DIABETES MELLITUS NA INFÂNCIA

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1 DIABETES MELLITUS NA INFÂNCIA Síndrome de etiologia múltipla; Decorrência da falta de insulina e/ou incapacidade em exercer adequadamente suas ações; Alterações no metabolismo dos CHOs, PTN, LIP CLASSIFICAÇÃO: Diabetes do tipo 1; Diabetes do tipo 2; Outros tipo específicos MODY (diabetes da maturidade com início na juventude); Diabetes gestacional. ETIOLOGIA: Destruição auto-imune das células β do pâncreas; Reação auto-imune desencadeada por mecanismo ainda desconhecido; Deficiência da insulina: desregulação do anabolismo e catabolismo que resultam em modificações metabólicas semelhante às observadas na inanição. 1

2 PATOGENIA: Doença auto-imune (auto-anticorpos X Ilhotas pancreáticas =???) Suscetibilidade genética; Componente ambiental (infeções virais, exposição precoce a albumina bovina. Histórico natural: - Inicia-se anos antes do aparecimento do quadro clínico (autoimunidade); - Ao início do quadro clínico, já existe a destruição de 90 a 95 % destas células pelo processo auto-imune. - Controle rigoroso dos níveis de glicose sanguínea reduz o risco de complicações em 35 a 75%. Massa Céls β Genética & Ambiente Pré-Diabetes Auto- Imunidade e Perda Metabólica Início Clínico Diabetes Franco 2 Tempo

3 CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS: - Idade: infância à vida adulta; - Poliúria, polidipsia, polifagia; - Hiperglicemia; - Cetose; - Perda de peso (mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual); - Visão embaçada; - Infecções repetidas na pele ou mucosas; - Machucados que demoram a cicatrizar; - Fadiga (cansaço inexplicável); - Dores nas pernas por causa da má circulação. TRATAMENTO: INSULINOTERAPIA Distinguem - se pela velocidade com que é absorvida do tecido subcutâneo para o sangue (início da ação) e pelo tempo necessário para que toda a insulina injetada seja absorvida (duração da ação). 3

4 Insulina de ação rápida: -Rápido início e curta duração de ação. Reduzem o açúcar sangüíneo aproximadamente meia hora após a injeção. Deve ser injetada ½ hora antes de uma refeição. Insulina de ação ultra-rápida: - Ação se inicia em 1 a 5 minutos, atinge o pico em 30 minutos, período máximo de ação persistente até 2,5 horas e dura de 3 a 4 horas. Age de maneira mais semelhante à produzida pelo pâncreas normal. Insulina de ação lenta: - Ação em 1 a 3 horas, atinge o máximo no sangue em 8 a 12 horas e dura de 20 a 24 horas. É a insulina que mais se aproxima do ideal no controle rotineiro do diabetes. Insulina de ação ultralenta: - A ação tem início em 4 a 6 horas. Pico acontece após 12/16 horas e tem duração de 24 horas, podendo atingir 36 horas. Insulina de ação intermediária: - obtida pela adição de uma substância que retarda a absorção da insulina. Levam aproximadamente 1 ½ hora antes de começarem a produzir um efeito. O maior efeito ocorre entre 4 e 12 horas após a injeção, e aproximadamente após 18 a 24 horas a dose terá sido completamente absorvida. Insulina pré-mistura: - Várias e diferentes combinações pré-misturadas, contendo de 10-50% de insulina de ação rápida e de 90 a 50% de insulina de ação intermediária. Insulina de ação prolongada: - Obtidas através de técnicas de recombinação genética, possuem uma duração em torno de 24 horas. São as insulinas mais atuais, 4 e tentam aproximar-se da insulina basal ideal.

5 TIPOS DE INSULINA: INSULINA TIPO DE AÇÃO PERFIL DE AÇÃO INÍCIO PICO DURAÇÃO EFETIVA DURAÇÃO MÁXIMA Aspart/ Lispro Ultra-rápida 5-15 m 1-2 h 3-4 h 4-6 h Regular Rápida (R) m 2-4 h 3-6 h 6-10 h NPH humana/ Lenta Intermediária 1-2 h 4-8 h h h Ultralenta Prolongada 2-4 h 8-10 h h h Detemir /Glargina Prolongada 1-3 h 4-5 h 18 h 20-24h 5

6 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA EM 24 HORAS DOS PERFIS DA GLICOSE E INSULINA PLASMÁTICA A Insulina é Sempre Secretada em Resposta à Elevação da Glicose Plasmática TRATAMENTO INSULÍNICO - CRIANÇAS Fase Inicial após Diagnóstico: 0,6 a 0,8 U/Kg/dia. Logo após início do tratamento: redução dessas necessidades (0,4 U/Kg/dia) Final do primeiro ou segundo anos: elevação progressiva 6 (patamar de cerca de 1 U/kg/dia). PUBERDADE: 1,2 a 1,5 U/Kg/dia.

