Cirrose Hepática 1. Definição. Fígado. Achados de imagem

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1 Cirrose Hepática 1 Definição Doença hepática crônica com destruição da arquitetura lobar Proliferação de tecido conjuntivo Nódulos em regeneração e necrose. Epidemiologia Mais comum em homens Geralmente ocorre em pessoas de meia-idade e idosos. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Mais frequentemente causada por abuso crônico de álcool e hepatite viral As causas menos comuns incluem colestase crônica, doenças autoimunes, fluxo sanguíneo venoso hepático diminuído (síndrome de Budd-Chiari) e doenças metabólicas (deficiência de 1-antitripsina, hemocromatose, doença de Wilson, glicogenose). Achados de imagem Modalidade de escolha Ultrassom, TC. Achados patognomônicos O fígado está aumentado ou reduzido em tamanho Lobo caudado hipertrófico Contorno nodular irregular Estrutura nodular (a forma micronodular é mais comum na hepatite alcoólica; a forma macronodular, na hepatite B) Compressão das veias intra-hepáticas e nutrícias portais Veias portais e esplênicas dilatadas Esplenomegalia Complicações: Hipertensão porta (varizes na cavidade abdominal e no esôfago, recanalização da veia umbilical) Ascite CHC. Achados no ultrassom Modalidade primária na cirrose; o ultrassom em combinação com a medida da AFP é o procedimento de triagem para o CHC Contorno nodular irregular Órgão deformado Estrutura parenquimatosa mista hipoecoica e hiperecoica Os estudos com Doppler a cores mostram uma artéria hepática proeminente, com fluxo sanguíneo aumentado A direção do fluxo na veia porta está invertida. Achados na TC Nas formas iniciais, os achados na TC são normais em 25% dos casos Contorno nodular irregular Parênquima heterogêneo com nódulos de tamanho variável Os nódulos com conteúdo de ferro aumentado podem aparecer hiperdensos Reforço heterogêneo com contraste. Achados na RM As imagens ponderadas em T1 mostram alterações fibróticas hipointensas (campo periportal expandido e estruturas reticulares) muito precocemente Nas imagens ponderadas em T2, o tecido inflamatório fibrótico geralmente aparece como um sinal aumentado Os nódulos de regeneração nas imagens ponderadas em T1 são hipo a hiperintensos; nas imagens ponderadas em T2, iso a hipointensos Após a administração de contraste, eles aparecem hipointensos em relação ao tecido hepático adjacente Os nódulos displásicos frequentemente são hiperintensos nas imagens ponderadas em T1 e hipointensos nas imagens ponderadas em T2 Padrão de reforço heterogêneo após administração de contraste Os nódulos menores (< 20 mm) são vistos exclusivamente na fase arterial precoce (a prevalência é de cerca de 30%); eles costumam representar shunts arterioportais e nódulos de regeneração (porém, 11

2 1 Cirrose Hepática Fig. 1.1a,b Cirrose hepática. TC, fase arterial precoce. a aumentado com contorno nodular irregular e esplenomegalia. b Varizes venosas maciças na parede abdominal, com veia umbilical patente. menos de 10% representam CHC) Com SPIO, os ligamentos fibróticos muitas vezes são mais facilmente identificáveis; estes permanecem hiperintensos nas imagens ponderadas em T2 O carcinoma hepatocelular é mais bem demonstrado em estudos com duplo contraste (gadolínio e SPIO) As indicações para a técnica de duplo contraste incluem os estudos pré-operatórios para o transplante hepático. Aspectos clínicos Apresentação típica Os sintomas podem ser inespecíficos Fadiga Perda de peso e icterícia endurecido Esplenomegalia Aranhas vasculares Hemorragias petequiais Ginecomastia Encefalopatia. Opções terapêuticas Tratamento da doença subjacente Eliminação dos agentes nocivos Transplante hepático. Curso e prognóstico Dependem da patogênese da cirrose, da severidade da perda de função hepática e do estilo de vida do paciente (por exemplo, abstinência de álcool) A mortalidade em 1 ano na cirrose tipo A (classificação de Child) é pequena, no tipo B é de 30% e no tipo C, 50%. O que o clínico quer saber? Severidade das complicações (ascite e varizes) Desenvolvimento de CHC. 12

3 Cirrose Hepática 1 Fig. 1.2a-c Cirrose hepática. a Imagem de RM ponderada em T2. Contorno hepático levemente irregular e nodular, esplenomegalia e varizes esplênicas. b Imagem de RM ponderada em T1, após administração de contraste, fase arterial. Varizes esplênicas pronunciadas. c Imagem ponderada em T1 após administração de contraste, fase venosa portal tardia. Superfície nodular irregular com áreas esparsas de parênquima com nódulos de regeneração. Veias coronárias e esofágicas dilatadas. 13

4 1 Cirrose Hepática Diagnóstico diferencial Síndrome de Budd-Chiari Metástases difusas Dicas e armadilhas Veias hepáticas ocluídas Padrão de reforço nodular após administração de contraste Lobo caudado de tamanho normal Sem segmentos atróficos Sem vasos colaterais Os nódulos em regeneração ou nódulos displásicos podem ser confundidos com o CHC. Referências Danet IM et al. MR imaging of diffuse liver disease. Radiol Clin North Am 2003; 41: Dodd GD et al. Spectrum of imaging findings of the liver in end-stage cirrhosis: Part I, gross morphology and diffuse abnormalities. AJR 1999; 173: Holland AE et al. Importance of small (< 20 mm) enhancing lesions seen only during the hepatic arterial phase at MR imaging of the cirrhotic liver: evaluation and comparison with the whole explanted liver. Radiology 2005; 237:

5 Cistos Hepáticos 1 Definição Massas cheias de líquido, isoladas ou múltiplas, no parênquima hepático. Epidemiologia A prevalência no fígado saudável é de 2-7% A incidência é maior em idosos Mais comuns em mulheres A doença policística autossômica dominante está associada a cistos hepáticos múltiplos em 40% dos casos. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Anomalias do desenvolvimento que não se comunicam com o sistema biliar. Achados de imagem Modalidade de escolha Ultrassom, RM. Achados patognomônicos Cavidades cheias de líquido, isoladas ou múltiplas, de tamanho variável Circundados por uma cápsula fina Bem delimitados em relação ao parênquima A parede fina não impregna com o contraste O fígado está aumentado (na doença policística). Achados no ultrassom Massas esféricas anecoicas com reforço acústico marcado. Achados na RM Hipointensos nas imagens ponderadas em T1 e hiperintensos nas imagens ponderadas em T2 Hiperintensos nas imagens ponderadas em T1 após hemorragia Os cistos infectados mostram espessamento e impregnação da parede do cisto. Achados na TC Os cistos são hipodensos nas imagens sem impregnação, com valores de densidade equivalentes aos da água (0-10 UH) A hemorragia aparece hiperdensa nas imagens não constratadas Calcificações discretas são ocasionalmente vistas na parede do cisto A parede do cisto ou tecido circundante não apresenta impregnação com contraste, a menos que o cisto esteja infectado. Aspectos clínicos Apresentação típica Assintomáticos Achado casual Os grandes cistos solitários e a doença renal policística estão associados a hepatomegalia. Opções terapêuticas Os cistos hepáticos isolados não precisam de tratamento Os cistos grandes podem exigir fenestração cirúrgica A aspiração percutânea e a escleroterapia raramente estão indicadas. Curso e prognóstico Na doença policística, os cistos hepáticos podem sangrar, tornar-se infectados ou se romper. O que o clínico quer saber? Excluir metástases císticas e abscessos. Complicação causada por hemorragia ou infecção. 15

