MANUAL BÁSICO DE PRESCRIÇÃO DE ANTIBIÓTICOS

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1 1 MANUAL BÁSICO DE PRESCRIÇÃO DE ANTIBIÓTICOS 2012 Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria Lucimar Filot da Silva Brum

2 2 ÍNDICE Apresentação... 3 Definições... 5 Principais antibióticos... 6 Antibioticoterapia empírica...12 Sugestões de antibioticoterapia empírica sob regime hospitalar Antibioticoprofilaxia cirúrgica Antibióticos e gestação Principais apresentações comerciais Referências... 23

3 3 APRESENTAÇÃO Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), as infecções causam 25% das mortes em todo o mundo e 45% nos países menos desenvolvidos (NICOLINI et al., 2008). A utilização de antibióticos tem revolucionado o tratamento de determinadas enfermidades, muitas vezes letais, como a tuberculose, tétano e pneumonias. No entanto, em muitas situações verificase que as indicações de tais medicações são inadequadas, não havendo, em muitas ocasiões, necessidade ou exigência do uso. Neste cenário, a utilização de antibióticos tem merecido destaque nas políticas de racionalização do uso de medicamentos pelo fato destes encontrarem-se entre os medicamentos mais consumidos em atenção primária e por serem, na prática médica, fármacos que mais se empregam de forma errônea e abusiva (ABRANTES, 2008). Exemplo disso é o uso inadequado de antibióticos em infecções de etiologia viral. Tal prática já foi extensamente discutida na literatura e dados recentes dão conta de que em aproximadamente 55% das infecções de etiologia viral são administrados, inocuamente, antibióticos com finalidade profilática ou terapêutica (DEL FIOL, 2010). Assim, otimizar a prescrição de antibióticos no ambiente intra-hospitalar deve ser objetivo constante da equipe multiprofissional de saúde. Sabe-se que a prescrição dos referidos medicamentos faz parte do tratamento de pelo menos um quarto dos pacientes internados e estima-se que, nesses casos, 25 a 50% dos fármacos sejam usados incorreta ou inapropriadamente, sendo que vários estudos apontam que a sobrevida é significativamente aumentada quando a escolha inicial do antibiótico é apropriada (SOUZA, 2008). Além disso, apesar dos benefícios e necessidades terapêuticas, os antibióticos podem responder por vários eventos adversos, tais como interações medicamentosas, reações alérgicas e infecções por microorganismos resistentes, dada a capacidade destes medicamentos em induzir resistência bacteriana (VASCONCELOS et al., 2011). Frente a todos os riscos envolvendo o uso inapropriado de antibióticos e com intenção de monitorar o consumo destas substâncias, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), estabeleceu através da RDC nº 20 de maio de 2011, critérios para a prescrição, dispensação,

4 4 controle, embalagem e rotulagem de substâncias classificadas como antimicrobianos (BRASIL, 2011). Dentre as estratégias adotadas para o manejo desse grave problema de saúde pública, três formas gerais de atuação têm sido propostas: a caracterização das práticas atuais, através de estudos junto aos prestadores de cuidados, em relação aos seus hábitos de prescrição; a criação de guias e protocolos para o uso racional de antimicrobianos; e, finalmente, o desenvolvimento de materiais e estratégias educacionais (para médicos e usuários), visando alterar hábitos e comportamentos (BERQUÓ, 2004). Ainda neste âmbito é de grande valia o papel das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) no controle da utilização dos antimicrobianos. Estas comissões têm seus fundamentos determinados pela Portaria GM/MS n 2.616/98, que estabelece os programas de controle de infecção como obrigatórios em hospitais do Brasil. A adoção de medidas coibitivas e educativas, pelas CCIH são responsáveis por uma série de ações que visam à redução das infecções intra-hospitalares. Dentre elas estão a higienização correta das mãos, a inspeção da limpeza e desinfecção de artigos e superfícies hospitalares e o controle do uso de antimicrobianos por parte dos profissionais da saúde. Estas ações protegem o paciente hospitalizado uma vez que este está exposto a potenciais bactérias provenientes de outras fontes (equipamentos e dispositivos de terapia respiratória e transmissão de patógenos pelas mãos da equipe profissional, por exemplo) (BRASIL, 1998). A OMS preocupada com o aumento da resistência bacteriana tem recomendado a elaboração de protocolos de uso de antibióticos e a criação de laboratórios de referência para que o tratamento seja baseado no isolamento dos micro-organismos e no perfil local de sensibilidade aos referidos medicamentos. Neste cenário, este manual tem por objetivo fornecer subsídios aos prescritores e equipe multiprofissional quanto às características farmacológicas e farmacocinéticas dos antimicrobianos padronizados na instituição visando à melhoria das políticas de uso de antimicrobianos e dessa forma contribuir para o uso racional, resultando no aumento da eficácia, diminuição da resistência e otimização dos gastos com tais fármacos. Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria: Médico Infectologista Lucimar Filot da Silva Brum : Farmacêutica

5 5 DEFINICÕES: 1. ANTIBIÓTICO: substância produzida por micro-organismos vivos ou por meio de processo semissintéticos que tem a propriedade de inibir o crescimento ou causar morte de outros micro-organismos. 2. BACTERICIDAS são agentes que destroem as bactérias. 3. BACTERIOSTÁTICOS são agentes que inibem o crescimento bacteriano. 4. CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (CIM/MIC): menor concentração da droga que inibe o crescimento bacteriano. 5. CONCENTRAÇÃO BACTERIANA MÍNIMA (CBM/MBC): menor concentração da droga que mata pelo menos 99,9% do inóculo bacteriano. 6. ANTIBIOTICOPROFILAXIA: Administração de antibiótico antes que haja evidências de qualquer processo infeccioso, com a meta de prevenir o seu aparecimento. 7. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA: é a utilização de antibióticos antes da identificação do micro-organismo está disponível, sendo baseado nas referências clínicas e nos padrões locais de sensibilidade. 8. RESISTÊNCIA BACTERIANA: é a capacidade de determinadas cepas de bactérias de resistirem ao tratamento por certas classes de antibióticos.

