COMO TRATO: ENDOMETRIOSE

Transcrição

1 COMO TRATO: ENDOMETRIOSE

2 CONCEITO Presença de glândulas e ou estroma endometriais fora da cavidade uterina. Doença multi-sistêmica peritônio pélvico, trompas, ovários, tecido subcutâneo, pulmões, intestinos, trato urinário, etc. Doença enigmática, de etiologia incerta. Cartenacci eti al, 2009

3 INCIDÊNCIA Estima-se em 10 a 15 % das mulheres em idade reprodutiva Em mulheres assintomáticas a incidência é estimada entre 1 e 2 % Entre as inférteis está presente entre % até 30% Em mulheres com dor pélvica pode alcançar até %

4 Nenhuma teoria permite explicar todos os casos e todas as localizações. A endometriose é a manifestação de um variado conjunto de fatores causais, cuja interação determina as variadas modalidades da doença.

5 ETIOPATOGENIA Teoria Iatrogênica: Sugere que o endométrio ectópico seja induzido de forma iatrogênica por um transplante mecânico. Explica os implantes em cicatriz cirúrgica, após amniocentese ou até mesmo videolaparoscopia. Teoria genética: História familiar positiva em parentes de 1º grau está associada a um risco da doença de 7%. Tendência genética + exposição a fatores facilitadores. Fatores ambientais: Dioxinas: atuam nos receptores estrogênicos e também alteram a produção de interleucinas.

6 ETIOPATOGENIA Teoria da metaplasia celômica ou Teorias Mullerianas: LEMBRE-SE: O peritônio, ductos mullerianos e pleura derivam do epitélio celômico. Baseia-se na transformação das células celômicas totipotenciais em endométrio. Explicaria a ocorrência de endometriose em meninas na prémenarca, em mulheres que nunca menstuaram, os casos de endometriose pleural ou pulmonar.

7 ETIOPATOGENIA Teoria imunológica: Alteração na imunidade humoral e celular; Deficiência na imunidade celular inabilidade de reconhecer a presença de tecido endometrial em localizações atípicas. Atividade reduzida das células natural killer. macrófagos e leucócitos peritoneais secreção de uma grande variedade de citocinas (IL e FNT) e fatores de crescimento que estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e angiogênese local.

8 LOCALIZAÇÕES MAIS FREQÜENTES Ligamento útero-sacro Ovários Escavação retouterina Escavação vésico- terina Ligamento largo Serosa uterina e tubária

9 LESÕES CARACTERÍSTICAS Endometriomas (cistos de conteúdo achocolatado) Pontos ou nódulos escuros (azulados, amarronzados) ou avermelhados Lesões esbranquiçadas, fibrose

10 LESÕES CARACTERÍSTICAS Pontos ou nódulos escuros azulados, amarronzados ou avermelhados

11

12 ENDOMETRIOMAS CISTOS DE CONTEÚDO ACHOCOLATADO

13 LESÕES CARACTERÍSTICAS Fibrose lesões esbranquiçadas

14 PERITONEAL implantação inflamação - aderênciascicatrização Lesões negras. Lesões vermelhas. Lesões despigmentadas e atípicas.

15 - Pelvica - Extra pelvica Umbilical Cicatrizes (Lap.). Pulmões & Pleura Outras.

16 DIAGNÓSTICO História clínica Exame físico Exames laboratoriais: CA 125 Exames de imagem USG-TV RNM da pelve Eco-colonoscopia Laparoscopia

17 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e infertilidade e 20% apenas infertilidade. Dor 20% Dor + Infertilidade 60% Infertilidade 20% A dor da endometriose pode ser dismenorréia, dispareunia, dor pélvica crônica ou uma mistura destes sintomas.

18 Sintomas DIAGNÓTICO QUADRO CLÍNICO Dismenorréia, secundária e progressiva Dor pélvica crônica Dispareunia, predominantemente de profundidade Dor aguda: rotura de endometrioma

19 DIAGNÓSTICO Infertilidade Spotting pré-menstrual Sintomas urinários e digestivos (tenesmo) Nem sempre a intensidade dos sintomas correlaciona-se com a gravidade da doença

20 DIAGNÓSTICO Exame físico Massas anexiais Nodularidade no fundo de saco de Douglas (posterior) Fixação uterina Lesões visíveis em cicatrizes (episiotomia, cesariana, colo)

21 EXAMES COMPLEMENTARES CA 125 Alta sensibilidade e mas pouca especificidade Quantifica o grau da doença e a resposta ao tratamento Dosagem é indicada no período menstrual (1º e 2º dias) Alta concentração sérica > 35 UI/ml Concentrações séricas > 100 UI/ml associadas a presença de aderências extensas e rupturas de endometrioma

