GUIA DE ANTIMICROBIANOS 2009

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1 1 GUIA DE ANTIMICROBIANOS 2009 Fco Eugênio D. de Alexandria Médico Infectologista da CCIH do HGV

2 2 SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO PIAUÍ HOSPITAL GETÚLIO VARGAS SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO PIAUÍ: Dr. Francisco de Assis Carvalho DIRETORIA GERAL: Dr. Noé de Cerqueira Fortes DIRETORIA TÉCNICA ASSISTENCIAL: Dr. Maurício Batista Paes Landim DIRETORIA ADMINISTRATIVA FINANCEIRA: Drª Maria Gelzuita de Sousa Leandro Melo GERÊNCIA DE ENFERMAGEM: Drª. Luciane dos Anjos Formiga Cabral

3 3 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR DO HGV: MÉDICOS: Dr Fco Eugênio Deusdará de Alexandria (Coordenador) Dra Maria da Conceição Lustosa ENFERMEIRA: Drª Odinéa Maria Amorim Batista AUXILIAR DE ENFERMAGEM: Gilza da Silva Leal e Ysis Lucy Vieira Marques SECRETÁRIA: Etelvina Alves de Castro

4 4 ÍNDICE Apresentação...06 Definições...07 Antibioticoterapia empírica...07 Principais antimicrobianos...08 Microbiota e sua topografia...15 Antibioticoterapia empírica sob regime hospitalar...16 Causas de insucessos na antibioticoterapia...21 Antibioticoprofilaxia cirúrgica...22 Apresentações comerciais...25 Referências bibliográficas...28 Anexos...29

5 5 APRESENTAÇÃO O uso de antimicrobianos não é uma tarefa simples. Poucos são os profissionais que dominam, de fato, o uso de tais substâncias. Elaboramos* este guia, a partir da análise de várias fontes, tendo como meta auxiliar na escolha e administração destes fármacos e que o mesmo seja útil a todos os profissionais que no dia a dia utilizam os referidos medicamentos. Fco Eugênio Deusdará de Alexandria Médico infectologista *Nossos agradecimentos à Dra Rosânia Maria de Araújo pela sua contribuição na redação deste guia.

6 6 DEFINICÕES: ANTIBIÓTICOS: substância produzida por microorganismos vivos ou por meio de processo semi-sintéticos que tem a propriedade de inibir o crescimento ou causar morte de outros microorganismos. BACTERICIDAS são agentes que destroem as bactérias. BACTERIOSTÁTICOS são agentes que inibem o crescimento bacteriano. CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (CIM/MIC): menor concentração da droga que inibe o crescimento bacteriano. CONCENTRAÇÃO BACTERIANA MÍNIMA (CBM/MBC): menor concentração da droga que mata pelo menos 99,9% do inóculo bacteriano. INFUSÃO EM BOLUS: qualquer administração de medicação endovenosa (EV) com tempo menor ou igual a 1 minuto. INFUSÃO RÁPIDA: é a administração EV entre um e 30 minutos. INFUSÃO LENTA: é a administração EV realizada entre 30 e 60 minutos. INFUSÃO CONTÍNUA: é a administração realizada em tempo superior a 60 minutos ininterruptamente (por exemplo, de 6 em 6 horas). INFUSÃO INTERMITENTE: é a administração EV realizada em tempo superior a 60 minutos, não contínua (por exemplo, em 4h, uma vez ao dia). QUE DEVE SER AVALIADO ANTES DE SE ESCOLHER UMA ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA: Identificar o sítio de infecção; Detectar qual a microbiota prevalente no processo infeccioso; Escolher o antimicrobiano visando restringir a cobertura antimicrobiana ao(s) agente(s) etiológico(s) mais provável (is); Poupar a cobertura para os anaeróbios sempre que estes não forem à etiologia principal; Garantir a penetração e a concentração adequada do antimicrobiano no sítio de infecção. Coletar a história de reação alérgica ao fármaco em questão ou ao grupo químico ao qual o antimicrobiano pertence; Avaliar presença de contra-indicações ao uso de determinados antimicrobianos como gestação, faixa etária, função hepática e renal.

7 7 PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS NO HOSPITAL GETÚLIO VARGAS ANTIMICROBIANOS AMOXICILINA A alimentação não interfere na absorção. AMOXICILINA/ CLAVULANATO AMPICILINA Boa penetração em quase todos os tecidos com exceção de ossos e próstata. DOSE ORAL DIÁRIA Ad=0,75 a 1,5g Cça=20-40mg/ kg 8/12h¹ Ad=0,75 a 1,5g Cça=20-40mg/ kg 8/12h Ad=2 a 4g Cça= mg/ kg DOSE PARENTERAL DIÁRIA Não se Ad=3 a 6g Cça=20-40mg/kg (EV) Ad=2 a 12g Cça= mg/kg (IM ou EV) EFEITOS COLATERAIS Exantema maculopapular, prurido, febre, diarréia eosinofilia, elevação das transaminases, leucopenia. Diarréia, náuseas e dor abdominal são os efeitos mais frequentes. urticária, febre, candidíase vaginal e CPM²podem ocorrer Náuseas, diarréia, dor abdominal, Nefrite intersticial, trombocitopenia. ESPECTRO E. faecalis, Streptococcus sp,neisserias, Listeria, bacilos gram-negativos (E.coli, P. mirabilis, S. typhi, Shigella sp e H. influenza) O mesmo da amoxicilina + Staphylococus sp, anaeróbios, H.influenzae, M. catarrhalis. Sem ou pouca atividade contra Serratia, Enterobacter, P. aeruginosa, Citrobacter e ORSA³ Enterococcus sp, Streptococcus pneumoniae, H. influenza não produtores de betalactamases,s. thyphi e Listeria. PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL Não se. EV rápido(com AD) ou lento(com SF 0,9%-100ml) / IM EV rápido(com AD) ou lento(com SF 0,9%-100ml) / IM 6/6h 1-Intervalo de administração 2-Colite pseudomembranosa 3-S. aureus resistente à oxacilina 4-6h