7 TRATAMENTO INSULÍNICO: CONVENCIONAL Dose única matinal ou 2/3 antes do desjejum e 1/3 antes do jantar. Esquema associado a taxas mais altas de hemoglobina glicada, maior risco de complicações micro e macrovasculares e baixa flexibilidade dos horários alimentares e para a prática de exercícios físicos. MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA (MDI) ou INTENSIVO Dose inicial basal (aproximadamente 50%) e o restante (ação rápida) dividido antes de cada refeição (bolos). Modelo procura mimetizar o padrão de secreção fisiológica da insulina pancreática em resposta à ingestão alimentar. AVALIAR TERAPIA NUTRICIONAL: Peso/ idade, peso/ estatura e estatura/ idade até 12 anos; IMC puberdade; 7

8 CONDUTA NUTRICIONAL: Promover crescimento e desenvolvimento adequados: Kcal: peso ideal (mediana de peso (P50) para estatura do NCHS até 12 anos. Adolescentes: IMC segundo CDC Revisão a cada 3 meses; CONDUTA NUTRICIONAL: 06 refeições/ dia; CHO: 50 a 60% VET (10% sacarose bem controlados); Fibras solúveis (diminuem a glicemia) e insolúveis (diminuição do peso); PTN: 15% VET (2/3 PTN animal); 8 LIP: 30% VET (10% poliinsaturado, 10% monoinsaturado; 10% saturado); Colesterol: até 200 mg

9 CONDUTA NUTRICIONAL: CONTAGEM DE CHO: CHO: - altera mais rapidamente a glicemia pós-prandial (15 min após já aparecem na corrente sanguínea. Digestão em 2 horas); Quantidade de insulina estará relacionada a quantidade de CHO na refeição; ADULTO: 1 U de insulina rápida ou ultra-rápida 15g de CHO CRIANÇAS E ADOLESCENTES: 1 U de insulina para 20-30g de CHO, ou Regra de 500 divide-se 500 pela dose total de insulina/ dia. 9

10 CONDUTA NUTRICIONAL: CONTAGEM DE CHO: METODO CONVENCIONAL: Ex: - VET de 2.500kcal; - 60% de CHO = 375g de CHO (ao longo do dia); - Define-se quantidade de CHO/refeição do dia todo (de acordo com a anamnese); - Importante estimular a ingestão das mesmas quantidades de CHO por refeição, sempre nos mesmos horários; - Não existe a possibilidade de flexibilização das quantidades de carboidratos a serem ingeridas, apenas das substituições. MÚLTIPLAS DOSES: É possível definir a quantidade de insulina rápida ou ultra-rápida em função da quantidade de carboidratos por refeição; Admitindo-se que possa ocorrer associação entre os picos de ação de insulina NPH e da insulina de ação rápida e ultra rápida, não se recomenda a aplicação de bolos de alimentação para os 10 lanches intermediários.

11 DIABETES MELLITUS DO TIPO 2 EPIDEMIOLOGIA - Considerada rara na adolescência, nas últimas décadas, em países industrializados, vêm apresentando grande aumento da incidência do diabetes nessa faixa etária, com características similares às do DM2 do adulto; - Correspondia a 1-2% dos casos de diabetes na juventude. Atualmente, observa-se que de 8% a 45% dos novos casos de diabetes diagnosticados, nos Estados Unidos, não tem a etiologia auto-imune demonstrada; - Idade média de diagnóstico: 12 e 14 anos. - Sexo feminino mostrou-se mais suscetível ao risco de desenvolver o DM2; - Aumento da prevalência da obesidade explica em grande parte o avanço do DM2 em populações jovens. FISIOPATOLOGIA - Resistência à ação da insulina + Incapacidade da célula β em manter adequada secreção de insulina; - Resitência à ação da insulina = anormalidade primária e precoce no curso da doença - Efeito Glicotóxico: aumento da resistência à ação da insulina e diminuição da função da célula β, devido à hiperglicemia crônica; 11

