Acadêmicos : Ciro Lopes Leal Franco Andrade Moreira Souza Maria Clara Dultra Gordiano. Orientadora : Dra Virgínia Guedes

Transcrição

1 Sessão Clínica do Internato de Pediatria Acadêmicos : Ciro Lopes Leal Franco Andrade Moreira Souza Maria Clara Dultra Gordiano Orientadora : Dra Virgínia Guedes

2 Pneumonia Comunitária

3 PPHO formante: Genitora ata Admissão: 04/04/02 Caso Clínico entificação : LS, masculino, 1ano 8 meses, m. claro, natural e procedente de SSA. ueixa Principal: ebre + tosse há 06 dias.

4 HMA A genitora refere que a criança vinha bem, quando há 6 dias iniciou quadro com vômitos (03) e 01 episódio de dejeções líquidas, sem sangue, muco ou parasitos; febre alta (não mensurada) que melhorava com antitérmicos, tosse seca e rinorréia amarelada. Evoluiu com intensificação da tosse e febre e com piado no peito. Encaminhou o menor para a emergência do CHR, onde foi diagnosticado quadro Gripal, medicado para casa com sintomáticos e liberado. Há 01 dia trouxe novamente o menor para a emergência, apresentando tosse produtiva, rinorréia, febre e dispnéia, negando cianose, sendo internado para investigação diagnóstica.

5 : Refere hiporexia há 06 dias; Nega perda ponderal; ntecedentes Obstétricos e neonatais : G2P2A0; Gravidez não planejada, porém desejada. Refere desmaios esporádicos durante gravidez. Nega fumo, etilismo e uso de medicações. Nega doenças no período. Fez pré-natal até o 4º mês. Parto normal a termo, assistido em hospital, sem intercorrências. ntecedentes Patológicos: Nega viroses da infância. Refere 01 internamento anterior há 02 meses durante 05 dias na unidade metabólica do CHR com quadro diarréico. Nega transfusões, alergias medicamentosas e traumas. ntecedentes Vacinais : alendário vacinal completo, em dia. ntecedentes Alimentares Aleitamento materno exclusivo até o 2º mês; Leite Nan e leite materno + mingau até o 6, comida de sal no 8 mês;atualmente, dieta própria para idade

6 NPM: Sustentou a cabeça com 3 meses; engatinhou e sentou com 8, andou aos 9, balbuciou primeiras palavras com 10 meses. ntecedentes Familiares: vó cardiopata; Nega diabetes, neoplasias, pneumopatias, nefropatias na família. Pais com saúde aparente. PS e HV: Menor reside com pai, mãe e irmão de 3 anos no bairro da Santa Cruz, com boas condições de higiene, saneamento básico, luz elétrica 3 cômodos. Mãe está desempregada sendo o pai que sustenta a família com renda mensal de 340 reais. Mantém boa relação com o irmão, o qual tem saúde aparente. Não há fumantes em casa.

7 XAME FÍSICO Pcte BEG e N, ativo, corado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico, hidratado; FC: 128 bpm e FR: 40 ipm (chorando); Peso:22Kg; Tº: 36.5ºC Seg. cefálico: ndn; Gânglios: ndn; Pele: presença de micropápulas e vesículas em região dorsal; Tórax: Sem abaulamentos ou retrações. AR: Som claro pulmonar bem distribuído, expansibilidade mantida e simétrica, MV rude com roncos esparsos, sem tiragens; ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros; Abdome: Plano, flácido, RHA+, timpânico, indolor à palpação e sem VMG; Extremidades: ndn; Exame do PA: pcte taquipneico; tiragem intercostal discreta; AR: mv diminuído em base esquerda, rude;

8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DISPNÉIA TOSSE FEBRE

9 ronquiolite Etiologia viral:vsr Obstrução generalizada por edema ( necrose, destruição de cílios)dos pequenos bronquíolos, caracterizada por insuficiência respiratória aguda de diversos graus de gravidade. Até 2 anos ; pico em 6 meses Quadro inicial de IVAS leve, com tosse seca, que passa a mais intensa, dispnéia, taquipnéia. Febre- baixa ou inexistente, podendo ser muito alta Quadro radiológico- infiltrado intersticial, hiperinsuflação, atelectasias.