6 6 PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS ESPECTRO DE AÇÃO DOSES USUAIS EFEITOS ADVERSOS COMENTÁRIOS AMOXICILINA Enterococcus faecalis, Streptococcus spp, Neisserias, Listeria, bacilos gram negativos. (E.coli, P. mirabilis, S. typhi, Shigella spp e H. influenza) mg/kg/dia VO de 8/8h ou 12/12h Casos graves: mg/kg/dia VO de 8/8h. Exantema maculopapular, prurido, febre, diarreia, eosinofilia, elevação das transaminases, leucopenia. Não utilizar em infecções causadas por estafilococos. AMOXICILINA/ CLAVULANATO O mesmo da amoxicilina + S. aureus sensível à oxacilina (OSSA), anaeróbios, H.influenzae, M. catarrhalis. VO: 20-40mg/kg/dia de 8/8h ou de 12/12h EV: mg/Kg/dia de 8/8h Diarreia, náuseas e dor abdominal são os efeitos mais frequentes. Urticária, febre, candidíase vaginal e colite pseudomembranosa (CPM) podem ocorrer. Sem ou pouca atividade contra Serratia, Enterobacter, P. aeruginosa, Citrobacter e ORSA (S. aureus resistente à oxacilina). AMPICILINA Enterococcus spp,streptococcus pneumoniae, H. influenza não produtores de betalactamases,s. thyphi e Listeria. VO: mg/kg/dia de 6/6h. EV: mg/kg/dia de 6/6h. Casos graves: mg/kg/dia de 6/6h. Náuseas, diarreia, dor abdominal, Nefrite intersticial, trombocitopenia. Pela VO a alimentação interfere na absorção. Não utilizar em infecções causadas por estafilococos. AMPICILINA/ SULBACTAM Infecções graves causados por germes primariamente sensíveis a ampicilina, anaeróbios e Acinetobacter spp. VO:< 30kg mg/kg/dia de 12/12h. >30kg: mg de 12/12h. EV: Adulto (Ad)-6 a 12g/dia.Criança (Cça) mg/kg/dia de 6/6 h. Além dos efeitos acima, da ampicilina, leucopenia, anemia, aumento das transaminases. Não utilizar em infecções causadas por P. aeruginosa e por ORSA. AMICACINA Enterobactérias, Staphylococcus (infecções graves em associação com oxacilina ou cefalotina), Pseudomonas aeruginosa (em associação ao betalactâmico). 15mg/kg EV ou IM de 12/12h ou em dose única diária. Nefrotoxicidade e ototoxicidade. A dose única diária não é recomendada em: endocardite infecciosa, sepsis e em infecções por P. aeruginosa.

7 7 ANTIBIÓTICOS ESPECTRO DE AÇÃO DOSES USUAIS EFEITOS ADVERSOS COMENTÁRIOS AZTREONAM Gram-negativos incluindo Pseudomonas aeruginosa. Sinergismo com aminoglicosídeos. Ad-1 a 8 g EV/dia de 8/8h ou de 12/12h. Cça- 75 a 100mg/kg EV de 8/8 ou de 12/12 horas. Alterações no paladar, icterícia, leucopenia, plaquetopenia, elevações das aminotransferases e da fosfatase alcalina, alteração na atividade da protrombina. Não utilizar em infecções causadas por germes gram positivos e anaeróbios. AZITROMICINA CEFALEXINA Chlamydia, Legionella, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma, Neisseria spp, moderada para Staphylococcus (OSSA), Streptococcus e anaeróbios. Boa atividade Toxoplasma. gondii e micobactérias atípicas em pacientes com AIDS. Streptococcus spp, Staphylococcus spp gram- negativos sensíveis no antibiograma. Cça: 10mg/kg/dia, VO ou EV no 1º dia e 5mg/kg/dia no dias subsequentes. Ad: mg, VO ou EV de 24/24h. Cça:30-50mg/Kg/dia VO de 6/6 horas. Ad: 2-4g/dia VO de 6/6h. Náuseas, vômitos, dor abdominal, tontura, cefaleia, cansaço e erupções cutâneas. Náuseas, vômitos, diarreia, neutropenia, trombocitopenia e elevação das aminotransferases. Evitar uso próximo às alimentações. Pode ocorrer perda auditiva com doses elevadas. Não atua sobre ORSA. CEFALOTINA O mesmo da cefalexina mg/Kg/dia de 6/6 horas EV ou IM. Infecções graves mg/Kg/dia de 6/6 horas. Neutropenia, aumento das aminotransferases., insuficiência renal (por necrose tubular aguda), teste de Coombs falso positivo. Reação cruzada em alérgicos à penicilina em 10% dos casos. Não atua sobre ORSA. CEFAZOLINA O mesmo da cefalotina mg/kg/dia de 8/8h EV. Os mesmos da cefalotina. Uso exclusivo em antibioticoprofilaxia cirúrgica.

