Aula Prática administrada aos alunos do 4º e 5º períodos do curso de graduação em medicina no Ambulatório de Ginecologia do UH-UMI.

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA III CURSO DE MEDICINA Prof. Antonio Augusto Pereira Martins Especialista em Docência do Ensino Superior DOR PÉLVICA Aula Prática administrada aos alunos do 4º e 5º períodos do curso de graduação em medicina no Ambulatório de Ginecologia do UH-UMI. PALAVRAS-CHAVE: Dor pélvica, dor pélvica aguda, dor pélvica crônica. Quando uma paciente apresenta-se com dor abdominopélvica a determinação inicial mais importante é: Se a paciente tem um abdômen agudo cirúrgico; Se está grávida; Se ela necessita de internação imediata. Se estiver grávida, a gravidez ectópica: morte / hemoragia intraperitoneal. É importante definir se a dor pélvica é aguda ou crônica, episódica ou contínua. É um sintoma tão importante (nos dias atuais): quinto sinal vital. É um dos sintomas que mais atingem a mulher no período fértil, sendo responsável por quase um terço das queixas nos consultórios de ginecologia; por 20 30% do atendimento ginecológico. Suas causas não se restringem apenas aos órgãos genitais internos útero, tubas e ovários, podendo envolver o aparelho urinário ureteres e bexiga os intestinos, ossos, articulações, músculos e nervos. Dor Pélvica Aguda É a dor pélvica de Início súbito e de intensidade progressiva possibilidade de uma emergência cirúrgica apendicite, torção de cisto ovariano hipótese a ser confirmada ou não pelo exame físico e pelos exames complementares HG, EAS, RX, USG, TC ou RM.

2 Anamnese DUM (Atraso Menstrual) Febre, hipotensão, taquicardia, sudorese Leucorréia fétida Exame Físico Leucorréia Dor mobilização do colo Defesa Abdominal Possíveis diagnósticos: Apendicite Gravidez Ectópica Doença Inflamatória Pélvica Corpo Lúteo Hemorrágico / Ruptura Folículo Torção do Pedículo Cisto Ovariano Queixa freqüente no período fértil; DOR PÉLVICA AGUDA A. Abordagem geral. Dor pélvica e no baixo ventre alterações geniturinárias, gastrintestinais ou no sistema musculoesquelético. História clínica detalhada + uso de seletivos testes diagnósticos + diagnóstico diferencial bem considerado = diagnóstico acurado + terapia apropriada. B. Causas relacionadas ao início da gravidez na dor pélvica aguda: 1. Aborto espontâneo; 2. Aborto séptico; 3. Gestações ectópicas. C. Infecção pélvica ou DIP: 1. cervicite aguda; 2. endometrite; 3. salpingite aguda. Suas complicações: piossalpingite, abcesso tubo-ovarianoe peri-hepatite.

3 D. Alterações do útero e anexo: 1. mioma degenerado 2. dor pélvica de origem anexial 1. História. O início, a característica, a localização e a irradiação + correlacionados com as mudanças micção, movimentos intestinais, intercurso, atividade e estresse. História menstrual, sexual, anticoncepcional, passado médico e cirúrgico. 2. Exame físico exame pélvico e retovaginal. 3. Testes Laboratoriais gravidez, HG e EAS, VSG e perfil bioquímico e de eletrólitos. 4. Culdocentese. Não deve ser considerada com freqüência, uma vez que existe a disponibilidade da USG e a LPC. 5. USG: Exame pélvico inadequado dor ou obesidade; gravidez ectópica ou massa anexial suspeita. 6. LPC diagnostica: se o diagnóstico permanecer incerto. Deve ser considerada se a mesma substituir a laparotomia, ou se as condições da paciente não melhorarem após as medidas conservadoras. B. Causas relacionadas ao início da gravidez na dor pélvica aguda envolvem: Ameaça de abortamento, abortamento inevitável, abortamento incompleto, completo ou séptico, involução incompleta do útero pós-aborto, e gravidez ectópica. 1. Aborto espontâneo sangramento vaginal + dor cólica na linha média de forma intermitente; 2. Aborto séptico: sangramento vaginal + dor cólica na linha média de forma intermitente+achados adicionais de mal-estar + febre e leucocitose. Tratamento de escolha para o abortamento incompleto, inevitável, espontâneo ou para a involução incompleta do útero pós-aborto - dilatação da cérvice e a curetagem do útero (D&C); o abortamento séptico requer terapia antibiótica intravenosa além de dilatação e curetagem. 3. Gestações ectópicas sangramento vaginal intermitente ou contínuo e dor em cólica. Antes da ruptura + abdome agudo o exame físico: dor unilateral + massa anexial. Tratamento é a LPC operatória ou LPT

