Plano de Saúde Coletivo por Adesão. Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (Sem coparticipação) Linha Blue Plus

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1 Tabela A Comerciários Plano de Saúde Coletivo por Adesão Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (Sem coparticipação) Linha Blue Plus Faixa etária REFERÊNCIA RG ANS Tipo de acomodação QC QP QC QP QC QP QC R$ 176,46 R$ 191,17 R$ 205,87 R$ 220,59 R$ 235,29 R$ 294,11 R$ 380, R$ 229,40 R$ 248,52 R$ 267,63 R$ 286,76 R$ 305,88 R$ 382,34 R$ 495, R$ 252,34 R$ 273,37 R$ 294,40 R$ 315,44 R$ 336,47 R$ 420,58 R$ 544, R$ 275,05 R$ 297,97 R$ 320,89 R$ 343,83 R$ 366,74 R$ 458,42 R$ 593, R$ 302,56 R$ 327,77 R$ 352,98 R$ 378,21 R$ 403,42 R$ 504,27 R$ 653, R$ 332,81 R$ 360,54 R$ 388,27 R$ 416,03 R$ 443,76 R$ 554,69 R$ 718, R$ 432,32 R$ 468,35 R$ 504,37 R$ 540,42 R$ 576,45 R$ 720,55 R$ 933, R$ 497,17 R$ 538,60 R$ 580,03 R$ 621,49 R$ 662,92 R$ 828,63 R$ 1.073, R$ 621,47 R$ 673,26 R$ 725,04 R$ 776,86 R$ 828,65 R$ 1.035,79 R$ 1.341,58 59 ou + R$ 1.056,50 R$ 1.144,54 1,232,57 R$ 1.320,86 R$ 1.408,70 R$ 1.760,85 R$ 2.280,68 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (Sem coparticipação) Linha Blue Plus Tabela B Demais categorias Faixa etária REFERÊNCIA RG ANS Tipo de acomodação QC QP QC QP QC QP QC R$ 158,16 R$ 171,34 R$ 184,52 R$ 197,71 R$ 210,89 R$ 263,61 R$ 341, R$ 205,61 R$ 222,75 R$ 239,88 R$ 257,02 R$ 274,16 R$ 342,69 R$ 443, R$ 226,17 R$ 245,02 R$ 263,87 R$ 282,73 R$ 301,57 R$ 376,96 R$ 488, R$ 246,53 R$ 267,07 R$ 287,61 R$ 308,17 R$ 328,71 R$ 410,88 R$ 532, R$ 271,18 R$ 293,78 R$ 316,37 R$ 338,99 R$ 361,58 R$ 451,97 R$ 585, R$ 298,30 R$ 323,15 R$ 348,01 R$ 372,88 R$ 397,74 R$ 497,17 R$ 643, R$ 387,49 R$ 419,78 R$ 452,07 R$ 482,38 R$ 516,67 R$ 645,82 R$ 836, R$ 445,61 R$ 482,75 R$ 519,88 R$ 557,04 R$ 594,17 R$ 742,70 R$ 961, R$ 557,02 R$ 603,44 R$ 649,85 R$ 696,30 R$ 742,72 R$ 928,38 R$ 1.202,45 59 ou + R$ 946,94 R$ 1.025,84 R$ 1.104,75 R$ 1.183,71 R$ 1.262,62 R$ 1.578,24 R$ 2.044,17 * Os valores exibidos podem sofrer alterações por reajustes autorizados pela ANS. AGO. / 2014.

2 DATA DE ADESÃO: * Dia 1 à 15 ** Dia 16 à 31 VIGÊNCIA: * Dia 01 do 1º mês subsequente. ** Dia 15 do 1º mês subsequente. VENCIMENTO: * Dia 10 de cada mês. ** Dia 25 de cada mês. REAJUSTE: Anual, na data de assinatura do contrato. * Vigência dos benefícios: a partir da data de assinatura do contrato! PLANO DE SAÚDE TAXA DE IMPLANTAÇÃO: R$ 15,00 POR CONTRATO. PLANO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL: R$ 50,00 PLANO ODONTOLÓGICO FAMILIAR: R$ 40,00 TAXA DE IMPLANTAÇÃO: R$ 15,00 POR CONTRATO. Dental Adesão (adquirido com o plano de saúde) R$ 24,95