8 8 ANTIBIÓTICOS ESPECTRO DE AÇÃO DOSES USUAIS EFEITOS ADVERSOS COMENTÁRIOS CEFEPIMA CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA CEFTRIAXONA Gram-positivos (não age contra Enterococcus spp, Listeria, ORSA e anaeróbios) e gramnegativos. Gram-positivos (exceto ORSA e enterococos) Boa atividade contra Gram-negativos (exceto Acinetobacter e Pseudomonas aeruginosa). Gram-positivos (exceto ORSA e enterococos). Boa atividade contra Gram-negativos (exceto Acinetobacter) Cefalosporina de eleição para terapia de infecções por P. aeruginosa. Semelhante a cefotaxima. Cça:50mg/kg/dose, EV de 8/8h ou de 12/12h. Ad: 1-2g EV de 8/8h ou de 12/12h. Ad: 1 a 2g EV de 8/8h. Cça:50 a 100mg/Kg/dia EV de 8/8 ou 12/12 horas. Ad= 2 a 6g Cça=25 a 50mg/Kg de 8/8 horas. Ad: 2 a 4g EV de 12/12h ou de 24/24h Cça: 50 a 100mg/kg/dia de 12/12 ou de 24/24h. Náusea, reações alérgicas, mal-estar, diarreia, dispepsia, visão turva e elevação das aminotransferases. Hipersensibilidade tromboflebites, trombocitopenia, diarreia, CPM e aumento das aminotransferases. Hipersensibilidade, CPM, tromboflebites, trombocitopenia, diarreia e aumento das aminotransferases. Hipersensibilidade, CPM, tromboflebites, trombocitopenia, diarreia e aumento das aminotransferases. Não atua sobre ORSA, Enterococus spp, B. fragillis, Acinetobacter spp e germes produtores de betalactamases de espectro estendido (ESBL). Menores risco de efeitos adversos em neonatos se comparado à ceftriaxona. Não atua sobre ORSA, enterococos,esbl, Listeria e B. fragillis. Droga de escolha em meningites por pneumococos. CIPROFLOXACINA CLARITROMICINA Gram-positivos (menor contra Streptococcus) e gram-negativos (enterobactérias e Pseudomonas). Não atua sobre pneumococo. Staphylococcus, Streptococcus, e pneumococo. Chlamydia, Mycoplasma, Moraxella, anaeróbios. Atividade moderada para Haemophilus mg de 12/12h EV mg VO de 12/12h. Casos gravíssimos: 8/8h. Ad: mg VO ou EV de 12/12h Cça :15mg/kg/dia VO ou EV 12/12h. Náusea, diarreia, dor abdominal, elevação das aminotransferases, leucopenia, sonolência, convulsão, tendinite. Náusea, vômitos cefaleia, tontura, hipoacusia, taquicardia supraventricular e psicose maníaca depressiva. Não utilizar em pneumonias adquiridas na comunidade. Evitar uso em crianças e gestantes. Atividade um pouco maior sobre gram positivos aeróbias e H. influenzae.

9 9 ANTIBIÓTICOS ESPECTRO DE AÇÃO DOSES USUAIS EFEITOS ADVERSOS COMENTÁRIOS CLINDAMICINA GENTAMICINA IMIPENEM/ CILASTATINA LEVOFLOXACINA LINEZOLINA Gram-positivos (exceto enterococos), anaeróbios, Plasmodium spp. P, jiroveci e Toxoplasma gondii. Enterobactérias, Staphylococcus (infecções graves em associação com oxacilina ou cefalotina). Gram-positivos, gram-negativos de forma geral, e anaeróbios. Não atua sobre Legionella spp, Chlamydia spp e Micoplasma spp. Gram-positivos, Mycoplasma e gramnegativos: enterobactérias, hemófilos, Moraxella, Pseudomonas, Legionella. Efeito menor para enterococos e anaeróbios. Gram positivos (ORSA, pneumococos resistentes à penicilina, enterococos e estafilococos resistente a glicopeptídeos e estafilos), anaeróbios (Bacillus, Clostridium spp, Fusobacterium spp e Peptoestreptococus spp), M. tuberculosis e outras micobactérias de crescimento rápido). 15 a 40mg/kg/dia de 6/6h VO ou EV. 3 a 5mg/kg EV ou IM de 8/8h ou 12/12h ou dose única diária mg/Kg/dia IM ou EV de 6/6h. A dose máxima diária é de 4g/dia. 500mg/dia VO ou EV em dose única diária. Cça: 10mg/kg VO ou EV de 8/8h. Ad: 600mg V0 ou EV de 12/12h. Náuseas, vômitos, diarreia, gosto metálico, CPM leucopenia, trombocitopenia, bloqueio neuromuscular, febre, eritema polimorfo, síndrome de S. Johnson. Nefrotoxicidade e otoxicidade. Náuseas, diarreia febre superinfecção (com bactérias e fungos), convulsão, leucopenia, plaquetopenia, elevação das aminotransferase. Vertigens, tontura, alterações de transaminases e tendinites. Náuseas, dor abdominal, vômitos, diarreia, cefaleia, Elevação de aminotransferases, anemia, leucopenia, plaquetopenia, neurotoxicidade e pancreatite. Concentração no líquor é baixa, mesmo em presença de meningite. A dose única diária não é recomendada em: endocardite infecciosa, sepsis e em infecções por P. aeruginosa. Evitar em pacientes alérgicos às penicilinas. Evitar uso em crianças e gestantes. Apresentação oral facilitando a terapia sequencial.