4 exploradora ou uso de anti-neoplásicos: (MTX) 1,0 a 1,5 mg / Kg / peso IM 4 doses. C. DIP - cervicite aguda, endometrite e salpingite aguda,+ complicações piossalpingite, abcesso tubo-ovariano e peri-hepatite. Dor abdominal nos dois quadrantes inferiores. A febre pode estar presente. 1. Exame pélvico - secreção cervical purulenta ou mucopurulenta, dor à mobilização do colo, dor à palpação uterina e anexos bilateralmente. 2. Testes laboratoriais: leucocitose + VGS aumentado. A salpingite gonocócica clássica - época da menstruação + febre + peritonismo. A salpingite não-gonocócica (Chlamydia trachomatis) é menos provável de estar associada com peritonite aguda ou febre. 3. Manejo: DIP + infertilidade + DPC +gravidez ectópica - minimizadas com tratamento antimicrobiano precoce, agressivo e de amplo espectro. C. Infecção pélvica ou DIP: Diagnóstico e Tratamento precoce prevenção de seqüelas Clamydia Trachomatis, Micoplasma, Gonococo (75% casos) Quadro Clínico: secreção vaginal purulenta; febre, dispareunia; dor à mobilização do colo e anexos; sangramento irregular durante o ciclo; Irritação peritoneal presente; HG; VSG. Diagnóstico Diferencial: apendicite; aborto Séptico; gravidez Ectópica; torção do Pedículo de Cisto Ovariano. Tratamento Ambulatoria:Ausência de febre ou sinais de peritonismo. Iniciar tto e agendar retorno para avaliação após 3 dias ou antes. Esquema: Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12hs por 14 dias; Ofloxacina 400mg VO 12/12hs + Doxiciclina 100mg VO 12/12hs por 14 dias. PARCEIRO: Azitromicina 1g VO dose única + Ofloxacina 400mg VO dose única. Retirar DIU se houver Tratamento hospitalar: Critérios para internação defesa abdominal; febre; suspeita abscesso pélvico ou tubo ovariano; falha no tratamento ambulatorial. Após alta hospitalar - doxiciclina 100mg VO 12/12hs por 14 dias. Tratar parceiro

5 D. Alterações do útero e anexo: 1. Mioma degenerado; a) apresentação clínica dor aguda, em pontada, geralmente constante na região do mioma, freqüentemente associada à gestação; b)exame pélvico - útero irregular, aumentado de volume e doloroso; c)achados laboratoriais - leucocitose leve pode estar presente; d)estudo com imagem - tamanho e à localização de miomas individuais; e)tratamento - (1 )TC - bolsa de água quente, repouso no leito e drogas antiinflamatórias não-esteróides [AINEs], como ibuprofeno, 600 mg VO a cada 6 horas [fixo]; Cetorolac, 30 a 66 mg IV ou IM, a qual pode dar um alívio intenso e terapia hormonal se não estiver grávida. Por exemplo, leuprolide, 3,75 mg IM; Ac. de nafarelina intranasal 2x / dia ou agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). (2) Se não estiver grávida, o tratamento cirúrgico engloba a - miomectomia ou a histerectomia. 2. Dor pélvica de origem anexial - torção, hemorragia ou ruptura de um cisto ovariano ou endometrioma. a) apresentação clínica - Torção de ovário: dor em cólica tipo grave, unilateral e com febrícula. Ruptura de cisto ovariano ou à hemorragia capsular - dor de início súbito bilateral, localizada predominantemente mais em um lado. b) exame - dor abdominopélvica localizada ou difusa com piora durante o exame bimanual; a dor à descompressão e a defesa abdominal.c) achados laboratoriais - leucocitose e VSG torção. d) tratamento analgesia. A LPC operatória ou a LPT - torção ovariana, para a hemorragia ovariana intra ou extracapsular significativa ou em uma melhora clínica insuficiente durante o manejo conservador. DOR PÉLVICA CRÔNICA De caráter subagudo e persistente relacionada à região pélvica, que pode apresentar-se de forma cíclica ou não cíclica, com história de seis meses ou mais. Localização - parede abdominal anterior abaixo da cicatriz umbilical, a região lombossacra e a pelve anatômica. A procura inicial para a causa deve ser concentrada na distinção entre uma DPC episódica e a DPC contínua. Dor baixo ventre, não ciclíca, duração >6 meses Anamnese cuidadosa: perfil psicológico; irradiações, fatores que modificam a dor, ciclo menstrual, antecedentes ginecológicos e obstétricos,

