ADESÃO ESSENCIAL ADESÃO ESSENCIAL ADESÃO ESPECIAL 10. Cód. ANS / / / / /

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1 ADESÃO GOLDEN CARE 100 ADESÃO GOLDEN CARE 200 ADESÃO ESSENCIAL ADESÃO ESSENCIAL ADESÃO ESPECIAL ADESÃO ESPECIAL 20 Cód. ANS / / / / / /14-0 Abrangência geográf ica Grupo de municípios Grupo de municípios Grupo de estados Grupo de estados Grupo de estados Grupo de estados Tipo de acomodação QC QP QC QP QC QP R$ 109,00 R$ 128,25 R$ 136,26 R$ 160,30 R$ 183,47 R$ 220, R$ 146,95 R$ 172,90 R$ 183,71 R$ 216,12 R$ 247,34 R$ 297, R$ 151,95 R$ 178,78 R$ 189,95 R$ 223,47 R$ 255,76 R$ 307, R$ 164,81 R$ 193,98 R$ 206,02 R$ 242,38 R$ 277,40 R$ 330, R$ 174,41 R$ 205,20 R$ 218,02 R$ 256,49 R$ 293,55 R$ 352, R$ 195,11 R$ 229,55 R$ 243,90 R$ 286,94 R$ 328,40 R$ 394, R$ 267,03 R$ 314,17 R$ 333,81 R$ 392,71 R$ 449,44 R$ 540, R$ 337,91 R$ 397,55 R$ 422,40 R$ 496,94 R$ 568,74 R$ 683, R$ 408,78 R$ 480,92 R$ 510,98 R$ 601,15 R$ 687,99 R$ 826,62 59 ou + R$ 653,96 R$ 769,36 R$ 817,44 R$ 961,71 R$ 1.100,62 R$ 1.322,39 * Os valores exibidos podem sofrer reajustes autorizados pela ANS. AGO. / REPRESENTANTE AUTORIZADO

2 CARÊNCIAS GOLDEN CROSS A) 24 horas Casos de urgência ou emergência, inclusive aqueles relacionados a complicação do processo gestacional, terao cobertura ambulatorial assegurada de até 12 (doze) horas de atendimento ou até que estejam expirados os respectivos prazos de carência abaixo. B) 30 dias Consultas: todas as consultas médicas decorrentes de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Exames complementares: análises clínicas, todos os exames decorrentes de consultas médicas, exceto os exames especificados no item "C", a seguir. Serviços auxiliares: fisioterapia, sessoes com fonoaudiólogos, sessões com terapeutas ocupacionais. C) 180 dias Exames complementares: anatomopatologia e citopatologia; angiografia; artroscopia diagnóstica; biópsia e punção; densitometria óssea; doppler; duplex scan; ecocardiografia uni e bidimensional com doppler; eletroencefalograma; endoscopias digestivas, ginecológicas, respiratórias e urológicas; exames decorrentes de doenças cardíacas, neurológicas e vasculares; exames genéticos; exames oftalmológicos; exames otorrinolaringológicos; laparoscopia; medicina nuclear; neurofisiologia; radiologia simples e contrastada; radiologia intervencionista; ressonância magnética; teste de função pulmonar; tococardiografia; tomografia computadorizada; ultrasonografia em geral; ultra-sonografia obstétrica; urodinâmica. Serviços auxiliares: diálise; hemoterapia; quimioterapia; radioterapia; sessoes de acupuntura, psicoterapia. Casos clínicos e cirúrgicos: artroscopia cirúrgica; casos clínicos em geral; casos clínicos cardíacos, neurológicos e vasculares; cirurgias cardíacas, neurológicas e vasculares; cirurgia de obesidade mórbida; cirurgias de coluna vertebral; cirurgias de adenóide, amígdala, anexectomia; colpocistoperineoplastia, hemorróida, hérnia, histerectomia, surdez, varicocele; cirurgias eletivas e em fase aguda, cirurgias por vídeo; ginecologia; litotripsia; oncologia; oxigenoterapia hiperbárica; transplantes de rins, córneas e transplantes autólogos, em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento. D) 300 dias Parto a termo. ATENÇÃO: Além das carências descritas acima, havendo na Declaração de Saúde a informação sobre doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) da(s) qual(is) o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) declarada(s), como por exemplo, obesidade mórbida. ATENÇÃO: todas as regras para redução de carências constam do Aditivo de Redução de Carências para este contrato coletivo, que faz parte da Proposta.

