LEISHMANIOSE VISCERAL GRAVE EM CRIANÇAS

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1 Tania Hildebrand Paes Barreto LEISHMANIOSE VISCERAL GRAVE EM CRIANÇAS Trabalho apresentado para obtenção do título de Pós Graduação latu senso em Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal de Campinas Orientadora: Dra. Yvone Maia Brustoloni Campo Grande MS Faculdade de Medicina UFMS

2 Introdução No Brasil, a Leishmaniose Visceral (LV), também conhecida por: calazar, barriga d água, entre outras denominações menos conhecidas, inicialmente tinha um caráter eminentemente rural e, mais recentemente, vem se expandindo para as áreas urbanas de médio e grande porte. Nos últimos dez anos, apesar das rotinas estabelecidas para tratamento da LV e dos avanços de terapia intensiva pediátrica, constatou-se aumento na letalidade da doença em diversas regiões do País. Segundo o Sinan/SVS/MS, atualizado em julho de 2010, os óbitos confirmados por LV passaram de 155 em 2000 para 216 em 2009, em todo o Brasil. (1) Em Campo Grande, MS, Oliveira et al (2010) descreveram 55 pacientes com LV que evoluíram para o óbito, no período de 2003 a 2008, concluindo que a identificação precoce das características clínicas e laboratoriais no primeiro atendimento ao paciente é de fundamental importância para se reduzir a mortalidade por meio da instituição de medidas terapêuticas e profiláticas eficazes. (3) Os estudos que relataram os fatores associados à evolução clínica desfavorável em pacientes com LV são escassos. Werneck et al, em uma análise multivariada, identificou quatro variáveis capazes de predizer independentemente a morte entre os pacientes com LV: febre há mais de 60 dias, icterícia, anemia e diarréia. (4) Santos ET al (2002) observam ainda que crianças com menos de um ano de idade e com co- morbidades ou infecções bacterianas, apresentam também maior risco de resposta não satisfatória ao 2

3 tratamento com antimoniato de N- metil glucamina, necessitando de alternativas a esta conduta. (5) Geralmente, as complicações infecciosas e as hemorragias são os principais fatores de risco para a morte na LV (1). Além disso, o acometimento hepático no calazar, geralmente pouco pronunciado e reversível após tratamento, pode ocorrer de forma severa, ocasionando também um desfecho fatal. (3) A LV deve ser considerada no diagnóstico diferencial das hepatites associadas à febre prolongada, assim como em síndromes colestáticas na infância, em áreas endêmicas para a enfermidade. (6) Sampaio e col., num estudo retrospectivo de 546 casos de Leishmaniose Visceral, com 57 óbitos, concluíram que marcadores para o prognóstico e severidade podem ser usados para antecipação de recursos avançados como hemotransfusão e antibioticoterapia de largo espectro. Os achados significativos foram: taquipnéia, icterícia, presença de sangramento de mucosa, infecção bacteriana, neutropenia abaixo de 500 células/mm³ e plaquetopenia abaixo de /mm.³(7) Apesar do elevado número de casos de LV em crianças no Brasil, as características e o tratamento detalhado dos casos graves são pouco relatados. Muitos aspectos clínicos ainda permanecem obscuros, necessitando de mais estudos para serem esclarecidos. Os mecanismos que levam ao óbito e o tratamento mais adequado para os casos que evoluem com gravidade ainda são pouco elucidados. Na tentativa de esclarecimento destas e outras dúvidas foi realizado o presente estudo. 3

4 Objetivos Geral: Estudar os casos de Leishmaniose Visceral Grave em crianças, segundo os critérios do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral do Ministério da Saúde atendida no Hospital Universitário da Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no período de Janeiro de 2008 a Dezembro de Específico Caracterizar os critérios indicativos de gravidade nas crianças com LV, no momento da internação. Caracterizar a presença de sinais de alerta, indicativos de possível evolução para gravidade na admissão. Descrever as características clínicas, laboratoriais e evolutivas dos pacientes com LV grave, que necessitaram de tratamento intensivo. Descrever detalhadamente os aspectos relativos ao tratamento das crianças que necessitaram de cuidados intensivos. 4