6 cirurgias prévias, sintomas somáticos não relacionados a dor pélvica, história sexual. Exame Físico: muitas vezes inespecíficos; palpação Abdominal (teste Carnett ou Joosens) - pontos dolorosos e / ou pontos de "gatilho" que desencadeiam dor mais profunda ou em faixas musculares. A palpação da parede abdominal concomitante com manobra de Valsalva ou elevando a cabeça com contração dos músculos da parede abdominal (teste de Carnett) é útil no diagnóstico de dor de origem na parede abdominal (miofascial, endometriose em cicatriz cirúrgica e hérnias) e de dor originária na cavidade pélvica. Dor de origem na parede abdominal - a dor se mantém ou se intensifica. A dor miofascial pode ser devida à tensão muscular, lesão de terminações nervosas, miosites, traumas e hérnias na parede abdominal. Dor originária na cavidade pélvica - há tendência de a paciente relatar melhora da dor. Exames Complementares: PCCU, HG, EAS, PF e USG A. Princípios gerais: Condição complexa que envolve os relacionamentos sociais e o seu bem-estar físico. D. DPC episódica: É cíclica e recorrente. Mínimo 6 meses:1. dispareunia; 2. endometriose; 3. mittelschmerz; 4. adenomiose; 5. dismenorréia; 6. estenose cervical; C. DPC contínua: Dor pélvica recorrente não-cíclica. Por 6 meses ou mais: 1. endometriose; 2. S. congestão pélvica; 3. adenomiose; 4. S. ovário remanescente; 5. perda suporte pélvico; 6. S. ovário retido; 7 infl. pélvica crônica; 8. compressão nervosa. A. Princípios gerais: A síndrome da dor crônica é uma condição complexa que envolve os relacionamentos sociais e o seu bem-estar físico. A procura inicial para a causa deve ser concentrada na distinção entre DPC episódica e a DPC contínua.

7 B. DPC episódica. É cíclica e recorrente. 1. DISPAREUNIA, ou dor no intercurso sexual - superficial ou profunda. a. dispareunia superficial - vulvite, bartolinite, distrofia atrófica, divertículo uretral infectado, vestibulite vulvar, cicatriz dolorosa de episiotomia ou uma colporrafia posterior corrigida em demasia. A dispareunia vaginal, causada por vaginismo (espasmo involuntário do músculo do intróito vaginal), infecção vaginal crônica ou lubrificação inadequada pode ser superficial ou profunda. b. dispareunia profunda - processo abdomino-pélvico crônicos (endometriose, síndrome do elevador do ânus, DIP crônica ou, aderências pélvicas graves). Quando depois de uma histerectomia sem salpingooferectomia - coto vaginal infectado cronicamente, ou a aderências de um ou ambos os ovários à cúpula vaginal. c. Tratamento - requer a correção da anormalidade subjacente. Trate os sinais de infecção com antibióticos de largo espectro contra aeróbios e anaeróbios; lubrificação inadequada - uso de lubrificantes comerciais à base de água -ou com terapia estrogênica tópica, caso a paciente tenha uma deficiência de estrogênios. Vaginismo - dilatador, de lubrificantes e de terapia psiquiátrica, MITTELSCHMERZ, ou a dor no meio do ciclo menstrual - irritação peritoneal pela liberação de sangue ou de fluido folicular do ovário durante a ovulação. Essa dor é geralmente unilateral e dura poucas horas, mas em algumas pacientes, ela pode ser intensa e prolongada. O tratamento imediato com AINEs e o tratamento profilático a longo prazo - supressão ovariana com AMP ou AÇOS. 3. DISMENORRÉIA - cólica menstrual. Um fator etiológico importante é a ação de níveis elevados das prostaglandinas, o que é funcional quando não existem patologias pélvicas e orgânicas - miomas, pólipos, tumores anexiais e carcinoma do endométrio. a. Diagnóstico - é clínico. b. Tratamento: dismenorréia - corrigindo-se a patologia de base; dismenorréia funcional - antiinflamatórios não-hormonais clássicos ou seletivos, que atuam inibindo a COX 2 (cicloxigenase 2). 4. SPM - sinais e sintomas neuropsíquicos: Instabilidade emocional, depressão, confusão mental, alterações sexuais etc e, sinais e sintomas somáticos: Cefaléia, mastalgia, retenção hídrica, cólica etc que surgem no período ovulatório e desaparecem com o início do fluxo menstrual. Embora grande parte das mulheres perceba que irá menstruar, cerca de 10% ficam impossibilitadas de realizar suas atividades. A SPM não tem fator etiológico definido, por isso se aceita que decora das