6 1 Cistos Hepáticos Fig. 1.3 policístico. Ultrassom. Múltiplas massas anecoicas grandes. Fig. 1.4a,b e baço policísticos. TC (a). Cisto infectado com parede espessada, mostrando marcada impregnação (setas; b). 16

7 Cistos Hepáticos 1 Fig. 1.5 Cistos hepáticos. Imagem de RM ponderada em T2. Múltiplos cistos hepáticos, na maioria pequenos. Diagnóstico diferencial Abscesso Cisto por Echinococcus Cistadenoma Cístico, necrotizante Metástases Cápsula espessa, com realce Febre Calcificações na cápsula Evidência de uma membrana flutuante com lamelas rotas Tumor septado Frequentemente com áreas de tecido sólido mostrando realce variável Realce central ou em anel As metástases de tumores císticos frequentemente são indistinguíveis Dicas e armadilhas Interpretação errônea de um cisto como sendo uma metástase ou um abscesso. Referências Brancatelli G et al. Fibropolycystic liver disease: CT and MR imaging findings. Radio- Graphics 2005; 25: Mathieu D et al. Benign liver tumors. Magn Reson Imaging Clin North Am 1997; 5: Mortele KJ et al. Cystic focal liver lesions in the adult: differential CT and MR imaging features. Radiographics 2001; 21:

8 1 Hamartomas Biliares (Complexos de von Meyenburg) Definição Malformações benignas do sistema biliar. Epidemiologia A prevalência é de 1-3%. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Presumivelmente uma malformação com proliferação dos ductos biliares (ductos biliares císticos dilatados, ocasionalmente contendo material amorfo) A lesão é revestida por epitélio cuboide Embebidos em estroma fibroso Não há comunicação com os ductos biliares Macroscopicamente, a lesão aparece como um nódulo branco-acinzentado. Achados de imagem Modalidade de escolha Ultrassom, RM. Achados patognomônicos A TC e a RM mostram múltiplos nódulos pequenos (0,5-1,5 cm) disseminados Lesões isoladas são raras Os nódulos geralmente ocorrem na região subcapsular Os achados na RM diferem dos do ultrassom: a RM mostra múltiplos cistos pequenos que não são detectados no ultrassom As lesões em geral não apresentam impregnação (quando o componente cístico predomina) As lesões apresentam realce somente em casos raros nos quais o componente sólido predomina Os exames de acompanhamento não demonstram alteração no número ou no tamanho das lesões. Achados na RM Bem delimitados Levemente hipointensos nas imagens ponderadas em T1 e hiperintensos nas imagens ponderadas em T2 (menos do que os cistos) Após a administração de contraste, a lesão mostra realce em anel em todas as fases A colangiografia por RM mostra alterações císticas que não se comunicam com o sistema biliar. Achados no ultrassom O parênquima hepático exibe estrutura heterogênea Pequenos nódulos hipo a hiperecoicos estão presentes. Achados na TC Nódulos hipodensos estão presentes, os quais são mais bem delimitados do tecido hepático circundante após a administração de contraste. Aspectos clínicos Apresentação típica Clinicamente assintomáticos Costumam ser um achado casual Sem achados laboratoriais anormais. Opções terapêuticas Nenhuma. Curso e prognóstico Alguns casos de transformação maligna foram descritos. O que o clínico quer saber? Excluir metástases. 18

9 Hamartomas Biliares (Complexos de von Meyenburg) 1 Fig. 1.6a-d Hamartomas biliares. a Ultrassom. Imagem heterogênea mostrando lesões focais hipoecoicas pequenas, malde- finidas. b TC após administração de contraste. Múltiplas áreas hipodensas pequenas, que não apre- sentam realce. c Imagem de RM após administração de contraste. Múltiplas lesões focais pequenas, hi- pointensas, que não apresentam realce. d Imagem de RM, HASTE. Múltiplas lesões focais hiperintensas com aspecto cístico. 19

10 1 Hamartomas Biliares (Complexos de von Meyenburg) Diagnóstico diferencial Cistos hepáticos Síndrome de Caroli Metástases Dicas e armadilhas Reconhecíveis como tais, especialmente no ultrassom Frequentemente maiores que 1,5 cm Comunicação com o sistema biliar Frequentemente dilatações císticas maiores Com concreções e uma tendência a se tornarem infectados Raras vezes puramente císticas (exceto pelos tumores estromais gastrintestinais) O realce depende do tumor primário As lesões podem ser confundidas com metástases, tanto nas imagens diagnósticas quanto na laparoscopia ou cirurgia aberta. Referências Lev-Toaff AS et al. The radiologic and pathologic spectrum of biliary hamartomas. AJR1995; 165: Semelka RC et al. Biliary hamartomas: solitary and multiple lesions shown on current MR techniques including gadolinium enhancement. J Magn Reson Imaging 1999; 10: Zheng RQ et al. Imaging findings of biliary hamartomas. World J Gastroenterol 2005; 13:

11 Abscesso Hepático 1 Definição Acúmulos de pus isolados ou múltiplos no parênquima hepático. Epidemiologia Certas formas como o abscesso amebiano são endêmicas na África, no sudeste da Ásia e na América Latina. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Em 20-40% dos casos, nenhuma causa pode ser identificada A causa mais comum identificável é a infecção do trato biliar com cálculos ou outras doenças obstrutivas Menos frequentemente, infecções abdominais ascendentes (apendicite, diverticulite, doença intestinal inflamatória) Secundário a intervenções como ablação por radiofrequência (< 2%) e quimioembolização transarterial Os pacientes imunossuprimidos apresentam risco aumentado Geralmente, o abscesso contém uma mistura de patógenos. Achados de imagem Modalidade de escolha Ultrassom, TC. Achados patognomônicos Múltiplas lesões pequenas ou lesões grandes isoladas Grandes quantidades de debris presentes inicialmente O conteúdo se liquefaz à medida que a lesão amadurece A lesão é circundada por um halo com impregnação de largura variável O aspecto depende do patógeno por exemplo, Candida produz múltiplos abscessos pequenos (< 5 mm). Achados no ultrassom Geralmente, massa esférica hipoecoica a anecoica Também pode aparecer hiperecoica antes da liquefação Ocasionalmente, uma parede irregular é detectável Às vezes, parece septada e contém debris O gás mostra-se altamente ecodenso, com uma sombra acústica. Achados na TC Hipodenso nas imagens sem contraste Um halo de impregnação de largura variável surge após a administração de contraste Nos abscessos pequenos por Candida, a fase arterial demonstra mais lesões do que a fase venosa portal. Achados na RM Intensidade de sinal muito baixa nas imagens ponderadas em T1 e muito alta nas imagens ponderadas em T2 Cápsula com impregnação de espessura variável A CPRM pode demonstrar causas biliares. Aspectos clínicos Apresentação típica O início de um abscesso hepático piogênico costuma ser insidioso, com febre e dor no abdome superior direito Os sintomas agudos são mais comuns no abscesso amebiano Hepatomegalia Sensibilidade sobre o fígado. Opções terapêuticas Aspiração e drenagem Tratamento da doença subjacente em abscessos devidos a causas biliares. 21

12 1 Abscesso Hepático Fig. 1.7 Abscesso hepático. Ultrassom. Massa hepática hipoecoica heterogênea em um abscesso hepático incompletamente liquefeito. Fig. 1.8 Abscesso hepático. TC. Áreas hipodensas confluentes em um abscesso hepático incompletamente liquefeito. 22

13 Abscesso Hepático 1 Curso e prognóstico A cura geralmente é possível com drenagem adequada e eliminação da causa subjacente A mortalidade é de 8% As infecções fúngicas e os processos malignos têm um prognóstico pior Hoje em dia, a cirurgia raramente é indicada. O que o clínico quer saber? Detecção precoce de um abscesso Identificação da doença subjacente. Diagnóstico diferencial Cisto Cisto por Echinococcus Cistadenoma Cístico, necrotizante Metástases Sem cápsula com realce Sem febre Calcificações na cápsula Evidência de uma membrana flutuante com lamelas rotas Tumor septado Sem febre Raro Frequentemente com áreas de tecido sólido mostrando realce variável Sem febre Metástases pequenas mostrando realce em anel são morfologicamente indistinguíveis Dicas e armadilhas Pode ser interpretado erroneamente como um cisto normal, um tumor com degeneração cística, ou metástases. Referências Balci NC et al. MR imaging of infected liver lesions. Magn Reson Imaging Clin North Am 2002; 10: Giorgio A et al. Pyogenic liver abscesses: 13 years of experience in percutaneous needle aspiration with ultrasound guidance. Radiology 1995; 195: Metser U et al. Fungal liver infection in immunocompromised patients: depiction with multiphasic contrast-enhanced helical CT. Radiology 2005; 235:

14 1 Hidatidose (Equinococose) Definição Infecção parasitária por Echinococcus granulosus. Epidemiologia Endêmica em áreas de criação de ovelhas e gado A ovelha e o boi são hospedeiros intermediários. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Infecção pela tênia do cão em estágio larvar A infecção ocorre pelo contato direto com o hospedeiro final (cão) ou por água ou alimentos contaminados Os embriões migram através da mucosa intestinal e atingem o fígado pela veia porta, onde eles inicialmente formam pequenos cistos, que crescem 2-3 cm por ano O fígado e o pulmão são os locais mais comuns de infecção. Achados de imagem Modalidade de escolha Ultrassom, TC. Achados patognomônicos Os cistos hidáticos pequenos parecem idênticos aos cistos comuns Os cistos maiores formam hidátides-filhas e membranas, que podem se soltar ou romper Os achados podem incluir a areia hidática, quando os escóleces se soltam da camada interna Calcificações podem ocorrer na camada externa, nos estágios tardios da doença. Achados no ultrassom Cistos anecoicos, com membranas que podem se ondular com o movimento Calcificações As cápsulas intactas podem se mostrar como uma linha dupla (ectocisto e endocisto). Achados na TC Cisto com hidátides-filhas, membranas e calcificações. Achados na RM As imagens ponderadas em T1 e em T2 mostram um sinal do rim pericístico de baixa intensidade As imagens ponderadas em T1 e em T2 mostram membranas flutuantes hipointensas Os cistos hiperintensos com membranas são visualizados nas imagens ponderadas em T2 As calcificações frequentemente são impossíveis de detectar no tecido fibroso. Achados cistográficos diretos Massa cística, ocasionalmente se comunicando com o sistema biliar. Aspectos clínicos Apresentação típica Frequentemente um achado casual assintomático Ocasionalmente, há uma sensação de pressão no abdome superior A complicação mais grave é o choque anafilático O título de Echinococcus é muito confiável no envolvimento hepático. Opções terapêuticas Excisão cirúrgica com irrigação da cavidade do cisto A aspiração e a drenagem devem ser usadas com cautela devido ao risco de choque anafilático O tratamento clínico é com mebendazol. 24

15 Hidatidose (Equinococose) 1 Fig. 1.9 Hidatidose (equinococose cística). Ultrassom. Cisto hidático com septos radiais. Fig Hidatidose. Imagem de RM ponderada em T2. A membrana descolada do cisto hidático é vista claramente. 25

16 1 Hidatidose (Equinococose) Curso e prognóstico Mau prognóstico Menos de 20% dos casos são ressecáveis A complicação mais grave é a ruptura de um cisto na cavidade abdominal. O que o clínico quer saber? Excluir um cisto comum. Diagnóstico diferencial Cistos simples Tumores císticos Metástases de tumores císticos Sem membranas, e geralmente líquido homogêneo Sem calcificações Em geral uma parede mais espessa, que apresenta realce com o contraste Geralmente menores e múltiplas Dicas e armadilhas Aspiração sem obter um título Irrigar com álcool ou solução de nitrato de prata sem excluir uma rara comunicação entre o cisto e o sistema biliar. Referências Czermak BV et al. Echinococcus granulosus revisited: radiologic patterns seen in pediatric and adult patients. AJR 2001; 177: Oto A et al. Focal inflammatory diseases of the liver. Eur J Radiol 1999; 32: Pedrosa I et al. Hydatid disease: Radiologic and pathologic features and complications. RadioGraphics 2000; 20:

17 Equinococose Alveolar 1 Definição Infecção parasitária com Echinococcus multilocularis. Epidemiologia Endêmica na Europa central (sudoeste da Alemanha, Áustria, Suíça e nordeste da França), no meio-oeste norte-americano, no Alasca, no Canadá e em partes da Rússia Roedores silvestres são os hospedeiros intermediários. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Infecção pela tênia da raposa no estágio larvar A infecção ocorre pelo contato com o hospedeiro final (em geral a raposa, menos frequentemente o gato ou o cão) ou por água ou alimentos contaminados Os embriões migram através da mucosa intestinal e atingem o fígado pela veia porta ou vasos linfáticos, onde formam pequenos cistos que crescem (3-20 mm) Disseminação infiltrativa O fígado e o pulmão são os locais mais comuns de infecção. Achados de imagem Modalidade de escolha Ultrassom, TC. Achados patognomônicos Massa sólida, infiltrativa Metade de todos os casos mostra disseminação dentro do hilo hepático, com dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos e infiltração da veia porta (o que ocasionalmente leva à perfusão reduzida e atrofia) As lesões grandes mostram necrose central Calcificações amorfas ocorrem no estágio tardio. Achados no ultrassom Massas hiperecoicas isoladas ou múltiplas maldefinidas (sinal da tempestade de granizo ) com calcificações As lesões grandes mostram áreas hipoecoicas centrais (necrose). Achados na TC Massa hipodensa lembrando um tumor ou metástase Impregna levemente com contraste Os cistos pequenos ou calcificações discretas em casca de ovo nos septos podem ser detectáveis nas imagens de alta resolução. Achados na RM As imagens ponderadas em T2 mostram componentes sólidos e múltiplos cistos pequenos ou cistos irregulares maiores A necrose central nas lesões grandes aparece hiperintensa nas imagens ponderadas em T2 As calcificações têm baixa intensidade de sinal Impregnação leve após a administração de contraste A CPRM demonstra estenose dos ductos biliares centrais. Achados na PET Esta é a única modalidade de imagem que pode avaliar a viabilidade Mostra resposta ao tratamento Aceitável para demonstrar lesões recorrentes e metástases. 27

18 1 Equinococose Alveolar Fig. 1.11a,b Equinococose alveolar. TC após administração de contraste. Equinococose alveolar com padrão parcialmente cístico e parcialmente semelhante a tumor de envolvimento na fase arterial precoce (a) e na fase venosa (b). Aspectos clínicos Apresentação típica Dor abdominal inespecífica Perda de peso Fadiga Icterícia O título de Echinococcus é muito confiável no envolvimento hepático. Opções terapêuticas Ressecção e transplante O tratamento clínico é com mebendazol. Curso e prognóstico Mau prognóstico Geralmente irressecável no momento do diagnóstico. O que o clínico quer saber? Excluir tumores malignos As lesões são ressecáveis? Diagnóstico diferencial Colangiocarcinoma CHC Metástases A indentação da cápsula hepática é bem típica O realce com contraste costuma ser tardio (10 minutos) Calcificações em 20% dos casos Normalmente em um fígado cirrótico Lesão hipervascular com eliminação rápida AFP elevada Geralmente sem colestase Metástases confluentes de um carcinoma colorretal podem ser muito parecidas 28

19 Equinococose Alveolar 1 Fig. 1.12a-c Equinococose alveolar após ressecção hepática. Imagem de TC e RM. Alterações sólidas e císticas na equinococose alveolar, com calcificações discretas que são detectáveis somente na TC. 29

20 1 Equinococose Alveolar Dicas e armadilhas Pode ser interpretada erroneamente como um tumor maligno. Referências Bresson-Hadni S et al. A twenty-year history of alveolar echinococcosis: analysis of a series of 117 patients from eastern France. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: Kodama Y et al. Alveolar echinococcosis: MR findings in the liver. Radiology 2003; 228: Reuter S et al. Structured treatment interruption in patients with alveolar echinococcosis. Hepatology 2004; 39:

21 Hemangioma Cavernoso 1 Definição Tumor hepático benigno mesenquimal, espongiforme Nódulo espongiforme com cavidades cheias de sangue, separadas umas das outras por numerosos septos Os hemangiomas maiores possuem áreas fibróticas. Epidemiologia Ocorre esporadicamente Com frequência está associado a hiperplasia nodular focal Tumor benigno mais comum do fígado Ocorre em 5-7% da população Mais comum em mulheres Ocorre em todos os grupos etários O tamanho varia de poucos milímetros a 20 cm. Achados de imagem Modalidade de escolha Ultrassom, RM Achados patognomônicos Massa bem delimitada, exibindo um padrão de realce característico radial, que persiste por um longo período devido ao fluxo lento Os hemangiomas pequenos (< 1 cm) podem apresentar realce rápido e brevemente (hemangiomas capilares) Os hemangiomas maiores podem exibir trombose parcial e fibrose Calcificações são raras. Achados no ultrassom Massa bem delimitada, homogeneamente hiperecoica Frequentemente exibe leve reforço acústico O Power Doppler ocasionalmente mostra fenômenos de fluxo inespecíficos. Achados na RM Homogeneamente hipointenso nas imagens ponderadas em T1, hiperintenso nas imagens ponderadas em T2 (especialmente na fase tardia em T2) O forte realce com contraste inicia-se muito cedo perifericamente, e as lesões se enchem com o tempo; o enchimento frequentemente está completo somente em fases muito tardias Os hemangiomas grandes podem exibir defeitos de enchimento Hipointenso nas fases tardias após a administração de agente de contraste hepatobiliar Os hemangiomas pequenos podem apresentar reforço rápido e forte, porém brevemente. Achados na TC Em geral levemente hipodenso nas imagens sem reforço O comportamento do contraste é idêntico à RM. Achados angiográficos Aspecto típico em chumaços de algodão Não se usa mais para fins diagnósticos. Aspectos clínicos Apresentação típica Geralmente um achado casual Os hemangiomas muito grandes podem produzir uma sensação de pressão Suscetibilidade levemente aumentada ao sangramento no trauma. Opções terapêuticas A embolização ou a ressecção das lesões sintomáticas podem estar indicadas. 31

22 1 Hemangioma Cavernoso Fig. 1.13a,b Hemangioma cavernoso. TC, fase arterial precoce (a) e venosa portal (b). Na fase arterial precoce, somente a periferia do hemangioma apresenta realce. A fase venosa portal mostra um padrão nodular de reforço. Curso e prognóstico O crescimento ocasionalmente é observado nos hemangiomas maiores A degeneração maligna não ocorre. O que o clínico quer saber? Excluir metástases ou tumores malignos. Diagnóstico diferencial Hiperplasia nodular focal Adenoma CHC Metástases hipervasculares Captação dos agentes de contraste hepatobiliares na fase tardia na RM Em geral não é possível em lesões pequenas usando TC Realce homogêneo com contraste Não hiperecoico ao ultrassom Normalmente em um fígado cirrótico Passagem rápida do agente de contraste Não é tão hiperecoico no ultrassom AFP elevada Geralmente lesões focais múltiplas, menores Em geral não hiperecoico no ultrassom 32