12 DIABETES MELLITUS DO TIPO 2 FATORES RELACIONADOS COM EXPRESSÃO DA RI: -Fatores genéticos (diminuição da ação da insulina e hiperinsulinemia em parentes de primeiro grau, não diabéticos, de pacientes com DM2); - Raciais (crianças afro-americanas); - Puberdade ; - Obesidade; - Peso ao nascer (nutrição inadequada intra uterina aumenta o risco de RI durante a vida). QUADRO CLÍNICO: - Idade de maior incidência: 13 anos (relação com o estágio 3 da classificação de Tanner - Assintomática ou ologossintomáticas por longos períodos; - Obesidade presente em aproximadamente 70% a 90% das crianças diabéticas (DM2), sendo que 38% apresentam obesidade mórbida; - Desordens lipídicas (COLt, LDLcol, TG ) e HAS em crianças DM2 numa freqüência de 6 a 15%. DIAGNÓSTICO: - Apresentação clínica e curso da doença; - Suspeitar: adolescentes, negros, obesos, muitas vezes sem 12 queixas clínicas, com histótia familiar positiva para a doença, com hiperglicemia e/ou glicosúria em exame de rotina.

13 DIABETES MELLITUS DO TIPO 2 -IMP: MODY X DM2 MODY: padrão autossómico dominate de transmissão hereditária. Apresenta hiperglicemia leve e assintomática em crianças e adolescentes NÃO obesos. DIABETES MELLITUS - DIAGNÓSTICO 13

14 DIABETES MELLITUS DO TIPO 2 TRIAGEM: Consenso da Associação Americana de Diabetes Toda criança obesa (IMC maior que o percentil 85 para a idade e sexo, ou peso maior que 120% do ideal para estatura) que apresente dois ou mais dos fatores de risco abaixo: História familiar positiva para DM2 em parentes de 1º ou 2º grau; Grupo étnico de risco (índios americanos, afro-americanos, hispânicos, asiáticos/ habitantes de ilhas do pacífico); sinais de RI ou condições associadas à RI (acanthosis nigricans, hipertensão arterial, dislipidemia, síndrome dos ovários policísticos). A triagem deverá ser realizada, preferentemente, com a glicemia de jejum, a cada dois anos, iniciada após os dez anos de idade. Os níveis para a glicemia de jejum, baseados nos critérios atualmente adotados para o diagnóstico do DM2, são os mesmos para adultos ou crianças. 14

15 DIABETES MELLITUS DO TIPO 2 TRATAMENTO: METAS (DM1 = DM2) 1. Manter o jovem assintomático; 2. Prevenir complicações agudas e crônicas da hiperglicemia, tentando alcançar normoglicemia, sem hipoglicemias freqüentes; 3. Manter um ritmo normal de crescimento e desenvolvimento, além do control do peso. - Sucesso do tratamento está na EDUCAÇÃO! FUNDAMENTAL: modificação do estilo de vida = modificações dietéticas + aumento da atividade física ABORDAGEM: - Conhecer os hábitos alimentares antigos e sugerir modificações que propiciem a redução do peso, sem prejuízo no ritmo de crescimento; - Estimular atividade física diária como caminhadas, andar de bicicleta e subir escadas; - Todos os membros da família devem adotar as mesmas 15 características alimentares saudáveis e realizar exercícios em conjunto ou individualmente.

16 DIABETES MELLITUS DO TIPO 2 TRATAMENTO: - RESTRIÇÃO CALÓRICA ADEQUADA À IDADE: melhora a tolerância à glicose e a sensibilidade insulínica (diminui a produção hepática de glicose); - EXERCÍCIO: aumenta a sensibilidade periférica à insulina através da diminuição da massa gorda; SUCESSO DO TRATAMENTO(dieta e exercício): - Paciente mantém crescimento normal, controle de peso, glicemia de jejum próximo da normalidade (inferior a 120 mg/dl) e hemoglobina glicada próxima dos valores normais. - TERAPIA FARMACOLÓGICA: indicada quando as metas do tratamento não são atingidas apenas com mudanças de estilo de vida TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: SULFONILURÉIAS - aumentam a secreção de insulina (MODY). METFORMINA - primeira escolha medicamentosa para DM2 (hiperinsulinêmicos). Diminuição da produção hepática de glicose, aumento da sensibilidade do fígado à insulina, e da captação de glicose no músculo, sem efeito direto nas células β. Reduz a hemoglobina glicada, contribui para a manutenção ou 16 diminuição do peso. Favorece a diminuição dos níveis do LDL col e TG e contribui para a normalização das alterações ovulatórias em meninas com síndrome dos ovários policísticos.