3 CARÊNCIA GRUPO DE BENEFÍCIOS PRC 413 PRC 128 PRC 129 CONTRATUAL Carência consulta eletiv a em consultório, clínica ou centro médico. 30 dias 1 dia 1 dia 1 dia Carência exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 30dias 1 dia 1 dia 1 dia Carência exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, exceto os especif icados abaixo: 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica; 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias b) Exames de ultrassonografia; 180 dias 90 dias 60 dias 30 dias c) Exames raiológicos de tomograf ia computadorizada, de neuroradiologia, angiograf ia, coronariograf ia, mielograf ia, radiologia interv encionista e exames de ressonância magnética. 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestiv os, respiratórios e urológicos; 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias f ) hemodinâmica terapêutica e angioplastias; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias g) Quimioterapia e radioterapia; 180 dias 180 dias 180 dias 90 dias h) Procedimentos para litotripsia; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias i) Videolaparoscopia e procedimentos v ideoassítidos com finalidade terapêuticodiagnóstica ambulatorial; 180 dias 180 dias 120 dias 60 dias j) Artroscopia; 180 dias 90 dias. 90 dias 60 dias k) Diálise e Hemodiálise; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias l) Hemoterapia; 180 dias 90 dias 60 dias 30 dias m) Tratamento Hiperbárico; 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias n) Cirurgias em regime de day hospital 180 dias 180 dias 120 dias 60 dias Carência internações emgeral (não relacionadas às doenças preexistentes). 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias Carência parto a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300dias Vigência da CPT Cobertura Parcial Temporária para Doenças Preexistentes CPT Padrão CPT PRC CPT PRC CPT PRC Estarão sujeitos a CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou (Semi-intensiv a) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identif icados no Rol de Procedimentos da ANS-RN meses 24 meses 18 meses 15 meses Não hav erá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbita, transplante, cirurgia de ref ração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desv ios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses PRC 413 Válido para clientes de quaisquer categorias, sem plano prév io ou oriundos de quaisquer operadoras, sem restrição de tempo mínimo de permanência nas mesmas. PRC 128 Válido para clientes de quaisquer categorias, exceto comerciário e estudantes, com permanência acima de 3 (três) meses em planos de quaisquer operadaoras. PRC 129 Válido para clientes de quaisquer categorias, exceto comerciários e estudantes, com permanência acima de 12 (doze) meses em planos de operadoras congêneres.

4 REDE CREDENCIADA AMIL RIO DE JANEIRO REDE 300 / 400 ZONA SUL ClínicaCirúrgica Santa Barbara Fundação Bela Lopes de Oliveira Hospital Rio Laranjeiras Hospital Rio Laranjeiras - Unidade Bambina Hospital São Lucas Hospital TotalCor Pensionato Protegido N. Sra. Aparecida Policlinica de Botafogo Pro-Oftalmo Micro Cirurgia Ocular Amiu Botafogo Casa de Saúde Santa Lucia Centro Pediátrico Lagoa ZONA NORTE Amparo Feminino de 1912 Antonio Lobo - Cirurgia Ocular Tijuca Casa de Portugal Casa de S. Sta. Terezinha - H. Pan Americano Criança Vinte e Quatro Horas Day Hospital CCA Hospital de Clínicas Santa Maria Madalena Hospital Evangélico do Rio de Janeiro Hospital Mario Kroeff Hospital Pasteur Hospital Vital Nortecor Orthos Clinica do Aparelho Locomotor Prontobaby-Clin Infantil de Urgência Semiu Serv. De E. M.E Inter. De Urgência Septo-Serv. Espec. Prev. E Trat. Otorrinol. Tiju-Trauma Unidade Médica Tijuca Casa de Saúde Bonsucesso Hospital de Clínicas da Penha Hospital Ordem Terceira Climede-Casa de Saúde e Maternidade Clinica Dr. Aloan CTO-Clínica Traumato Ortopédica Hospital Israelita Albert Sabin Casa de Saúde Grande Rio Hospital de Iraja Hospital Memorial Fuad Chidid CENTRO Climes Hospital Espanhol Obra Portuguesa de Assistência

