Recomendações práticas para um Ecossistema Sustentável de Saúde Pública no Brasil

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1 Recomendações práticas para um Ecossistema Sustentável de Saúde Pública no Brasil Andre Gibrail / Antonio Carlos Forte / Clemente Nobrega / Gonzalo Vecina Agosto de 2014

2 I. Introdução I. Introdução Recomendações Práticas para um Ecossistema Sustentável de Saúde Pública no Brasil Andre Gibrail / Antonio Carlos Forte / Clemente Nóbrega / Gonzalo Vecina Agosto de 2014 I. Introdução Embora tenha evoluído, há consenso de que a assistência à saúde pública no Brasil ainda tem relevantes barreiras a transpor. Este White Paper parte da premissa de que o Sistema de Saúde Pública é um sistema complexo no sentido técnico-científico, ou seja, é composto por um vasto conjunto de agentes e processos que interagem, e, como resultado da interação, geram efeitos que não podem ser explicados pela ação individual de nenhum dos agentes em particular [Yaneer Bar Yam, 2004]. A adoção de práticas reconhecidas em outros campos relacionados a processos produtivos em geral (como engenharia industrial e de produção) é essencial para que o ecossistema de saúde pública seja melhor gerenciado. No entanto, o Ecossistema da Saúde funciona, muito frequentemente, fora de equilíbrio, por falta de interlocução dos seus players e desalinhamento de objetivos. Nesse sentido a indústria, que tem interação com os diversos players e stakeholders do Ecossistema, tem papel relevante de fomentar que os diferentes componentes (ou seja, prestadores, contribuintes, pacientes e formuladores de políticas) dialoguem, troquem experiências com o objetivo de alinhar os incentivos entre os diversos agentes, e viabilizar iniciativas de Inovação, que resultem em aumento da eficiência, qualidade e redução do custo total da saúde. Dessa forma, a Abbott Laboratórios promoveu o evento O Ecossistema da Saúde Pública - Dialogando sobre um Sistema de Saúde cada vez mais integrado, em São Paulo, nos dias 28 e 29 de Agosto 2014, no qual 62 gestores municipais discutiram os principais gargalos e dificuldades do Ecossistema da Saúde Pública. Por analogia com o mundo biológico dizemos o Sistema de Saúde é um Ecossistema, que para ser entendido e gerenciado exige uma visão integrada (holística). Ações específicas - locais - sobre este ou aquele agente individual, podem gerar um resultado esperado no indivíduo, mas no todo podem ter efeitos perversos. Porém, uma série de experimentos práticos recentes mostra que é possível abordar o Ecossistema de Saúde a partir de intervenções e iniciativas em partes deste Ecossistema que sejam suficientemente complexas, ou seja, que contenham agentes e processos interagindo, ainda que em escala menor do que no todo. A escolha de intervenções certas pode gerar melhorias dramáticas em eficiência, qualidade e produtividade, que podem ser escaladas para o sistema inteiro. O que esses experimentos sugerem é que uma forma de produzir mudanças substanciais no Ecossistema da Saúde Pública é atuar com muito foco em partes do sistema (não em agentes individuais, mas em subsistemas), e escalar progressivamente as mesmas práticas para o sistema todo - integrando-o rapidamente à partir da mesma visão gerencial originada no subsistema. A noção de gestão, definida como obtenção de resultados mensuráveis, definidos a partir de metas estabelecidas para indicadores-chave, é central nessa proposta. 2 3