10 10 ANTIBIÓTICOS ESPECTRO DE AÇÃO DOSES USUAIS EFEITOS ADVERSOS COMENTÁRIOS METRONIDAZOL MEROPENEM NORFLOXACINA OXACILINA Anaeróbios e protozoários. O mesmo do Imipenem, porém o risco de convulsão é menor. Enterobactérias, ativa contra Ureaplasma, Mycoplasma e C. trachomatis. Pouca ativa contra enterococos sem ação para anaeróbios. S. aureus e S. epidermidis inativa contra enterococos. 15mg/Kg dose de ataque e a seguir 7,5 mg/ Kg/ de 8/8h VO ou EV mg/Kg/dia de 8/8 ou de 12/12h EV ou IM. Em infecções do SNC a dose é de 40mg/Kg, com dose máxima de 6g/dia. 400mg VO de 12/12 horas mg/Kg/dia de 4/4 ou 6/6h EV ou IM. Náusea, dor abdominal, diarreia, cefaleia, gosto metálico, parestesia. Associado ao álcool: efeito dissulfiram símile. Diarreia, náusea, vômito, leucopenia, trombocitopenia, elevação das transaminases, eosinofilia. Náusea, vômitos, diarreia, artralgia, leucopenia, eosinofilia. Flebite, eosinofilia, febre, aumento de ALT (alanina aminotransferase). Boa penetração em Sistema Nervoso Central. O mesmo do Imipenem, porém o risco de convulsão é menor. Uso em infecções do trato urinário e gastrointestinal. 1ª alternativa em estafilocococcias comunitárias. PENICILINA G CRISTALINA Gram-positivos, e anaeróbios (exceto B. fragillis), espiroquetas e actinomicetos. Nas infecções por Enterococcus deve ser associada ao aminoglicosídeo U/Kg/dia EV de 4/4h. Febre, flebite, parestesia, convulsão, coma (pode ocorrer com doses altas em idosos, doença cerebral prévia), anemia hemolítica, reações de hipersensibilidade e nefrotoxicidade. Inativa contra estafilococos. PENICILINA G PROCAÍNA PIPERACILINA- TAZOBACTAM POLIMIXINA B Sreptococcus, Neisseria gonorrhoae, Treponema pallidum. OSSA, Gram negativos e anaeróbios. Enterobacteriáceas + P. aeruginosa e A. baumanni multirresistentes U/dia de 12/12h IM. Acima de 12 anos: 4,5g(4g de piperacilina e 0,5g de tazobactam) EV de 6/6h. 1,5-3mg/kg/dia (15-30mil U/kg/dia EV de 8/8h ou de 12/12h. Febre, eritema, dor local e abcesso estéril, reações de hipersensibilidade. Hipersensibilidade, diarreia, hemorragias e crises convulsivas Nefro e neurotoxicidade. Não proporciona dose adequada no líquor. Boa indicação em infecções por P. aeruginosa e Acinetobacter spp. Deve ser diluída em 100 a 200ml de S.G 5% e difundir em 1 hora.

11 11 ANTIBIÓTICOS ESPECTRO DE AÇÃO DOSES USUAIS EFEITOS ADVERSOS COMENTÁRIOS SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM TEICOPLANINA TIGECICLINA VANCOMICINA Ativo contra cocos gram-positivos e negativos(porém com resistência crescente). P. jiroveci, listeria e M, catarralis são sensíveis assim como muitas cepas de E. coli, Proteus spp, Salmonella e Shigella, Serrata spp, Klebsiella spp. Ativo contra P. brasiliensis, S. maltophilia e B. cepacia. Não age sobre anaeróbios. Gram positivos: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus. Enterobactereaceas (incluindo ESBL), Acinetobacter spp, S. maltophilia, H. influenzae, N. gonorrhoeae, ORSA, Enterococo resistente à glicopeptídeos, S. pneumoniae resistente às penicilinas, anaeróbios e atípicos. O mesmo da teicoplanina. Deve-se reservar a utilização para infecções por gram positivos só sensível a esta droga ou pacientes alérgicos, pela possibilidade de emergência de multirresistentes. Cça: 20-30mg/kg/dia VO ou EV de 12/12h Ad: 800mg/160mg VO de 12/12h. Em pneumocistose: mg/kg/dia de sulfametoxazol e 15-20mg de trimetoprim VO ou EV de 12/12h mg/Kg /dia durante 1 dia de 12/12h, a seguir 6mg/Kg/dia em dose única EV ou IM. 100mg na 1ª dose e 50mg nas doses subsequentes EV de 12/12h mg/Kg/dia de 12/12 h EV. A infusão deve ser feita em 1 hora. Náusea, vômitos, diarreia, anemia, leucopenia trombocitopenia, depressão, acidose tubular, anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson. Náuseas, vômitos, diarreia, eritema, prurido, febre, trombocitopenia, aumento das transaminases, neutropenia, hipoacusia, raramente síndrome do homem vermelho. Náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia, tontura, elevação de aminotransferase. Febre, flebite, calafrios, hipotensão, síndrome do homem vermelho (normalmente associada à infusão rápida), leucopenia, eosinofilia, nefrotoxicidade e ototoxicidade. Droga de escolha contra S. maltophilia e B. cepacia. Nefrotoxicidade e ototoxicidade menor se comparada à vancomicina. Pouca penetração sistema nervoso central. Contraindicada em crianças e gestantes. Orientada em infecções complicadas intraabdominais, de pele e tecidos moles. 2ª alternativa em CPM, devendo ser administrada pela VO. A síndrome do homem vermelho que NÃO é reação de hipersensibilidade. NÃO contraindica o uso da droga, podendo ser prevenida com a infusão mais lenta.