5 ZONA OESTE Ama Assitência Médica Alternativa Casa de Saúde Nossa Senhora do Carmo Cemeru Hospital de Clinicas Padre Miguel Hospital de Clínicas Sta. Cruz Unidade Médica Campo Grande Hospital São Lourenço Urmed - Urgências Médicas NITEROI Centrocardio Hospital de Clínicas de Niteroi* Hospital de Olhos Santa Beatriz Hospital Santa Cruz Instituto de Oftalmologia de Niteroi Instituto de Urologia e Nefrologia São Sebastião Hospital de Clínicas Hospital de Clínicas Alameda Hospital de Olhos Niteroi Clínica Luiz Pires de Mello OftalmoClínica Icarai Casa de Saúde Nossa Senhora Auxiliadora Clínica Ortopedica Santa Lucia Casa de Saúde e Maternidade Santa Martha Hospital Icaraí SÃO GONÇALO Hospital e Clínica São Gonçalo Samcordis Hospital de Olhos Niterói Clínica Oto-Oftalmica REGIÃO SERRANA Clínica Pousada das Bromélias Day Hospital Nossa Senhora do Líbano Hospital das Clinicas de Teresópolis Hospital Santa Tereza Hospital São Jose - Teresópolis SMH - Sociedade Medico Hospitalar Beneficência Portuguesa de Teresópolis BARRA DA TIJUCA Clínica da Primeira idade Hospital de Clinicas Rio Mar Clínica Pediátrica da Barra

6 SUL FLUMINENSE Casa de Caridade Santa Rita Casa de Saúde Santa Maria-B. Mansa Clínica Antonio Francisco Clínica Menino Jesus de Praga Hinja Hospital e Maternidade Maria de Nazare Hospital Escola Luiz Gioseffi Jannuzzi Hospital Vita Volta Redonda PoliClínica Resende Samer Serv. de Assit. Médica de Resende Hospital Universitário Sul Fluminense Santa Casa de Misericórdia - Barra Mansa Irmandade Sta. Casa de Miseric. Da Cidade de Vassouras Clínica São Camilo Clínica Roma BAIXADA FLUMINENSE Casa de Saúde e Mater. São Jose - Caxias Casa de Saúde e Mater. Terezinha de Jesus Casa de Saúde São Marcos Domingos Lourenço - Hosp. e Maternidade Emcor Hos. do Coração e de Cl. De N. Iguaçu Hospital de Clínicas Belford Roxo Hospital de Clínicas Mario Lioni* Hospital de Clínicas São Vicente Pronil - C. de Saúde e P. Socorro Infantil Prontonil Unidade Médica Nova Iguaçu (Emergência) NORTE FLUMINENSE Clínica Cirurgica e Mater. Lilia Neves Clínica Mater Dei Hospital São João Batista de Macaé Centrocor Hospital Dr. Beda Prontocardio Clínica São Lucas JACAREPAGUÁ Hospital de Clínicas de Jacarepaguá Instituto Fênix Saúde Amiu Jacarepaguá

7 REDE CREDENCIADA AMIL RIO DE JANEIRO REDE Todos acima ZONA SUL Casa de Saúde São José - R. Janeiro Clinica da Gávea Clinica Santa Verônica Jardim de Alah Centro Cirurgico Oftalmo Rio JACAREPAGUÁ Hospital Rios D'or BARRA DA TIJUCA DH - Day Hospital Hospital Barra D'or BAIXADA FLUMINENSE C. de S. e Mater. N. S. de Fatima de N. Iguaçu ZONA NORTE Hospital São Vicente de Paulo Day Clinic Meier Hospital Dr. Badim ZONA OESTE Clinica Jorge Jaber

8 REDE CREDENCIADA AMIL RIO DE JANEIRO REDE Todos acima ZONA SUL Hospital Copa D Or Laranjeiras Clínica Perinatal BARRA DA TIJUCA Laranjeiras Clínica Perinatal Barra ZONA NORTE Hospital Quinta D'or Obs.: A rede credenciada pode sofrer atualizações sem aviso prévio da operadora!

9 DOCUMENTOS NECESSÁRIOS TITULAR: Cópia do Documento de Elegibilidade à Entidade de Classe Cópia do RG e CPF Cópia do Comprovante de Residência (água, luz ou telefone) DEPENDENTES: Cônjuge Cópia do CPF + RG + Certidão de Casamento Companheiro (a) Cópia do RG + CPF e Declaração Pública de União Estável Emitida em Cartório Filho(a), solteiro(a) até 40 anos (natural ou adotivo) Cópia do CPF + RG ou Certidão de Nascimento Enteado(a) solteiro(a) Cópia do RG + CPF ou Certidão de Nascimento + Certidão de Casamento ou Declaração Pública de União Estável Menor Sob Tutela Cópia do RG + CPF ou Certidão de Nascimento + Cópia do "termo de tutela" REPRESENTANTE AUTORIZADO

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