3 II. O Contexto II. O Contexto II. O Contexto Sudeste apresenta ainda valores superiores à média nacional. O Ecossistema de Saúde é altamente complexo. O alto volume de pacientes, seus fluxos, equipamentos e procedimentos, o conhecimento médico cada vez mais especializado, a tecnologia empurrando a fronteira e, por vezes, elevando os custos todos esses fatores tornam sistemas de saúde quase não gerenciáveis. O resultado são as filas crescentes, certo grau de desordem organizacional, assistência fragmentada e largo espaço para aumento da qualidade na assistência. Tais resutlados foram mencionados no Evento pelos gestores públicos, que também elencaram e os seguintes pontos críticos no Ecossistema da Saúde: GASTO COM SAÚDE - Um dos problemas mais significativos são os custos: conforme pode ser visto no gráfico abaixo, representando os gastos em saúde no Brasil como percentual do PIB, a base de 7% entre 2000 e 2004 atingiu um novo patamar na segunda metade da década, crescendo cerca de 1%. Os próximos anos confirmarão se os valores gastos em 2010 e 2011 se estabilizarão, representando mais um aumento consecutivo na média nacional. Gasto em saúde (% do PIB) no Brasil 1,400 1,200 1, R$ Valor médio pago por internação hospitalar no SUS Ano Gráfico 3: Valor médio pago por internação hospitalar no SUS Fonte: Biblioteca Virtual de Saúde, 2012 Brasil Região Sudeste % 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 7,2 7,3 7,2 7,0 7,1 8,2 8,5 8,3 8,8 9,0 8,9 QUALIDADE ASSISTENCIAL - Não se trata de um problema somente brasileiro. Mesmo em países cujo acesso à assistência é melhor, a maior parte da população acaba enfrentando longas filas por serviços especializados e tratamentos tecnológicos mais avançados. É consenso entre os especialistas, que o desafio de mudar este quadro é colossal em termos de gestão. Um dos mais prementes dos tempos atuais. COMPRAS GOVERNAMENTAIS - Outro ponto crítico evidenciado no Seminário Ecossistema de Saúde Pública foi a questão de inovações tecnológicas, que deveriam manter ou reduzir o custo total de aquisição, acabam sendo implementadas de forma inadequada, podendo levar a piora em métricas de qualidade e até mesmo custo total no Ecossistema. Um exemplo disso, foram processos de Licitações como o pregão eletrônico. A falta de especificações e inclusões adequadas de qualidade em muitos casos levou as instituições públicas a comprarem erroneamente produtos de muito baixa qualidade, gerando um desperdício de recursos e também uma piora nos indicadores de qualidade da instituição. 0, Gráfico 1: Gasto anual em saúde como percentual do PIB - Brasil Fonte: World Health Organization, 2013 Há mais de dez anos os valores pagos por internação hospitalar pelo Sistema Único de Saúde (SUS) também apresentam crescimento. Conforme exposto no Gráfico 2, a Região DEMANDA CRESCENTE - Considerando o montante de investimentos envolvidos e a ausência recorrente de soluções viáveis para a questão, é necessário repensar a forma de organizar e gerir o sistema qualquer política de saúde que se proponha exclusivamente a injetar mais dinheiro para aumentar os recursos nas unidades de saúde (novos hospitais, mais médicos, novos leitos ou novos equipamentos) tende a perpetuar um modelo de gestão que já se provou insuficiente. 4 5