12 12 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA É a utilização de antibióticos antes da identificação do micro-organismo está disponível, sendo baseado nas referências clínicas e nos padrões locais de sensibilidade. Para a escolha do antibiótico visando restringir a cobertura antimicrobiana ao(s) agente(s) etiológico(s) mais provável (is), o prescritor deve levar em consideração: 1. Identificação do sítio de infecção; 2. Detectar qual a microbiota prevalente no processo infeccioso; 3. Padrões locais de resistência; 4. Poupar a cobertura para os anaeróbios sempre que estes não forem à etiologia principal; 5. Garantir a penetração e a concentração adequada do antibiótico no sítio de infecção. 6. Coletar a história de reação alérgica ao fármaco em questão ou ao grupo químico ao qual o antibiótico pertence; 7. História de infecção e antibióticos utilizados; 8. Avaliar presença de contraindicações ao uso de determinados antibióticos como gestação, faixa etária, função hepática e renal. Antibioticoterapia empírica é exceção, não regra.

13 13 SUGESTÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS SOB REGIME HOSPITALAR PROCESSO INFECCIOSO Abscesso cerebral primário Abscesso cerebral pós-cirúrgico ou pós-traumático Abscesso hepático Colite Pseudomembranosa Diarreia aguda Infecciosa 60% das diarreias infecciosas agudas são virais não necessitando, portanto, de antibioticoterapia. Endocardite de evolução subaguda PATÓGENOS COMUNS Estreptococos; Bacteroides; Enterobactérias. S. aureus e enterobactérias. S.aureus, E.histolytica, Anaeróbios, Gram negativos. Clostridium difficille e S. aureus. Viral, bacteriana ou parasitária. E. viridans: manipulação dentária. S. bovis: doença intestinal. Enterococos: doença intestinal (menos frequente). TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA Ceftriaxona +metronidazol Oxacilina + ceftriaxona Metronidazol + ceftriaxona TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA Cefotaxima ou cefepime+ metronidazol. Vancomicina + cefepime Metronidazol + ciprofloxacina ou clindamicina + cefotaxima ou Metronidazol + aminoglocosídeo + ceftrixona DURAÇÃO DO TRATAMENTO COMENTÁRIOS 4 semanas Em abscessos cerebrais primários o S. aureus tem baixa incidência. 4 semanas Na suspeita de ORSA optar por vancomicina. 14 dias No uso do aminoglicosídeo, acompanhar função renal e restringir seu uso a 10 dias (optar pela dose única diária). Metronidazol Vancomicina 7 a 14 dias Utilizar a via oral. Drogas antidiarreicas são contraindicadas. A terapia antimicrobiana de forma empírica aplica-se apenas aos casos acompanhado de maior toxicidade. É preferida, em casos de diarreia bacterianas a associação de SMZ+TMP ou ciprofloxacina. Terapias mais específicas dependem de resultado da coprocultura. Em caso de protozooses (giardíase ou amebíase) optar pelo secnidazol. Penicilina G + aminoglicosídeo Ampicilina + aminoglicosídeo. 5 a 10 dias Terapia de suporte e coleta de coprocultura. 4 a 6 semanas Em estreptococcia a ceftriaxona pode ser alternativa de tratamento associado ao aminoglicosídeo (restringir seu uso a 14 dias). Monitorar função renal.

14 14 PROCESSO INFECCIOSO Endocardite de evolução aguda com fenômenos tromboembólicos e destruição valvar Endocardite de evolução aguda PATÓGENOS COMUNS S. aureus, S. coagulase negativo. Fungos (candida spp) TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA Oxacilina (ou cefalotina) + aminoglicosídeo TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA Vancomicina (se ORSA) + aminoglicosídeo. DURAÇÃO DO TRATAMENTO COMENTÁRIOS 6 semanas Monitorização da função renal devido ao uso de aminoglicosídeos (14 dias). Prótese valvar menor que 1 ano, usuários de drogas endovenosas e uso de catéteres vasculares. Anfotericina B Fluconazol 4 a 6 semanas Imunodeprimidos (uso de próteses e cateter) Bactérias gramnegativas. Ceftriaxona + aminoglicosídeo De acordo com o antibiograma. Uso de cateter e próteses. Endocardite de evolução de duração variável HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus spp, Cardiobacterium, Eikenella spp e Kingella spp) Ceftriaxona Cefepime ou ciprofloxacina. 4 a 6 semanas Difícil diagnóstico. Erisipela Infecção puerperal Streptococcus beta-hemolítico do grupo A. Gram positivos, (estreptococos, estafilococos), gram negativos (E. coli, Klebsiella spp), peptococus, peptoestreptococ us, M. hominis, C. trachomatis e ureaplasma. Penicilina G cristalina Cefalotina + metronidazol (uso com cautela em lactantes). Cefalotina; Clindamicina (em alérgicos a betalactâmicos). Clindamicina + gentamicina 10 dias Nas erisipelas de repetição (mais de dois episódios no ano) realizar profilaxia com Penicilina G benzatina UI IM a cada 28 dias. 7 a 10 dias Em casos graves introduzir ceftriaxona associada ao anaerobicida.