5 Materiais e método O estudo foi realizado de forma retrospectiva, através da análise de prontuários de crianças com LV admitidas para tratamento no Hospital Universitário da UFMS, no período de Janeiro de 2008 a Dezembro de 2011, e que necessitaram de internação na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Critérios de inclusão: Foi considerada população de estudo, pacientes com 13 anos incompletos portadores de LV confirmada através de microscopia direta/ ou cultura e/ou cultura e/ou DNA de leishmania detectado por PCR de aspirado medular, e/ou sorologia através da reação de imunofluorescência indireta (RIFI) para anticorpos antileishmania (considerados títulos positivos > 1:80). Para caracterizar a gravidade, foram pesquisados os seguintes critérios instituídos por técnicos do Ministério da Saúde para a detecção de casos graves em crianças brasileiras (1): Pacientes com idade inferior a 6 meses, Desnutrição grave Co-morbidades (incluindo infecção bacteriana) Icterícia Fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), Edema generalizado 5

6 Sinais de toxemia: letargia, má perfusão, cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade hemodinâmica. Critérios de exclusão: As crianças com diagnóstico de LV, que não necessitaram de internação na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, dentro do período proposto, foram excluídas do estudo. Na admissão, foram coletados os seguintes dados: Identificação do paciente: sexo, idade, raça e procedência. Identificação dos sinais e sintomas e exame físico: tempo de duração, presença e duração da febre, aumento do volume abdominal, tamanho do fígado e do baço medido do centro do rebordo costal esquerdo até o seu maior diâmetro, diarréia, vômitos, tosse, sangramentos, edema localizado ou generalizado, icterícia, infecção confirmada ou suspeita, presença de desnutrição (peso) Dados laboratoriais de entrada no hospital: valores de hemoglobina, hematócrito, leucometria global e diferencial, contagem de plaquetas, presença de granulações tóxicas em neutrófilos, dosagem das transaminases hepáticas, valores das bilirrubinas totais e frações, dosagem de albumina sérica e globulinas, creatinina, amilase, TAP. 6

7 Durante a internação e evolução, foram verificados: Local de tratamento: o Enfermaria o UTI Indicações de admissão na UTI: o Infecção o Sangramento o Insuficiência hepática o Insuficiência respiratória, cardíaca ou renal Aspectos relativos ao tratamento instituído: o Esquema terapêutico escolhido o Doses utilizadas o Mudanças de esquemas terapêuticos com justificativa o Utilização de: Hemotransfusão Transfusão de plaquetas Utilização de plasma Crio precipitado Medidas para insuficiência hepática (quais) Restrição hídrica (volume basal) Descontaminação intestinal Enemas Lactulose 7

8 Uso de albumina Uso de antibióticos Transfusões Uso de aporte ventilatório Medidas para insuficiência renal (quais) Restrição hídrica Diuréticos Diálise Uso de inotrópicos (tipo, dose) Uso de albumina (dose) Uso de ventilação mecânica (dias) Intercorrências na UTI Para a coleta de dados, será utilizado questionário especialmente confeccionado para o estudo 8

9 Resultados No período de Janeiro de 2008 a Dezembro de 2011, dezesseis crianças forma admitidas na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Núcleo do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul com diagnóstico de Leishmaniose Visceral Grave, confirmado por sorologia e ou identificação do parasita em aspirado de medula óssea. Doze crianças foram descartadas por não ter sido possível confirmar o diagnóstico ou por ser confirmado tratar-se de outra doença. O grupo de pacientes estudados constituiu-se de nove meninas (56%) e 7 meninos (44%). A idade dos pacientes variou de 5 a 48 meses, média de 18,3 meses de idade. Sete crianças (44%) tinham menos de 1 ano de idade; apenas uma delas apresentava idade inferior a 6meses (5meses), (6,3%). Quatro pacientes foram a óbito (25%). A idade dos mesmos variou de 5 a 32 meses, com média de 16,5 meses (1ano e quatro meses). A causa dos óbitos foram: parada cardio- respiratória durante a intubação orotraqueal, insuficiência hepática, edema agudo de pulmão e síndrome hepatorrenal. Em relação à procedência, dos 16 casos analisados, 10 casos foram procedentes de Campo Grande, de bairros não coincidentes e os outros 6 do interior do estado, sendo cada um de uma cidade diferente (Brasilândia, Bonito, Sonora, Rio Verde de Mato Grosso, Aquidauana e Três Lagoas). A febre, palidez e aumento do volume abdominal estiveram presentes na maioria das crianças (14/16, 87,5%), seguidos de tosse, edema, 9

