Hipotensão Arterial. Síncope. S Fisiopatologia e Diagnóstico Diferencial Helcio Garcia Nascimento

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1 Hipotensão Arterial. Síncope. S Conceito, Fisiopatologia e Diagnóstico Diferencial Helcio Garcia Nascimento

2 Conceito Síncope (gr. synkope,, pausa) se refere à perda súbita s da consciência e do tônus postural seguida de recuperação imediata e espontânea,sem seqüelas elas e causada por interrupção transitória ria do fluxo cerebral. Benditt DG. Syncope.. In: Topol EJ (ed.) Textbook of cardiovascular medicine.. New York: Lippincot- Raven 1998: Kapoor WN. Syncope.. N Eng J Med 2001;343:

3 Fisiopatologia Instabilidade vasomotora associada a diminuição da resistência vascular sistêmica, do retorno venoso, ou ambos. Redução crítica do débito d cardíaco aco por obstrução do fluxo sanguíneo neo no coração ou da circulação pulmonar, ou provocado por arritmias. Diminuição generalizada ou focal da perfusão cerebral, produzindo isquemia transitória ria devido a enfermidade cérebro-vascular.

4 Incidência de Síncope por Idade e Sexo Soteriades ES et al. NEJM 2002; 347:878-85

5 Causas de Síncope S e lipotímia (hipotensão) Alteração Funcional Vasovagal ou situacional Hipotensão ortostática tica Disautonomias: : 1ª 1 (pura, atrofia de múltiplos sistemas,, Parkinson); 2ª (diabetes, amilóide ide); Drogas (e álcool) Hipovolemia (hemorragia, diarréia, ia, Dça de Addison) Cerebrovascular Roubo de fluxo para membro superior Isquêmia Cerebral transitória ria Arritmia Cardíaca aca 1ª 1 Bradiarritmia com condução AV preservada com bloqueio AV Taquiarritmia atrial ventricular Obstrução ou restrição Valvopatia IAM / Isquemia miocárdica Cardiomiopatia obstrutiva Mixoma atrial Dissecção aórtica aguda Dça pericárdica/tamponamento rdica/tamponamento Embolia / hipertensão pulmonar ESC Guidelines on Menagement of Syncope: Europace (2004) 6,

6 Causas de SíncopeS Neuromediada (reflexa) Vasovagal (desmaio comum) Hipersensibilidade do seio carotídeo Situacional (tosse, espirro, micção, deglutição, defecação, hemorragia aguda, dor visceral, pós-exercp exercício, cio, pós-prandial,, instrumentos de sopro, levantamento de peso) Neuralgia glossofaríngea Hipotensão ortostática tica Disautonomias: : 1ª 1 (pura, atrofia de múltiplos sistemas,, Parkinson); 2ª (diabetes, amilóide ide); pós prandial; ; pós-p exercício cio Drogas (e álcool) Hipovolemia (hemorragia, diarréia, ia, Dça de Addison) Cerebrovascular Roubo de fluxo para membro superior Arritmia Cardíaca aca 1ª 1 DNS e Síndrome S bradi-taqui Doença a do sistema de condução AV TSV e TV paroxísticas Canalopatias hereditárias rias (S. do QT Longo, S. de Brugada) Disfunção de MP ou CDI Proarritmia por drogas Dça estrutural cardíaca aca ou cardiopulmonar Valvopatia IAM / Isquemia miocárdica Cardiomiopatia obstrutiva Mixoma atrial Dissecção aórtica aguda Dça pericárdica/tamponamento rdica/tamponamento Embolia / hipertensão pulmonar ESC Guidelines on Menagement of Syncope: Europace (2004) 6,

7 Causas (%) de Síncope S em Framingham 822/7814 em 17 anos (6% em 10 anos) S/ Cardiopatia C/ Cardiopatia C Total n 599 n Causa Masc. Fem. Masc. Fem. (232) (367) (116) 16) (107) Cardíaca aca 6,5 3,8 26,7 16,8 9,5 Indeterminada 31,0 41,7 31,0 37,4 36,6 AVC ou AIT 1,7 2,5 9,5 9,4 4,1 Convulsão 7,3 3,3 6,9 2,8 4,9 Vasovagal 24,1 24,5 11,2 14,0 0 21,2 Ortostática tica 9,5 10,9 6,9 6,5 9,4 Medicação 7,3 6,5 4,3 9,4 6,8 Outras* 13,0 6,8 3,5 5 3,7 7,5 * Inclui situacional Soteriades ES et al. NEJM 2002; 347:

8 Síncope Neurocardiogênica Fisiopatologia Síndrome do do Coração Vazio (Reflexo de de Bezold --Jarisch): Hipovolemia e e tensão de de parede ( ( ( Simpático) = ativação dos dos receptores subendocárdicos no no VE VE Aferência pelas pelas fibras fibras C C não não mielinizadas (Vago) = do do tônus tônus vagal vagal e do do tônus tônus adrenérgico rgico (Wallin,, microneurografia do do nervo nervo peroneal), que que suplanta a ativação inicial, com com dos dos níveis n de de NE NE dos dos níveis n séricos de de adrenalina = estímulo inotrópico e vasodilatação por por ativação dos dos receptores beta beta do do vaso vaso Outros gatilhos : : hipotálamo, lobo lobo frontal, receptores periféricos ricos e de de estruturas não não cardíacas acas (transplantados cardíacos), acos), quimiorreceptores no no VE VE

