Plaquetas Imaturas. Minirrevisão. I. Do megacariócito à plaqueta. Quadro 2: Megacariócitos em números

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1 We Believe the Possibilities. Plaquetas Imaturas Minirrevisão A importância das plaquetas nos processos de hemostasia e trombose é incontestável e amplamente estudada. No entanto, o conhecimento de outras funções atribuídas às plaquetas e a disponibilidade de novos parâmetros obtidos da análise do sangue periférico em analisadores hematológicos automatizados, tem despertado o interesse no estudo e na aplicabilidade dos parâmetros plaquetários em uma série de diferentes condições fisiológicas e patológicas. Essa minirrevisão tem como objetivo apresentar de forma resumida e didática alguns pontos relacionados às plaquetas, dando ênfase às plaquetas imaturas. I. Do megacariócito à plaqueta Quadro 1: O megacariócito Extensões citoplasmáticas do megacariócito maduro dão origem às plaquetas que serão liberadas para a circulação. Encontrado principalmente na medula óssea, mas também nos pulmões e baço. É uma célula pluripotente Possui núcleo lobulado e citoplasma basofílico, contendo as mesmas organelas presentes nas plaquetas Célula poliplóide, devido a múltiplas replicações do seu DNA (até 128N) Quadro 2: Megacariócitos em números Diâmetro: 15 a 25 µm, podendo chegar a mais de 100 µm Volume: a fl 1 megacariócito maduro pode produzir mais de plaquetas Da stem cell até a produção de plaquetas: 10 dias II. Papel da Trombopoetina (TPO) na produção plaquetária: TPO: citocina que regula a produção das plaquetas, agindo em todos os estágios da trombocitopoiese. É produzida no fígado, rins e medula óssea. As stem-cells, os progenitores de megacariócitos, os megacariócitos e as plaquetas expressam um receptor especícifo para a TPO. Outras citocinas que participam da trombopoiese: IL-3, IL-6, IL-11, fator de crescimento de granulócitos e monócitos (GM-CSF), entre outras.

2 Quadro 3: Plaqueta Forma discóide, irregular, finamente granulada. Membrana plasmática: trilaminar, contendo lípides e glicoproteínas (GPIa, Ib, IIb/IIIa, entre outras) que são importantes nos processos de adesão e agregação plaquetárias que iniciam a formação do coágulo. Sistema canalicular: os produtos dos grânulos e outras organelas são liberados por esse sistema. Abaixo da membrana externa, uma rede de microtúbulos provavelmente é responsável pela manutenção da forma discóide. Compõem ainda o citoesqueleto das plaquetas, estruturas microfilamentosas ricas em actina. Quadro 4: Plaquetas em números Diâmetro: 1 a 3 µm Volume: 7 a 11 fl Na circulação sanguínea: de 150 a 400x10 9 plaquetas/l Vida média: 10 dias Num adulto em condições normais são produzidas cerca de 1x10 11 plaquetas/dia ou 1,2 x 10 6 /segundo IV: Funções das plaquetas: A principal função da plaqueta está relacionada com os processos de hemostasia e trombose, mas é também um importante componente da resposta imune. Isso porque a plaqueta expressa grande variedade de receptores e moléculas de adesão em sua superfície e possui numerosos grânulos que estocam mediadores, como fatores da coagulação, fatores angiogênicos, moléculas de adesão, citocinas e quimiocinas. Possui 3 tipos de grânulos: grânulos α, grânulos densos e lisossomas. Os grânulos α são os mais abundantes, são rapidamente externalizados e contem P-selectina, que promove a interação entre plaquetas, leucócitos, proteínas plasmáticas e a parede dos vasos. Produz, ainda, o fator plaquetário 4 (PF4) e a β-tromboglobulina-f (NAP2), que são capazes de ativar e recrutar células para os locais de inflamação. Os grânulos densos contém ADP, ATP e serotonina. Os lisossomas contém proteases, glicosidases e proteínas catiônicas (elastase, colagenase e β-glucoronidase) com propriedade bactericida. Assim, embora seja uma partícula de pequena dimensão, tem a capacidade de participar de vários processos, resumidos no quadro abaixo. Quadro 5: Funções da plaqueta Manutenção da hemostasia Adesão, ativação, agregação Secreção Atividade procoagulante Retração do coágulo Reparo tecidual Resposta inflamatória Plaquetas modulam atividade de: - Neutrófilos (fagocitose e burst oxidativo) - Endotélio (expressão de moléculas de adesão e quimiocinas) - Linfócitos Aderem a leucócitos e facilitam o seu recrutamento aos locais lesados Resposta imune Captura e sequestramento de patógenos na circulação Eliminação de células infectadas IV. Plaquetopenias Definição: plaquetas < 150 x 10 9 /L Três mecanismos principais podem causar as plaquetopenias:

