CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II DISFUNÇÕES MICCIONAIS

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1 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II DISFUNÇÕES MICCIONAIS IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 41 anos, natural de Santos, procedente de São Paulo, casada, secretária executiva. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que perde urina há aproximadamente 4 anos; as perdas ocorrem durante os episódios de tosse ou espirros e se intensificaram nos últimos meses. Refere também que ao tomar banho apresenta pequenas perdas urinárias. Relata urgência miccional esporádica e levanta 3 vezes à noite para urinar. Nega incontinência por urgência e utiliza forro sempre (absorvente). Gera grande desconforto emocional, prejuízo à atividade da vida diária e desgaste no convívio familiar. REVISÃO DE SISTEMAS: Geral: discreta obesidade. Bom trofismo cutâneo e distribuição adequada de pêlos. Cabeça e pescoço: sem anormalidades de nota. Cardiorrespiratório: sem antecedentes ou queixas; nunca fumou. Gastrointestinal: sem queixas digestivas ou abdominais, bom trânsito evacuatório, sem modificações do hábito intestinal. Músculo esquelético: sp. Gineco-obstétrica: Menstruações regulares, medo de perder urina durante a atividade sexual. Duas gestações, sendo um parto vaginal e uma cesariana (ligadura tubária). ANTECEDENTES CLÍNICOS: Doenças comuns da infância que não lembra quais. Nega transfusões ou qualquer outro tipo de exposição a fluídos biológicos. HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe apresentava perda urinária e utilizava paninho para evitar as perdas. Falecida por problemas respiratórios. Pai com hipertensão arterial e artroses, dificuldade em deambular. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Secretária executiva com 2º grau completo. Realizou curso de secretariado em escola técnica em SP. Casada há l2 anos. EXAME FÍSICO: Obesa, corada, hidratada, bom trofismo cutâneo; FC = 84 bpm, PA = l25 X 70 mmhg; Pulmões limpos, MV simétrico e bem distribuído; Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas e sem sopros. Abdômen plano, inocente, sem massas, RHA presentes, fígado no rebordo costal, baço não palpável; Ausência de edemas em MMII, pulsos palpáveis e simétricos; Mucosa vaginal trófica; ausência de prolapso de vísceras pélvicas (POP), hipermobilidade uretral; Nítidas perdas via uretral relacionadas com exercícios provocativos de tosse ou esforço abdominal; EXAMES COMPLEMENTARES: Eritrograma e leucograma normais, creatinina 1,0 mg%. Dosagem de glicose 108 mg%; sedimento urinário com 5 leucócitos e 2 hemácias, ph 5,5, sem nitritos redutores ou esterase leucocitária, sem particularidades, cultura de urina ausência de crescimento bacteriano.

2 ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL: Vísceras abdominais sem anormalidades, aparelho urinária com estrutura anatômica conservada. Rins sem dilatação das cavidades, nítida transição cortiço-medular. Bexiga urinária com paredes lisas e ausência de ecos em seu interior. Resíduo pós-miccional desprezível. URODINÂMICA: Fluxo urinário livre - Qmax 18 ml/seg. Volume urinado de 350 ml com curva elipsóide regular. Ausência de resíduo pós-miccional, Cistometria de enchimento mostrou: Sensibilidade proprioceptiva presente e conservada; Pressão detrusora de perda urinária 55 cm H2O (Bladder leak point pressure); Presença de bexiga hiperativa com hiperatividade detrusora idiopática (contrações detrusoras involuntárias de média intensidade não relacionada com etiologia neurológica) Perda urinária com esforço e por contrações involuntárias do detrusor; Conclusão incontinência urinária urodinâmica tipo mista (por esforço e por hiperatividade detrusora idiopática). TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO: Submetida a sling pubovaginal de polipropileno; REVISÃO PÓS OPERATÓRIA: Não refere mais queixa de perda urinária, mas ainda apresenta urgência.