10 hiporexia e vômitos, conforme o demonstrado na tabela 1. A febre durou em média 24 dias (0-90) antes da entrada do paciente no hospital. O volume hepático foi em média de 5cm (3-9) e o volume esplênico foi de 7,1cm (2-12), no início do tratamento. Tabela 1 Frequência dos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com leishmaniose visceral grave internados na UTI Pediátrica do NHU UFMS, SINAIS E SINTOMAS % (N) Esplenomegalia 93,8 15 Hepatomegalia 87,5 14 Aumento do volume abdominal 87,5 14 Febre 87,5 14 Palidez 81,3 13 Tosse 56,3 9 Letargia 50,0 8 Fenômenos hemorrágicos Edema 43,8 7 Hiporexia 37,5 6 Vômitos 37,5 6 Icterícia 18,8 6 Sudorese 12,5 2 Diarréia 12,5 2 Perda de peso 12,5 2 10

11 Os critérios de gravidade identificados nas crianças do estudo estão descritas na tabela 2. Toxemia esteve presente em 14 das dezesseis crianças 87,5(%) e 11crianças (68,75%) apresentaram mais de um diagnóstico de comorbidade. Tabela 2- Ocorrência de critérios de gravidade em pacientes internados na UTI Pediátrica do NHU UFMS, Critérios Ocorrências N (16) Óbitos N (4) Desnutrição grave 1 0 Idade inferior a 6 meses 1 0 Icterícia à admissão 1 3 Edema generalizado 6 4 Fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe) 7 4 Sinais de toxemia 14 4 Pacientes com co- morbidades 16 4 As principais co-morbidades identificadas estão descritas na tabela 3. Todas as crianças apresentaram infecção como co- morbidade, sendo o sítio pulmonar identificado em 13 dos 16 pacientes ( 81,25%). 11

12 Tabela 3 Frequência de co-morbidades em pacientes com leishmaniose visceral grave, sobreviventes e nos que evoluíram para óbito, internados na UTI Pediátrica do NHU UFMS, Co-morbidades Sobreviventes Óbitos (n=12) (n=4) N % N % Infecção bacteriana 13 81, confirmada ou suspeita Insuficiência cardíaca 06 37, Crise convulsiva 3 18, Pericardite 2 12,5 0 0 Hemorragia 2 12, intracraniana Parasitose 2 12,5 0 0 Celulite 1 6,

13 O tempo de internação variou de 4 a 49 dias, média de 22 dias de internação desde a admissão no hospital até a alta, sendo que os pacientes que sobreviveram permaneceram em média 26,5 dias internados e os que morreram permaneceram em média 6 dias internados. O período de internação na Unidade de Terapia Intensiva foi em média de 10 dias, houve um tempo médio de 4 dias desde a entrada do paciente no hospital até a admissão na UTI com intervalo de 1 a 20 dias no máximo. No grupo de óbitos o tempo de entrada no hospital até a admissão na UTI, foi em média de 24 horas. Dos dezesseis pacientes estudados, 3 deram entrada diretamente na UTI e 13 foram admitidos posteriormente. Do grupo que foi admitido diretamente na UTI, apenas 1 teve êxito letal após 4 dias de tratamento. A causa da admissão na UTI foi predominantemente por infecção e insuficiência respiratória conforme representado no gráfico 1, embora os diagnósticos de hipotermia, anasarca, e convulsão também estivessem presentes. Gráfico 1- Principal causa isolada de admissão na UTI Pediátrica do NHU UFMS dos pacientes com leishmaniose visceral grave, Fenômenos hemorrágicos Insuficiência cardíaca 2 2 Insuficiência hepática 4 Insuficiência 11 respiratória A disfunção hepática esteve presente em 15 dos 16 pacientes estudados. Infecção suspeita Insuficiência hepática foi diagnosticada em 3 pacientes. Os 16 dados ou confirmada 13