9 SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA Mecanismos Volume VE VS Ativação Barorreceptores Tilt Retorno Venoso Seqüestro estro Venoso Vasodilatação Hipotensão Inibição Simpática Adrenalina Tônus Beta Centro Vasomotor Contratilidade VE Estimulação Mecanorreceptores Bezold-Jarish Suplanta o Barorreflexo Tônus Vagal Bradicardia Assístole stole Centro Vasomotor Tônus Simpático FC RVP PA mantida

10 História vs Mecanismo Provável vel de SíncopeS Neuromediada/Ortostática tica Ausência de cardiopatia Longa história de síncopess Após s sensação desagradável (visão, ruído, odor, dor) ou situacional (tosse, micção, hemorragia...) Ortostase prolongada e/ou lugares quentes ou lotados Associada a náuseas n ou vômito Durante refeição ou no período absortivo Após s rotação cefálica ou pressão sobre o seio carotídeo (colarinho apertado, barbear-se, tumores) Após s exercício cio Após s levantar-se Relação temporal com medicação hipotensora ou mudança a de dosagem Presença a de neuropatia autonômica ou parkinsonismo Cardíaca aca Presença a de cardiopatia estrutural Durante exercício cio ou supino Precedida por palpitação História familiar de morte súbita s Cerebrovascular (roubo de fluxo vascular) Durante exercício cio com membro superior Diferenças de pulso ou pressão entre os membros superiores ESC Guidelines on Menagement of Syncope: Europace (2004) 6,

11 Síncope Neurocardiogênica Quadro Clínico Pode Pode ser ser súbita s ou ou exibir pródromos Sintomas premonitórios: rios: : calor, taquicardia, cefaléia, sudorese, hiperventilação/parestesias, parestesias,, palidez, fraqueza, opressão retroesternal, cabeça a leve,, bocejos, náuseas, n epigastralgia, cólicas, visão visão turva, hipoacusia; ; após s a crise crise (< (< 5 min), min), fraqueza/sonolência Situações comuns: : visão visão de de sangue, dor, dor, trauma, punções, manipulação cirúrgica, rgica, instrumentação, hemorragias, stress, medo, ortostase prolongada História de de síncopes s desde a juventude é sugestiva Diagnóstico diferencial com com crises tônicas (síncope convulsiva)

12 Tilt Table Test Resposta Normal Seqüestro estro de de a ml ml de de sangue no no segmento inferior (500 (500 ml mlnos membros e a ml mlna na pelve e nádegas) n Volume sistólico em em a 30% 30% DC DC em em 20% 20% Freqüência cardíaca aca Resistência vascular periférica rica e tônus muscular = da da PAD PAD e da da PAS PAS e da da pressão de de pulso Atividade de de renina e vasopressina (tardio)

13 VASIS I - Padrão Misto e FC > 40 bpm * * Ou < 40 bpm por < 10 seg; se assístole stole,, < 3 seg Brignole M et al. Europace 2000; 2:66-76

14 VASIS II II (Modificado) - Padrão Cardioinibitório rio Brignole M et al. Europace 2000; 2:66-76 IIA: FC 40 bpm por > 10 seg sem pausa > 3 seg, PA antes da FC IIB: Idem, mas com pausa > 3 seg; PA conjuntamente ou após da FC

15 VASIS IIA 3,2 seg

16 VASIS IIB - Assístole 35 seg.

17 VASIS IIB: Assístole e crise tônica

18 VASIS IIB - Assístole 35 seg.

19 VASIS III - Padrão Vasodepressor FC < 10% da FC max.. no momento da síncopes Teste Sensibilizado: Nitroglicerina SL FC 400 mcg

20 Síndrome Taquicárdica Ortostática tica Postural Exceção 2 (VASIS): FC 130 bpm ou Δ > 30 bpm Outros Padrões Disautonômicos Com fludrocortisona 100 μg/d Exceção 1(VASIS): Progressiva da PA sem modulação da FC (< 10% pré-tilt tilt)

21 Intolerância Ortostática tica e o SNA Síncope Reflexa STOP Falência Autonômica Pura Atrofia de Múltiplos Sistemas Grubb,, B et al PACE 1999;22:

22 Causa de Síncope S - TV

23 TVS Recorrente Sincopal + Displasia de VD ICSC 078_06 Espontâneo: 166 bpm 227 bpm 25 mm/seg

24 FA com pré-excitação Sincopal (Wolf-Parkinson-White) ICSC 078_06

25 Síncope e Morte Súbita na MC Hipertrófica TV 48% + FV 43% (1/3 após TV) = 91% Maron et al. NEJM 2000;342:365-73

26 Síncope no QT longo

27 Síncope no QT longo

28 Síncope e Doença de Brugada

29 HSC massagem carotídea - Assístolia 8,1 seg com BAVT

30 Diagnóstico na SíncopeS Kapoor: avaliação neurológica extensa em em 121 ptes = nenhum diagnóstico Gibson e Heitzman: holter em em 1512 ptes = diagnóstico em em apenas 2% 22 ECG normal prevê EEF normal em em ~ 90% dos casos 33 EEF é diagnóstico em em < 5% de de pacientes sem cardiopatia (vs ~ 44% com 4 4 )) 1. JAMA, 247: , Am J Cardiol 53: , , Ann Intern Med 127:76-86, Garcia-Civera R et al. JACC 2003;41:787-90

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