3 1. Diminuição da produção: pode ser herdada ou adquirida Herdadas: anemia de Fanconi, Anomalia de May-Hegglin, S. de Alport; S. de Wiskott-Aldrich, S. da plaqueta cinza Adquiridas: comprometimento de células precursoras ou do microambiente medular, consequentes a quimioterapia ou radioterapia, doenças hematológicas, metástases. - infecções: bacterianas, virais e parasitárias - deficiência nutricionais: deficiência de Vit. B12 e ácido fólico, alcoolismo 2. Por aumento de consumo ou menor sobrevida 2.1. Mecanismos imunes: autoimunes, associados a infecções, drogas 2.2. Aumento de consumo: Púrpura trombocitopência trombótica (PTT), Síndrome Hemolítica Urêmica, Púrpura trombocitopência Imune (PTI). 3. Alterações na districuição: cirrose com hipertensão hepática, doença de Gaucher, sequestramento esplênico, infecções com esplenomegalia, hiperesplenismo. Como os novos parâmetros podem auxiliar no diagnóstico das alterações plaquetárias? As plaquetas novas, recém-liberadas da medula tem um volume maior do que as plaquetas maduras e contém níveis mais elevados de RNAm. Essas duas características possibilitam que as plaquetas jovens sejam identificadas e, como os reticulócitos em relação à série vermelha, forneçam informações em tempo real da atividade megacariocítica. São dois parâmetros principais: volume plaquetário médio (VPM) e fração imatura de plaquetas (IPF). Volume plaquetário médio Esse gráfico ilustra como o VPM é obtido nos equipamentos da Sysmex, a partir da distribuição das plaquetas de acordo com o volume. O P-LCR corresponde às plaquetas com mais de 12 fl e sua quantidade é calculada em relação à população total de plaquetas, daí seu valor ser reportado em porcentagem. VPM - Corresponde ao VCM da série vermelha. Sobre o VPM - Plaquetas mais jovens tem volume maior do que plaquetas maduras. Portanto, quanto maior o VPM presume-se que o número de plaquetas jovens na circulação está elevado, o que reflete uma maior atividade megacariocítica. - Quanto maior a plaqueta maior a reatividade e a produção de fatores trombogênicos - Há uma relação entre a ploidia dos megacariócitos e o VPM. IL-6, IL-11, TPO Grande turnover plaquetário Ploidia megacariócita Produção de plaquetas maiores e mais reativas

4 Aplicações clínicas do VPM 1. Trombocitopenia hiperdestrutiva: VPM Exemplos: Púrpura trombocitopênica imune, CIVD 2. Trombocitopenia hipoprodutiva: VPM - leucemias agudas, aplasia medular, quimio ou radioterapia 3. Monitoramento da recuperação nas trombocitopenias 4. Fator de risco para infarto do miocárdio: VPM 5. Complicações vasculares na diabete: VPM 6. Indicador da ativação plaquetária como fator de risco de acidentes cerebrais isquêmicos. IPF= Fração de plaquetas imaturas As plaquetas imaturas podem ser identificadas usando um corante específico para RNA, assim sendo conhecidas, as plaquetas imaturas permanecem na circulação por 24 a 36 horas, quando progressivamente têm seu RNA degradado e seu volume diminuído, característicos da plaqueta madura. Os equipamentos da Sysmex usam citometria de fluxo fluorescente com corantes de ácidos nucléicos, que penetram nas células e as coram. Quando as plaquetas coradas passam através de um feixe de laser provocam uma dispersão frontal de luz que vai dimensionar o volume da célula e, pela intensidade de fluorescência, o conteúdo de RNA será medido. Quanto mais imatura a plaqueta maior a intensidade de fluorescência. IPF - pontos verdes O número de plaquetas imaturas está relacionado com a trombopoiese trombopoiese trombopoiese IPF IPF Por essa característica, a quantificação das plaquetas imaturas é bastante útil na diferenciação das trombocitopenias decorrentes de destruição plaquetária periférica ou perda aguda de sangue ( de IPF) daquelas causadas por uma insuficiência medular, como hipoplasia ou aplasia de medula ou ação de quimioterapia ( de IPF). Qual a vantagem da determinação do IPF em relação ao VPM? A principal vantagem é que as alterações do IPF precedem as do VPM, fornecendo informações referentes à megacariocitopoiese mais precocemente do que o VPM e a contagem absoluta de plaquetas. O VPM, como o VCM, é calculado a partir de uma população de células de diferentes idades e é um valor médio, enquanto o IPF mede o número de plaquetas recém-liberadas da medula óssea. Como a plaqueta permanece imatura por até 36 horas, a sua contagem reflete o que está acontecendo na medula óssea em tempo real, semelhante ao que acontece com os reticulócitos em relação à série vermelha.