14 laboratoriais alterados e sua frequência estão representados no gráfico 2, onde observa-se que a disfunção hepática esteve presente em 15 pacientes, sendo que a insuficiência hepática foi diagnosticada em 3 pacientes. Gráfico 2- Aspectos laboratoriais da disfunção hepática dos pacientes com leishmaniose visceral grave, internados na UTI Pediátrica do NHU UFMS, GGT 3 7 FA 3 10 INR 3 10 TAP/TTPA 4 11 Óbitos Albumina 4 13 N Bilirrubinas 3 7 ALT 4 13 AST

15 Os aspectos laboratoriais apresentados pelos pacientes ao serem admitidos no hospital e depois na UTI estão representados na tabela 4. As enzimas hepáticas e bilirrubinas totais quando comparadas na admissão hospitalar e na admissão na UTI, apresentaram aumento expressivo. Tabela 4- Dados hematológicos e principais parâmetros bioquímicos à admissão dos pacientes por leishmaniose visceral grave no NHU UFMS, (n=16). Admissão hospitalar Admissão UTI Exames laboratoriais Média (N) Mínimo- Média (N) Mínimo- Maximo Maximo Hemoglobina (g/dl) 6,4 (13) 2,8-8,9 7,5(16) 2,8-11,6 Hematócrito (%) 19,9 (13) (16) Plaquetas (U/mm) (13) (16) Leucometria global (céls./mm) 3543 (13) (16) Neutrófilos (céls./mm) 25,4 (13) (16) Linfócitos (céls./mm) 59( 13) ,3( 16) Uréia(mg/dL) 23,6 (12) ,6 (14) 8-68 Creatinina (mg/dl) 0,24(12) 0,2-0,7 0,3(14) 0,2-0,5 15

16 AST (mg/dl) 195(12) ,4(14) ALT (mg/dl) 62,5(12) (14) Bilirrubinas totais (mg/dl) 2,2 (13) 0,18-11,9 4,72 (9) 0,12-15,72 Albumina sérica (gr/dl) 2,6 (13) 1,6-4,1 2,4 (14) 1,6-4,0 Globulina sérica (gr/dl) 3,5 (12) 3,1-5,2 2,9 (8) 2,4-3,5 Amilase (U/L) 25,9 (11) ,6 (10) Lipase (U/L) 58,3 (7) 6, ,4(9) 0,2-62 Em relação ao tratamento específico para leishmaniose, 8 pacientes foram tratados inicialmente com antimoniato de N metilglucamina, com duração média de 7 dias ( 2-20). Nos pacientes que evoluíram para óbito, dois iniciaram com esta medicação, usando-a por 2 e 5 dias. O desoxicolato sódico de anfotericina B foi usado por 7 pacientes, com duração de tratamento em média de 16 dias (7-20), sendo que no grupo de óbitos, dois pacientes o utilizaram por 6 e 4 dias. A anfotericina lipossomal foi usada somente em 3 pacientes, com média de 7,3 dias de tratamento (5-10) e todos concluíram o tratamento. A anfotericina B de dispersão coloidal foi utilizada em 4 pacientes, com média de 12 dias (5-18) e em 3 dos pacientes que morreram, foi usada de 4 a 6 dias. 16