3 CONDUTA: bexiga hiperativa: Anticolinérgico oral como droga de escolha inicial: Tolterodina LA 4mg 1 vez ao dia; Oxibutinina 10 mg 1 x ao dia; Darifenacina 7,5 mg 1 x ao dia; ALTERNATIVA MEDICAMENTOSA PARA BEXIGA HIPERATIVA REFRATÁRIA AOS ANTI ACH. Neurotoxina botulínica sorotipo A (Botóx para injeções intramusculares endovesical transcistoscópica). Cirurgia: < 2% realizam ampliação vesical cistoplastia de aumento. DISCUSSÃO DO CASO: 1. Sociedade Internacional de Continência: (ICS Inglaterra) - Nomenclatura e Terminologia das disfunções miccionais e dos sintomas do trato urinário inferior LUTS, Sintomas vesicais de armazenamento e de esvaziamento. 2. Análise funcional do trato urinário inferior. 3. Incontinência urinária de esforço. 4. Incontinência urinária por bexiga hiperativa idiopática ou neurogênica. 5. Incontinência urinária urodinâmica mista. 6. Incontinência urinária indivíduos idosos. 7. Urodinâmica = é ferramenta útil na análise das disfunções miccionais? 8. Necessidade de ser utilizada de rotina em pacientes com incontinência urinária de esforço? 9. O exame físico de paciente portadora de disfunção miccional tem importância? 10. Abordagens terapêuticas conservadoras e cirúrgicas da incontinência urinária feminina. 11. Principais domínios comprometidos na qualidade de vida das mulheres com incontinência urinária feminina questionários estruturados (validados em várias línguas) que avaliam o quanto à incontinência urinária traz de prejuízo à vida diária das mulheres.

4 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II LITÍASE URINÁRIA IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 27 anos, branco, natural de São Sebastião do Caí, procedente de Viamão, casado, pedreiro, encaminhado pelo Posto de Saúde Municipal de Viamão. QUEIXA PRINCIPAL: Dor lombar esquerda HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há cinco dias e de forma súbita, apresentou fortes dores em cólica na região lombar E, flanco E, com irradiação para região inguinal E, e que mudanças de posição não interferiam com a intensidade da dor. Há dois dias apresentou piora dos episódios dolorosos com náuseas, vômitos e disúria intensa e urina de cor avermelhada. Refere dois episódios anteriores de dor em cólica com as mesmas características, sendo uma delas acrescida de urina sanguinolenta. REVISÃO DOS SISTEMAS Pele: descamação da pele das mãos pelo contato com o cimento. Cabeça: refere cefaléia occipital vespertina; Cardiovascular: palpitações com esforço físico maior; Gastrointestinal: já teve episódios de dor abdominal em hipocôndrio D, com irradiação para flanco D, tipo cólica que melhorou com chás caseiros, Genital: uretrites quando jovem; nos episódios dolorosos prévios relata a presença de urina turva e avermelhada. Músculo esquelético: refere dor lombar bilateral frequente, vespertina e que se altera com a posição assumida; HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Doenças da infância: coqueluche e sarampo; Imunizações realizadas: contra o tétano, recentemente realizada na empresa; Fratura de MIE em acidente do trabalho aos 16 anos; Nega transfusões de sangue; Medicação prescrita e não usada atualmente: Diclofenaco e Paracetamol Hábitos: nunca fumou. Bebe uma dose de cachaça diariamente, ao término do trabalho. HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe hipertensa e obesa, falecida por cardiopatia. Pai hipertenso, falecido por AVE; tio paterno com diabetes mellitus. Irmã hipertensa. Avô paterno falecido, sem causa sabida. Tem quatro filhos entre um e quatro anos. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Não completou o primeiro grau. Desde os 10 anos auxiliava o pai, também pedreiro. Casou-se aos 20 anos, e a esposa é faxineira diarista. Filhos sem doença. EXAME FÍSICO Regular estado geral, corado, hidratado, eupneico, anictérico, acianótico. P=120bpm PA=120x60 mmhg, FR=16mrpm, Temp axilar = 36,3 C. Abdômen: plano, doloroso à palpação superficial e profunda em flanco E e HCE, RHA +. Fígado percutível do 6 EICD até a RCD, não palpável abaixo da RCD. Baço não percutível ou palpável. Giordano + à E. EXAMES SUBSIDIÁRIOS Hb 13 g/dl Ht 38% leuc ( ) plaq: ; uréia 50 mg% creatinina 1,3 mg% Na 138 meq/l K 5,0 meq/l. EQU ph 6,0 hemácias 15/campo leucócitos 30/campo, presença de cristais de uratos amorfos. Urografia excretora: Moderada dilatação pielocalicinal e ureteral à E acima uma imagem quase circular radiopaca de 5 mm de diâmetro. Presença de falha de enchimento de aproximadamente 3 mm em grupo calicinal superior E.

5 DISCUSSÃO: 1. Qual é a síndrome? Como se caracteriza o mesmo? 2. Com que frequência ocorre? Em que época do ano aumenta sua frequência? Por quê? 3. Que populações estão em maior risco de sua ocorrência? 4. Diagnóstico diferencial 5. Causas mais comuns da litíase urinária 6. Enumerar os mecanismos de patogênese 7. Exames complementares na urgência 8. Tratamento da crise aguda dolorosa por cálculo urinário 9. Avaliação metabólica e prevenção 10. Quais as consequências de sua ocorrência em curto e longo prazo?