8 8 ANTIMICROBIANOS AMPICILINA/ SULBACTAM Boa penetração em todos os tecidos. 1,5g da droga têm 115mg de sódio DOSE ORAL DIÁRIA Ad=750 a 1,5g 12/12h DOSE PARENTERAL DIÁRIA Ad=6 a 12g Cça= mg/kg( EV) 6/6h EFEITOS COLATERAIS Além dos efeitos acima, da ampicilina, leucopenia, anemia, aumento das transaminases. ESPECTRO Infecções graves causados por germes primariamente sensíveis a ampicilina, anaeróbios e Acinetobacter PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL Igual à ampicilina ANFOTERICINA B Não se Ad=Cça=0,5 a 1mg/kg/ dia ou 1 a 1,5mg/kg em dias alternados com máximo de 50mg/dia e 50mg/kg (dose total) Nefrotoxicidade, hipocalemia, febre, náuseas, vômitos, flebite e raramente choque anafilático. Candida albicans e outras espécies de Candida, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis e Aspergillus. EV intermitente (com 500ml de SG 5% após reconstituir o pó com água destilada) em 4 às 6h. Fazer dose teste de 1mg antes do primeiro dia de tratamento e usar prémedicação com hidrocortisona ou prometazina e aspirina a cada dose AMICACINA Não atinge níveis adequados no líquor. Não se 15mg/kg EV ou IM de 12/12h ou em dose única diária¹ Nefrotoxicidade e ototoxicidade. Enterobactérias, Staphylococcus (infecções graves em associação com oxacilina ou cefalotina), Pseudomonas aeruginosa (em associação ao betalactâmico ) EV lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM AZTREONAM Penetra bem em todos os tecidos. Não se Ad=1 a 8 g Cça= 75 a 100mg/kg (EV) Alterações no paladar, icterícia, plaquetopenia, leucopenia, elevações de transaminases e de fosfatase alcalina, alteração na atividade da protrombina. Gram-negativos incluindo Pseudomonas aeruginosa. Sinergismo com aminoglicosídeos. EV lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM 8-12/h 1-Exceto em septicemias e endocardites.

9 9 ANTIMICROBIANOS AZITROMICINA Boa penetração na maioria dos tecidos. CEFALEXINA Boa penetração na maioria dos tecidos. DOSE ORAL DIÁRIA 10mg/K g/dia VO em dose única diária. 24/24h 30-50mg/K g/dia VO de 6/6 horas. DOSE PARENTERAL DIÁRIA Ad=0,25 a 0,5g 24/24h Não se EFEITOS COLATERAIS Náuseas, vômitos, dor abdominal, tonteira, cefaléia, cansaço, erupções cutâneas. Náuseas, vômitos, diarréia, neutropenia, Trombocitopenia e elevação das transaminases. ESPECTRO Chlamydia, Legionella, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma, Neisseria sp, moderada para Staphylococcus, Streptococcus e anaeróbios. Boa atividade T. gondii e M. avium. Streptococcus sp, Staphylococcus sp¹, gram- negativos sensíveis no antibiograma. PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL EV lento ( com 100ml de SF 0,9%. Não se CEFALOTINA Não atinge boa concentração no líquor. 6/6h Não se mg/Kg/dia de 6/6 horas EV ou IM. Infecções graves mg/Kg/ dia. Neutropenia, aumento das transaminases, insuficiência renal (por necrose tubular aguda), teste de Coombs falso positivo. O mesmo da cefalexina, EV em bolus ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD- 04ml) CEFAZOLINA Não atinge boa concentração liquórica. Não se 30-50mg/kg/dia EV 8/8h Os mesmos da cefalexina. Uso exclusivo em antibióticoprofilaxia cirúrgica EV em bolus ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM( com 2,5 ml de lidocaína 0,5 a 1% sem vasoconstrictor) CEFEPIMA Boa penetração na maioria dos tecidos. Não se mg EV 8/12h Náusea,reações alérgicas, malestar, diarréia, dispepsia, visão turva e elevação das transaminases. Gram-positivos (não age contra Enterococcus sp, Listeria, ORSA e anaeróbios ) e gram- negativos EV rápido ( com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-3ml) 1-OSSA (S. aureus sensível à oxacilina)

