CENT DE DIAG E TRAT PRO SAUDE LTDA x x x x

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1 SulAmérica Saúde Pl Médicos sem Coparticipação Nome do Plano Exato QC Exato Especial Acomodação Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento Plano Exato QC Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, com acomodação em enfermaria e reembolso de livre escolha no Brasil, sem coparticipação; Plano Exato Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, com acomodação em apartamento individual, com banheiro privativo e reembolso de livre escolha no Brasil, sem coparticipação; Plano Especial Contempla as coberturas do Plano Exato com rede credenciada superior e reembolso de livre escolha no Brasil e no Exterior, sem coparticipação; Plano Contempla as coberturas do Plano Especial, com rede credenciada superior, com relação a rede do Especial, sem coparticipação. Resumo da rede credenciada: RIO DE JANEIRO AMPARO FEMININO MIL NOVECENTOS DOZE x x ASSOC BRAS ASSIST AOS CANCEROSOS x x x x CARDIOBARRA x x x x CASA DE PORTUGAL x x x x CASA DE SAUDE AMIU BOTAFOGO x x x x CASA DE SAUDE BONSUCESSO LTDA x x x x CASA DE SAUDE CEMOM x x x x CASA DE SAUDE GRANDE RIO LTDA x x x x CASA DE SAUDE N SRA DO CARMO LTDA x x x x CASA DE SAUDE PINHEIRO MACHADO LTDA x x x x CASA DE SAUDE SANTA THEREZINHA SA x x x x CASA DE SAUDE SAO BENTO LTDA x x x x CASA DE SAUDE SAO JOSE x x CASA DE SAUDE STA LUCIA S A x x CENT DE DIAG E TRAT PRO SAUDE LTDA x x x x CENTRO PEDIATRICO LAGOA x x CLIMED CASA DE SAUDE E MAT LTDA x x x x CLIMES CLIN MED ESPECIALIZADA LTDA x x x x CLIN BAMBINA LTDA x x x x CLIN CRISTO REI x x x x

2 CLIN DR ABDALLA x x x x CLIN ENIO SERRA LTDA x x x x CLIN MED ODONT SAO LAZARO LTDA x x CLIN OBSTET STA MARIA MADALENA LTDA x x x x CLIN PRIMEIRA IDADE x x CLIN REUNIDAS SAO VICTOR SA x x x x CLIN SOROCABA SA x x CLINICA CIRURGICA SANTA BARBARA LTD x x x x CLINICA IPANEMA x x x x CLINICA JORGE JABER x x x x CLINICA PEDIATRICA DA BARRA x x CLINICA SAO VICENTE x x DAY CLINIC MEIER x x x x DAY HOSPITAL x x HOSP BARRA DOR x x HOSP DE CLIN DR ALOAN LTDA x x x x HOSP DE CLINICAS DR BALBINO LTDA x x x x HOSP DE CLINICAS JACAREPAGUA x x x x HOSP IRAJA x x x x HOSP ISRAELITA ALBERT SABIN x x x x HOSP QUINTA D OR x x HOSP SAMARITANO x HOSPITAL ADVENTISTAS SILVESTRE x x x x HOSPITAL CLINICA GRAJAU x x x x HOSPITAL COPA D OR x x HOSPITAL DE CLINICAS SANTA CRUZ x x x x HOSPITAL DE CLINICAS SAO MATHEUS x x x x HOSPITAL DO RIO x x HOSPITAL DR BADIM x x x x HOSPITAL MEMORIAL FUAD CHIDID x x x x HOSPITAL NORTE D OR x x HOSPITAL OESTE D OR x x x x HOSPITAL PASTEUR x x HOSPITAL PRO CARDIACO x HOSPITAL RIO LARANJEIRAS x x x x HOSPITAL SAO LOURENCO x x x x HOSPITAL VITAL x x x x HOSPITALYS x x LARANJEIRAS CLINICA PERINATAL x x OBRA PORTUGUESA DE ASSISTENCIA x x x x PENSIONATO NOSSA SENHORA APARECIDA x x x x POLICLINICA DE BOTAFOGO x x x x PRO OFTALMO x x x x PROCOR x x x x PRON SOC CLINICO PRONTOCOR LTDA x x PRONTO BABY LTDA x x x x PROSIL x x x x

