ABSCESSO SUBFRÊNICO E INFECÇÃO NOSOCOMIAL POR GERME MULTI-DROGA RESISTENTE

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1 ABSCESSO SUBFRÊNICO E INFECÇÃO NOSOCOMIAL POR GERME MULTI-DROGA RESISTENTE Fabíola Schorr Residente de Pneumologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre/RS Paulo José Zimermann Teixeira Professor de Pneumologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre/RS Relato do Caso - Paciente masculino, 66 anos, branco, pecuarista, natural e procedente de Lavras do Sul / RS. - Há 15 dias apresentava quadro de tosse seca, dor ventilatório-dependente à direita e febre, sem melhora após administração de ceftriaxona durante 7 dias. Nos últimos cinco dias relatava aparecimento de tosse produtiva com expectoração purulenta, persistência da febre e da dor torácica. História Mórbida Pregressa - Cisto hidático hepático volumoso diagnosticado seis meses antes da internação, sendo submetido à laparotomia há 4 meses com vistas à remoção do cisto, não efetuada devido à aderência deste ao diafragma. - HAS, em uso de captopril 50mg/dia e hidroclorotiazida 25mg/dia. - Negava tabagismo, etilismo e outras comorbidades. Exame Físico REG, prostrado, hipocorado, eupneico, febril, extremidades perfundidas e aquecidas PA: 160 x 80 mmhg, Temperatura axilar: 37,8 C AC: RR2T, BNF, SS AP: murmúrio vesicular reduzido em 1/3 inferior direito, roncos esparsos ABD: RHA+, flácido, dor leve à palpação em hipocôndrio direito Exames Laboratoriais - Hemograma: Hb = 10,5g/dL, VCM = 85 fl, Leucócitos = /µL com 15% de bastões, Plaquetas = /µL.

2 - Lactato: 2,25mmol/L - Creatinina: 1,2 mg/dl, Uréia: 36 mg/dl, Potássio: 4,3 meq/l, Sódio: 134 meq/l - Escarro (2 amostras): Bacteriológico = contaminação por flora da orofaringe; BAAR = negativo. - Hemoculturas (2 amostras): negativas. Exames de Imagem Radiograma de Tórax PA e Perfil da admissão Tomografia Computadorizada de Tórax e Abdome Superior

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4 Diante dos achados tomográficos evidenciando extenso abscesso tóraco-abdominal, instituído antibioticoterapia com piperacilina-tazobactam e solicitado avaliação cirúrgica. QUESTÃO 1: Em relação ao abscesso subfrênico: A) Raramente esta entidade está associada à cirurgia abdominal prévia. B) Na maioria dos casos, a infecção é polimicrobiana. C) A terapia antimicrobiana constitui a base do tratamento desta condição. D) A drenagem do abscesso nem sempre se faz necessária. O abscesso subfrênico se desenvolve como resultado de uma resposta fisiológica do hospedeiro a uma infecção localizada após contaminação da cavidade peritoneal. Usualmente é derivado de uma infecção abdominal após pancreatite aguda, perfuração gastrointestinal primária ou deiscência anastomótica pós-operatória do trato digestivo. Em uma revisão retrospectiva de 52 casos de abscesso subfrênico ao longo de 14 anos, observou-se que 83% deles ocorreram após procedimento cirúrgico abdominal, com uma prevalência de 90% para as infecções polimicrobianas. Cerca de 20% dos pacientes apresentaram germe anaeróbico como único agente etiológico isolado. Sabe-se que a cápsula do abscesso e a presença de ph baixo e de proteínas ou enzimas inativadoras na cápsula podem prejudicar a atividade de muitos antimicrobianos. Devido a estas limitações, a drenagem do abscesso é o tratamento de escolha, associado ao emprego de antimicrobianos. Resposta Correta: B

5 Evolução Devido ao fato de o paciente se encontrar em estado geral regular, foi optado por punção da coleção guiada por ultrassonografia abdominal através de cateter pig-tail, com drenagem de material purulento de coloração esverdeada e de odor fétido (foto abaixo). Análise laboratorial do material evidenciou flora mista sugestiva de anaeróbios. Cerca de 48h após a modificação da terapia antimicrobiana, o paciente iniciou com expectoração de odor fétido, inferindo presença de fístula bronco-pleural. No mesmo dia, ocorreu piora do quadro respiratório, com taquipnéia e hipoxemia a despeito do uso de oxigenoterapia, evoluindo para insuficiência respiratória franca com necessidade de suporte ventilatório e internação em UTI. Imediatamente, levado ao bloco cirúrgico para colocação de dreno torácico com vistas à drenagem da coleção purulenta que ainda se fazia presente em grande volume (drenado 1400ml). Substituído esquema antimicrobiano por imipenem e vancomicina. Hemoculturas coletadas na admissão à UTI foram negativas; aspirado traqueal compatível com resultado de escarro prévio (flora mista sugestiva de anaeróbios). Quatro dias após internação na Unidade de Cuidados Intensivos, o paciente apresentava evolução favorável, com melhora clínica e laboratorial, em progressão do desmame da ventilação mecânica. QUESTÃO 2: O manejo do abscesso subfrênico baseia-se em: A) Terapia antimicrobiana, com drenagem cirúrgica somente se não houver melhora clínica. B) As indicações para drenagem devem ser analisadas individualmente, não havendo um consenso no tratamento preconizado.