10 10 ANTIMICROBIANOS DOSE ORAL DIÁRIA CEFOTAXIMA Não se CEFTAZIDIMA Não se CEFTRIAXONA Não se CIPROFLOXACINA Boa penetração na maioria dos tecidos. CLARITROMICINA Boa penetração na maioria dos tecidos. 500 a 1500 mg/dia de 12/12h Ad=0,5 a 1g Cça =15mg/ kg 12/12h DOSE PARENTERAL DIÁRIA Ad= 1 a 6g Cça=50 a 200mg/Kg 8/12h Ad= 2 a 6g Cça=25 50mg/Kg a 8/8h Ad= 1 a 2g Cça= 50 a 100mg/kg 12/24h mg de 12/12horas EV mg VO de 12/12 horas. Casos gravíssimos: 8/8 horas EV 15mg/Kg/ dia EV de 12/12 horas. Dose máxima de 2g/dia. EFEITOS COLATERAIS Hipersensibilidade¹, tromboflebites, trombocitopenia, diarréia, CPM e aumento de transaminases Hipersensibilidade, tromboflebites, trombocitopenia, diarréia, CPM e aumento de transaminases. Hipersensibilidade, tromboflebites, trombocitopenia, diarréia, CPM e aumento de transaminases. Náusea, diarréia, dor abdominal, elevação das transaminases, leucopenia, sonolência, convulsão, tendinite. Náusea, vômitos cefaléia, tonteiras, hipoacusia, taquicardia supraventricular e psicose maníaca depressiva. ESPECTRO Grampositivos(exceto ORSA e enterococos) Boa atividade contra Gramnegativos(exceto Acinetobacter e Pseudomonas aeruginosa. Grampositivos(exceto ORSA e enterococos) Boa atividade Gramnegativos(exceto Acinetobacter). Cefalosporina contra de eleição para terapia de infecções por P. aeruginosa Semelhante cefotaxima a Gram-positivos (menor contra Streptococcus) e gram-negativos (enterobactérias e Pseudomonas ). Não atua sobre pneumococo² Staphylococcus, Streptococcus, e pneumococo. Chlamydia, Mycoplasma, Moraxella, anaeróbios. Atividade moderada para Haemophilus PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL EV rápido ( com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-3ml) EV rápido ( com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-3ml) EV rápido ( com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-3ml) EV lento 1-Alguns pacientes alérgicos à penicilina também o são a cefalosporinas. 2-Não tem indicação em terapia empírica de pneumonias adquiridas na comunidade( pois principal agente etiológico é o S. pneumoniae). EV lento ( com 100ml a 250ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-4ml)

11 11 ANTIMICROBIANOS CLINDAMICINA Concentração no líquor é baixa, mesmo em presença de meningite. DOSE ORAL DIÁRIA Ad=0,6 a 1,8g Cça=8 a 25 mg/kg 6/8h DOSE PARENTERAL DIÁRIA Ad=900 a 3,2g Cça=15 a 40mg/kg 6/8h EFEITOS COLATERAIS Náuseas, vômitos, diarréia, gosto metálico, CPM leucopenia, trombocitopenia, bloqueio neuromuscular, febre, eritema polimorfo,síndrome de S. Johnson. ESPECTRO Grampositivos(exceto enterococos) anaeróbios. e PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL EV lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM FLUCONAZOL Boa concentração na maioria dos tecidos mg/dia VO ou EV dose única diária. Em meningites ou infecções graves pode-se usar até 12mg/Kg/dia. Náuseas, vômitos, cefaléia, dor abdominal, elevação das transaminases. Candida sp, C. neoformans e C. immitis. Atividade limitada para H. capsulatum e P. brasiliensis. Zigomicetos, Fusarium sp e Aspergillus sp são resistentes. EV lento(velocidade máxima de 200mg/h) GENTAMICINA Não se 3 a 5mg/kg EV ou IM de 8/8h ou 12/12h ou dose única diária Nefrotoxicidade e ototoxicidade Enterobactérias, Staphylococcus (infecções graves em associação com oxacilina ou cefalotina) EV lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM IMIPENEM/ CILASTATINA Boa penetração na maioria dos tecidos. Não se 30-50mg/Kg/dia IM ou EV de 6/6 horas. A dose máxima diária é de 4g/dia. Náuseas, diarréia febre superinfecção ( com bactérias e fungos), convulsão, leucopenia, plaquetopenia, elevação das transaminases Gram-positivos, gram-negativos de forma geral, e anaeróbios.não atua sobre contra Legionella sp, Chlamydia sp e Micoplasma sp EV lento / IM (com diluente próprio- 2 ml) A formulação IM não se destina ao uso EV. LEVOFLOXACINA 500mg/dia VO ou EV em dose única diária. Vertigens, tonteiras, alterações de transaminasese tendinites Gram-positivos, Mycoplasma e gram-negativos: enterobactérias, hemófilos, Moraxella, Pseudomonas, Legionella. Efeito menor para enterococos e anaeróbios. EV lento( com 100ml de SF0,9% ou SG5%)

