Tabela de Vendas. Rio de Janeiro

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1 Tabela de Vendas Rio de Janeiro

2 Rio de Janeiro Tabela A - com Coparticipação Ambulatorial + ospitalar com Obstetrícia (com Coparticipação) FAIXA ETÁRIA REGISTRO ANS INTERMÉDICA - LINA MAX I PLUS / / /14-1 ACOMODAÇÃO QC QC QP 0 a 18 anos R$ 107,37 R$ 151,82 R$ 197,16 A COM CORTICIÇÃO 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos R$ 123,21 R$ 151,35 R$ 167,91 R$ 190,83 R$ 244,90 R$ 273,83 R$ 174,22 R$ 214,01 R$ 237,41 R$ 269,81 R$ 346,27 R$ 387,18 R$ 226,25 R$ 277,92 R$ 308,31 R$ 350,39 R$ 449,69 R$ 502,82 49 a 53 anos R$ 302,78 R$ 428,13 R$ 556,00 54 a 58 anos R$ 362,72 R$ 512,87 R$ 666,05 59 anos ou mais R$ 643,92 R$ 910,45 R$ 1.182,38 Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto. Entidades de Classe Preços válidos a partir de Janeiro/2015. * * Confira na normativa de vendas ou no site do corretor as categorias profissionais elegíveis. Plano de Saúde - Coparticipação Consultas Eletivas R$ 15,00 Consulta Retorno Isento Consulta Pronto Atendimento R$ 25,00 Exames Simples Isento Exames Especiais Isento Internação Isento Plano Odonto - Franquia* Consulta Odontológica de Urgência 24 hs R$ 0,00 Radiografia Oclusal R$ 2,50 Restauração de Amálgama - 1 Face R$ 10,00 Coroa Provisório com Pino R$ 21,00 * Confira os demais valores das Franquias no site do corretor. Titular Dependentes Cônjuge Quem pode Aderir Associados às Entidades de Classe Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento Companheiro(a) Declaração Marital com reconhecimento de firma do Titular e do Companheiro; e Assinatura de 02 (duas) Testemunhas Filhos solteiros (natural ou adotivo) até 30 anos Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento Para o filho Adotivo Cópias: Certidão de Nascimento + Documento de Adoção Menor sob guarda ou tutelado até 30 anos Cópias: RG ou Certidão de Nascimento + Termo de Tutela ou Guarda. Data de Assinatura da Proposta Data de Vigência Vencimento do Boleto Bancário / Débito Automático dia 01 a 10 dia 11 a 20 dia 21 a 31 dia 01 do 1º mês subsequente dia 10 do 1º mês subsequente dia 20 do 1º mês subsequente todo dia 01 de cada mês todo dia 10 de cada mês todo dia 20 de cada mês

3 Rio de Janeiro Tabela B - sem Coparticipação Ambulatorial + ospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação) INTERMÉDICA - LINA MAX FAIXA ETÁRIA PLUS REGISTRO ANS / / /14-8 ACOMODAÇÃO QC QC QP 0 a 18 anos R$ 123,99 R$ 175,34 R$ 227,76 B SEM CORTICIÇÃO 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos R$ 142,29 R$ 174,79 R$ 193,91 R$ 220,37 R$ 282,82 R$ 316,23 R$ 201,20 R$ 247,15 R$ 274,18 R$ 311,61 R$ 399,90 R$ 447,15 R$ 261,35 R$ 321,04 R$ 356,15 R$ 405,11 R$ 519,45 R$ 580,83 49 a 53 anos R$ 349,66 R$ 494,41 R$ 642,21 54 a 58 anos R$ 418,87 R$ 592,29 R$ 769,36 59 anos ou mais R$ 743,68 R$ 1.051,56 R$ 1.365,92 Incluso Odonto - Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto. Entidades de Classe Preços válidos a partir de Janeiro/2015. * * Confira na normativa de vendas ou no site do corretor as categorias profissionais elegíveis. Plano Odonto - Franquia* Quem pode Aderir Titular Associados às Entidades de Classe Consulta Odontológica de Urgência 24 hs R$ 0,00 Cônjuge Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento Radiografia Oclusal R$ 2,50 Restauração de Amálgama - 1 Face R$ 10,00 Coroa Provisório com Pino R$ 21,00 * Confira os demais valores das Franquias no site do corretor. Dependentes Companheiro(a) Declaração Marital com reconhecimento de firma do Titular e do Companheiro; e Assinatura de 02 (duas) Testemunhas Filhos solteiros (natural ou adotivo) até 30 anos Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento Para o filho Adotivo Cópias: Certidão de Nascimento + Documento de Adoção Menor sob guarda ou tutelado até 30 anos Cópias: RG ou Certidão de Nascimento + Termo de Tutela ou Guarda. Data de Assinatura da Proposta Data de Vigência Vencimento do Boleto Bancário / Débito Automático dia 01 a 10 dia 11 a 20 dia 21 a 31 dia 01 do 1º mês subsequente dia 10 do 1º mês subsequente dia 20 do 1º mês subsequente todo dia 01 de cada mês todo dia 10 de cada mês todo dia 20 de cada mês