6 C) Drenagem do abscesso associada à terapia antimicrobiana. D) Somente drenagem cirúrgica do abscesso. O tratamento tradicional do abscesso subfrênico é realizado através da drenagem cirúrgica, como originalmente descrito por Von Volkmann, em Naquela época, sem drenagem, a mortalidade desta entidade chegava a %. No início do século XX, Barnard mostrou que a drenagem cirúrgica do abscesso subfrênico reduzia a mortalidade para 38% e, em 1938, Ochsner e DeBakey encontraram resultados semelhantes ao analisarem mais de 3000 casos (mortalidade de 33%). Durante mais de 40 anos, as taxas de mortalidade continuaram elevadas, variando entre 30 e 50%. Somente na década de 1980 que a drenagem percutânea substituiu a cirurgia, até então vista como tratamento de escolha e, embora taxas de sucesso relatadas variem amplamente, a mortalidade diminuiu de forma significativa, com taxas entre 5 a 20%. A drenagem percutânea está bem estabelecida como modalidade de tratamento para abscessos intra-abdominais; ela dispensa a anestesia geral e a laparotomia, apontadas como suas principais vantagens sobre a cirurgia aberta. Contudo, a falência da drenagem percutânea é relatada em 5 a 35%; abscessos subfrênicos subseqüentes à pancreatite e lesões traumáticas do pâncreas são particularmente difíceis de tratar através desta abordagem. De maneira geral, pode-se dizer que a taxa de sucesso da drenagem percutânea é alta para abscessos simples (81 a 94,7%), porém menor para abscessos complexos (50 a 69%). As causas usuais de falência da técnica são multiloculações, fleimão, presença de fístulas e falha na localização do abscesso. A falha na drenagem percutânea leva o paciente a um estado de sepse persistente, com risco elevado de perfuração de órgãos adjacentes ou contaminação do espaço pleural, e associado à elevada morbidade e mortalidade, havendo indicação de cirurgia. As complicações relacionadas à punção incluem sangramento, sepse, perfuração intestinal, formação de fístula e abscesso recorrente, com taxas de incidência variando entre 8 e 10,4%. No entanto, há casos em que o abscesso é inacessível para drenagem percutânea ou, há indicação de drenagem cirúrgica, porém, a abordagem transperitoneal usual é perigosa devido à laparotomia prévia. Nestes casos, a utilização de técnica cirúrgica com ressecção da 12ª costela mostrou ser útil, com abordagem posterior que permite acesso direto ao espaço subfrênico, drenagem aberta eficaz, evitando a contaminação da cavidade abdominal. Associado à drenagem do abscesso, cirúrgica ou percutânea, faz-se necessário a instituição de antibioticoterapia com cobertura para infecção bacteriana aeróbica e anaeróbica mista. Monoterapia com beta-lactâmico/inibidor da beta-lactamase ou carbapenêmicos podem ser utilizados, assim como uma cefalosporina de 2ª geração (cefoxitina) associada à metronidazol. Assim que culturas do material forem obtidas, direcionar a terapia antimicrobiana ao germe isolado. Resposta Correta: C Evolução: No 5 dia de internação em UTI, apresentou instabilidade hemodinâmica, piora laboratorial e dos parâmetros ventilatórios, traduzindo sinais de choque séptico. Coletados novos culturais e instituído manejo pertinente, contudo, sem troca do esquema antimicrobiano. No dia seguinte, paciente