12 12 ANTIMICROBIANOS METRONIDAZOL Boa penetração na maioria dos tecidos. MEROPENEM Boa penetração na maioria dos tecidos. NORFLOXACINA Boa concentração somente no parênquima renal, vias urinárias, bile e fezes. DOSE ORAL DIÁRIA DOSE PARENTERAL DIÁRIA 15mg/Kg dose de ataque e a seguir 7,5 mg/ Kg/ de 8/8 horas VO ou EV. Não se 400mg VO de 12/12 horas mg/Kg/dia de 8/8 ou de 12/12 horas EV ou IM. Em infecções do SNC a dose é de 40mg/Kg, com dose máxima de 6g/dia Não se EFEITOS COLATERAIS Náusea, dor abdominal, diarréia, cefaléia, sensação de gosto metálico, parestesia. Associado ao álcool: efeito dissulfiram símile. Diarréia, náusea, vômito, leucopenia, trombocitopenia, elevação das transaminases, eosinofilia. Náusea, vômitos, diarréia, artralgia, leucopenia, eosinofilia. ESPECTRO Anaeróbios protozoários e O mesmo do Imipenem, porém o risco de convulsão é menor. Enterobactérias, ativa contra Ureaplasma, Mycoplasma e C. trachomatis.pouca ativa contra enterococos sem ação para anaeróbios. PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL EV lento EV rápido( com 20ml de AD) ou lento ( com 50ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com 02 ml de diluente próprio) Não se OXACILINA Boa penetração na maioria dos tecidos. Não se mg/Kg/ dia de 4/4 ou 6/6 horas EV ou IM. Flebite, eosinofilia, febre, aumento de TGO. Staphylococcus, menor para Streptococcus não tem ação para Enterococcus. EV rápido( com 10 ml de AD) ou intermitente( com 250ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD- 3ml) PENICILINA CRISTALINA G Boa penetração na maioria dos tecidos, com exceção de próstata e olho. Cada milhão de unidades contém 1,7mEq de potássio Não se U/ Kg/dia EV de 4/4 horas. Febre, flebite, parestesia, convulsão, coma (pode ocorrer com doses altas em idosos, doença cerebral prévia), anemia hemolítica, reações de hipersensibilidade e nefrotoxicidade. Gram-positivos, e anaeróbios(exceto B. fragillis, espiroquetas e actinomicetos). Nas infecções por Enterococcus deve ser associada ao aminoglicosídeo. EV lento ( com 100ml de SF 0,9%) Reconstituir com AD UI/ml antes de diluir em SF 0,9%

13 13 ANTIMICROBIANOS PENICILINA PROCAÍNA G Não proporciona dose adequada no líquor. DOSE ORAL DIÁRIA Não se DOSE PARENTERAL DIÁRIA U/ dia de 12/12 IM. EFEITOS COLATERAIS Febre, eritema, dor local e abcesso estéril, reações de hipersensibilidade. ESPECTRO Sreptococcus, Neisseria gonorrhoe, Treponema pallidum. PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL IM (com AD-4ml) SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM Difunde-se adequadamente por todo o organismo. S/800 mg- T/160 mg Cça=40 mg/kg 12/12h S=25 a 100mg/kg T=8 a 20mg/kg 6/12h Náusea, vômitos, diarréia, anemia, leucopenia trombocitopenia, depressão, acidose tubular, anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson. Ativo contra cocos gram-positivos e negativos(porém com resistência crescente). P. jirovecii, listeria e M, catarralis são sensíveis assim como muitas cepas de E. coli, Proteus sp, Salmonella e Shigella, Serrata sp, Klebsiella sp. Ativo contra P. brasiliensis, S. maltophilia e B. cepacia. Não age sobre anaeróbios. EV lento: 01 ampola+ 150ml de SG 5% 02 ampolas+ 250ml de SG 5% 03 ampolas+ 500ml de SG 5% TEICOPLANINA Não se VANCOMICINA Não atinge concentração boa no líquor de indivíduos sem meningite mg/Kg /dia durante 1 dia de 12/12 horas, a seguir 6mg/Kg/dia em dose única EV ou IM mg/Kg/dia de 12/12 horas EV. A infusão deve ser feita em 1 hora. Náuseas, vômitos, diarréia, eritema, prurido, febre, trombocitope-nia, aumento das transaminases, neutropenia, hipoacusia, raramente síndrome do homem vermelho. Febre, flebite, calafrios, hipotensão, síndrome do homem vermelho (normalmente associada à infusão rápida), leucopenia, eosinofilia, nefrotoxicidade e ototoxicidade. Gram positivos: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus. O mesmo da teicoplanina. Devese reservar a utilização para infecções por gram positivos só sensível a esta droga ou pacientes alérgicos, pela possibilidade de emergência de multir-resistentes. EV rápido(com diluente próprio) ou lento ( com 100ml de SF 0,9%) EV lento : 1g em 100ml de SF 0,9% ou SG 5% 2g em 200ml de SF 0,9% ou SG 5%

14 14 MICROBIOTA E SUA TOPOGRAFIA TOPOGRAFIA MICROBIOTA 1- BOCA e DENTES 1- Staphylococcus, Streptococcus, Espiroquetas, Actinomiceto, Bacteróides, Fusobactéria, e Fungos. 2- SEIOS PARANASAIS 2- Streptococcus, Haemophilus influenzae, Actinomiceto, Bacteróides, Fusobactéria, Peptococo, e Propionibacterium. 3- PELE 3- Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium,Micrococci,e Fungos. 4- INTESTINO DELGADO 4- Enterobactérias,Enterococcus e Fungos 5- INTESTINO GROSSO 5- Enterobactérias, Enterococcus, Fungos, Actinomiceto, Bacteróides, Clostridium, e Bifidobactéria. 6- FLORA VAGINAL 6- Lactobacilo, Streptococcus, Corinebactéria, Micoplasma,Peptococo, Actinomiceto, e Fungos. 7- PERÍNEO e URETRA 7- Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Fungos,Micoplasma, Actinomiceto, Bacteróides e Clostridium.