10 sma brônquica Dispnéia Pode haver febre, principalmente se desencadeada por infecção viral Antecedentes História Familiar Resposta terapêutica insatisfatóriainvestigar pneumonia.

11 Infecção de vias aéreas superiores obstrução pode levar à dispnéia, com aleteo nasal, tiragem intercostal, principalmente em lactentes inofaringites: Coriza e espirros Obstrução nasal realizar desobstrução e reavaliar Febre e sintomas gerais pouco intensos e prolongados. Etiologia viral(rinovírus,adenovirus,influenza,parainfluenza)

12 aringite Mais freqüente em < 4 a, com pico de 1 a 2 anos Causa obstrução alta, com tiragem, estridor inspiratório,rouquidão. Viral ( parainfluenza, VSR, adenovírus).gradual, com febre,sintomas gripais,tosse rouca.pode haver roncos, crépitos e sibilos. Resolução em 72h. Pode ser de etiologia bacteriana, menos freqüente, com febre alta, toxemia, agitação.

13 Aspiração de corpo estranho Início súbito Sem pródomos Sem febre ( nos dias seguintes pode estar presente,por infecção secundária) Estridor inspiratório Investigar na anamnese

14 nsuficiência cardíaca Dispnéia Tosse Crepitações Investigar cardiopatias prévias ausculta cardíaca. nemia Taquipnéia e tiragem

15 IVAS precedendo a infecção baixa As infecções virais favorecem a instalação de infecção bacteriana secundária, por afetar os fatores protetores das vias aéreas inferiores- movimento ciliar, mudança na secreção, causar congestão/edema, dificultando a ação de leucócitos. 20% das infecções bacterianas são devido á contaminação secundária.

16 Pneumonia Aguda 80 % são devido a vírus ou bactérias Em torno de 20 % viral Bactérias correspondem a % Nos países desenvolvidos 80% é de etiologia viral Segunda/terceira causa de mortalidade na infância IRA -1/3 dos óbitos em < 5anos; destes, 70% são devido á pneumonia.

17 População de risco < 5 anos ( maior risco em <1 ano) Viroses respiratórias < 1 ano expostas ao tabagismo Baixo nível socioeconômico/ aglomerações Baixo peso ao nascer Cobertura vacinal inadequada Desmame precoce Imunodeficientes Doenças de base Trauma, afogamento, fumaça

18 Quadro clínico básico Tosse + febre + dispnéia Taquipnéia- alto valor preditivo positivo < 2 meses 60ipm 2 meses a 1 ano 50ipm 1 ano a 4 anos 40ipm Propedêutica respiratória

19 Freqüência dos agentes por faixa etária Neonatos <2meses 2 meses a > 5anos 5 anos Esrepto B Gram Pneumococo Mycoplasma Gram S.Aureus Haemophilu Pneumococo S.Aureus Clamídia S.Aureus Vírus Listéria Ureaplasma Vírus Clamídia P.carini CMV Pneumococo Ureaplasma Haemophil Vírus

20 Protozoários: Toxoplasma, leishmania Fungos : P.carini < 6meses Cândida albicans Aspergilus Gram entéricos: Outros agentes Klebsiela,pseudomonas,Legionela Mycoplasmas- predomínio > 5anos. Chlamídia - neonatos

21 Pneumonia Bacteriana neumococo:agente mais prevalente nesta faixa etária Início abrupto IVAS precedendo Febre alta, tosse Murmúrio diminuído, com crépitos finos Rx: Pneumonia lobar ; broncograma aéreo.em lactentes, broncopneumonia Derrame pleural infrequente Melhora radiológica a partir do 4 dia de tratamento, desaparecendo entre 1 e 2 semana Hemocultura 10-30% positivas;líquido pleural e aspirado pulmonar 50-60%