3 SOC ESPANHOLA DE BENEFICENCIA x x x x TIJUCA SAMCI LTDA x x x x TIJUTRAUMA x x x x URMED x x x x VENER ORDEM TERC S FRANC PENITENCIA x x x x ANGRA DOS REIS CLIN ANTONIO FRANCISCO x x x x HOSP DE PRAIA BRAVA x x x x BARRA DO PIRAÍ CASA DE CARIDADE STA RITA x x x x CENT ESPIRITA PAI JOSE CAMBINA x x x x BARRA MANSA CASA DE SAUDE SANTA MARIA x x x x HOSP MAT MENINO JESUS DE PRAGA x x x x STA CASA DE MIS DE BARRA MANSA x x x x BELFORD ROXO HOSPITAL DE CLINICAS BELFORD ROXO x x x x BOM JESUS DE ITABOANA HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO x x x x CABO FRIO CDA x x x x CLIN SANTA HELENA LTDA x x x x CLINERP x x x x

4 CAMPO DOS GOYTACAZES BENF PORTUGUESA x x x x CEPLIN INST NEONATALOGIA PEDIATRIA x x x x CLIN CIR E MAT LILIA NEVES x x x x HOSP DOS PLANTADORES DE CANA x x x x HOSPITAL GERAL DR LOURIVAL M BEDA x x x x CORDEIRO HOSPITAL ANTONIO CASTRO x x x x DUQUE DE CAXIAS CASA DE SAUDE E MATERNIDADE S JOSE x x x x CLIN STA BRANCA SC x x x x HOSP DANIEL LIPP LTDA x x x x HOSP DE CLIN MARIO LIONI x x x x HOSPITAL CAXIAS DOR x x HOSPITAL DE CLINICAS SAO VICENTE x x x x ITABORAÍ NANCI E CIA LTDA x x x x ITAPERUNA HOSP SAO JOSE DO AVAI x x x x HOSPITAL DAS CLINICAS x x x x ITATIAIA CLINICA ITATIAIA x x x x MACAÉ

5 CLIN SAO LUCAS LTDA x x x x IRM DE SAO JOAO BATISTA DE MACAE x x x x UTI NEONATAL NICOLA ALBANO LTDA x x x x MAGÉ CEMEP x x x x MARICÁ CASA SAUDE SAO VICENTE LTDA x x x x CENT DE MEDICINA E REABILITACAO x x x x MIGUEL PEREIRA HOSP STO ANTONIO ESTIVA x x x x NILOPOLIS PRONIL HOSPITAL DAS CLIN NILOPOLIS x x x x NITERÓI QC Especial CASA DE SAUDE E MAT STA MARTHA S A x x CASA DE SAUDE N SRA AUXILIADORA SA x x x x CENT HOSPITALAR SAO LUCAS x x x x CENTROCARDIO HOSP CORACAO x x x x CLIN LUIZ PIRES DE MELLO LTDA x x CLINICA INFANTIL DR ANTONIO AZIZ x x x x HOSP CLINICAS DE NITEROI x x x x HOSP DE OLHOS SANTA BEATRIZ x x HOSP SANTA CRUZ x x x x HOSPITAL DE CLINICAS ALAMEDA x x x x HOSPITAL DE OLHOS NITEROI x x x x HOSPITAL ICARAI x x x x HOSPITAL NITEROI D OR x x x x

6 PROCORDIS SA x x x x SICOR RIO x x x x NOVA FRIBURGO DAY HOSP NSRA DO LIBANO x x x x NOVA IGUAÇU HOSP DAS CLINICAS DE NOVA IGUACU x x x x CASA SAUDE N S FATIMA NOVA IGUACU x x x x EMCOR EMERG CLIN CARD N IGUACU LTDA x x x x PARACAMBI QC Especial CASA SAUDE N S AP DE PARACAMBI S A x x x x CENTRO MEDICO PARACAMBI x x x x CENTRO MEDICO PARACAMBI x x x x PETRÓPOLIS SMH SOCIEDADE MED HOSPITALAR x x x x HOSPITAL SANTA TERESA x x PIABETA CLINICA SANTISSIMA TRINDADE x x x x PIRAÍ CASA DE CARIDADE DE PIRAI x x x x RESENDE

