo e gravidade dos surtos, evitando danos aos axônios corticosteroides: metilprednisolona Preventivo: drogas imunomoduladoras: redução do número de surtos, retardo na progressão da doença interferon beta 1a, interferon beta 1b, acetamato de glatirâmer

62 Prognóstico Fatores que contribuem para um bom prognóstico: início em adulto jovem, surto inicial mono-sintomático, baixo índice de surtos nos primeiros 2 anos, intervalo longo entre os surtos, poucas alterações motoras, poucas alterações residuais após os surtos

63 Onde estudar Imunologia Básica e Clínica PEAKMAN E VERGANI, 2ª edição, Imunologia Clínica na Prática Médica VOLTARELLI, DONADI, CARVALHO, ARRUDA, LOUZADA JR, SARTI, 1ª edição, Diagnóstico e Tratamento das Doenças Imunológicas GELLER & SCHEINBERG, 1ª edição, (ver esclerose múltipla) Imunologia Médica - PARSLOW, 10 a edição, (ver esclerose múltipla)