7 evoluiu para óbito. Bacteriológico do aspirado traqueal e das hemoculturas (2 amostras) evidenciou crescimento de Acinetobacter sp multi-droga resistente. QUESTÃO 3: Quanto à infecção nosocomial por acinetobacter, pode-se dizer que: A ) A infecção por este patógeno está associada ao aumento de morbidade e mortalidade. B ) Espécies de Acinetobacter constituem uma etiologia pouco freqüente de infecções hospitalares em nosso meio. C ) Os carbapenêmicos representam uma terapia antimicrobiana alternativa para o tratamento das infecções por espécies de Acinetobacter. D ) Uso prévio de antimicrobianos e gravidade da doença de base não se mostraram associados à ocorrência de infecção nosocomial por Acinetobacter. Espécies de Acinetobacter constituem bactérias aeróbias gram-negativas não fermentadoras, que se tornaram importantes patógenos hospitalares nas últimas duas décadas. A incidência de cepas de Acinetobacter multi-droga resistentes (MDR) está aumentando e as opções terapêuticas são limitadas. Definições de Acinetobacter MDR variam, sendo as duas mais comumente empregadas a resistência aos carbapenêmicos ou a resistência a três classes de antimicrobianos. Os mecanismos de resistência das espécies de Acinetobacter são semelhantes aos de espécies de Pseudomonas. Hospitalização prolongada, internação em UTI, necessidade de VM, exposição prévia a antimicrobianos, procedimentos invasivos, cirurgia recente e gravidade da doença subjacente são fatores de risco associados à colonização e infecção por Acinetobacter sp MDR. Em 2007, um estudo realizado entre pacientes com diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) confirmado microbiologicamente demonstrou que o uso prévio de ceftriaxona e ciprofloxacino constituem fatores de risco independentes para PAVM por Acinetobacter spp. A infecção por Acinetobacter MDR geralmente ocorre em pacientes criticamente enfermos, internados em Unidades de Terapia Intensiva, estando associada a elevadas taxas de mortalidade, que variam entre 26 e 68%. Porém, é difícil determinar a mortalidade atribuível a esta infecção independente da doença subjacente do paciente. Estudos recentes mostraram que a infecção ou colonização por Acinetobacter está associada ao aumento de mortalidade. Outros estudos, contudo, não evidenciaram tais resultados. Acredita-se que a infecção por Acinetobacter seja um marcador de mortalidade em pacientes gravemente enfermos, mas não um preditor independente de mortalidade. Recentemente, um estudo avaliou a mortalidade atribuível à resistência antimicrobiana em pacientes portadores de infecção por Acinetobacter MDR. Observou-se que, apesar de graves doenças subjacentes desempenharem um papel importante na evolução clínica dos pacientes com bacteremia por Acinetobacter MDR, a resistência aos carbapenêmicos e a terapia antimicrobiana prévia inadequada são de grande preocupação. Diabetes mellitus, resistência aos carbapenêmicos e choque séptico constituíram fatores de risco independentes para mortalidade em 14 dias destes

8 pacientes. Por isso, especial atenção deve ser dada às práticas de controle de infecção nos hospitais onde infecções por Acinetobacter MDR são endêmicas. Os carbapenêmicos permanecem como droga de escolha para o tratamento; no entanto, a prevalência de cepas resistentes a esta classe de antimicrobianos aumentou substancialmente na última década. Um estudo multicêntrico na Turquia mostrou taxas de resistência para imipenem e meropenem de 42 e 48%, respectivamente, em infecções por Acinetobacter spp. Em 2004, um estudo sobre a resistência do Acinetobacter na América Latina mostrou que o isolado do trato respiratório inferior e sangue foi associado a menores taxas de suscetibilidade aos antimicrobianos; as taxas de resistência ao imipenem foram maiores entre os isolados de unidades de terapia intensiva do que entre os isolados de outras unidades. Grandes surtos hospitalares devido à infecção por Acinetobacter MDR têm sido descritos em vários países, fazendo da suscetibilidade aos antimicrobianos uma importante tarefa de saúde pública. Resposta Correta: A Referências Wang, SM; Wilson, SE. Subphrenic abscess. The new epidemiology. Arch Surg 1977; 112 (8): Halasz, NA. Subphrenic abscess. Myths and facts. JAMA 1970; 214 (4): Mueller et al. Percutaneous drainage of subphrenic abscess: a review of 62 patients. Am J Roentgenol 1986; 147: Brook, I.; Frazier, E.H. Microbiology of subphrenic abscesses: a 14-year experience. The American Surgeon 1999; 65 (11): Lam et al. Laparoscopic intracavitary drainage of subphrenic abscess. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 1998; 8 (1): Bosscha et al. Twelfth rib resection: a direct posterior surgical approach for subphrenic abscesses. Eur J Surg 2000; 166: Maragakis, LL; Perl, TM. Acinetobacter baumannii: Epidemiology, antimicrobial resistance, and treatment options. Clinical Infectious Disease 2008; 46: Tognim et al. Resistance trends of Acinetobacter spp. in Latin America and characterization of internacional dissemination of multi-drug resistant strains: five-year report of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Internacional Journal of Infectious Disease 2004; 8: Medina et al. Prospective study of risk factors for ventilator-associated pneumonia caused by Acinetobacter species. Journal of Critical Care 2007; 22:

9 Metan, G; Sariguzel, F; Sumerdan, B. Factors influencing survival in patients with multi-drugresistant Acinetobacter bacteraemia. European Journal of Internal Medicine xxx (2009); 1-5.