6 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 67 anos, casado, branco, pedreiro aposentado, natural e residente em Viamão. QUEIXA PRINCIPAL: fraqueza HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente foi trazido ao Pronto-SUS pela família. Há 3 dias apresentando náuseas, vômitos, diarréia, mal estar e febre. Estava previamente bem, tomando as medicações que habitualmente usava. O quadro iniciou há 3 dias, após churrasco em que comeu salada de batatas com maionese feita em casa no dia anterior. Iniciou com náuseas, vários episódios de vômitos e diarréia abundante e malcheirosa. Notou diminuição da diurese. Sentiu tonturas ao levantar, caiu ao solo e foi trazido à Emergência pela família. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: faz tratamento para hipertensão arterial, diabetes melito tipo II, dislipidemia e é portador de insuficiência renal crônica, toma enalapril 5 mg 2 vezes ao dia, losartana 1 cp/ dia, sinvastatina 20 mg/dia e insulina NPH 30 UI pela manhã e 6 UI à noite. HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 75 anos de AVE hemorrágico, era portador de hipertensão e diabetes. Mãe falecida aos 85 anos de velha. 5 irmãos, 3 mulheres e 2 homens. Todos hipertensos. Duas irmãs diabéticas. HISTÓRIA PSICO-SOCIAL: casado, mora com a esposa de 60 anos e dois filhos em casa de alvenaria com água corrente e luz elétrica em Viamão. EXAME FÍSICO: paciente sonolento, apático, com soluços incoercíveis. PA 90/60 deitado; FV 120 bpm regulares; temperatura axilar 37,8 C, FR 32 mrpm. Pele pálida, seca, com prega cutânea persistente. Mucosas coradas e secas. Ausculta cardíaca: bulhas taquicárdicas, rítmicas, normofonéticas, com SS 3+/6 em área aórtica. Ausculta pulmonar normal. Abdome flácido doloroso à palpação, com RHA aumentados. Fígado, baço e rins impalpáveis. Não apresenta edema de MsIs. EXAMES LABORATORIAIS: demonstraram Htc 46%, Hgb 12g/dL, leucócitos com 1500 bastonetes. Creatinina 9,0 mg/dl, uréia 198 mg/dl, sódio 119, potássio 5,5 meq/l, Co2 12,5MEq/L, CK 1500 mg/dl, glicemia 120 mg/dl. Trouxe exames laboratoriais realizados em setembro de 2007 de ambulatório: Htc 33,5%, Hgb 11,0g/dL, glicemia de jejum 130 mg/dl, Colesterol Total 210 mg/dl, Triglicerídeos 190 mg/dl, HDL 20 mg/dl, uréia 65, creatinina 2,5mg/dL, na 138Eq/L, K 4,5Eq/L e CO 2 18mEq/L. CONTEÚDO PROPOSTO PARA DISCUSSÃO 1. Causas de Insuficiência Renal Crônica (IRC); 2. Fases da IRC; 3. Fase da IRC em que os pacientes necessitam diálise; 4. Causas da anemia na IRC; 5. Íons implicados na doença óssea; 6. Íon que pode levar a parada cárdio-respiratória na IRC; 7. DCE estimada; 8. Fatores de descompensação da IRC; 9. Drogas que podem acelerar a progressão da IRC; 10. Drogas que podem retardar a progressão da IRC; 11. Tratamento da IRC fase V; 12. CERA? Referência bibliográfica: Mitch WE- Chronic Renal Disease- Cecil Medicine 23rd Ed. 2008, chapter 131, pg 921.