23 Hemangioma Cavernoso 1 Fig. 1.14a,b Hemangioma cavernoso. TC, fase arterial precoce (a) e reconstrução com MIP (b). O hemangioma pequeno no lobo hepático esquerdo enche-se imediatamente na fase arterial, enquanto o hemangioma maior no lobo direito inicialmente mostra somente realce periférico. Na fase venosa portal, os hemangiomas pequenos no lobo hepático esquerdo são visualizados com alto contraste, enquanto o hemangioma grande no lobo direito mostra um padrão de realce cada vez maior em faixa (b). Dicas e armadilhas Número excessivo de estudos diagnósticos (o ultrassom pode ser útil quando os achados na TC ou na RM são dúbios, e a RM dinâmica, incluindo imagens tardias ponderadas em T2, pode ser útil quando os achados na TC ou no ultrassom são duvidosos). Referências Danet IM et al. Giant hemangioma of the liver: MR imaging characteristics in 24 patients. Magn Reson Imaging 2003; 21: Kim T et al. Discrimination of small hepatic hemangiomas from hypervascular malignant tumors smaller than 3 cm with three-phase helical CT. Radiology 2001; 219: Leslie DF et al. Distinction between cavernous hemangiomas of the liver and hepatic metastases on CT: value of contrast enhancement patterns. AJR 1995; 164:

24 1 Hemangioma Cavernoso Fig. 1.15a-d Hemangioma cavernoso. Imagem de RM. Hipointenso na imagem sem realce (a). Padrão parcialmente nodular de realce periférico na fase arterial precoce (b). Impregnação quase completa na fase venosa tardia (c). A imagem em T2 mostra uma lesão hiperintensa relativamente homogênea, com contornos lisos (d). 34

25 Hiperplasia Nodular Focal 1 Definição Tumor benigno altamente vascularizado do fígado Estrutura interna nodular anormal (lembrando nódulos cirróticos), com malformações vasculares e ductos biliares As lesões contêm números variáveis de células de Kupffer. Epidemiologia Segundo tumor benigno mais comum do fígado A idade média dos pacientes é anos Quatro a oito vezes mais comum em mulheres do que em homens Hiperplasias nodulares focais múltiplas e hemangiomas associados podem ser observados em 20% dos casos. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Presumivelmente, uma reação hiperplásica à malformação arterial O crescimento e a vascularização podem ser influenciados pelos hormônios femininos Os tumores clássicos ocorrem em 80% dos casos; 20% são atípicos (geralmente formas telangiectásicas combinando elementos genéticos e morfológicos de hiperplasia nodular focal e adenomas). Achados de imagem Modalidade de escolha RM com agentes de contraste hepatobiliares TC multifásica. Achados patognomônicos Lesão nodular focal bem delimitada, altamente vascularizada (em geral < 5 cm) O realce após a administração de contraste é quase exclusivamente arterial Frequentemente haverá uma cicatriz estrelada A cicatriz e as faixas fibróticas contêm artérias e ductos biliares displásicos. Achados na RM Isointensa a hipointensa nas imagens ponderadas em T1, isointensa a hiperintensa nas imagens ponderadas em T2 A cicatriz central é quase invariavelmente hiperintensa nas imagens ponderadas em T2 O realce de contraste homogêneo nodular ocorre na fase arterial, com a passagem rápida do agente de contraste A cicatriz apresenta realce nas fases tardias O SPIO é captado pelo sistema reticuloendotelial (o sinal não costuma estar tão intensamente diminuído como no fígado normal) Os compostos de gadolínio hepatobiliares também produzem impregnação pronunciada nas imagens tardias. Achados na TC Nas imagens sem reforço, as lesões aparecem isodensas ou levemente hipodensas ao tecido hepático circundante O realce de contraste nodular pronunciado na fase arterial é seguido pela passagem rápida de agente de contraste nas fases tardias A cicatriz central apresenta impregnação nas fases tardias. Achados no ultrassom Frequentemente mal delimitada Costuma ser levemente hiperecoica Os estudos com contraste visualizam claramente as malformações vasculares (lembrando os aros de uma roda de bicicleta) e a massa altamente vascular, que (em contraste com a TC e a RM) mostra reperfusão na fase venosa portal. Cintilografia sequencial hepatobiliar Não é mais usada. 35

26 1 Hiperplasia Nodular Focal Fig. 1.16a,b Hiperplasia nodular focal. Ultrassom. A textura de eco lembra o fígado (a). A lesão é limitada por uma pseudocápsula. O Doppler a cores (b) demonstra um padrão radial de hipervascularidade. Fig. 1.17a,b Hiperplasia nodular focal. TC. Fase arterial precoce (a). Realce nodular marcado. Fase venosa portal (b). Muito menos realce. Um hemangioma também é visualizado no lobo hepático esquerdo. 36

27 Hiperplasia Nodular Focal 1 Fig. 1.18a-c Hiperplasia nodular focal. RM usando um agente de contraste hepatobiliar. a Na sequência em T1 sem reforço, lesão hipointensa dentro do lobo hepático direito. b Reforço de contraste significativo na fase arterial precoce. c Alta concentração do agente de contraste na fase tardia, com boa demarcação da cicatriz. 37

28 1 Hiperplasia Nodular Focal Aspectos clínicos Apresentação típica Geralmente um achado casual Massas grandes podem causar uma sensação de pressão. Opções terapêuticas Os hormônios devem ser suspensos Massas grandes e sintomáticas podem exigir ressecção cirúrgica ou embolização transarterial A ressecção está indicada para a hiperplasia nodular focal atípica, com uma massa que não pode ser claramente diferenciada de outros tumores. Curso e prognóstico Não há degeneração maligna As hemorragias provavelmente ocorrem somente nas formas telangiectásicas A aspiração diagnóstica não costuma estar indicada, dadas as outras opções disponíveis. O que o clínico quer saber? Excluir outros tumores ou alterações hipervasculares. Diagnóstico diferencial Adenoma Hemangioma CHC fibrolamelar CHC Metástases hipervasculares Impregna levemente menos Não há cicatriz central Não há captação de compostos de gadolínio hepatobiliares na fase tardia Os tumores maiores mostram sinais de sangramento agudo ou crônico Enchimento de contraste de forma radial Alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2 Os hemangiomas muito pequenos podem ter um aspecto idêntico Geralmente tumores grandes, com áreas necróticas, calcificações e metástases Contém cicatrizes genuínas, que possuem intensidade de sinal menor nas imagens ponderadas em T2 e não apresentam realce Não há captação de compostos de gadolínio hepatobiliares na fase tardia Normalmente em um fígado cirrótico AFP elevada Os compostos de gadolínio hepatobiliares são absorvidos somente em tumores altamente diferenciados Múltiplas lesões em geral estão presentes Frequentemente possuem margens maldefinidas e necrose central Não há captação de compostos de gadolínio hepatobiliares na fase tardia 38