15 15 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS SOB REGIME HOSPITALAR SUGESTÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS MAIS COMUNS QUE NECESSITEM INTERNAÇÃO HOSPITALAR PROCESSO INFECCIOSO PATÓGENOS COMUNS TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA DURAÇÃO DO TRATAMENTO COMENTÁRIOS Abscesso cerebral Primário Estreptococos; Bacteróides; Enterobactérias. Ceftriaxona +metronidazol Cefotaxima cefepime+ metronidazol ou 4 semanas Em abscessos cerebrais primários o S. aureus tem baixa incidência Abscesso cerebral póscirúrgico ou pós-traumático S. aureus e enterobactérias Oxacilina + ceftriaxona Vancomicina + cefepime 4 semanas Na suspeita de ORSA¹ optar por vancomicina. Abscesso hepático S.aureus, E. histolytica, Anaeróbios, Gram negativos. Metronidazol + ceftriaxona Metronidazol + ciprofloxacina; Clindamicina + cefotaxima; Metronidazol + aminoglocosídeo + ceftrixona 14 dias No uso do aminoglicosídeo, acompanhar função renal e restringir seu uso a 10 dias(optar pela dose única diária)². Diarréia aguda Infecciosa³ Viral, bacteriana ou parasitária A terapia antimicrobiana de forma empírica -se apenas aos casos acompanhado de maior toxicidade. É preferida, em casos de diarréia bacterianas a associação de SMZ+TMP ou ciprofloxacina. Terapias mais específicas dependem de resultado da coprocultura. Em caso de protozooses(giardíase ou amebíase) optar pelo secnidazol. 5 a 10 dias Terapia de suporte e coleta de coprocultura. Endocardite de evolução subaguda E. viridans: manipulação dentária S. bovis: doença intestinal Enterococos: doença intestinal(menos freqüente). Penicilina G + aminoglicosídeo Ampicilina + aminoglicosídeo 4 a 6 semanas Em etiologia estreptococócica a ceftriaxona pode ser alternativa de tratamento associado à aminoglicosídeo. Em etiologia por enterococos o período de terapia é de 6 semanas. Monitorização da função renal devido ao uso de aminoglicosídeos(14 dias) 1-S. aureus resistente à oxacilina 2-Vários autores orientam, atualmente, o uso de aminoglicosídeos em dose única diária, exceto em septicemias e endocardites; 3-60% das diarréias infecciosas agudas são virais não necessitando, portanto,de antibioticoterapia.

16 16 PROCESSO INFECCIOSO PATÓGENOS COMUNS TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA DURAÇÃO DO TRATAMENTO COMENTÁRIOS Endocardite de evolução aguda com fenômenos tromboembólicos e destruição valvar S. aureus, S. coagulase negativos. Oxacilina(ou cefalotina) + aminoglicosídeo Vancomicina(se ORSA) + aminoglicosídeo 6 semanas Monitorização da função renal devido ao uso de aminoglicosídeos(7 dias) Prótese valvar< 1 ano, usuários de drogas endovenosas e uso de catéteres vasculares. Endocardite de evolução aguda Fungos( candida spp) Anfotericina B Fluconazol 4 a 6 semanas Imunodeprimidos (uso de próteses e cateter) gram- Bactérias negativas Ceftriaxona + aminoglicosídeo De acordo com o antibiograma Uso de cateter e próteses Endocardite de evolução de duração variável HACEK (Haemophilus sp,actinobacillus sp,cardiobacterium,eikenella sp e Kingella sp) Ceftriaxona Cefepime ciprofloxacina ou 4 a 6 semanas Difícil diagnóstico Erisipela Streptococcus beta-hemolítico do grupo A Penicilina G cristalina Cefalotina; Clindamicina(em alérgicos a betalactâmicos) 10 dias Em casos de erisipela de repetição(mais de dois episódios no ano) pode ser utilizada a profilaxia com Penicilina G benzatina² UI IM a cada 28 dias. Infecções do trato urinário complicadas E. coli, S. saprophyticus, outros bacilos gram- negativos Ciprofloxacina Ceftriaxona; Cefepime; Carbapenemas(se isoladas bactérias ESBL¹) 10 a 14 dias Para gestantes, pacientes com insuficiência renal ou maior risco de adquiri-la, ou ainda com idade >60 anos, optar pela ceftriaxona. Coletar urocultura antes de instalada a antibioticoterapia ajustando-a conforme sensibilidade do germe isolado. 1-Betalactamases de espectro estendido: E. coli e klebsiella sp; 2- Indicações das Penicilina G Benzatina: terapia da Sífilis, de estreptococcias e profilaxia da febre reumática