22 aemophilus Infecção nasofaríngea prévia muito freqüente Instalação insidiosa Freqüente nos <3 anos- imunidade adquirida Febre alta, tosse Pneumonia lobar;broncopneumonia (lactentes) Infecções associadas( otite, meningite, epiglotite) Derrame pleural mais comum que pneumocócica Hemoculturas positivas em 50-60%; líquido pleural 50%

23 S. aureus Rapidamente progressiva, grave Mais freq em <1 ano, doença de base, nosocomiais Derrame pleural em 50% dos casos Tosse súbita, febre, dispnéia Precedida de IVAS Broncopneumonia multifocal extensa com microabcessos e pneumatocele,. Hemoculturas positivas em 10-50%;líquido pleural 0%; aspirado 50-70% Diagnóstico diferencial- BK ( evolução arrastadainvestigar contatos e PPD

24 Pneumonia Viral Precedidas por IVAS Febre mais baixa que na bacteriana Pouco comprometimento do estado geral Tosse irritativa, freqüente, pode ser seca Dispnéia Infiltrado intersticial difuso, bilateral, simétrico, peri hilar, discreto em relação ao grau da dispnéia. Permanecem por mais tempo que nas bacterianas. Ausculta difusa; sibilos em 21%

25 Diagnóstico das Pneumonias virais Pesquisa nas secreções nasofaríngeas (imunofluorescência indireta) Sorologias, fixação de complemento, imuno eletroforese. Leuco < , com predomínio de Linfócitos

26 Avaliação complementar das pneumonias Rx PA e perfil Hemograma Hemoculturas Estudo do líquido do derrame pleural Aspirado pulmonar Lavado alveolar Gram limitado

27 Quando internar? Crianças < 2meses Imunodeprimidos: desnutridos, pós sarampo Suspeita de infecção nosocomial Doenças neuromusculares, pulmonares prévias Cardiopatas, fibrose cística Sinais de gravidade: comprometimento do estado geral e sensório,recusa de líquidos, cianose, gemência,convulsão, taquipnéia, tiragem subdiafragmática

28 EXAMES LABORATORIAIS 04/04/02 06/04/02 Ht 30,3 29,3 Hb 9,7 9,4 Leuco Segmentados 37% 33% Bastões 1% 1% Linfócitos 51% 41% Eosinófilos 7% 12% Monócitos 4% 13% Hemocultura negativa - P. Fezes????

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31 05/04/02 2º DIH Estável, afebril há 02 dias. Ativo, aceitando bem a alimentação. Apresentava tosse produtiva esporádica. Sem dispnéia e cianose. FR: 26 ipm. Leuco: 8.100; Seg: 37%, sem desvio p/ esq.; Linf: 51%; Eos: 7%; CONDUTA: mantido penicilina C UI 4/4h -D3;parasitológico 06/04/02 3º DIH Estável, afebril há 03 dias.ativo, aceitando bem a alimentação.refere tosse seca esporádica.sem dispnéia e cianose.fr: 24. Leuco: 7.800; Seg: 33%, sem desvio; Linf: 41%; Eos: 12%; CONDUTA: introduzido amoxicilina 5,5ml 12/12h, programar alta p/ dia 07, se estável. 07/04/02 4º DIH Estável, afebril há 04 dias. Ativo, aceitando bem a alimentação. Pcte assintomático. Sem dispnéia e cianose. FR: 26 ipm. LTA HOSPITALAR c/ amoxicilina e acompanhamento ambulatórial.

32 Diagnóstico Infecção de vias aéreas inferiores 1. Pneumonia bacteriana - Pneumococo - Haemophylus?? 2. Anemia (microcitica hipocromica) - Carencial? 3. Eosinofilia - Parasitose?