4 Rede Credenciada / Rio de Janeiro LEGENDA: OSPITAL ELETIVO IU INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA M MATERNIDADE PS PRONTO SOCORRO DE ORÁRIO PS24 PRONTO SOCORRO 24S PRONTO ATENDIMENTO MUNICÍPIO PRESTADOR MAX 300 MAX 400 MAX 400 PLUS CASA DE SAÚDE SANTA MARIA / / OSPITAL E MATER. MENINO JESUS DE PRAGA / / CASA DE SAÚDE E MATER. /M /M /M CASA DE SAÚDE E MATER. SÃO JOSÉ CLÍNICA SANTA BRANCA SCOR SERV. DE EMOD. DE OSPITAL DANIEL LIPP / / / C. C. ENG. ULO DE FRONTIN IRMANDADE DOS POBRES DE ENG. ULO DE FRONTIN / / MAGÉ CEMEP CENTRO MÉDICO DE PIABETÁ MESQUITA OSP. NOVA IGUAÇU / / / MIGUEL PEREIRA FUNDAÇÃO MIGUEL PEREIRA / / CASA DE SAÚDE E MATER. SANTA MARTA CASA DE SAÚDE STA. RITA DE CÁSSIA-ALAMEDA CLÍNICA LUIZ PIRES DE MELLO OSPITAL ICARAÍ /M /M /M SÃO SEBASTIÃO OSP. DE CLÍNICAS (SICOR RIO) NOVA IGUAÇU PRONTONIL RACAMBI CASA DE SAÚDE N. SRA. ARECIDA DE RACAMBI / / RESENDE POLICLÍNICA RESENDE SERV. MÉD. SC /M /M RESENDE SAMER OSPITAL AMIU - ASSIST. MÉD. PEDIÁTRICA DE URGÊNCIA ASSOCIAÇÃO DO OSP. EVANGÉLICO DO RJ C. SAÚDE SÃO BENTO (C. SAÚDE ROSA BARCA) C.T.O. CLÍNICA TRAUMATO ORTOPÉDICA CARDIOBARRA BARRA CLÍNICA PRONTO-SOCORRO C. SAÚDE PINEIRO MACADO CASA DE PORTUGAL CASA DE SAÚDE BONSUCESSO /PS /PS /PS CASA DE SAÚDE GRANDE RIO / / / CASA DE SAÚDE NOSSA SENORA DO CARMO / / / OSPITAL VITAL OSP. SANTA MARIA MADALENA CLÍNICA BAMBINA CLÍNICA CIRÚRGICA SANTA BÁRBARA CLÍNICA CRISTO REI URGECOR CRIANÇA 24S ATEND. INTEGR. A CRIANÇA E ADOLESCENTE FUNDAÇÃO BELA LOPES DE OLIVEIRA EMOCOR SERV. EMOD. ANGIOG. JACAREGUÁ OSPITAL CLIMEDE OSPITAL DAS CLÍNICAS RIO MAR BARRA OSP. DE CLÍNICAS DE JACAREGUÁ OSPITAL DR. BALBINO OSP. IRAJÁ QUATRO AMIGOS OSP. RIO LARANJEIRAS Consulte as atualizações da rede credenciada no site:

5 LEGENDA: OSPITAL ELETIVO IU INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA M MATERNIDADE PS PRONTO SOCORRO DE ORÁRIO PS24 PRONTO SOCORRO 24S PRONTO ATENDIMENTO MUNICÍPIO PRESTADOR MAX 300 MAX 400 MAX 400 PLUS C. C. ZONA OESTE CENTRO PEDIÁTRICO DA LAGOA OBRA PORTUGUESA DE ASSISTÊNCIA PENSIONATO PROTEGIDO NOSSA SRA. ARECIDA POLICLÍNICA DE BOTAFOGO PRÓ-OFTALMO MICROCIRUGIA OCULAR SC PROCOR PRONTO SOCORRO CLÍNICO CARDIOLÓGICO P. S. CLÍN. PRONTOCOR - TIJUCA PRONTOBABY PROSIL CLÍN MÉD. INFANTIL DA LEOPOLDINA RIO DAY OSPITAL CLÍNICA DE REPOUSO SANTA ALICE SEMIU SERV. DE ESPEC. MÉD. E INTERN. DE URGÊNCIA OSPITAL ESNOL SOCIEDADE ITALIANA DE BENEF. E MÚTUO SOCORRO OSPITAL SAMCI ANDARAÍ IU IU IU OSPITAL SAMCI TIJUCA PS24 PS24 PS24 OSPITAL URMED URGÊNCIAS MÉDICAS C. SAÚDE SÃO JOSÉ (NANCI E CIA) CLÍNICA / / / OSP. DO CORACÃO SAMCORDIS C. C. C. SAÚDE E MATER. TEREZINA DE JESUS PROSIM CASA DE SAÚDE E PRONTO SOC. INF. MERITI TRÊS RIOS MATERNIDADE WALTER FRANKLIN VASSOURAS OSPITAL UNIVERSITÁRIO SUL FLUMINENSE / / OSPITAL E MATERNIDADE SÃO CAMILO / / OSPITAL VITA Consulte as atualizações da rede credenciada no site:

6 Principais Serviços e Diagnósticos / Rio de Janeiro MUNICÍPIO PRESTADOR MAX 300 MAX 400 MAX 400 PLUS ANGRA DOS REIS ANGRA LAB - LAB. DE ANAL. CL. DE ANGRA DOS REIS ANGRA DOS REIS CLÍNICA MÉDICA AMBULATORIAL SOJ BARRA DO PIRAÍ LAB. MED DR. FALCÃO B. P. EMOLAB LAB. DE EMAT. E ANÁLISES CLÍNICAS J. C. ENRIQUES LAB. DE ANÁLISES CLÍNICAS LABORATÓRIO MÉDICO DIAGNOLAB SN LAB. DE ANÁLISES CLÍNICAS LISE C. C. LAB. DE ANÁLISES CLÍNICAS LISE ENG. ULO DE FRONTIN GELSON WELLINGTON P. LABORAT. ANÁLISES MÉDICAS ITABORAÍ ITAGUAÍ SAÚDE GRUPO - CENTRAL MÉD. ITAGUAÍ MAGÉ MAGÉ LACE NILÓPOLIS BIOSELF ANÁLISES CLÍNICAS NILÓPOLIS NILÓPOLIS NILÓPOLIS LAB. ALCÂNTARA LAB. BIOMED LB LABORATÓRIO BITTAR LAB. DE ANÁLISES CLÍNICAS SCOTO NOVA IGUAÇU NOVA IGUAÇU NOVA IGUAÇU QUEIMADOS QUEIMADOS RESENDE LABORACLIN - LAB. DE ANÁLISES CLÍNICAS RESENDENSE C. C. ZONA OESTE LAB. BIOMED LB LABORATÓRIO BITTAR LAB. DE ANÁLISES CLÍNICAS LISE LAB. DE ANÁLISES CLÍNICAS DR. BELIZÁRIO C. C. LAB. ALCÂNTARA LABORATÓRIO BITTAR LAB. DE ANÁLISES CLÍNICAS SCOTO Consulte as atualizações da rede credenciada no site:

7 Principais Serviços e Diagnósticos / Rio de Janeiro MUNICÍPIO PRESTADOR MAX 300 MAX 400 MAX 400 PLUS LAB. MÉD. DR ELIEL FIGUEIRÊDO CENTROLAB OSP. EVANGÉLICO REGIONAL - OSP. STA. MARGARIDA LABES LAB. ESPEALIZADO LAB. FALCÃO LABORATÓRIO MÉDICO DIAGNOLAB SN LAB. REUNIDOS DR. TÚLLIO REZENDE LAB. DE ANÁLISES E PESQUISAS CLÍNICAS Consulte as atualizações da rede credenciada no site: Área de Atuação ÁREA DE ATUAÇÃO: A Área de Atuação contratada para os planos MAX I 300 / MAX I 400 / MAX I 400 PLUS / MAX 300 / MAX 400 / MAX 400 PLUS compreendem as seguintes regiões: REGIÃO G1: Plano MAX I 300 / MAX I 400 / MAX I 400 PLUS / MAX 300 / MAX 400 / MAX 400 PLUS: Os Municípios de: Belford Roxo (RJ); Duque de Caxias (RJ); Itaboraí (RJ); Itaguaí (RJ); Magé (RJ); Mesquita (RJ); Nilópolis (RJ); Niterói (RJ); Nova Iguaçu (RJ); Queimados (RJ); Rio de Janeiro (RJ); São Gonçalo (RJ) e São João do Meriti (RJ). REGIÃO G3: Plano MAX I 400 / MAX I 400 PLUS / MAX 400 / MAX 400 PLUS: Acrescenta-se os Municípios de: Petrópolis (RJ) e Teresópolis (RJ). REGIÃO G4: Plano MAX I 400 / MAX I 400 PLUS / MAX 400 / MAX 400 PLUS: Acrescenta-se os municípios de Volta Redonda (RJ), Resende (RJ), Barra Mansa (RJ) e Barra do Piraí (RJ). REGIÃO G5: Plano MAX 400 / MAX 400 PLUS: Acrescenta-se o ospital Vita no município de Volta Redonda (RJ). Para maiores informações acesse: Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores e sujeito a alterações. Plano de Saúde Coletivo por Adesão de acordo com as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS REDE CREDENCIADA SUJEITA A ALTERAÇÕES PELA OPERADORA, SEM AVISO PRÉVIO. ESSE MATERIAL CONTÉM INFORMAÇÕES RESUMIDAS PREVALECENDO AS CONDIÇÕES DO CONTRATO DE ADESÃO.

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