17 17 PROCESSO INFECCIOSO PATÓGENOS COMUNS TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA DURAÇÃO DO TRATAMENTO COMENTÁRIOS Meningite em adultos sem fatores de risco S. pneumoniae; N. meningitidis Ceftriaxona 1 Vancomicina 2 (se pneumococo resistente a betalactâmico) + Cefalosporina de 3ª geração 10 a 14 dias Dose máxima da ceftriaxona. Pneumococo >80% Meningites em fratura de base de crânio Pneumococo, H. influenzae e S. beta-hemolítico do grupo A) Cefalosporina de 3ª geração Vancomicina + ceftriaxona 10 a 14 dias Envolvimento de agentes de nasofaringe Meningite póstrauma penetrante S. aureus, S. coagulase negativa e bacilos gramnegativos Meningite pósoperatório de neurocirurgia Bacilos gramnegativos, S. aureus e S. coagulase negativa Vancomicina + ceftazidima ou cefepime Vancomicina + ceftazidima 3 ou cefepime ou meropenem 10 a 14 dias O imipenem/cilastatina 4,5 não deve ser indicado pela sua neurotoxicidade Meningite derivação ventricular em S. coagulase negativa, S. aureus e Bacilos gramnegativos 1- Em infecções graves, como nas meningites, a dose da ceftriaxona é máxima; 2-A infusão rápida da vancomicina leva a chamada síndrome do homem vermelho que NÃO é reação de hipersensibilidade. Esta reação NÃO contra-indica o uso da droga, podendo ser prevenida com a infusão mais lenta da vancomicina. 3- Indicada em infecções por pseudomonas sensíveis; 4- O imipenem/cilastatina é epileptogênico; 5-Não deve ser primeira alternativa em terapia empírica.

18 18 PROCESSO INFECCIOSO PATÓGENOS COMUNS TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA DURAÇÃO DO TRATAMENTO COMENTÁRIOS Osteomielites aguda com porta de entrada em pele ou póstrauma fechado S. aureus Oxacilina + gentamicina(em dose única diária) Cefalosporina de 1ª ou 3ª geração, ciprofloxacina ou clindamicina; Vancomicina (se S. aureus oxacilino resistente). Mínimo: 3 semanas. Culturas a serem coletadas(osso e hemocultura) Pancreatite aguda GRAVE Enterobactérias Ciprofloxacina + metronidazol Imipenem/ cilastatina 10 dias Na pancreatite aguda leve não há indicação de antibioticoterapia. A mesma deve se utilizada quando houver sinais de necrose visualizada em TC de abdome ou no diagnóstico de infecção por aspirado guiado pela TC. Pé diabético Polimicrobiana (Gram-negativos, anaeróbios e S. aureus) Oxacilina + gentamicina + metronidazol Clindamicina + ceftriaxona Clindamicina + ciprofloxacina Ceftriaxona + metronidazol 10 a 14 dias Acompanhamento da função renal e restringir o uso do aminoglicosídeo (10 dias, optando pela dose única diária).coletar material para cultura e antibiograma antes de instalada a antibioticoterapia. Piomiosite, celulites furunculoses e S. aureus Oxacilina Cefalotina ; Clindamicina(em alérgicos a betalactâmicos); Vancomicina(se S. aureus resistente à oxacilina). 10 dias A celulite é uma doença grave, pois pode evoluir para sepse. Pneumonia em pacientes que precisam ser hospitalizados em enfermaria clínica Streptococcus pneumoniae, Germes atípicos, H. influenzae. Ceftriaxona + macrolídeo Fluorquinolona com atividade antipneumocócica 10 dias Cirpofloxacina não tem atividade anti-pneumocócica. Pneumonia em pacientes que precisam de UTI. S.pneumoniae e bacilos gramnegativos e S. aureus Cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração + macrolídeo Fluorquinolona com atividade antipneumocócica. 10 a 14 dias Em suspeita de S. aureus a oxacilina pode substituir qualquer regime quando sensível.

19 19 PROCESSO INFECCIOSO PATÓGENOS COMUNS TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA DURAÇÃO DO TRATAMENTO COMENTÁRIOS Pneumonia aspirativa Polimicrobiana Clindamicina associado ou não à ceftriaxona Amoxicilinaclavulonato 10 a 14 dias A clindamicina é mais efetiva em abscesso pulmonar do que o metronidazol. Em etilistas deve-se associar a ceftriaxona. Síndrome Fournier de Polimicrobiana (entrobactérias, Streptococcus sp, Staphylococus sp e anaeróbios) Oxacilina + metronidazol + gentamicina -Ceftriaxona + metronidazol; -Clindamicina + amicacina -Imipenem associado à vancomicina(após isolamento e perfil de sensibilidade pela cultura + antibiograma) 14 a 21 dias Acompanhamento da função renal e restringir o uso do aminoglicosídeo há 10 dias(optar pela dose única diária). Coletar material para cultura e antibiograma antes de instalada a antibioticoterapia.

20 20 CAUSAS DE INSUCESSOS NA ANTIBIOTICOTERAPIA Demora no diagnóstico ou terapia; Diagnóstico incorreto : ausência de infecção, infecção não bacteriana ou infecção polimicrobiana; Erros nos testes de sensibilidade; Concentração inadequada do antibiótico no sítio da infecção; Coleções não drenadas ou tecido necrótico; Hospedeiro com imunidade diminuída ou outros fatores do hospedeiro; Infecção em sítio de difícil acesso; Desenvolvimento de resistência aos agentes antimicrobianos.