7 MATER HOSP MATERNO INFANTIL x x x x SAMER SERV ASSIST MED DE RESENDE x x x x SANTA CASA DE MIS DE RESENDE x x x x RIO BONITO HOSP REGIONAL DARCY VARGAS x x x x RIO DAS OSTRAS QC Especial CLINICA MATER DEI DE RIO DAS OSTRAS x x x x SÃO FIDELIS CASA DE SAUDE S LUCAS LTDA x x x x SAMCORDIS SERV ASSIST M CARDIO LTDA x x x x SÃO GONÇALO CLINICA SAO GONCALO x x x x NANCI E CIA LTDA x x x x SÃO JOÃO DE MERITI QC Especial CASA DE SAUDE MAT TEREZ JESUS LTDA x x TERESÓPOLIS HOSP DE CLINICA DE TERESOPOLIS x x x x HOSP SAO JOSE x x x x

8 TRÊS RIOS CLIN DR WALTER GOMES FRANKLIN x x x x VALENÇA HOSP JOSE FONSECA x x x x VASSOURAS QC Especial HOSP UNIVERSITARIO SUL FLUMINENSE x x x x IRM STA C MISER CID VASSOURAS x x VOLTA REDONDA CASA DE SAUDE SAO JOSE LTDA x x x x CLINICA SAO CAMILO x x x x HOSP VITA STA CECILIA x x x x HIMJA HOSP INF MAT JD AMALIA x x x x ESPÍRITO SANTO QC Especial CENTRO MEDICO BENTO FERREIRA X X X X CLIN SAO CLEMENTE X X X X GRAMEG GRUPO ASSIST MED GLORIA LTDA X X HOSP EVANGELICO X X X X HOSP MAT S FRANC DE ASSIS X X X X HOSP METROPOLITANO X X X X HOSP SANTA MONICA LTDA X X X X HOSPITAL MATA DA PRAIA X X X X HOSPITAL MERIDIONAL LTDA X X X X HOSPITAL SAO LUIZ LTDA X X X X MAT SANTA PAULA LTDA X X X X PRAIA DA COSTA HOSP MATERNIDADE X X X X

9 STA CASA DE MIS DE C DE ITAPEMIRIM X X X X VITORIA APART HOSPITAL X X X X REDE CREDENCIADA RESUMIDA SUJEITA A ALTERAÇÕES POR PARTE DA OPERADORA SEM AVISO PRÉVIO. Tabela de valores SulAmérica: Pl Médicos sem Coparticipação Nome do Plano Exato QC Exato Especial Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Acomodação Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento Faixa Etária 0 a a a a a a a a a ou mais R$ 200,59 R$ 219,23 R$ 263,39 R$ 527,41 R$ 313,99 R$ 343,16 R$ 443,47 R$ 888,05 R$ 322,53 R$ 352,49 R$ 449,23 R$ 899,58 R$ 327,95 R$ 358,42 R$ 466,84 R$ 934,82 R$ 337,87 R$ 369,24 R$ 480,38 R$ 961,93 R$ 342,49 R$ 374,30 R$ 487,31 R$ 975,83 R$ 491,42 R$ 537,07 R$ 645,28 R$ 1.292,12 R$ 499,02 R$ 545,38 R$ 820,07 R$ 1.642,17 R$ 618,79 R$ 676,28 R$ 1.016,89 R$ 2.036,30 R$ 1.203,50 R$ 1.315,30 R$ 1.580,27 R$ 3.164,40 Reembolso: O Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a

10 rede referenciada. O reembolso também será garantido nos casos em que não for possível o atendimento de urgência e emergência na rede referenciada, de acordo com o plano contratado. Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia da Seguradora, exceto para urgência e emergência. O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calculado conforme fórmula abaixo: VR = Quantidade de US* x Múltiplo de Reembolso X Valor da USR** Onde: US = Unidade de Serviço URS= Unidade de Serviço de Reembolso Tabela de Múltiplos de Reembolso: SEGURADO NÃO INTERNADO CONSULTA EXAMES/TERAPIAS E DEMAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS HONORÁRIOS MÉDICOS SEGURADO INTERNADO DIÁRIAS/DESPESAS HOSPITALARES SADT* EXECUTIVO 5, ESPECIAL 2, EXATO 1,1 0,6 0,6 0,6 0,6 *SADT: SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA OBS: Os segurados do SulAmérica Saúde plano Exato com acomodação em apartamento, terão múltiplo de reembolso = 1,2 no que refere- se a honorários médicos para o segurado internado. O reembolso será efetuado diretamente ao segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento.

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