4 III. Os primeiros sinais de que é possível avançar III. Os primeiros sinais de que é possível avançar PRODUTIVIDADE (FAZER MAIS COM MENOS) - Torna-se necessário um sistema que consiga viabilizar o aumento da produtividade e a qualidade da assistência prestada. III. Os primeiros sinais de que é possível avançar Durante o evento Ecossistema de Saúde, as apresentações e as discussões levantadas mostram que no Brasil algumas iniciativas concretas têm sugerido que seria possível melhorar o sistema por meio de ações locais que poderiam servir de plataformas de lançamento para maior alcance e abrangência, ou seja, iniciativas práticas que estão sendo tomadas no nível micro de alguns subsistemas, apontam direções que podem levar à melhores resultados macro no ecossistema. Essas intervenções partem da aceitação de que o sistema de saúde é complexo e que é como um Ecossistema ou sistema complexo que deve ser gerenciado. Por exemplo, quando um sistema complexo falha na promessa de entregar o que se supõe que entregaria, a maneira intuitiva de reagirmos é atribuir a culpa a algum agente ou processo individual (no nosso caso, por exemplo, poderiam ser as operadoras de saúde, ou a falta de médicos, ou a regulação, ou, até mesmo a classe médica, a desinformação dos clientes, ou o poder excessivo dos fornecedores de equipamentos e tecnologias ). O que a teoria dos sistemas complexos tem mostrado é que essa interpretação é falha. A natureza do ecossistema de saúde pública é tal que só permite soluções se as práticas gerenciais forem construídas a partir do usuário (não de qualquer outro agente) e, para isso, tudo deve começar com um mecanismo que estabeleça com clareza os perfis de risco dos usuários. O entendimento dessa característica tornará possível o desenho e implementação de ações focadas na solução dos problemas assistenciais para cada perfil de risco, e permitirá o surgimento de organizações que serão remuneradas por manterem a saúde de populações de usuários, e não apenas por atenderem a doença - o que seria uma completa inversão da lógica predominante hoje. O sistema de incentivos aos agentes que hoje atuam no sistema deixaria de estimular práticas contraproducentes aumentando a demanda artificialmente em detrimento da eficiência (mais exames/consultas/tecnologias). Passaríamos, ao contrário, a valorizar o resultado mais adequado a cada segmento/perfil de cliente. Essa noção paciente-cêntrica só é possível com a adoção de estratégias de segmentação de risco. Elas vão mostrar que uma parte ponderável do que as pessoas buscam ao procurar serviços de saúde pública não tem a ver com assistência médica necessariamente (pois elas não estão realmente doentes ao buscar o sistema), mas sim com assistência à saúde orientação sobre como se manterem saudáveis diante de algum sinal de que essa condição (sua saúde) pode vir a se alterar. Qual é a solução que coordena agentes e processos com o objetivo de realizar uma tarefa complexa? A experiência mostra que é criar um ambiente que possa evoluir, aprendendo e incorporando novas práticas, enquanto evolui. Assim, como a experiência na micro-região do Jaçanã-Tremembé em São Paulo, relatada no seminário Ecossistema de Saúde Pública, é um ótimo exemplo de solução local em um subsistema limitado, mas complexo o suficiente para tornar viável que todos os agentes participem de uma experiência coordenada. Esse processo inovador, apresentado pelo Dr. Forte, demonstrou que a adoção de Indicadores Chaves (KPIs), criação de guidilines e implementação de processos otimizadores, levou a uma melhoria da qualidade assistencial na população atendida na região. Outro exemplo mencionado no evento foi a adoção de práticas de estratificação de risco como defendidas pela ASAP (Aliança para a Saúde Populacional) e relatadas no mesmo seminário está também em perfeita consonância com a ideia geral aqui defendida como se tornará mais claro adiante. A diferença gerencial entre as duas abordagens saúde ou doença- é o ponto de partida para adoção de práticas transformadoras em saúde pública. Outro ponto importante, levantado pelo Dr. Gonzalo Vecina foi sobre a criação de métricas para monitoramento da gestão clínica. Essa área é um campo do conhecimento que tem se desenvolvido bastante nos últimos anos e que tem um ferramental específico para construção e monitoramento nos hospitais, na Assistência Ambulatorial. Basicamente, segundo ele, as principais ferramentas para uma gestão bem sucedida no ambiente público são: 1. Efetividade clínica, ou seja, utilizar apenas ações que tenham base em conhecimento via Medicina Baseada em Evidências e Protocolos Clínicos; 2. Gerenciamento de risco (cuidado focado ao paciente); 3. Uso da informação; 4. Educação Permanente; 5. Gerenciamento de Pessoas; 6. Auditoria (Ferramenta de Acreditação) ; 7. Transparência. Em resumo, todas as inovações e casos apresentados no debate, são práticas inovadoras que permitirão aumentar os atendimentos nas situações que realmente demandam 6 7