29 Hiperplasia Nodular Focal 1 Dicas e armadilhas Protocolo de exame monofásico: A hipervascularidade da hiperplasia nodular focal pode não ser mais detectável na fase venosa portal na RM e na TC. Referências Grazioli L et al. Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumine-enhanced MR imaging: prospective study. Radiology 2005; 236: Hussain SM et al. Focal nodular hyperplasia: findings at state-of-the-art MR imaging, US, CT, and pathologic analysis. RadioGraphics 2004: 24: 3-19 Nguyen BN et al. Focal nodular hyperplasia of the liver: a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic forms. Am J Surg Pathol 1999; 23: Vogl HJ et al. Superparamagnetic iron oxide-enhanced versus gadolinium-enhanced MR imaging for differential diagnosis of focal liver lesions. Radiology 1996; 198:

30 1 Adenoma Hepatocelular Definição Neoplasia hepática benigna primária, induzida por hormônios. Epidemiologia Geralmente ocorre em mulheres entre 20 e 40 anos Raro em homens Ocorre quase exclusivamente em mulheres com uma longa história de uso de contraceptivos orais; há uma correlação entre a duração do uso e o risco de desenvolver um adenoma Menos frequentemente secundário ao uso indevido de esteroides anabólicos e à doença de depósito do glicogênio. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Consiste quase inteiramente em células hepáticas de aspecto uniforme, distribuídas em faixas circundando os sinusoides Não inclui ductos biliares ou ramos venosos portais Contém células de Kupffer Forma especial: Adenomatose hepática, com adenomas múltiplos (histológica e radiologicamente idêntica). Achados de imagem Modalidade de escolha RM TC (na hemorragia aguda). Achados patognomônicos Tumor hipervascular, com margens lisas O tamanho médio é 5-10 cm As lesões frequentemente são encapsuladas e apresentam teor de gordura aumentado Calcificações são raras, ocorrendo em 7% dos casos Lesões maiores que 5 cm tendem a desenvolver hemorragias e necrose (25-40% dos casos). Achados na TC Frequentemente indetectável nas imagens sem contraste, quando não ocorreu hemorragia O realce homogêneo marcado ocorre nas áreas sem hemorragia, necrose ou degeneração gordurosa A hemorragia aguda aparece hiperdensa na imagem sem contraste e com frequência é acompanhada de líquido peri-hepático. Achados na RM Hiperintenso nas imagens ponderadas em T1 sem reforço e nas imagens ponderadas em T2 devido ao conteúdo de gordura aumentado (em até 75% dos casos) Realce homogêneo marcado nas áreas sem necrose ou hemorragia A passagem rápida de contraste ocorre na fase venosa portal e na fase de equilíbrio A administração de um agente de contraste específico para hepatócitos na fase tardia não produz impregnação Após a administração de SPIO, o sinal é reduzido nas imagens ponderadas em T2, pois as lesões contêm quantidades variáveis de tecido reticuloendotelial. Achados no ultrassom Isoecoico ou hiperecoico Realce marcado somente na fase arterial, após administração de contraste. Aspectos clínicos Apresentação típica Os tumores grandes podem produzir uma sensação de pressão Frequentemente detectado devido à hemorragia. 40

31 Adenoma Hepatocelular 1 Fig Adenoma hepático. Ultrassom. Tumor hepático hipoecoico heterogêneo, imediatamente adjacente à veia cava. Fig. 1.20a,b Adenoma hepático. Imagem de RM. A lesão é levemente hipointensa ao tecido hepático circundante na imagem ponderada em T2. As veias hepáticas e o sistema venoso porta estão deslocados. Os achados casuais incluem um hemangioma no domo do fígado (a). Após a administração de contraste, a lesão mostra realce levemente heterogêneo, menos do que no tecido hepático normal (b). 41

32 1 Adenoma Hepatocelular Fig. 1.21a,b Adenoma hepático com hemorragia. a Imagem de RM ponderada em T2. Padrão heterogêneo após hemorragia em um adenoma hepático. Na margem da hemorragia, um nódulo tumoral sólido pode ser diferenciado (seta). b Após a administração de contraste, o adenoma (seta) apresenta uma diferenciação um pouco melhor em relação ao tecido hepático circundante. Adjacente à lesão há um grande sinal nulo, representando a hemorragia. Opções terapêuticas Remoção cirúrgica Os adenomas pequenos (menores que 4 cm) podem ser tratados com ablação percutânea por radiofrequência Suspender os contraceptivos orais. Curso e prognóstico A questão da degeneração maligna é controversa O risco de hemorragia está aumentado nos tumores maiores (> 5 cm), com uma mortalidade relativamente alta (9-21%). O que o clínico quer saber? Excluir hiperplasia nodular focal e CHC. 42

33 Adenoma Hepatocelular 1 Diagnóstico diferencial Hiperplasia nodular focal Hemangioma Colangiocarcinoma CHC Metástases hipervasculares Impregnação de contraste mais pronunciada e nodular Cicatriz com impregnação central Captação de compostos de gadolínio hepatobiliares na fase tardia Enchimento de contraste de forma radial Alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2 A indentação da cápsula hepática é bem típica Frequentemente há realce tardio Os ductos biliares segmentares em geral estão dilatados Normalmente em um fígado cirrótico Lesão hipervascular com lavagem rápida AFP elevada Em geral lesões focais múltiplas, menores Dicas e armadilhas Pode ser interpretado erroneamente como hiperplasia nodular focal ou CHC. Referências Dietrich CF et al. Differentiation of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma by contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol 2005; 78: Grazioli L et al. Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumine-enhanced MR imaging: prospective study. Radiology 2005; 236: Ichikawa T et al. Hepatocellular adenoma: multiphasic CT and histopathologic findings in 25 patients. Radiology 2000; 214:

34 1 Carcinoma Hepatocelular (CHC) Definição Epidemiologia Tumor hepático primário mais comum A frequência está aumentando Incidência aumentada no sudeste da Ásia e África Ocorre principalmente em idosos (50-70 anos) Quatro vezes mais comum em homens do que em mulheres. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Ocorre em casos de cirrose ou hepatite crônica B ou C Geralmente se desenvolve a partir de nódulos de regeneração e nódulos displásicos Acompanhado por redução simultânea na perfusão venosa portal e aumento na perfusão arterial Três formas de crescimento: solitário, nodular ou multifocal e/ou difuso As características importantes do tumor primário incluem o seu tamanho, número e localização dos focos, infiltração vascular e disseminação para os ductos biliares Metastatiza para os linfonodos regionais, pulmões e ossos. Achados de imagem Modalidade de escolha RM dinâmica (com agentes de contraste hepatobiliares) TC multifásica A triagem é com ultrassom e monitoração da AFP. Achados patognomônicos Tumores solitários, frequentemente com uma cápsula A necrose em geral está presente nos tumores grandes Os tumores difusos muitas vezes são difíceis de diferenciar na cirrose Infiltração vascular O envolvimento dos linfonodos é comum (50-70% dos casos) Normalmente há reforço marcado na fase arterial (sobretudo nos tumores indiferenciados) Passagem rápida do agente de contraste Alguns tumores são detectáveis somente na fase tardia Linfonodos aumentados Metástases pulmonares e ósseas. Achados na RM Homogeneamente hipointenso nas imagens ponderadas em T1, às vezes também hiperintenso em função de gordura, cobre e sangue Frequentemente hiperintenso nas imagens ponderadas em T2 (a intensidade nas imagens ponderadas em T2 pode aumentar nos tumores indiferenciados) Na RM dinâmica, há realce marcado na fase arterial e passagem rápida do agente de contraste O gadolínio em combinação com o SPIO aumenta a precisão da imagem Agentes de contraste hepatobiliares podem ser captados por tumores altamente diferenciados. Achados na TC Levemente hipodenso ao tecido hepático circundante nas imagens sem contraste TC de multifase ( fase arterial, segundos; fase parenquimatosa, segundos; e fase venosa portal, segundos) mostra realce rápido na fase arterial precoce e passagem rápida do agente de contraste. Achados no ultrassom Os tumores pequenos (< 3 cm) e diferenciados em geral são hipoecoicos Frequentemente, o padrão de eco é heterogêneo O uso de contraste produz precisão comparável à RM e TC Bastante adequado para orientar a aspiração diagnóstica. 44

35 Carcinoma Hepatocelular (CHC) 1 Fig. 1.22a-c Carcinoma hepatocelular. a Imagem de RM sem realce. O tumor aparece como uma lesão hipodensa maldefinida. b Fase arterial precoce. Nódulo satélite pequeno, grosseiramente hipervascular. O nódulo grande exibe alterações necróticas, que não apresentam realce. c O nódulo satélite pequeno não é mais visualizado na fase venosa portal devido à passagem rápida do agente de contraste. O nódulo degenerativo maior aparece hipodenso. 45

36 1 Carcinoma Hepatocelular (CHC) Fig. 1.23a-c CHC difuso invadindo a veia porta. a Imagem de RM ponderada em T2. Nódulos confluentes hiperintensos no lobo direito do fígado. b Fase arterial precoce. Nódulos com realce parcial. c Fase venosa portal. Os nódulos são agora primariamente hipointensos. A degeneração necrótica é visualizada como uma área central de hipointensidade. 46

37 Carcinoma Hepatocelular (CHC) 1 Angiografia e medicina nuclear Não são mais usadas para fins diagnósticos. Achados na PET Geralmente negativa no CHC. Aspectos clínicos Apresentação típica Pode permanecer clinicamente assintomático por um longo período em casos de cirrose ou hepatite crônica Hepatomegalia, com massa palpável, e esplenomegalia Dor abdominal (60-95% dos casos) Perda de peso (35-70%) Anorexia (25%) AFP elevada (sensibilidade de 70-80%, especificidade de 90%). Opções terapêuticas Dependem do tamanho e da localização do tumor e da gravidade da doença subjacente Quando a cirurgia é possível (somente 20% dos casos), o tratamento envolve ressecção ou transplante Embolização transarterial ou quimioembolização Ablação por radiofrequência (também na terapia combinada). Curso e prognóstico O tempo de sobrevida sem tratamento geralmente é menor que 1 ano O diagnóstico precoce e a terapia agressiva melhoram o prognóstico A taxa de sobrevida em 5 anos após o transplante é de 60-75%, após a ressecção 40-50%, após a ablação por radiofrequência cerca de 50% e, após a quimioembolização transarterial, 5-20%. O que o clínico quer saber? Diagnóstico precoce do tumor Estadiamento Excluir pseudotumores. Diagnóstico diferencial Hiperplasia nodular focal Adenoma Hemangioma Colangiocarcinoma Metástases hipervasculares Impregnação de contraste nodular mais pronunciada Cicatriz com impregnação central Captação de agente de contraste hepatobiliar na fase tardia Ocorre no fígado saudável após anos de uso de hormônios Hemorragias são comuns Padrão de realce radial Alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2 A indentação da cápsula hepática é bastante típica O reforço de contraste geralmente é tardio (10 minutos) Calcificações em 20% dos casos Normalmente associado a dilatação segmentar dos ductos biliares Em geral lesões focais múltiplas, menores 47

38 1 Carcinoma Hepatocelular (CHC) Dicas e armadilhas A porcentagem de achados falso-negativos é relativamente alta, pois os tumores são difíceis de identificar na arquitetura hepática distorcida. Os achados falso-positivos também são comuns devido aos nódulos de regeneração, shunts arterioportais e hemangiomas atípicos. Referências Bhartia B et al. HCC in cirrhotic livers: double-contrast thin section MRI with pathologic correlation of explanted tissue. AJR 2003; 180: Iannaccone R et al. Hepatocellular carcinoma: role of unenhanced and delayed phase multi-detector row helical CT in patients with cirrhosis. Radiology 2005; 234: Szklaruk J et al. Imaging in the diagnosis, staging, treatment, and surveillance of hepatocellular carcinoma. AJR 2003; 180: Valls C et al. Pretransplantation diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: value of dual-phase helical CT. AJR 2004; 182:

39 Carcinoma Hepatocelular Fibrolamelar 1 Definição Forma especial de CHC que se desenvolve em um fígado saudável Estrutura interna nodular, com faixas proeminentes de tecido fibroso, com frequência (em até 60% dos casos) ocorrendo em uma configuração estrelada, como na hiperplasia nodular focal Frequentemente bem diferenciado Com nódulos satélites em 10-20% dos casos. Epidemiologia Rara neoplasia maligna primária do fígado Responsável por 1-9% de todos os CHCs (até 35% dos CHCs em indivíduos com menos de 50 anos, sem doença hepática subjacente) A idade média dos pacientes é anos Não há diferença entre os sexos. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Ocorre sem doença hepática subjacente Não há fatores de risco específicos conhecidos. Achados de imagem Modalidade de escolha RM dinâmica, TC multifásica. Achados patognomônicos Tumor hipervascular grande, bem delimitado (5-20 cm) Exibe amplas faixas fibróticas avasculares, que podem formar uma cicatriz estrelada Áreas necróticas e calcificações frequentemente estão presentes (35-55% dos casos) Não há cápsula Os tumores geralmente ocorrem como lesões solitárias Nódulos satélites ocorrem em 10-15% dos casos A infiltração vascular é rara O envolvimento dos linfonodos é comum (50-70%). Achados na RM Homogeneamente hipointenso nas imagens ponderadas em T1, heterogêneo e hiperintenso nas imagens ponderadas em T2 As faixas de tecido fibroso (cicatrizes) aparecem hipointensas em todas as sequências Reforço de contraste heterogêneo nas fases arterial e venosa portal A cicatriz não apresenta reforço, sendo mais bem visualizada nas fases tardias O SPIO não é captado pelo sistema reticuloendotelial. Achados na TC Levemente hipodenso ao tecido hepático circundante nas imagens sem realce Calcificações são bem visualizadas Realce marcado mas heterogêneo ocorre nas fases arterial e venosa portal Os componentes fibróticos (e cicatrizes) não apresentam realce. Achados no ultrassom Padrão de eco altamente heterogêneo Calcificações são facilmente detectáveis A cicatriz é hiperecoica. Angiografia e medicina nuclear Não são mais usadas. Aspectos clínicos Apresentação típica Tumores grandes podem produzir uma sensação de pressão e dor no abdome superior Hepatomegalia com uma massa palpável Perda de peso É raro haver 49

40 1 Carcinoma Hepatocelular Fibrolamelar Fig. 1.24a,b CHC fibrolamelar. a TC. Tumor heterogêneo do lobo hepático esquerdo, que apresenta realce levemente maior que o lobo direito normal. Calcificação (seta grossa) e fibrose (setas pequenas) no tumor. b Imagem de RM ponderada em T2. O grande tumor hepático exibe uma pseudocápsula hiperintensa e uma estrutura significativamente heterogênea, com fibrose hipointensa. 50

41 Carcinoma Hepatocelular Fibrolamelar 1 Fig. 1.25a,b CHC fibrolamellar. a TC. Tumor grande no lobo hepático direito, mostrando padrão de realce parcialmente nodular. b Imagem de RM ponderada em T1 sem realce. Tumor nodular heterogêneo. 51

42 1 Carcinoma Hepatocelular Fibrolamelar icterícia, ocorrendo em 5% dos casos A AFP raramente está elevada Os níveis das transaminases com frequência estão levemente elevados. Opções terapêuticas Ressecção ou transplante A quimioterapia adjuvante está indicada nos casos avançados. Curso e prognóstico O prognóstico é levemente melhor do que no CHC usual A taxa de sobrevida em 5 anos é de até 67%. O que o clínico quer saber? Excluir outros tumores ou alterações hipervasculares. Diagnóstico diferencial Hiperplasia nodular focal Adenoma Hemangioma Colangiocarcinoma CHC Metástases hipervasculares Realce com contraste mais pronunciado Cicatriz central com realce Captação de compostos de gadolínio hepatobiliares na fase tardia Secundário a anos de uso de hormônios Hemorragias são comuns Impregnação radial pelo contraste Alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2 A indentação da cápsula hepática é bastante típica O realce com contraste frequentemente é tardio (10 minutos) Os ductos biliares segmentares geralmente estão dilatados Normalmente em um fígado cirrótico A infiltração vascular é mais comum Calcificações são raras AFP elevada Em geral lesões focais múltiplas, menores Dicas e armadilhas Pode ser confundido com hiperplasia nodular focal Quando uma biópsia estiver indicada, as amostras devem ser as maiores possíveis, pois também há risco de interpretação histológica inadequada como hiperplasia nodular focal ou outras patologias A biópsia não deve ser realizada na superfície do fígado. Referências Ichikawa T et al. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: Pre-and posttherapy evaluation with CT and MR imaging. Radiology 2000; 217: McLarney JK et al. Fibrolamellar carcinoma of the liver: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 1999; 19: Soyer P et al. CT of fibrolamellar hepatocellular carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1991; 15:

43 Colangiocarcinoma 1 Definição Tumor intra-hepático originário do epitélio do ducto biliar. Epidemiologia Responsável por 15% dos tumores malignos do fígado 20-30% dos carcinomas de ductos biliares exibem crescimento intra-hepático Raro em jovens Geralmente ocorre aos anos. Etiologia, fisiopatologia, patogênese Mais comum na colangite esclerosante primária, com cálculos biliares intra-hepáticos e, na Ásia, secundário à infecção por Clonorchis Três formas de crescimento: exofítico nodular, infiltrativo periductal e polipoide intraductal (raro) Metastatiza para os linfonodos e frequentemente infiltra as estruturas vasculares. Achados de imagem Modalidade de escolha RM dinâmica, TC multifásica. Achados patognomônicos Crescimento infiltrativo Frequentemente, há um grande tumor intra-hepático (5-15 cm de diâmetro) Dilatação segmentar dos ductos biliares intra-hepáticos Às vezes se dissemina ao longo dos ductos biliares A retração da cápsula hepática é ocasionalmente observada (um sinal característico) Calcificações ocorrem em até 20% dos casos O realce tumoral ocorre tardiamente e persiste por um longo período. Achados na TC Hipodenso nas imagens sem contraste Calcificações nodulares a grosseiras são bem visualizadas A fase arterial demonstra um halo hipervascular O realce é heterogêneo na fase tardia, e as margens tumorais com frequência são mais claramente delimitadas. Achados na RM Hipointenso e heterogêneo nas imagens ponderadas em T1 Às vezes levemente hiperintenso nas imagens ponderadas em T2 As imagens ponderadas em T2 e a CPRM mostram uma luz estreitada, com dilatação periférica Reforço tardio e variável após a administração de contraste O SPIO melhora a delimitação do parênquima hepático nas imagens ponderadas em T2. Achados no ultrassom Padrão de eco heterogêneo Em geral levemente hipoecoico ao tecido circundante (em 75% dos casos) Ocasionalmente isoecoico ou hiperecoico. Aspectos clínicos Apresentação típica Dor abdominal Perda de peso Fadiga Icterícia. Opções terapêuticas Ressecção Drenagem do ducto biliar com stent em tumores que exibem crescimento central Os resultados são ruins para o transplante. 53