7 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II URGÊNCIAS EM UROLOGIA CASO CLÍNICO 1 - OBSTRUÇÃO URINÁRIA PARCIAL IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 24 anos, branca, empresária rural, casada. QUEIXA PRINCIPAL: Dor na região lombar esquerdo em forma de peso com irradiação para o flanco esquerdo e abdômen. HISTÒRIA CLÍNICA: Relata que há vários anos tem tido episódios de dor semelhante, mas que, algumas vezes, a dor se torna mais intensa e se torna muito intensa e se acompanha de náuseas e vômitos. Relaciona o aumento da dor à ingestão exagerada de mate, mas a dor não intensifica com modificação da postura. Menarca aos 13 anos, menstruação normal; faz uso de comprimido anticoncepcional. Refere apendicectomia aos 17 anos e doenças comuns à infância l. Pais e dois irmãos vivos e sadios. Não tem filhos. EXAME FÍSICO: TA 120x80 mm Hg. FR: 84 b/m. Cicatriz cirúrgica na FID e PPL (+) à E. Exame ginecológico recente normal. EXAMES SUBSIDIÁRIOS: Hemograma e dosagem sérica creatinina normais. EQU: 6 leucócitos/campo - 14 hemácias/campo. Urocultura: ausência de crescimento de germes. Ecografia abdominal: dilatação das cavidades pielocaliciais à E. UroCT a importante dilatação das cavidades pielocaliciais à E, mas o ureter E não se mostrava dilatado. Cintilografia renal com DTPA e furosemide: curva renográfica sugestiva de obstrução urinária c/ furosemide EV aumentando a curva renografica nas cavidades e sem esvaziamento do radio fármaco. Hipótese diagnóstica: Cálculo renal - Estenose da JUP - Compressão extrínseca por patologia intraabdominal CASO CLÍNICO 2 - OBSTRUÇÃO URINÁRIA AGUDA IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 72 anos, branco, casado, cinematografista. QUEIXA PRINCIPAL: Não consegue urinar há mais de 10 horas e dor supra púbica. HISTÓRIA CLÍNICA: Há mais ou menos 8 meses começou a apresentar aumento importante do número de micções durante o dia e a noite. Nesta ocasião começou também a fazer esforço para iniciar a micção e ao urinar sentia ardência na uretra. Tomava medicação para melhorar a micção receitada por médico que lhe disse que talvez tivesse que operar a próstata. Doenças comuns à infância e uretrites gonocócicas na juventude. Cirurgia para úlcera gástrica aos 48 anos. Pai faleceu de infarto miocardio e mãe de câncer da mama. Cinco filhos vivos e sadios e uma filha morta por assaltante. EXAMES SUBSIDIÁRIOS: EQU com 30 hemácias por campo e 15 leucócitos p/campo. Hemograma normal, dosagem de creatinina em 1,5 e PSA de 4,2. EXAME FÍSICO: TA: 160x 90 mm HG. Cicatriz cirurgia mediana supra-umbilical. Abdômen globoso c/ massa infra-umbilical de consistência aumentada. Toque Retal: grande massa envolvendo próstata e bexiga. TRATAMENTO: Tentativa sem sucesso de cateterismo uretral c/ sonda de Nelaton 14, sonda bequillè 16 e filiformes. Punção supra púbica com cistocat e c/ cistostomia definitiva. Hipótese diagnóstica: Retenção aguda de urina. Obstrução urinária Hipertrofia benigna de próstata. Adenocarcinoma de próstata Estreitamento inflamatório de uretra. Sarcoma de próstata

8 CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAUDE DO ADULTO E DO IDOSO II DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS IDENTIFICAÇÃO: masculino, 37anos, auxiliar de pedreiro, pardo, natural e procedente de Viamão. QUEIXA PRINCIPAL: lesões eritematosas disseminadas. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: lesões eritematosas disseminadas, de surgimento recente, acompanhadas de papulas vegetantes na região perianal. HISTORIA MEDICA PREGRESSA: doenças comuns da infância. Imunizações: não lembra Cirurgias: nega Traumatismos: nega Hospitalizações prévias: nega Medicações em uso: nenhuma fixa Alergias: nega Hábitos alimentares: três refeições diárias,uso eventual de álcool HISTORIA FAMILIAR: Pai. mãe e irmãos (3 saudáveis). EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcido, coerente, orientado. T=36,5ºC, P=60kg, A=168CM, TA=120/80mmHG. Apresenta exantema morbiliforme, não pruriginoso, bem como pápulas nas regiões palmo-plantares. Adenopatia generalizada. Paulas vegetantes perianais. Apresenta alopecia em clareira e madarose. EXAMES COMPLEMENTARES: VDRL quantitativo 1/32 FTABS reagente EVOLUÇÃO: face ao diagnóstico de Sífilis secundária foi tratado com penicilina benzatina e orientado a retornar ao serviço em três meses para repetir exames. CONTEÚDO PROPOSTO: 1. Discutir em pequenos grupos as questões relativas sífilis em particular e as demais DST em geral. 2. Etiologia. 3. Transmissão e orientações de prevenção. 4. Diagnóstico, exames complementares. 5. Diagnóstico diferencial. 6. Tratamento. 7. Epidemiologia.