5 IV. O aumento da eficiência por meio da eliminação de gargalos nos sistemas de saúde IV. O aumento da eficiência por meio da eliminação de gargalos nos sistemas de saúde atendimento, sem aumento de custos. Novamente fica claro um dos principais pilares do fórum, de compartilhar e focar em iniciativas que tenham impacto positivo na qualidade diminuindo custos. Não é simplesmente aumentar o acesso indiscriminadamente, é aumentar o acesso para o portador da condição que precisa daquele cuidado específico, identificando logo na entrada do sistema os recursos que têm de ser alocados para cada usuário a partir do conhecimento de seu perfil, ou seja, uma gestão eficiente dos recursos. IV. O aumento da eficiência por meio da eliminação de gargalos nos sistemas de saúde O que gera a ineficiência dos sistemas de saúde são gargalos físicos e informacionais - pessoas em filas de espera que, quando atendidas, são atendidas de forma inadequada. À medida que a demanda por atendimento e serviços cresce, os sistemas de saúde devem criar círculos virtuosos de melhoria que permitam ganhos simultâneos em acesso, qualidade e custo em suas operações. O eixo principal da filosofia operacional que sugerimos é garantir a fluidez dos serviços prestados, diminuindo tempos de espera, gargalos e ociosidade de recursos (pessoas, insumos e equipamentos); -Para este fim, propomos a criação de uma função gerencial o Planejamento e Coordenação das Operações (PCO) nos sistemas de saúde - que deve ser responsável pela implantação das medidas que levarão aos ganhos de produtividade (sentido amplo) almejados. -A concepção do PCO pede sua implementação por meio ferramentas tecnológicas, com o mínimo de interferência humana, e o mais possível baseada em sistemas integrados de software. O PCO se propõe a ser o instrumento gerencial que, gradualmente, modificará a gestão do sistema de saúde, como é feita atualmente, para atingir aumentos da produtividade e qualidade no ecossistema de saúde pública. A proposta do PCO está baseada em um método chamado tecnicamente de sequenciamento de recursos- capaz de gerar resultados no curto, médio e longo prazos. -No curto prazo, o sequenciamento tanto faz o despacho dos recursos, como também o monitoramento da operação da unidade de saúde. Fornecerá também informações para o processo decisório no caso de desvios entre o planejado e o realizado. Quando estes elementos são manejados (gerenciados) de forma integrada, a qualidade do atendimento, a satisfação do paciente (e acompanhantes e colaboradores), e os níveis de produtividade e custo total, melhoram de forma radical em comparação com situações em que esse manejo gerencial não é feito. É útil entendermos como esses itens se relacionam: ACOPLAMENTO DO PLANEJAMENO DAS OPERAÇÕES À DEMANDA - É raro encontrar sistemas de saúde que façam esse acoplamento de forma sistemática. Deve-se implementar ferramentas de rastreamento em tempo real para avaliar continuamente os níveis de demanda e prever picos. Isso pode ser feito de início sem necessidade de sistemas sofisticados ou caros. O objetivo, neste primeiro passo é atualizar a avaliação da demanda, em uma base diária ou até mesmo de hora em hora. GESTÃO DE TALENTOS (COMPETÊNCIAS ASSISTENCIAIS) - Se o item acima olha para os volumes, aqui se analisa a natureza dos serviços, ou seja, as qualificações atuais e os níveis de formação do pessoal assistencial. Muitos sistemas têm algum tipo de programa de gestão de talentos, mas em geral são administrados sem visão sistêmica e as responsabilidades dos membros da equipe em diferentes níveis tendem a se confundir. Uma abordagem sistemática irá garantir que o sistema tem as pessoas certas nas funções certas, e que elas estão trabalhando no topo do seu nível de qualificação. Um componentechave de gestão de talentos é a capacitação contínua, incluindo reciclagem para todos os níveis. O objetivo deve ser o de atribuir tarefas de acordo com o nível de formação, custo, e potencial produtivo de cada membro da equipe. O resultado não é apenas uma operação mais eficiente, mas uma experiência melhor para pacientes e funcionários. FLUXOS DE PACIENTES - Normalmente, o fluxo de pacientes -da entrada até a saída- em uma unidade típica acontece de forma truncada, aos trancos e barrancos, e é condicionado por gargalos em recursos humanos, salas e equipamentos e outros insumos. Os administradores devem redesenhar o processo de atendimento, padronizando procedimentos, automatizando decisões básicas, e certificando-se de que as tarefas são atribuídas aos membros da equipe com as habilidades certas. Há quatro alavancas (e não mais de quatro!) que têm que ser sincronizadas para uma gestão eficaz: Um fluxo mais padronizado encurta o tempo de espera dos pacientes, aumentando o seu tempo com o médico e reduzindo tempo morto e ineficiências. Melhora a produtividade de 8 9