22 EXAMES COMPLEMENTARES DE IMAGEM USG-TV Auxilia no diagnóstico do comprometimento vesical, retovaginal e na topografia do reto-sigmóide Uso clássico: diagnóstico de endometrioma Sensibilidade de 92% e especificidade de 99% Estruturas císticas com ecos internos dispersos e paredes com focos ecogênicos RNM ECO-COLONOSCOPIA Detecta com maior acurácia lesões a nível do reto-sigmóide

23 ULTRASSONOGRAFIA Ultra-sonografia pélvica / trans-vaginal, se possível com doppler

24 Ultra-sonografia lesões no reto e sigmóide (setas amarelas) e no ligamento uterossacro esquerdo (setas vermelhas

25 Ultra-sonografia de parede abdominal

26 RM Identificar doença profunda com invasão tratointestinal Camada intestinal acometida pela lesão (não identificada) Hum Reprod. 2007;22(12):

27 URORRESSONÂNCIA Método alternativo à urografia excretora Avaliar dilatações do sistema coletor renal

28 VÍODELAPAROSCOPIA

29

30 VIDEOLAPAROSCOPIA

31 TRATAMENTO 1 Conduta expectante 2 Tratamento clínico Anticoncepcionais orais Progestagênios Análogos do GnRH Danazol Gestrinona 3 Tratamento cirúrgico Conservador Radical Redução da dor Resolver a infertilidade Postergar a recorrência

32 CONDUTA EXPECTANTE Doença mínima Contraceptivos orais para retardar a progressão da doença Mulheres na perimenopausa Ausência da produção de hormônios ovarianos Supressão dos implante endometrióides

33 TRATAMENTO CLÍNICO Objetivo: inibir a produção de estrogênio Não cura a doença na maioria da vezes Principais drogas: Contraceptivos orais Progestogênios Danazol Gestrinona Agonistas do GnRH

34 CONTRACEPTIVOS ORAIS Contraceptivos orais Decidualização do tecido endometrial. São usadas pílulas combinadas de baixa dosagem e de forma ininterrupta* 60 a 95% refere melhora da dor pélvica com esse tratamento Progestagênios Decidualização e atrofia do tecido endometrióide Acetato de medroxiprogesteron 30mg/dia VO ou 150 mg IM a cada 3 meses Efeitos colaterais: retenção hídrica, náuseas e ganho ponderal

35 TRATAMENTO CLÍNICO Danazol Inibe o pico de FSH/LH Aumenta testosterona livre Diminui a GLHS Dose recomendada: 600 a 800 mg/dia ANOVULAÇÃO Efeitos colaterais: secundários a ação androgênica e ao hipoestrogenismo: Ganho ponderal Retenção hídrica Acne e pele oleosa Fogachos / Vaginite atrófica Redução do tamanho mamário Redução da libido Instabilidade emocional

36 TRATAMENTO CLÍNICO Gestrinona Inibe o pico de FSH/LH Aumenta testosterona livre Diminui a GLHS Dose recomendada: 2,5 mg 2x por semana Efeitos colaterais: semelhantes ao Danazol ANOVULAÇÃO

37 TRATAMENTO CLÍNICO Análogos do GnRH (Goserelina, Buserelina, Leuprolide, Nafarelina) Dessensibilização dos receptores hipofisários queda da liberação de gonadotrofinas Hipogonadismo hipogonadotrófico Pseudomenopausa Efeitos colaterais (simula a menopausa) Fogachos Ressecamento vaginal Queda da libido Instabilidade emocional Perda da matriz óssea

38 TRATAMENTO CIRÚRGICO Indicações: Sintomas severos Ausência de melhora ou piora com tratamento conservador Doença avançada Distorções da anatomia pélvica Endometrioma Obstrução intestinal ou do trato urinário

39 TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADORA Preserva o útero e o máximo possível dos tecidos ovarianos DEFINITIVA Histerectomia com ou sem a exérese das trompas e dos ovários.

40 CONSERVADOR Cirurgia por videolaparoscopia Indicações: Doença associada a extensas aderências Presença de endometriomas maiores que 2 cm Vantagens: Cauterizar os implantes e de realizar a lise das aderências Desvantagens: Lesão inadvertida de órgãos adjacentes Trauma mecânico de estruturas pélvicas podem evoluir para grandes aderências pélvicas

41 CONSERVADOR Cirurgia conservadora x retorno da fertilidade Doença leve Doença moderada: em torno 60% Doença grave: em torno de 35%

42 DEFINITIVA Laparotomia Indicações Doença significativa; Futuro reprodutivo não é desejado Sintomas incapacitantes persistentes após cirurgia conservadora ou tratamento clínico Quando afeccções pélvicas coexistentes requerem histerectomia.

43