17 A causa principal de troca de esquema terapêutico foi piora da infecção ou choque séptico, presença de alteração hepática ou edema. Apenas em dois pacientes não houve mudança do esquema terapêutico, sendo que um deles completou o tratamento e outro foi a óbito. Os esquemas antimicrobianos utilizados incluíram associação de: ceftriaxone e oxacilina (12/16); cefotaxima e vancomicina (11/16); meropenem e vancomicina (4/16). Outros antimicrobianos utilizados nos esquemas terapêuticos, individualizados para cada paciente foram: amicacina, gentamicina, sulfametoxazol, penicilina cristalina, metronidazol, ceftazidime, clindamicina e cefalotina, todos com apenas um registro cada, exceto a clindamicina que foi utilizada em dois pacientes. As drogas foram usadas em doses habituais e o tempo de utilização total acompanhou o tempo de internação dos pacientes até a alta. O principal motivo de troca de esquema terapêutico foi a piora clínicolaboratorial, que aconteceu em 12 dos 16 pacientes. No grupo de pacientes que morreram, apenas em um não houve troca de esquema antimicrobiano, que usou o mesmo esquema por 24 horas até o óbito. Os pacientes necessitaram de apoio inotrópico e drogas vasoativas como representado no gráfico 3. Outras drogas utilizadas foram: atropina, dipirona, hidrocortisona, terbutalina, omeprazol, aldactone, prometazina, lactulose, reposição de volume com solução cristalóide, reposição de bicarbonato de sódio, reposição de potássio via oral, reposição de vitamina K. 17

18 Gráfico 3- Representação do uso de inotrópicos e drogas vasoativas nos pacientes com leishmaniose visceral grave internados na UTI Pediátrica do NHU UFMS, Dopamina Dobutamina Noradrenalina Adrenalina Nitroprussiato Milrinona 18

19 A necessidade de utilização de hemoderivados e hemocomponentes está representada na tabela a 5. Tabela 5- Transfusão de hemocomponentes e hemoderivados realizados nos pacientes com Leishmaniose Visceral Grave internados na UTI Pediátrica do NHU UFMS, Hemoderivados Número total Mínimo- Média por Média por de transfusões Máximo paciente geral óbito(n=4) (n= 16) Concentrado de ,13 6,3 plaquetas Concentrado de ,5 4,8 hemácias Plasma ,3 6,7 Albumina ,0 5,0 Criopreciptado ,44 0,8 A intubação orotraqueal foi necessária em 6 pacientes, sendo que 1 paciente morreu durante este procedimento. A causa da escolha deste procedimento foi Insuficiência respiratória em 5 deles e convulsão em 1. O tempo médio de duração da ventilação mecânica invasiva foi de 7,4 dias (2-16) e 4 pacientes evoluíram para óbito em 3,6 dias, em média. Todos os pacientes submetidos à ventilação mecânica foram ventilados á pressão. 19

20 Discussão No período de Janeiro de2008 a Dezembro de 2011, a média de idade das crianças internadas na unidade de terapia intensiva pediátrica do presente estudo (18,3 meses) coincide com a faixa etária em que a leishmaniose visceral pode ter sua apresentação mais grave e com maior número de complicações (1). No grupo dos que evoluíram para óbito, esta média foi ainda menor (16,5 meses) corroborando o conceito de maior gravidade nos lactentes. A frequência de 1 menina para 0,8 meninos discorda de publicações como de Rey et al (2), na qual o grupo de meninos foi predominante. Maior número de casos se faz necessário para esclarecer essa variável. Dentre os sintomas apresentados à admissão, destacou-se a febre, palidez e aumento do volume abdominal, relacionado à hepatomegalia e esplenomegalia, como os mais frequentes concordantes com outros estudos como o relatado por Rey et al, 2005(2) e Pastorino, et al, 2002(8) Em relação aos critérios de gravidade estabelecidos pelo Ministério da Saúde(1), a única criança com idade inferior a 6 meses evoluiu para óbito em 5 dias de internação. Outros dados que compõem os critérios para gravidade como fenômenos hemorrágicos e edema generalizado, também apresentaram importante frequência no grupo de óbitos (1:0,75 e 1:0, 5 respectivamente), corroborando a importância desses sintomas para definir o paciente que tem maior potencial de letalidade. 20