6 V. Modelo de gestão V. Modelo de gestão pessoal e instalações, e aumenta a qualidade do atendimento. AGENDAMENTO -A melhor estratégia de agendamento não é forçar cada vez mais atendimentos na agenda do médico. Ao contrário, é assegurar que os pacientes recebam o tipo de atenção certa com o médico certo, na hora certa, e na duração certa de tempo. Políticas de triagem /estratificação são indispensáveis para isso. Uma vez que a demanda, a oferta e o fluxo foram estruturados em torno da experiência do paciente e da continuidade dos cuidados (e não apenas do número de pacientes atendidos), a experiência mostra que os médicos se engajam com entusiasmo. Quando isso ocorre eles podem começar a trabalhar com os administradores do sistema para projetar e implementar soluções certas. (Correções impostas de cima top down- em configurações complexas geralmente fracassam.). V. Modelo de gestão As atividades gerenciais da filosofia que o PCO implementa são relacionadas à otimização de recursos existentes no sistema por meio de técnicas, ferramentas e abordagens de uso comprovado em vários contextos produtivos - bens e serviços - mas, cujo uso não é ainda amplamente disseminado em saúde e em especial na saúde pública (Engenharia industrial/ engenharia de produção). Este ferramental é originário do campo do saber que se conhece como alocação dinâmica de recursos, ou seja, realocação permanente de pessoas, espaços físicos, aparelhos, materiais, insumos em geral, etc.. de forma dinâmica (respondendo às necessidades do sistema a cada momento), de modo a produzir os maiores benefícios em termos de volume, satisfação e custos. Resultados adicionais do PCO serão a simulação do impacto no sistema a partir de eventos inseridos, como produtividade versus quebra de máquinas, idem versus taxas de absenteísmo etc. Por exemplo: Preparação de estudos sobre os fluxos dos pacientes para orientar re-projetos de uma unidade; Reuniões periódicas para avaliar a taxa de utilização de recursos, faturamento etc. e orientar as ações no ciclo seguinte; Elaboração coordenada de mapas dos centros cirúrgicos a partir do sequenciamento; Profissionais alocados ao monitoramento em tempo real podem se comunicar com equipe médica e orientar uma alteração no encaminhamento dado a um paciente; Avaliação e teste de cenários antes da tomada de ecisões de ampliação de recursos, apoiada por um simulador: alteração de roteiros, taxas de utilização etc. O sucesso das ações gerenciais é medido por 03 (três) indicadores: Aumento significativo da produção (acesso ou volume) via otimização de processos; Melhoria da percepção de satisfação de pacientes, acompanhantes e colaboradores com informação, atenção e melhoria contínua; Otimização contínua do custo operacional. Com o PCO a gestão do sistema poderá (e deverá) se comprometer com resultados específicos nos seguintes moldes: Em um ano, o acesso dos pacientes medido pelo número de consultas por profissional assistencial na unidade melhorará em pelo menos X% por cento, e o custo por visita cairá em pelo menos Y% por cento, sem comprometimento da qualidade assistencial. Este tipo de compromisso é essencial para assegurar uma mentalidade gerencial no sistema. Metas devem ser específicas e mensuráveis. Os valores de X e Y dependerão de características específicas da unidade de saúde considerada, mas a experiência e informações reportadas na literatura permitem afirmar que podem chegar a valores maiores que 50% e 30% respectivamente. Para unidades de atendimento emergencial, partindo de uma situação base em que o manejo gerencial integrado dos quatro elementos citados não estivesse sendo feita (no setor público ou privado), X=50% e Y=30% são valores perfeitamente atingíveis no prazo de um ano. Por exemplo, segundo K. R. Prabha and Igor Belokrinitsky, um sistema de saúde melhorou recentemente seus volumes de pacientes atendidos em 20% de uma forma financeiramente sustentável, incluindo um melhor acesso para clientes sem alterações nos níveis de instalações ou de pessoal. O sistema também melhorou sua qualidade de atendimento, a 10 11