15 15 PROCESSO INFECCIOSO Infecções do trato urinário complicadas Meningite em adultos sem fatores de risco PATÓGENOS COMUNS E. coli, S. saprophyticus, outros bacilos gram negativos. S. pneumoniae; N. meningitidis TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA Ciprofloxacina Ceftriaxona TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA Ceftriaxona; Cefepime; Carbapenemas (se isoladas bactérias ESBL). Vancomicina (se pneumococo resistente a betalactâmico) + cefalosporina de 3ª geração. DURAÇÃO DO TRATAMENTO COMENTÁRIOS 10 a 14 dias Para gestantes, pacientes com insuficiência renal ou maior risco de adquirila, ou ainda com idade > 60 anos, optar pela ceftriaxona. Coletar urocultura antes de instalada a antibioticoterapia ajustando-a conforme sensibilidade do germe isolado. 10 a 14 dias Dose máxima da ceftriaxona. Meningites em fratura de base de crânio Meningite póstrauma penetrante Meningite pósoperatório de neurocirurgia Meningite em derivação ventricular Pneumococo, H. influenzae e S. beta-hemolítico do grupo A). S. aureus, S. coagulase negativa e bacilos gramnegativos. Bacilos gramnegativos, S. aureus e S. coagulase negativa. S. coagulase negativa, S. aureus e Bacilos gram- negativos. Cefalosporina de 3ª geração. Vancomicina + ceftazidima ou cefepime Vancomicina + ceftriaxona Vancomicina + ceftazidima ou cefepime ou meropenem. 10 a 14 dias Envolvimento de agentes de nasofaringe. 10 a 14 dias O imipenem/ cilastatina não deve ser indicado pela sua neurotoxicidade. Neutropenia febril Baixo risco: Gram negativos. Alto risco: Gram negativos, ORSA e S. viridans. Febre persistente Candida spp e Aspergillus spp. Ciprofloxacina + ceftriaxona Vancomicina + cepepime. Anfotericina B ou fluconazol. Imipenem, meropenem ou piperacilina/ tazobactam Voriconazol 10 a 14 dias Naqueles pacientes com neutropenia febril de duração maior do que 7 a 10 dias e persistência de febre, deve-se suspeitar de infecção fúngica.

16 16 PROCESSO INFECCIOSO Osteomielites aguda com porta de entrada em pele ou póstrauma fechado Pancreatite aguda GRAVE Pé diabético Piomiosite, celulites e furunculoses Pneumonia em pacientes que precisam ser hospitalizados em enfermaria clínica Pneumonia em pacientes que precisam de UTI. PATÓGENOS COMUNS S. aureus Enterobactérias Polimicrobiana (Gram-negativos, anaeróbios e S. aureus). TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA Oxacilina + gentamicina (em dose única diária). Ciprofloxacina + metronidazol. Oxacilina + gentamicina + metronidazol. S. aureus Oxacilina Streptococcus pneumoniae, Germes atípicos, H. influenzae. S.pneumoniae e bacilos gramnegativos e S. aureus. Ceftriaxona + macrolídeo Cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração + macrolídeo. TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA Cefalosporina de 1ª ou 3ª geração, ciprofloxacina ou clindamicina; Vancomicina (ORSA). Imipenem/ cilastatina Clindamicina + ceftriaxona, Clindamicina + ciprofloxacina ou Ceftriaxona + metronidazol. Cefalotina; Clindamicina (em alérgicos a betalactâmicos); Vancomicina (se S. aureus resistente à oxacilina). Fluorquinolona com atividade antipneumocócica. Fluorquinolona com atividade antipneumocócica. DURAÇÃO DO TRATAMENTO Mínimo: 3 semanas. 10 dias 10 a 14 dias 10 dias COMENTÁRIOS Culturas a serem coletadas (osso e hemocultura). Na pancreatite aguda leve não há indicação de antibioticoterapia A mesma deve se utilizada quando houver sinais de necrose visualizada em TC de abdome ou no diagnóstico de infecção por aspirado guiado pela TC. Acompanhamento da função renal e restringir o uso do aminoglicosídeo (10 dias, optando pela dose única diária). Coletar material para cultura e antibiograma antes de instalada a antibioticoterapia. A celulite é uma doença grave, pois pode evoluir para sepse. 10 dias Cirpofloxacina não tem atividade antipneumocócica. 10 a 14 dias Em suspeita de S. aureus a oxacilina pode substituir qualquer regime quando sensível..

17 17 PROCESSO INFECCIOSO Pneumonia aspirativa PATÓGENOS COMUNS Polimicrobiana TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA Clindamicina associado ou não à ceftriaxona. TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA Amoxicilinaclavulonato DURAÇÃO DO TRATAMENTO 10 a 14 dias COMENTÁRIOS A clindamicina é mais efetiva em abscesso pulmonar do que o metronidazol. Em etilistas devese associar ceftriaxona. Síndrome de Fournier Polimicrobiana (entrobactérias, Streptococcus spp, Staphylococus spp e anaeróbios). Oxacilina + metronidazol + gentamicina. Ceftriaxona + metronidazol ou Clindamicina + amicacina ou Imipenem associado à vancomicina (após isolamento e perfil de sensibilidade pela cultura + antibiograma). 14 a 21 dias Acompanhar a função renal e restringir o uso do aminoglicosídeo para 10 dias (optar pela dose única diária). Coletar material para cultura e antibiograma antes de utilizar o antibiótico.