21 21 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS ORTOPÉDICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) ARTROPLASTIA CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA AMPUTAÇÃO CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA CIRURGIAS SEM PRÓTESES CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA FRATURAS EXPOSTAS <6h CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA FRATURAS EXPOSTAS>6h REALIZAR TERAPÊUTICA POR 10 DIAS (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA) TRAUMA <6h CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA TRAUMAS >6H REALIZAR TERAPÊUTICA (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA). CIRURGIAS C/PRÓTESE CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS UROLÓGICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) PROSTATECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA NEFRECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA LITOTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA PRÓTESE PENIANA CEFAZOLINA 24h GENTAMICINA DERIVAÇÃO C/ USO DE SONDA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS NEUROLÓGICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) CRANIOTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA DERIVAÇÃO VENTRICULO- CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA PERITONEAL LAMINECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) ADENOIDECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA AMIGDALECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA RINOPLASTIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA TIMPANOPLASTIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA MASTOIDECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA OUVIDO INTERNO CEFAZOLINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS PLÁSTICA PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIV(ALÉRGICOS) ABDOMINOPLASTIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA RECONSTRUÇÃO CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA MAMÁRIA S/PRÓTESE RECONSTRUÇÃO CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA MAMÁRIA C/PRÓTESE ENXERTOS CUTÂNEOS CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA

22 22 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) HERNIOPLASTIA* CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA TRATO BILIAR CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA + METRONIDAZOL COLO-RETAL CEFAZOLINA + METRONIDAZOL 24h GENTAMICINA+ METRONIDAZOL APENDICECTOMIA TERAPÊUTICA EM PERFURAÇÃO E GANGRENA (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA) ESÔFAGO/GASTRO DUODENAL CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA + METRONIDAZOL *Uso de tela, paciente idoso,obesidade e imunocomprometimento. ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS CÁRDIO-VASCULARES PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) REVASCULARIZAÇÃO CARDIACA CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA ARTERIAIS C/ CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESES VARIZES CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA AMPUTAÇÕES CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS GINECOLÓGICAS/OBSTÉTRICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) CORREÇÃO CISTOCELE/RETOCELE CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA CERCLAGEM CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA UTERINA RECONSTRUÇÃO DE TROMPAS CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA HISTERECTOMIA*/ CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA VULVECTOMIA HISTEROSSALPINGRAFIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA CESARIANA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA *Utilizar na histerectomia trans-vaginal a profilaxia por 24 h ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS TORÁCICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) PNEUMECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA LOBECTOMIA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM TRAUMA PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) TRAUMA TORÁCICO FECHADO CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA TRAUMA ABDOMINAL FECHADO CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA TRAUMA ABDOMINAL ANTIBIOTICOTERAPIA (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA) PENETRANTE >6h TRAUMA PENETRANTE DE CRÂNIO <6h CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA

23 23 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM OFTALMOLOGIA PROCEDIMENTO TODOS ANTIBIÓTICO COLÍRIOS (2h PRÉ E 24h PÓS) GENTAMICINA OU TOBRAMICINA OU NEOMICINA + POLIMIXINA ASSOCIAR A CEFAZOLINA 100mg SUBCONJUNTIVAL (FINAL DO PROCEDIMENTO) DOSE ADULTA 1-CEFAZOLINA-1 a 2g EV na indução anestésica e 1g EV às 3h de cirurgia e 1g EV de 8/8h no pós-operatório. 2-VANCOMICINA-1g EV na indução anestésica e 1g EV de 12/12h no pós-operatório. 3-GENTAMICINA-1,5mg/kg EV na indução anestésica e 80mg EV de 8/8h no pós-operatório. 4-METRONIDAZOL-1g EV na indução anestésica e 500mg EV de 8/8h no pós-operatório. 5-CLINDAMICINA-600mg EV na indução anestésica e 600mg EV no pós-operatório. DOSE CRIANÇA 1- CEFAZOLINA-30mg/kg 2- VANCOMICINA- 20mg/kg 3- METRONIDAZOL- 7,5mg/kg 4- GENTAMICINA-1,5mg/kg 1- CLINDAMICINA-15mg/kg 2- OBSERVAÇÃO: a reoperação nos primeiros dias do pós-operatório poderá acarretar um aumento na incidência de infecção na ferida operatória,mesmo assim, o esquema de ção e duração de profilaxia recomendada deverão ser os mesmos. O uso da antibioticoprofilaxia cirúrgica constitui uma questão controvertida.a decisão de usar deve ser baseada no peso da evidência do possível benefício em relação ao peso da evidência de possíveis eventos adversos. A utilização inadequada de um antimicrobiano determina, além das conseqüências da má utilização no paciente, um comprometimento importante para toda a comunidade hospitalar,pois pode produzir ou piorar a resistência bacteriana. Assim, o bom senso é o grande doutrinador, sempre, quando se utilizar um antimicrobiano.