21 Alguma co- morbidade esteve relatada em 100% dos pacientes estudados e foi mais frequente no grupo que evoluiu para óbito. A cada quatro pacientes com alguma co- morbidade, um paciente morreu. Igualmente em relação aos sinais de toxemia que esteve presente em 87,5% dos pacientes e cada grupo de 3,5 pacientes, um foi a óbito com sinais de toxemia. Analisando o sinal febre para avaliar o tempo de demora de admissão dos pacientes no hospital, obtivemos que a febre teve duração média de 24 dias antes da admissão dos pacientes. Esse tempo de febre prévio denuncia demora na suspeição do diagnóstico e necessidade de melhora nos serviços básicos de saúde, ainda mais considerando tratar-se o estado de Mato Grosso do Sul como área endêmica para leishmaniose. Outros projetos de pesquisa em áreas endêmicas também denunciam a demora da suspeição entre o início dos sintomas e a confirmação diagnóstica (4). O aparelho respiratório foi o principal sítio de infecção (81,3%) nos pacientes com infecção confirmada. A insuficiência cardíaca esteve presente em 37,5% dos pacientes. Esses dois sistemas associados são os principais motivos de complicações e necessidade de cuidados intensivos, demonstrando que pacientes com estas manifestações devem ser imediatamente referenciados para centros de alta complexidade. Estes dados foram observados por Braga,2007 (9), quando relata que houve maior chance de evolução insatisfatória aquele paciente que apresentou entre outros, alteração do aparelho respiratório. Houve internação mais imediata (média de 24 horas) e permanência mais curta na unidade de terapia intensiva no grupo de pacientes que 21

22 evoluíram para óbito, quando comparados aos que sobreviveram. Este fato indica maior gravidade à admissão, associada ou não à maior tempo entre os primeiros sintomas e o estabelecimento de critérios de gravidade. Os pacientes foram admitidos principalmente por infecção ou insuficiência respiratória na unidade de terapia intensiva, entretanto 15 dos 16 pacientes apresentavam também disfunção hepática, sendo as transaminases e a albumina os parâmetros mais frequentemente alterados. Braga, 2007(9), observou em amostra de 250 pacientes, aumento predominantemente de AST e hipoalbuminemia, o que também foi observado neste grupo de pacientes, nos quais a AST tinha seu valor duplicado no momento da admissão na UTI em comparação com a admissão no hospital. Anemia, plaquetopenia e leucopenia são alterações características da doença em vários estudos (Braga, 2007; Rey, 2005; Pedrosa, 2004; Queiroz, 2004). Entretanto a anemia foi o achado mais comum, podendo sofrer contribuição da carência de ferro e verminose, que se somariam aos fatores da própria leishmaniose, como hiperesplenismo, maior catabolismo e distúrbios da absorção de micronutrientes. Em relação ao tratamento específico para leishmaniose, destaca-se que os pacientes que iniciaram o tratamento com anfotericina lipossomal concluíram o protocolo sem necessidade de troca de esquema terapêutico, o que não foi observado no grupo que iniciou o esquema terapêutico com antimoniato de N metilglucamina, o que já foi descrito por Santos et al, 2002 (5). 22

23 A anfotericina B de dispersão coloidal foi usada em 4 pacientes, sendo que 3 deles foram a óbito. Este estudo não permitiu a conclusão sobre os efeitos colaterais devido ao grande número de alterações envolvendo a condição de sepse, insuficiência renal, cardíaca e respiratória, alguns concomitantes. Outro desenho deve ser realizado com isolamento de variáveis que permitam o estudo e a conclusão dos efeitos colaterais das drogas específicas do tratamento da LV em pacientes internados em UTI. A frequência de troca de esquema terapêutico foi de 14 pacientes em 16, sempre levando- se em consideração piora clínica, insuficiência renal, hepática, cardíaca ou combinação de duas ou mais alterações. Os pacientes necessitaram usar em maior frequência dopamina e dobutamina como suporte inotrópico, mas conforme a presença de choque aconteceu, houve necessidade de uso de adrenalina,noradrenalina e milrinona. Os 4 pacientes que foram a óbito usaram uma combinação de inotrópicos e drogas vasoativas. Apenas 1 paciente necessitou apenas de dopamina em dose de 5mcg/kg/min. O número de transfusões de hemocomponentes e hemoderivados somados foi de 324 transfusões em 16 pacientes, divididos entre plaquetas (35%), hemáceas (22,2%), plasma (21%), albumina (19,4%) e criopreciptado (2%). O grande número de transfusões de plaquetas se deveu à tentativa de reposição deste hemocomponente já que as plaquetas caíram a níveis críticos como 3.000/mm 3. A preocupação com os fenômenos hemorrágicos centrais e 23