18 18 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA O uso da antibioticoprofilaxia cirúrgica constitui uma questão controvertida e a decisão de usá-la deve ser baseada no peso da evidência do possível benefício em relação ao peso da evidência de possíveis eventos adversos. A utilização inadequada de um antibiótico determina, além das consequências da má utilização no paciente, um comprometimento importante para toda a comunidade hospitalar,pois pode produzir ou piorar a resistência bacteriana. Assim, o bom senso é o grande doutrinador, sempre, quando se utilizar um antibiótico. PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICOS DURAÇÃO ALTERNATIVAS EM ALÉRGICOS OBSERVAÇÕES Amputação de Membros Clindamicina + gentamicina 24 horas Amoxicilina/ ácido clavulânico Apendicectomia Cefazolina + metronidazol 24 horas Clindamicina Cesariana Cefazolina Dose única Clindamicina Cirurgias de cabeça e pescoço Cirurgias Cardiovasculares Cirurgias de jejuno, cólon e íleo Cirurgias de mamas Cefazolina 24 horas Clindamicina Cefazolina 24 horas Vancomicina Cefazolina + metronidazol 24 horas Clindamicina Cefazolina Dose única Clindamicina Em casos de complicação por perfuração ou abscesso deverá ser instituída a antibioticoterapia (não utilizar a cefazolina). Administrar o antibiótico após a clampagem do cordão umbilical. Em cesarianas de alto risco(bolsa rota e trabalho de parto) manter antibiótico por 24 horas.

19 19 PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICOS DURAÇÃO ALTERNATIVAS EM ALÉRGICOS OBSERVAÇÕES Cirurgias oftálmicas Cirurgias otorrinolaringológicas Cirurgias plásticas Cirurgias ortopédicas Colecistectomia Colpoperinoplastia Histerectomia Hernioplastia Colírios contendo gentamicina, tobramicina ou neomicina. Iniciar 2 horas antes e manter até 24 horas Cefazolina Dose única Clindamicina Cefazolina 24h Clindamicina Cefazolina 24h Clindamicina Cefazolina 24 horas Clindamicina Cefazolina 24 horas Clindamicina Cefazolina Dose única Clindamicina Cefazolina Dose única Clindamicina Em cirurgias sem prótese utilizar dose única. Nas fraturas expostas> 6h realizar terapêutica (Não utilizar cefazolina). Na histerectomia pela via vaginal manter o antibiótico por 24 horas. Cirurgias Neurológicas Ooforectomia Parto com fórceps Prostatectomia e cirurgia de uretra Cefazolina 24h Vancomicina Cefazolina Dose única Clindamicina Em cirurgias com prótese utilizar vancomicina associada à ceftriaxona. Cefazolina Dose única Clindamicina Administrar o antibiótico após a clampagem do cordão umbilical. Cefazolina 24 horas Clindamicina No caso de infecção urinária realizar terapia. DOSE ADULTA 1. CEFAZOLINA-1g EV na indução anestésica e 1g EV às 3h de cirurgia e 1g EV de 8/8h no pós-operatório. Em pacientes acima de 80 kg administrarem 2g EV de cefazolina. 2. METRONIDAZOL-1g EV na indução anestésica e 500mg EV de 8/8h no pós-operatório. 3. CLINDAMICINA-600mg EV na indução anestésica e 600mg EV no pós-operatório. 4. VANCOMICINA- 1g EV na indução anestésica 5. GENTAMICINA: 3-5mg/kg DOSE CRIANÇA 1. GENTAMICINA: 3-5mg/kg 2. CEFAZOLINA-30mg/kg 3. METRONIDAZOL- 7,5mg/kg 4. CLINDAMICINA-15mg/kg 5. VANCOMICINA-30mg/kg

20 20 ANTIBIÓTICOS E GESTAÇÃO PROVALMENTE SEGUROS: Penicilinas, cefalosporinas, aztreonam, estearato de eritromicina, azitromicina e espiramicina USO COM CAUTELA*: Carbapenemas, polimixinas, claritromicina, metronidazol, sulfametoxazol + trimetoprim, glicopeptídeos, rifampicina e anfotericina b. CONTRAINDICADOS: Aminoglicosídeos, estolato de eritromicina, cloranfenicol, tetraciclinas, linezolida, fluoroquinolonas, fluconazol, tetraciclinas e tigeciclina *O uso do antibiótico deverá ser evitado, exceto em caso de processo infeccioso grave nos quais o benefício suplanta os prováveis risco ao concepto.