24 24 APRESENTAÇÕES COMERCIAIS Ampicilina AMPIFAR suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 500mg, 1g. AMPLACILINA suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 250mg, 500mg, 1g; injetável: 500mg, 1g AMPLOFEN suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 500mg BINOTAL cápsulas e injetável: 500mg, 1g Ampicilina-sulbactam UNASYN comprimidos: 375mg; injetável: 1,5g e 3g; suspensão 250mg. Amoxicilina AMOXIL suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg AMOXIL BD suspensão de 200mg/5ml e 400mg /5ml; comprimidos: 875mg AMOXI-PED suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml HICONCIL suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg VELAMOX suspensão: 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg, 1g; injetável: 1g Amoxicilina-clavulanato CLAVOXIL suspensão: 125mg/5ml; 250mg/5ml; cápsulas: 500mg. CLAVULIN suspensão: 125mg/5ml; 250mg/5ml; cápsulas: 500mg; injetável: 500mg, 1g CLAVULIN BD suspensão: 200mg/5ml e 400mg /5ml ; comprimidos: 875mg NOVAMOX suspensão 250mg/5ml; comprimidos: 500mg. NOVAMOX 2X suspensão:400mg /5ml; comprimidos: 875mg SIGMA CLAV BD-suspensão:400mg/5ml; comprimidos:875mg Amicacina NOVAMIN injetável: 100mg, 250mg, 500mg. Azitromicina AZI- suspensão: 600, 9000 e 1500mg; comprimidos: 500 e 1000mg CLINDAL AZ-suspensão 600 e 900mg; comprimidos:500mg ZITROMAX suspensão: 600e 900mg; cápsulas: 250mg; comprimidos:500mg; injetável: 500mg Aztreonam AZACTAM injetável: 500mg, 1g. Cefalexina CEFAPOREX suspensão: 250mg/5ml CEPOREXIN comprimidos: 500mg KEFLEX suspensão: 250mg/5ml e 500mg/5ml; gotas: 5mg/gota; drágeas: 500mg, 1g Cefalotina CEFALOT injetável: 500mg, 1g. KEFLIN injetável: 250mg, 500mg, 1g, 2g Cefazolina CEFAMEZIN injetável: 500mg, 1g. KEFAZOL injetável: 250mg, 500mg, 1g Cefepima

25 25 MAXCEF injetável: 500mg, 1g, 2g. Cefotaxima CEFOTAX injetável: 500mg e 1g CLAFORAN injetável: 250mg, 500mg, 1g Ceftazidima CETAZ injetável: 1g FORTAZ injetável: 1g, 2g KEFADIN injetável: 1g TAZIDEM injetável: 1g Ceftriaxona CEFTRIAX injetável: 250mg, 500mg, 1g. ROCEFIN injetável: 250mg, 500mg, 1g TRIAXIN injetável: 250mg, 500mg, 1g Ciprofloxacina CIFLOX comprimidos: 250mg, 500mg. CIPRO comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 200mg, 400mg CIPRO XR- comprimidos de 500 e 1000mg PROFLOX comprimidos: 250mg, 500mg, 750mg QUINOFLOX comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 100mg e 200mg PROCIN comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 200mg Claritromicina CLAMICIN comprimidos: 250mg, 500mg. KLARICID suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml; comprimidos: 250mg e 500mg KLARICID UD comprimidos 500mg KLARITRON comprimidos 250mg Clindamicina DALACIN C cápsulas: 300mg; injetável: 300mg, 600mg, 900mg. Gentamicina GENTAMICINA injetável: 10mg, 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 160mg, 280mg. Imipenem TIENAM injetável: 500mg Levofloxacina LEVAQUIN comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 250mg, 500mg. TAVANIC comprimidos 250mg, 500mg; injetável: 500mg TAMIRAM-comprimidos 500mg Meropenem MERONEM injetável: 500mg, 1g. Metronidazol FLAGYL comprimidos:200 e 400mg; injetável: 500mg Norfloxacina FLOXACIN comprimidos: 400mg FLOXINOL comprimidos: 400mg RESPEXIL comprimidos: 400mg URITRAT comprimidos: 400mg UROFLOX comprimidos: 400mg

26 26 Oxacilina STAFICILIN-N injetável: 500mg Sulfametoxazol-trimetoprim BACTRIN comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml; injetável: 400mg SMZ, 80mg TMP BACTRIN F comprimidos: 800mg SMZ, 160mg TMP; suspensão: 400mg SMZ, 80mg TMP em 5ml DIENTRIN comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml ESPECTRIN comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml INFECTRIN comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml INFECTRIN F comprimidos: 800mg SMZ, 160mg TMP; suspensão: 400mg SMZ, 80mg TMP em 5ml TRIMEXAZOL comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP TRIMEXAZOL 800 comprimidos: 800mg SMZ, 160mg TMP TRIMEXAZOL PEDIÁTRICO suspensão oral: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml Teicoplanina TARGOCID injetável: 200mg, 400mg. Vancomicina VANCOCINA injetável: 500mg e 1g

27 27 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BARROS E. Antimicrobianos: consulta rápida. 4 ed. Artmed, CORRÊA JC. Antibióticos no dia a dia. 2 ed. Rubio, COUTO RC, PEDROSA TMG, NOGUEIRA JM. Infecção Hospitalar Epidemiologia e Controle. 3 ed MEDSI, FERNANDES A.T, Infecção Hospitalar - suas interfaces na área de saúde. Atheneu, FAKIH, F. T. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis, Rio de Janeiro. Reichmann & Affonso Ed, HAUSER, A.R. Antibióticos na prática clínica: fundamentos para a escolha do agente antimicrobiano correto, Porto Alegre, Artemed, LEVIN, A.S.S, Antimicrobianos: um guia de consulta rápida,são Paulo,, Ed. Atheneu, REESE, BETTS RF. Manual de Antibióticos. MEDSI, TAVARES, W., Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos, 3ª edição. Editora Atheneu, 2002.

28 28 ANEXOS

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