8 múltiplas variações endócrinas do ciclo menstrual. a. Diagnóstico. Sem dúvida é clínico, fornecido pelas queixas cíclicas e repetitivas, com exame físico normal. Exames laboratoriais apenas estão indicados quando houver suspeita de alguma doença. b. Tratamento - orientações gerais são importantes, como reduzir ingestão hidrossalina, bem com o de açúcar refinado, gorduras animais e cafeínas, recomendando-se também a prática de esporte e terapia de apoio. Em relação aos Medicamentos, deve-se tentar orientar de acordo com a predominância dos sintomas - drogas psicoativas distúrbios emocionais, destacando-se os bons resultados obtidos com a fluoxetina nos quadros depressivos; diuréticos quando predominar a retenção hídrica; piridoxina que age no metabolismo das aminas cerebrais; drogas inibidoras das prostaglandinas, para o controle das manifestações dolorosas. Em casos refratários aos tratamentos propostos, é necessário suspender os ciclos menstruais com a ajuda de COC contínuos ou com um implante de etonorgestrel. 5. ENDOMETRIOSE. Constitui um distúrbio ginecológico relevante, caracterizado por implante ectópico de tecido endometrial, que causam dor pélvica em intensidade variável, principalmente no período menstrual, por vezes provocando dor incapacitante. Existem várias teorias que procuram explicar sua gênese, nenhuma, porém, que preencha todas as localizações ectópicas. a. Diagnóstico - a suspeita clínica deve-se à dor pélvica pré-menstrual com dismenorréia orgânica progressiva. E com freqüência associa-se à infertilidade e dispareunia. O exame ginecológico pode revelar nódulos no fundo-de-saco. Entre os exames complementares, podemos utilizar o ultra-som pélvico transvaginal e o marcador CA 125. Quando esses exames forem sugestivos, porém não conclusivos, deve-se indicar a laparoscopia para visualização e biópsia. b. Tratamento - o controle e o alívio da dor são necessários e podem ser alcançados com a ajuda de antiinflamatórios não-hormonais mesmo antes do diagnóstico de endometriose. Para o controle do distúrbio propriamente dito, deve-se bloquear a proliferação endometrial com progestágenos, contraceptivos hormonais e, principalmente, com análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), que levam à pseudomenopausa, com, excelentes resultados. Quando necessários, realizar videolaparoscopia combinada.