7 VI. Conclusão VI. Conclusão experiência paciente e da equipe. Da mesma forma, um sistema com 5 especialidades sincronizou os horários semanais de mais de 20 médicos combinando disponibilidade de consultórios com demandas de pacientes. O resultado foi uma melhoria de 50% no acesso. Um grande centro médico universitário identificou um rol de oportunidades em 14 especialidades clínicas de cuidados ambulatoriais e departamentos, e, está agora no processo de implementação das quatro alavancas para ampliar o acesso em até 40%, reduzindo o custo do trabalho por visita em 20%. Este é o tipo de resultado que pode e deve ser perseguido Ao adotar essa abordagem (que já provou o seu mérito), podem-se conectar melhor os pacientes com os médicos, melhorar a qualidade do atendimento, capacitar enfermeiros e outros membros da equipe e ajudar o sistema a reduzir os custos. VI. Conclusão Em razão do evento Dialogando sobre um Sistema de Saúde cada vez mais integrado, chegamos a alguns pontos críticos ao administrador público, que são: 1. Práticas como as descritas são utilizadas há décadas em setores que serviram como base para o avanço da ciência da gestão que possam e devam ser trazidas para o setor de saúde. Não se trata apenas de realizar o controle de qualidade e executar ciclos de melhorias incrementais, mas rever o próprio projeto de operação do micro região para o ecossistema. unidade, utilizando elementos avançados de gestão e tecnologia. É uma inovação no modelo de gestão de saúde observando e respeitando os marcos legais e práticas consagradas vigentes - hoje praticadas e possibilitando o aumento da produtividade e da qualidade nas unidades de saúde, a fim de prestar assistência adequada da população. 5. Outro problema evidenciado no seminário Ecossistema de Saúde Pública foi a questão de inovações que tendem a manter o custo que acabam sendo implementadas de forma inadequada e acabam levando a piora em métricas de qualidade e até mesmo custo. Um exemplo disso, foram processos de Licitação com o pregão eletrônico. A falta de especificações e inclusões adequadas de qualidade em muitos casos levou os governos a comparem erroneamente produtos de muita baixa qualidade o que levou a um desperdício de recursos e também uma piora nos indicadores de qualidade da região. 6. Um dos pontos cruciais discutidos no evento, foi a questão da gestão por resultados. Como colocado pelo Sr. André Gibrail, o modelo pagamento por serviço ( fee for service ) é um modelo que não privilegia a qualidade e a eficiência. Esse modelo de fee for service é a base de um sistema que não tem interesse genuíno no melhor resultado, mas na maior quantidade de serviço prestado, o que às vezes podem apresentar-se como antagônicos. Portanto, uma boa parcela do sistema de saúde deveria ser direcionada para o pagamento por resultado ou pay for performance. E um modelo que está sendo cada vez mais difundido nos EUA e apresentado pelo Gibrail é o das Accountable Care Organizations ou ACO s, onde a base do modelo é o pagamento por resultados. Portanto, entendemos ser essa uma variável importante para o caminho da sustentabilidade do mercado de saúde 7. Por fim, um grande problema levantado pelos gestores municipais foi a aplicabilidade da lei de licitações e o conceito da compra pelo menor preço, onde o modelo não exclue a importância da qualidade do produto; onde algumas autarquias conseguem aplicar a lei, todavia, incluindo descritivo técnico relevante ao melhor resultado na produção de saúde pública. 2. O PCO é uma função gerencial complexa a ser estruturada a partir das necessidades locais e materializada por meio de sistemas automatizados (softwares), documentação, e pessoas treinadas para sua operação. Difere, portanto, do conjunto de práticas existentes, como como Reengenharia de Processos, Qualidade Total, Lean ou Six Sigma. 3. Se tantos prestadores de serviço gastam muito sem conseguir melhorar seus resultados, outros trazem lições importantes para o Brasil, com soluções inovadoras. Hospitais como o Aravind Eye Care System, o Narayana Hrudayalaya e o Shouldice Hospital realizam um alto volume de procedimentos com resultados de qualidade inquestionável e custos inferiores ao mercado, muitas vezes compensando ao paciente viajar para se tratar em tais centros, em vez de fazê-lo no local mais próximo de sua residência. A justificativa para o sucesso desses hospitais é a adoção de boas práticas de gestão. 4. O PCO se propõe a aprimorar de forma radical o sistema de saúde público, unidade a 12 13

8 Referências Coleta Visual Referências -Yaneer Bar Yam - Making Things Work- Solving Complex Problems in a Complex Word; NECSI Knowledge Press, Coleta Visual 1º dia do evento: -Improving the Effectiveness of Health Care and Public Health: A Multiscale Complex Systems Analysis - Opportunities and Demands in Public Health Systems Peer Reviewed Bar-Yam American Journal of Public Health March 2006, Vol 96, No. 3 - Yaneer Bar-Yam/Shlomiya Bar-Yam, Karla Z. Bertrand, Nancy Cohen, Alexander S. Gard-Murray, Helen P. Harte, and Luci Leykum - A Complex Systems Science Approach to Healthcare Costs and Quality; New England Complex Systems Institute (Dated: September 7, 2010; released June 28, 2012) -K. R. Prabha and Igor Belokrinitsky - How Engineering Principles Can Improve Healthcare, Strategy and Business, August Robert S. Kaplan/ Derek A. Haas - How Not to Cut Health Care Costs, Harvard Business Review, November Mohanbir Sawhney - Reverse Auctions Cutting Costs, CIO Jun 1,

9 Referências Referências 16 17

10 Referências Referências 18 19

11 Referências Coleta Visual Coleta Visual 2º dia do evento: 20 21

12 Coleta Visual Coleta Visual 22 23

13 Coleta Visual 24

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