5 Quadro 6: Aplicações clínicas da determinação do IPF Alguns exemplos na literatura 1. Diagnóstico e monitoramento de trombocitopenias Briggs C et al. Assessment of Immature Platelet Fraction (IPF) in peripheral thrombocitopenia. Brit J Haematol 2004;126: Estabeleceu os valores de referência em 50 indivíduos sadios - média 3,4% (range 1,1-6,1%), em pacientes com PTI (n=22) - média 22,3% ( range 9,2-33,1%) e TTP (n=11) média 17,2% (range 11,2-30,9%) Kickler T et al. A Clinical Evaluation of High Fluorescent Platelet Fraction Percentage in Thrombocytopenia. Am J Clin Pathol 2006, 125: Compararam um grupo de indivíduos saudáveis - n= 80, IPF média 3,1% (1,0-7,0%), com indivíduos com plaquetopenia por diferentes causas, com valores significativamente superiores de IPF em relação ao normal. 2. Indicador de recuperação medular após mielosupressão em procedimentos de transplante ou tratamento quimioterápico. Zucker ML et al. Immature Platelet Fraction as a predictor of platelet recovery following hematopoietic progenitor cell transplantation. Lab Hematol 2006;12: O aumento do número de IPF precedeu 3 dias a elevação da contagem de plaquetas e 4 dias o aumento do número de neutrófilos, mostrando ser um indicador precoce da recuperação medular após transplante. 3. Auxiliar na indicação da necessidade transfusional de plaquetas Briggs C et al. Immature Platelet Fraction measurement: a future guide to platelet transfusion requirement after haematopoietic stem cell transplantaion. Transf Med 2006;118: Até o momento não existe um consenso na literatura sobre os valores de referência do IPF. No quadro abaixo estão citados alguns estudos a respeito. No geral vemos que os valores variam de 0,4 a 8,0%. Assim, o ideal é que cada laboratório estabeleça os seus próprios valores de referência. Quadro 7: Valores de referência do IPF Briggs et al (2004), n=50: 1,1 6,1% Jung et al (2010), n= 2039: média 2,1%, de 0,5-3,2% para mulheres e de 0,4-3,0% para homens. Tomé et al (dados não publicados), n população brasileira: 1,1-8,0% Takami et al (2007), n=82: 2,0 ± 1,1&% (0,5-5,7%) Abe et al (2006), 3,3% (1,0-10,3%) Kicler T et al (2006), n= 80, IPF média 3,1% (1,0-7,0%) Conclusões As plaquetas tem importante função na imunidade e na resposta inflamatória, além da hemostasia e trombose. O uso dos novos parâmetros plaquetários relacionados com o tamanho e grau de imaturidade das plaquetas podem fornecer informações importantes relativas à resposta medular às plaquetopenias. Novos estudos devem ser encorajados no sentido de se ampliar potenciais aplicabilidades desses novos índices. Referência bibliográficas de apoio Abe Y, Wada H, Tomatsu H et al. A simple technique to determine thrombopoiesis levels using immature platelet fraction (IPF). Thromb Res 2006,118(4): Briggs C, Harrison P, Machin J. Continuing developments with the automated platelet count. Int J Lab Hematol 2007, 29: Buttarello M, Plebani M. Automated blood cell counts. State of the art. Am J Clin Pathol 2006, 130: Harrison P. Platelet development. Sysmex J Int 2007, 17: Jenne CN, Urrutia R, Kubes P. Platelets: bridging hemostasis, inflammation, and immunity. Int J Lab Hematol 2013, 35: Jung H et al. Immature platelet fraction establishment of a reference interval and diagnostic measure for thrombocytopenia. Korean J Lab Med 2010,30: Takami A, Shibayana M, Omote M et al. Immature platelet fraction for prediction of platelet engraftment after allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2007,39: Prof a. Dr a. Helena Z. W. Grotto Consultora médica Sysmex América Latina e Caribe helena_grotto@sysmex.com.br Publicado por Sysmex América Latina e Caribe Rua do Paraíso, Paraíso/SP , Brasil Tel. +55(11) We Believe the Possibilities