TROMBOEMBOLISMO FELINO
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- Milton Fidalgo Quintão
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1 TROMBOEMBOLISMO FELINO Curso de emergências em cardiologia de cães e gatos Goldfeder e dos Santos Cardiologia Veterinária Alexandre Bendas, MSc Doutorando Universidade Federal Fluminense Presidente da Regional RJ da SBCV Responsável pelo setor de cardiologia IEMEV
2 Tromboembolismo Fatores predisponentes: (Virchow) Estase sanguínea (aumento atrial) Aurícula reservatório para formação Contraste espontâneo (sinal de smoke) Hipercoagulabilidade sanguínea Na CMH plaquetas requerem menos ADP para agregação Lesão endotelial Estiramento atrial exposição do colágeno
3 Tromboembolismo Manifestações clínicas Quadro sempre AGUDO 90% nos membros pélvicos (paresia) Art. Cerebral, renal (IRA), mesentérica Vocalização Ausência ou diminuição do pulso (uni ou bilateral) Hipotermia das extremidades Necrose Perda do membro
4 Tromboembolismo Diagnóstico CLÍNICA!!!!! Ultra som abdominal Ecocardiograma (aum. AE) Ausência de sangramento na unha Doppler vascular Angiografia
5 Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) Radiografia torácica Coração de São Valentino ICC: Congestão pulmonar venosa Edema Pulmonar Efusão pleural
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8 Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) Eletrocardiografia Fibrilação atrial Complexos ventriculares prematuros Sugestões de aumento AE e VE
9 Eletro
10 Eletrocardiograma - CVPs
11 Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) Ecodopplercardiografia VE ou Septo (>5mm) Hipertrofia dos músculos papilares Aumento atrial esquerdo Cavidade ventricular normal ou diminuída
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17 Tromboembolismo 12-17% dos gatos com cardiomiopatia hipertrófica
18 Fonte: Kittleson & Kienle, 1998
19 Fonte: Kittleson & Kienle, 1998
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22 Tromboembolismo Fonte: Kittleson & Kienle, 1998
23 Tromboembolismo Fonte: Kittleson & Kienle, 1998
24 Fonte: Kittleson & Kienle, 1998
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27 Fonte: Dr. Adriano Baldaia, IEMEV
28 Fonte: Dr. Adriano Baldaia, IEMEV
29 Fonte: Dr. Adriano Baldaia, IEMEV
30 Fonte: Kittleson & Kienle, 1998
31 Tromboembolismo Prevenção (AE/Ao>1,9; AE>20mm, Contraste expontâneo) Aspirina em baixa dose 10-20mg/kg a cada 3 dias Warfarin (Coumadin, Marevan ) 0,05-0,5mg/gato/SID Risco de hemorragias Tempo de protrombina (PT) 1,5 acima do normal
32 Tromboembolismo Prevenção Clopidogrel (Plavix ) Mais eficaz que aspirina em medicina humana Antagonista dos receptores de ADP na membrana das plaquetas 18,75mg/gato/dia com alimento
33 Tromboembolismo Tratamento Terapia trombolítica (alta mortalidade) Estreptoquinase (90.000UI/IV), depois de 1hora, UI/h durante 8h. Não reaplicar (produção de Ac choque anafilático) Urokinase Formam plasmina (enzima proteolítica não específica) Hemorragias
34 Ativador de plasminogênio tecidual (t-pa) Menos efeitos colaterais Estudos Estreptoquinase 46 gatos, 33% sobreviveram (Moore, 2000) 8 gatos, nenhum sobreviveu (Ramsey, 1996) T-PA Tratamento 6 gatos, 3 sobreviveram (Pion, 1987) Welch, interrompeu o estudo com 11 gatos em função de muitos efeitos colaterais em 100% dos gatos (Azotemia (5), sinais neurológicos (5), arritmias cardíacas (5), hipercaliemia (4), acidose (2), morte súbita (1).