9 6. ADENOMIOSE. a) apresentação clínica - mais comum em multíparas e em mulheres em idade reprodutiva (menacme). A dor pélvica cíclica ou contínua a dismenorréia e a dispareunia são classicamente associadas a um aumento moderado, amolecido e doloroso do útero. A dor pode iradiar-se para a parte anterior da coxa. b) Exame pélvico - o útero é aumentado assimetricamente e é doloroso à palpação. A adenomiose é um diagnóstico histológico, geralmente de exclusão até que a paciente seja submetida à histerectomia, quando é provido o tecido para a confirmação do diagnóstico. c) Tratamento - o alívio temporário da dor pélvica com o bloqueio uterossacral ou paracervical tem sido proposto como um diagnóstico auxiliar. A terapia hormonal cíclica não tem demonstrado valor; os AINEs oferecem pouco alívio. A terapia com agonista do GnRH tem sido aliviada inadequadamente. O tratamento definitivo é a histerectomia. 7. ESTENOSE CERVICAL - estreitamento acentuado do canal cervical - impede o fluxo menstrual - dor devido ao aumento da pressão intra-uterina. A etiologia da estenose cervical pode ser congênita ou secundária a uma lesão cervical (por exemplo, eletrocautério, criocirurgia ou conização com formação de cicatriz). As pacientes, em geral, apresentam uma história de cólicas intensas durante todo o período menstrual e um fluxo escasso. A estenose cervical pode decorrer da atrofia pós-menopausica, mas raramente é sintomática. a. Diagnóstico - incapacidade de passar uma sonda fina pelo orifício interno. b. Tratamento - dilatação cervical com dilatadores metálicos de tamanhos progressivos ou com dilatadores osmóticos (por exemplo, laminaria, Dilapan). A estenose cervical, com freqüência, é recorrente, sendo necessário repetir o procedimento. C. DPC contínua - dor pélvica recorrente não-cíclica presente por seis meses ou mais. A endometriose e a adenomiose podem causar também DPC. Outras causas ginecológicas de DPC são perda suporte pélvico, inflamação pélvica crônica com presença de aderências pélvicas densas, síndrome da congestão pélvica, síndrome do ovário remanescente, síndrome do ovário retido ovário retido e compressão nervosa. 1. INFLAMAÇÃO PÉLVICA CRÔNICA, ADERÊNCIAS PÉLVICAS E SALPINGITE CRÔNICA - infecção crônica, o dano neuromuscular ou a distorção anatômica devido à formação de aderências podem levar à DPC. a. Exame Pélvico -

10 dor uterina, anexial ou cervical à mobilização. b. Biópsia Endometrial - confirmar o diagnóstico de endometrite crônica. c. LPC diagnóstica: aderências (achados únicos em 10 a 25%) das LPC diagnósticas para DPC, não está claro se as aderências são as verdadeiras causas da dor ou são um achado incidental. d. Tratamento - antibióticos orais ou parenterais de amplo espectro, ou de ambos. A LPC operatória com adesiólise é uma abordagem inicial razoável para as pacientes com aderências e sem evidência de infecção. As pacientes que ficaram debilitadas devido à dor pélvica oriunda da infecção pélvica crônica ou das aderências, a cirurgia definitiva (histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral) pode ser a única opção terapêutica quando a abordagem laparoscópica falha. Se houver a recorrência da dor, a repetição da adesiólise geralmente não representa sucesso; considere a consultoria com uma equipe multidisciplinar em DPC. 2. SÍNDROME DA CONGESTÃO PÉLVICA - dor abdominopélvica contínua bilateral, em queimação ou latejante, com irradiação para a área sacral e para a porção posterior das pernas e que piora no final do dia. Pode ser acompanhada de dispareunia profunda e é intensificada na posição de pé ou pulando. a.exame físico - dor em ambos os anexos, sobre o útero, aumento uterino e dor no fórnice posterior sem a presença de massas ou endurecimento. b. Laparoscopia diagnóstica - veias aumentadas e proeminentes no ligamento largo. c. Tratamento - à histerectomia ou aos agonistas do GnRH. 3. SÍNDROME DO OVÁRIO REMANESCENTE - ooforectomia bilateral com ou sem histerectomia abdominal total. Em muitos casos a endometriose ou a DIP estavam presentes no momento da cirurgia e a anexectomia total foi difícil. a. Apresentação Clínica - dor pélvica cíclica, variando de uma sensação de pressão ou dor surda a uma dor intensa e aguda. b. Achados laboratoriais - níveis pósmenopausicos do hormônio estimulador do folículo em uma mulher em idade reprodutiva auxilia a eliminar o diagnóstico.c. Estudos por imagens. 1. USGTV - após estimulação hormonal pode demonstrar um cisto ovariano. 2.Tomografia computadorizada ou ressonância magnética - úteis na definição da relação de um ovário remanescente em relação às estruturas circunjacentes. d. Tratamento - excisão adequada do ovário, tecido aderente (peritônio pélvico, subjacente ao ligamento infundíbulo pélvico e ao tecido vascular).

11 3. SÍNDROME DO OVÁRIO RETIDO - dor pélvica causada por aderências pós-histerectomias de um de ou ambos os ovários na cúpula superior da vagina a. Laparoscopia diagnóstica - aderências pélvicas, cistos foliculares ou corpo lúteo hemorrágico, envolvendo os ovários retidos. b. Tratamento - médico pode ser tentado com a supressão ovariana (usando ACO com baixa ou muito baixa dosagem). Geralmente, uma nova operação é indicada para a ooforectomia ou suspensão ovariana.