24 pulmonares que podem levar rapidamente ao óbito justificam o uso mais liberal de transfusão de plaquetas, em detrimento dos outros hemocomponentes. De maneira geral os pacientes que evoluíram para óbito tiveram médias maiores de transfusão de hemáceas, plasma, albumina e criopreciptado quando comparados aos sobreviventes, demonstrando maior grau de complexidade em seu tratamento. A insuficiência respiratória motivou a escolha da assistência ventila tória mecânica invasiva em 6 (37,5%) dos 16 pacientes, sendo que em apenas 1 destes, a falência respiratória esteve associada à hemorragia intracraniana, sem relação com causa pulmonar. A evolução para óbito em 4 desses pacientes num prazo de 2 a 16 dias( média de 3,6 dias), demonstra o grau de comprometimento e gravidade quando o aparelho pulmonar está comprometido e a grande necessidade de terapêutica agressiva para se tentar impedir uma evolução catastrófica. Detalhes da ventilação mecânica não puderam ser estudados nesses pacientes por ausência de informações consistentes nos prontuários que permitissem conclusões. Apenas pode- se ressaltar que quando a falência respiratória se instala, a chance de óbito parece ser mais evidente, visto que, todos os pacientes que morreram estavam utilizando ou iniciando a assistência ventilatória invasiva. 24

25 Conclusões O estudo das crianças com diagnóstico confirmado de leishmaniose visceral grave internadas na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário de Campo Grande/ MS no período de Janeiro de 2008 a Dezembro de 2011, permitiu as seguintes conclusões: 1- A maior parte dos pacientes foi procedente de Campo Grande, com média de idade de 18,3 meses. 2- Febre, palidez, hepatomegalia e esplenomegalia foram os principais achados clínicos à admissão dos pacientes. 3- Além de co- morbidades, os sinais de toxemia, fenômenos hemorrágicos e edema generalizado foram os principais critérios de gravidade encontrados nos pacientes deste estudo. 4- A infecção bacteriana confirmada ou suspeita foi a co- morbidade mais freqüente e também a principal causa de admissão na unidade de terapia intensiva. hepática 5- A maioria dos pacientes apresentou algum grau de disfunção 6- A insuficiência hepática estava presente em 75% dos pacientes que evoluíram para o óbito. mais comuns. 7- Anemia, plaquetopenia e leucopenia foram os achados laboratoriais 25

26 8- O diagnóstico foi realizado através de critérios epidemiológicos e clínicos, além de exames complementares inespecíficos associados à sorologia positiva ou identificação direta do parasito. 9- O antimoniato de N metilglucamina e o desoxicolato sódico de anfotericina B foram as medicações de escolha para iniciar o tratamento específico dos pacientes. 10- A transfusão de plaquetas foi o procedimento mais freqüente em relação à terapêutica coadjuvante. 11- Os pacientes com insuficiência respiratória que necessitaram de ventilação mecânica tiveram pior evolução. 26

27 Referências bibliográficas 1.. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para diagnóstico, tratamento e acompanhamento da co-infecção Leishmania - HIV. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2004 a. 2. Rey, LC; Martins, CV; Ribeiro HB; Lima, AAM. Leishmaniose visceral americana (calazar) em crianças hospitalizadas em área endêmica. J Pediatr (Rio J). 2005; 81 (1): 73-8: 3. Medeiros, FS; Tavares-Neto, J; D Oliveira, Jr; Paraná R: Alteraciones hepáticas em la Leishmaniasis Visceral (Kalazar) em niños: Revisión sistemática de la literatura. Acta Gastroenterol Latinoam 2007; 37: Werneck, G.L. et al. Prognostic death factors for from visceral leishmaniasis in Teresina, Brazil. Infection 2003; 31: Santos, M. A. et. Al. Predictors of an unsatisfactory response to pentavalent antimony in the treatment of American visceral leishmaniasis. Rev.Soc. Bras. Med. Trop.,[ S.1], v. 35, p ,