3 REDE CREDENCIADA GOLDEN CROSS RIO DE JANEIRO ADESÃO GOLDEN CARE Andaraí Samci Bonsucesso Casa De Saúde Bonsucesso Brás De Pina Hospital De Clínicas Da Penha Limitada Cordovil Casa De Saúde Grande Rio Engenho Novo Hospital Vital Grajaú Casa De Saúde Grajaú Ilha Do Govern - Tauá Hospital Santa Maria Madalena Ilha Do Govern - Zumbi Casa De Saúde Rosa Barça Irajá Hospital Climede Ltda Hospital De Irajá Quatro Amigos Ltda Madureira Cto Clinica Traumato Ortopedia Ramos Prosil Clinica Medica Infantil Rio Comprido Amparo Feminino Casa De Portugal São Cristóvão Clínica Dr. Aloan Tijuca Pronto Baby Tijutrauma Hospital Evangélico Do RJ Prontocor Pronto Socorro

4 Vicente De Carvalho Status Cor SC Ltda Semiu Serv. Esp M E Urgência Botafogo Amiu Casa De Saúde Clín Cirúrgica Santa Bárbara Clínica São Carlos S/A Pró Oftalmo Microcirurgia Ocular Sc Ltda Glória Instituto Pedro Ludovico Ipanema Prevcor Ipanema Lagoa Prontocor Pronto Socorro Clinico Laranjeiras Hospital Rio Laranjeiras Centro Hospital Espanhol Verneravel Ordem 3 Do Monte Do Carmo Santa Teresa Hospital Adventista Silvestre Casa De Saúde Saint Roman Ltda Bangu Hospital De Clinicas São Matheus Serv. Baby Hospital Materno Infantil Barra Da Tijuca Clínica Pediátrica Da Barra Campo Grande Casa De Saúde Nossa Senhora Do Carmo Jacarepaguá - Freguesia Amiu Casa De Saúde Assist. Med. Ped. Urge Clinica Três Rios Urgencor Jacarepaguá - Taquara Hospital De Clínicas De Jacarepaguá Santa Cruz Hospital De Clínicas Santa Cruz Vargem Pequena Jorge Jabert Clinica De Psicoterapia Ltda Vila Valqueire Urmed Urgências Médicas

5 Niterói - Barreto Sicor Rio Ser Integrado Do Coração Niterói - Santa Rosa Casa De Saúde E Maternidade Santa Marta Procordis Placi Santa Rosa Niterói - Fonseca Hospital De Clín Alameda Riskmed - Gestão De Custos Assistenciais São Gonçalo Hospital São José Dos Lírios Samcordis Serv. Assist. Médica Rio Bonito Hospital Regional Darcy Vargas Belford Roxo Casa De Saúde E Mat. Belford Roxo Duque De Caxias Hospital Daniel Lipp Clinica Santa Branca H S Cor Serv. De Hem De Duque De Caxias Magé Cemep Centro Médico Piabetá Nilópolis Pronil Hp De Clinicas Antônio Paulino Nilópolis Domingos Lourenço Hospital E Maternidade Paracambi Cs De Saúde Nossa Senhora De Aparecida São João De Meriti Casa De Saúde E Mat. Terezinha De Jesus Nova Friburgo Day Hosp. Nossa Senhora Do Líbano Paraíba Do Sul Irmandade Nossa Senhora Da Piedade Petrópolis Centro Sanatórios Correas Hospital Smh (Beneficência Portuguesa) Teresópolis Hospital De Clinicas Teresópolis

6 Três Rios Hospital De Clín Nossa Sra. Da Conceição Cabo Frio Cda Cent Diag Avançados Sc Ltda Clinica Santa Helena Ltda Hospital De Santa Isabel Rio Das Ostras Clinica Mater Dei Araruama Hospital Das Clin Da Região Dos Lagos (Hc Lagos) (*) Hospital disponível somente em acomodação Quarto Particular.