35 Tromboembolismo Tratamento Anticoagulação Heparina alto peso molecular(ativador da antitrombina III) 250 a 375UI/kg IV, após 3 horas iniciar UI/kg/SC/TID, por 48-72h Tempo de tromboplastina parcial ativada 1,5-2,5 vezes acima do valor antes tratamento Heparina de baixo peso molecular Enoxaparina (clexane) 1 a 1,5mg/kg/SID-BID Dalteparina (fragmin) 100UI/kg/SC/SID-BID Alto custo, maior frequência na administração, baixa eficácia.
36 Tromboembolismo Tratamento Inibição da agregação plaquetária Clopidogrel (Plavix ) 75mg/gato/sid, depois 18,75mg/sid Associado a heparina Antiplatelet effects and pharmacodynamics of clopidogrel in cats. J Am Vet Med Assoc Nov 1;225(9): Aspirina 81mg/PO/cada 48-72h FATCAT STUDY (Feline arterial Thromboembolism: Clopidogrel versus aspirin)
37 Tromboembolismo Controle da dor: Metadona (0,3 a 0,5mg/kg/IM) Fentanil (4-10mcg/kg/IV bolus seguido por 2 a 5mcg/kg/hr) Suspender Beta bloqueador não seletivo Impede a formação de circulação colateral Tratar a causa de base CMH Beta bloqueador, IECA, furosemida
38 Tromboembolismo Controle da acidose e hipercaliemia: Síndrome da reperfusão (rabdomiólise isquêmica) Aproximadamente 10% dos casos (Harpster, 1995) Liberação de Potássio na circulação Acompanhamento com ECG >PR, >amplitude de T, <FC Acidose Gluconato de cálcio 10% (1 a 2mEq/kg/IV/lento) Bicarbonato (1 a 2mEq/kg/IV/lento) Ideal: Gasometria
39 Tromboembolismo Tratamento de suporte: Suporte nutricional Ambiente confortável (repouso) Cuidado com uso de fluidos (cardiopatia/acidose) Terapia física Estimulação vesical
40 Tromboembolismo Perfil bioquímico Eletrólitos e função renal Deve ser acompanhado por pelo menos 72h Recuperação em até 6 semanas
41 Tromboembolismo Prognóstico 35-39% sobrevivem ao primeiro evento Melhora do membro entre 24-72h, em 50% dos que sobrevivem FATCAT STUDY Hogan D, Fox P, Jacob K et al. Analysis of the Feline Arterial Thromboembolism: Clopidogrel vs. Aspirin Trial (FAT CAT). Proceedings: ACVIM ano (clopidogrel 39% - Aspirina 61%) Total de período (clopidogrel 53% - Aspirina 75%)
42 Tromboembolismo Perspectivas futuras: Inibidores diretos do fator Xa (Xabans) Rivaroxaban (Xarelto) Sintético oral Fondaparinux (Arixtra) Profilaxia: 0,06mg/kg SC cada 12h Tromboembolismo: 0,2mg/kg SC cada 8 a 12h R$40,00 cada seringa com 2,5mg/0,5ml Inibidores diretos da trombina Dabigatran (Pradaxana)
43 Caso clínico - Francesca Siamês, fêmea, 2 anos Evento tromboembólico aos 6 meses de idade com mumificação e amputação de membro anterior esquerdo Diagnóstico ecocardiográfico de CMH Iniciado terapêutica com Atenolol (6,25mg)
44 Caso clínico - Francesca Outubro de 2014 Membros posteriores sem pulso, frios. Iniciado protocolo de tromboembolismo 250UI/kg IV de heparina e após 3 horas iniciado UI/kg/SC/TID + 1 comp. Plavix 75mg Controle da dor Solicitado ecocardiograma + ultrassonografia
45 Caso clínico - Francesca Ultrassonografia Prejudicada em função de gás (provável aerofagia), grande quantidade de conteúdo intestinal Ecocardiograma
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