28 6. Garces J M, Tomas S, Rubies-Prat J, Gimeno JL, Drobnic L: Bacterial Infection as a presenting manifestation of visceral leishmaniasis. Rev Infect Dis 1990; 12: Sampaio MJAdQ, Cavalcanti NV, Alves JGB, Fernandes Filho MJC, Correia JB (2010) Risk factors for Death in Children with visceral Leishmaniasis. PLoS Negl Trop Dis 4(11): e877. Doi:10.137/journal.pntd Pastorino AC. et al. Leishmaniose visceral: aspectos clínicos e laboratoriais. J. Pediatr 2002:78(2): Pedrosa CMS, Rocha EMM. Aspectos clínicos e epidemiológicos da leishmaniose visceral em menores de 15 anos procedentes de Alagoas, Brasil. Ver. Soc Brás Med Trop 2004: 37(4): Queiroz MJ, Alves JGB, Correia JB. Leishmaniose visceral: características clínico- epidemiológicas em crianças de área endêmica. J Pediatr; 80(2):

29 11. Braga ASC. Fatores associados à evolução clínica de leishmaniose visceral em crianças hospitalizadas em centro de referência de Belo Horizonte, 2001 a Tese de Mestrado do Programa de Pósgraduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.2007 (78 pg). 29

30 Anexo Instrumento de coleta Identificação do paciente: Prontuário: DN: Idade: anos e meses Sexo: m f Peso: Kg Dados relacionados aos sintomas e sinais: Sintomas e sinais Febre(duração) Tosse Palidez Aumento vol. Abd. duração Fígado Baço Icterícia Perda de peso Vômitos Diarréia Hemorragias Epistaxe Gengivorragia Sangramento em locais de punção Hemorragia gástrica Hemorragia intestinal outros Edema localizado generalizado Letargia Cianose Perfusão ( em seg.) FC FR PA Co- morbidade Infecção suspeita ou confirmada (qual) Admissão hosp. Sim Não Admissão UTI Sim Não 30

31 Dados relacionados ao local de tratamento: Enfermaria Centro de Terapia Intensiva Isolamento sim não Isolamento sim não Dados relacionados à causa de admissão no Centro de Terapia Intensiva: Infecção Hemorragias Insuficiência respiratória Insuficiência hepática Insuficiência cardíaca Insuficiência renal Dados relacionados aos exames laboratoriais: Variáveis Hemoglobina Hematócrito Leucometria global Mielócitos Metamielócitos Bastonetes Segmentados Eosinófilos Linfócitos Linfócitos atípicos Basófilos Monócitos Granulações tóxicas AST ALT Bilirrubina direta Bilirrubina Indireta Bilir. Totais Albumina sérica Globulinas Uréia Creatinina Amilase TAP INR Hemocultura Outros Admissão no hospital Admissão na UTI 31

32 Dados relacionados ao tratamento específico: Droga Antimoniato de N metil glucamina Dose diária Dias de tratamento Troca de terapêutica Observações Desoxicolato sódico de anfotericina B Anfotericina lipossomal Ambisome Anforericina B dispersão coloidal Amphocil Dados relacionados ao tratamento coadjuvante: Terapêutica Hemotransfusão Plaquetas Plasma Criopreciptado Albumina Dopamina Noradrenalina Adrenalina Vasodilatadores Nitroprussiato Nifedipina Nutrição enteral Nutrição parenteral Fator estimulante de col. De granul. Dose... Início dia índice Número de transf. Observações 32

33 Dados relacionados à ventilação mecânica( VM): Indicação: Tipo de VM: Intercorrências devido a VM Dias de tratamento Particularidades do desmame e extubação 33