7 ADESÃO ESSENCIAL + Todos acima Engenho De Dentro Hospital Memorial Fuad Chidid Grajaú Sociedade Italiana B M S - H Italiano Ilha Do Govern - Jd Guanabara Procor Pronto Socorro Clín Cardiológico Maracanã Hospital Israelita Albert Sabin (Rede D'or) Tijuca Casa De Saúde Santa Therezinha Rio Day Hospital Ltda Botafogo Fundação Bela Lopes De Oliveira Hospital Do Rio* Olaria Hospital de clínicas dr. Balbino Penha Circular Clinica Cristo Rei Hospital Mário Kroeff Urca Policlínica De Botafogo Centro Hosp. da obra portugues de assist. Bangu Hospital De Clínicas Bangú Clínica São Lourenço Barra Da Tijuca Cardiobarra Campo Grande Oeste D'or (Casa De Saúde E Maternidade Joari) Niterói - Centro Hospital Icaraí Hospital Santa Cruz Niterói - Icaraí Centro Hospitalar São Lucas Niterói - Ingá Inst. De Urologia Nefrologia

8 São Gonçalo Hospital E Clinica São Gonçalo Duque De Caxias Hospital Mario Lioni Mesquita Hospital Clinica Nova Iguaçu Nova Iguaçú Casa De Saúde Nossa Senhora De Fátima Emcor Emergência Clin Cardiológica Petrópolis - Centro Hospital Santa Tereza Três Rios Clin Dr Walter Gomes Francklin

9 ADESÃO ESPECIAL + Todos acima Brás De Pina Cemon clín. Esp. M. O. Machado Engenho De Dentro Nortecor Hospital De Clínicas Madureira Hospital Norte D'or De Cascadura S/A Méier Hospital Pasteur Tijuca Hospital dr. Badim Hospital São Vicente De Paulo* Botafogo Instituto Brasileiro De Oftalmologia Ibol Casa De Saúde Santa Lúcia* Copacabana Hospital São Lucas Humaitá Casa De Saúde São José* Lagoa Centro Pediátrico Da Lagoa* Laranjeiras Perinatal De Laranjeiras* Anchieta Clínica Med-Odonto São Lázaro Barra Da Tijuca Hospital Perinatal Barra* Dh Day Hospital Sc Ltda Hospital Barra D'or* Hospital Rio Mar Campo Grande Hospital Di Camp

10 Jacarepaguá - Freguesia Hospital Rios D'or* Niterói - Santa Rosa Casa De Saúde Nossa Senhora Auxiliadora Niterói - Centro Hospital De Clínicas De Niterói Niterói - Icaraí Centrocardio (Hospital Do Coração) Niterói - São Francisco Maternidade São Francisco (*) Hospital disponível somente em acomodação Quarto Particular.

11 DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA TITULAR: Cópia do Documento de Elegibilidade à Entidade de Classe Cópia do RG e CPF Cópia do Comprovante de Residência (água, luz ou telefone) DEPENDENTES: Cônjuge Cópia da Certidão de Casamento. Companheiro (a): Declaraçao de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número de RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a) + cópia do RG do(a) companheiro(a), OU Cópia da Certidão de Nascimento de filho(s) em comum + RG do(a) companheiro(a). Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade Cópia da Certidao de Nascimento (menor de 24 anos) OU Cópia do RG (24 anos ou mais). Filho(a) inválido(a) de qualquer idade Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INS. Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade Titular casado: Cópia da Certidão de Casamento + cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a). Titular com companheiro(a): Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número de RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependencia econômica do(a) enteado(a) + cópia da Certidão de Nascimento do(a) enteado(a). Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular Cópia da tutela ou termo de guarda + cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a). * Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade da permanência do dependente no benefício, desde que seja solteiro(a), podendo ser solicitada documentação complementar. Atenção: a Administradora de Benefícios/Contratante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui nao especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta.

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