21 21 PRINCIPAIS APRESENTAÇÕES COMERCIAIS Ampicilina AMPLACILINA suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 500mg e frasco-ampola de 1g Ampicilina-sulbactam UNASYN comprimidos: 375mg; injetável: 1,5g e 3g; suspensão 250mg. Amoxicilina AMOXIL suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg AMOXIL BD suspensão de 200mg/5ml e 400mg /5ml; comprimidos: 875mg VELAMOX suspensão: 250mg/5ml, 500mg/5ml; comprimidos 500mg, 875mg e1g; injetável: 1g Amoxicilina-clavulanato NOVAMOX suspensão 250mg/5ml; comprimidos: 500mg. NOVAMOX 2X suspensão:400mg /5ml; comprimidos: 875mg Amicacina NOVAMIN injetável: 100mg, 250mg, 500mg. Azitromicina AZI - suspensão: 600, 9000 e 1500mg; comprimidos: 500 e 1000mg ZITROMAX suspensão: 600e 900mg; cápsulas: 250mg; comprimidos:500mg; frasco-ampola: 500mg. Aztreonam AZACTAM Frasco-ampola: 500mg, 1g. Cefalexina CEFAPOREX suspensão: 250mg/5ml CEPOREXIN comprimidos: 500mg KEFLEX suspensão: 250mg/5ml e 500mg/5ml; gotas: 100mg/ml; drágeas: 500mg, 1g Cefalotina KEFLIN Frasco-ampola: 250mg, 500mg, 1g, 2g Cefazolina Ceftrat Frasco-ampola: 1g Cefepima MAXCEF Frasco-ampola: 500mg, 1g, 2g.

22 22 Cefotaxima CLAFORAN Frasco-ampola: 500mg, 1g Ceftazidima FORTAZ Frasco-ampola: 1g, 2g. Ceftriaxona ROCEFIN Frasco-ampola 250mg, 500mg, 1g (uso IM) e 500mg e 1g(uso EV) Ciprofloxacina CIPRO comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 200mg, 400mg CIPRO XR - comprimidos de 500 e 1000mg Claritromicina KLARICID suspensão: 25mg/5ml, 50mg/5ml; frasco-ampola: 500mg KLARICID UD comprimidos 500mg Clindamicina DALACIN C cápsulas: 300mg; CLINDACIN - Frasco-ampola: 300mg, 600mg e 900mg Gentamicina GENTAMICIN Ampola 20mg e 80mg. Imipenem-cilastatina TIENAM Frasco de infusão: 500mg Levofloxacina LEVAQUIN comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 250mg, 500mg. Linezolida ZYVOX : Bolsas de 300ml com 2mg/ml e comprimidos de 660mg Meropenem MERONEM Frasco-ampola: 500mg, 1g. Metronidazol FLAGYL comprimidos:200 e 400mg; bolsa plástica com 100ml de solução com 5mg/ml Norfloxacina FLOXACIN comprimidos: 400mg Oxacilina OXACILINA SÓDICA Frasco-ampola: 500mg

23 23 Penicilina G cristalina BENZILPEN - Frasco-ampola de UI Penicilina G procaína DESPACILINA - Frasco-ampola de UI Piperacilina/tazobactam TAZOCIN - Frasco-ampola de 3,374g e 4,5g. Polimixina B SULFATO DE POLIMIXINA B: Frasco-ampola com UI Sulfametoxazol-trimetoprim BACTRIN comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml; ampolas de 5ml para infusão venosa. Teicoplanina TARGOCID Frasco-ampola: 200mg, 400mg. Tigeciclina TIGACIL - Frasco-ampola: 50mg Vancomicina VANCOCINA injetável: 500mg e 1g

24 24 REFERÊNCIAS ABRANTES, P.M. et al. A qualidade da prescrição de antimicrobianos em ambulatórios públicos da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, MG. Ciênc e Saúde Coletiva, vol. 13, p , BARROS E. et al. Antimicrobianos: consulta rápida. 4 ed. Artmed, BATISTA, R.S., GOMES, A. P. Antimicrobianos: guia prático.2 ed, Rio de Janeiro,Rúbio, BERQUÓ, L.S. et al. Utilização de antimicrobianos em uma população urbana. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 38, n. 2, Apr BRASIL. Presidência da República RDC n 20 de Dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição, isoladas ou em associação. Brasília DF, 05 de maio Disponível em: BRASIL. Presidência da República RDC n 2616 de Dispõe sobre diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Brasília DF, 12 de maio Disponível em: CORRÊA J.C. Antibióticos no dia a dia. 2 ed., Rio de janeiro, Rubio, COUTO, R.C., et al Infecção Hospitalar Epidemiologia e Controle. 3 ed MEDSI, DEL FIOL, F.S. et al. Perfil de prescrições e uso de antibióticos em infecções comunitárias. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v. 43, n. 1,p ,jan- fev FERNANDES A.T, Infecção Hospitalar - suas interfaces na área de saúde. Atheneu, FAKIH, F. T. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis, Rio de Janeiro. Reichmann & Affonso Ed, HAUSER, A.R. Antibióticos na prática clínica: fundamentos para a escolha do agente antimicrobiano correto, Porto Alegre, Artmed, LEVIN, A.S. S, Antimicrobianos: um guia de consulta rápida, São Paulo, Ed. Atheneu, NETO, V.A., NICODEMOS, A.C., LOPES, H.V. Antibióticos na prática médica. 6 ed. São Paulo. Sarvier, NICOLINI, P. et al. Fatores relacionados à prescrição médica de antibióticos em farmácia pública da região oeste da cidade de São Paulo. Ciência e Saúde Coletiva, v. 13(sup), p , REESE, B. R.F. Manual de Antibióticos. 3 ed, Rio de janeiro. MEDSI, RITCHTMANN, R. Guia prático de terapia antimicrobiana. São Paulo. Soriak, 2004.

25 25 TAVARES, W., Manual de antibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos, 3 ed. São Paulo. Editora Atheneu, VASCONCELOS, A.C.S.et al. Uso de antibióticos na profilaxia de cirurgias geniturinárias em um hospital de Aracaju (SE). Cadernos de Graduação - Ciências Biológicas e da Saúde. v. 13, n.13, p: 31-41, 2011.