Cirurgia Descompressiva do Nervo Facial Via Transmatoidea. Critérios de Indicação e

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1 1 Cirurgia Descompressiva do Nervo Facial Via Transmatoidea. Critérios de Indicação e Técnica Operatória Empregada em 17 Casos. Decompressive Surgery of the Facial Nerve by the Transmastoid Way. Indication Criterions and Operative Technic Used in 17 cases. Gustavo G. Pacheco - Preceptor do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa, Rubem A. Lamar - Médico Staff do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa, Everton S. Ameno - Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa, Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro

2 2 Cirurgia Descompressiva do Nervo Facial Via Transmastóidea: Indicações e Técnica Operatória Empregada em 17 casos Gustavo Guagliardi Pacheco, Rubem Amazonas Lamar, Everton Ameno RESUMO INTRODUÇÃO: Os autores fazem estudo da anatomia cirúrgica do nervo facial, assim como da etiologia das paralisias faciais otogênicas. OBJETIVO: Demonstrar o valor da indicação da cirurgia descompressiva pela via transmastóidea. MATERIAL E MÉTODO: Estudo de dezessete casos, de variada natureza, operados de descompressão cirúrgica do nervo facial pela via transmastóidea nestes últimos 5 anos: paralisia de Bell - idiopática (5), trauma craniano (3), trauma cirúrgico (4) e otite média crônica colesteatomatosa (5). RESULTADO: No período de cinco anos, ocorreram dezessete casos de paralisia facial periférica operados em nosso serviço. A indicação cirúrgica se deu baseada em critérios clínicos com o complemento do teste de Hilger, sendo a via utilizada a transmastóidea, com resultado favorável em onze dos dezessete casos. CONCLUSÃO: Ao final, enfatizam o valor da indicação precoce de cirurgia descompressiva transmastóidea nos casos previamente selecionados clinicamente, único recurso capaz de evitar seqüelas tão antiestéticas, como contraturas e sincinésias faciais.

3 3 SUMMARY INTRODUCTION: The authors study the surgical anatomy of the facial nerve, as well as the etiology of the otogenic facial paralysis. OBJECTIVE: To demonstrate the value of the indication of the decompressive surgery by the transmastoid way. MATERIAL AND METHOD: Study of seventeen different cases, operated on by surgical decompression of the facial nerve by the transmastoid way, during the last five years: Bell s palcy - idiopathic (5), skull trauma (3), surgical trauma (4) and chronic otites media colesteatoma (5). RESULT: In the period of five years, there were seventeen cases of peripheric facial paralysis operated in our department. The surgical indication was based on clinical criteries with the complement of the Hilger s test, being the transmastoid, the way applaid, and favorable result obtained in eleven among seventeen cases. CONCLUSION: In the end, they emphasize the value of the premature indication for the transmastoid decompressive surgery in previously clinicaly selected cases, as the only way to avoid such anti-aesthetic sequels, as contractures and sincinesis. Unitermos: teste de Hilger, descompressão cirúrgica, nervo facial, transmastóidea, paralisia de Bell, otite média crônica colesteatomatosa. Uniterms: Hilger s test, surgical decompression, facial nerve, transmastoid, Bell s palcy, chronic otites media colesteatoma.

4 4 Médico Staff do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa; Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Lagoa Hospital da Lagoa, Rio de Janeiro INTRODUÇÃO A expressão e estética facial, verdadeiros marcos de nossa individualidade, estão revestidos de importância cada vez maior para a sociedade atual. A falta de movimentos de um dos lados da face, as alterações do modo de falar e a impossibilidade de usar a mímica facial, constituem, desde os primórdios da humanidade, um dos desfiguramentos mais flagrantes. Todo esse envolvimento acha-se diretamente ligado à psique do indivíduo, já que qualquer alteração na mímica e na aparência da face causa problemas psíquicos de extrema importância no homem, que, na grande maioria das vezes, altera o seu comportamento social em prejuízo do trabalho e da coexistência com aqueles que o rodeiam. Essa interação psicossocial só se torna possível através da integridade do nervo facial com a musculatura cutânea da face. A paralisia facial otogênica decorre de interrupção do influxo nervoso no nervo facial em seu trajeto pelo interior do osso temporal, em conseqüência de diferentes e variados fatores etiológicos. Apreciemos alguns dados sobre anatomia cirúrgica e fisiopatologia. ANATOMIA CIRÚRGICA O nervo facial, VII par craniano, é um nervo misto, embora essencialmente motor. Embriologicamente, pertence ao segundo arco branquial, de onde também se origina e desenvolve a musculatura mímica da face. Tem seu núcleo de origem no soalho do IV

5 5 ventículo, de onde faz um trajeto circular em torno do núcleo do abducente, emerge do eixo nervoso e atravessa o ângulo pontocerebelar para penetrar no meato acústico interno, trajeto em que é destituído de bainha, em companhia do intermédio (Wrisberg) e do acústico. Está situado acima do n. coclear e adiante do n. vestibular. No fundo do meato acústico interno, o nervo facial penetra em seu canal ósseo, o aqueduto de Falópio, e atravessa todo o osso temporal, emergindo no crânio pelo forâmen estilomastóideo. São quatro os segmentos do nervo facial em seu trajeto intratemporal:. Segmento Labiríntico Quase perpendicular ao eixo do rochedo, com 4 à 6mm de comprimento, do fundo do meato até o primeiro joelho, onde o canal de Falópio se alarga para alojar o gânglio geniculado. A partir deste ponto, o facial curva-se posteriormente, formando um ângulo de aproximadamente 80 e constituindo, assim, o primeiro joelho do facial.. Segmento Timpânico Tem cerca de 13mm de comprimento, sendo quase paralelo ao canal semicircular lateral, dele se afastando 10 à proporção que se dirige no sentido caudal. Pode-se dividi-lo em uma porção proximal ou cocleariforme e uma porção distal ou estapediana, intimamente relacionada com o estribo. Em certos casos há falha na formação óssea que envolve o canal de Falópio, constituindo o que é denominado deiscência do facial.. Segmento Mastóideo Também chamado vertical, mede aproximadamente 15mm e inicia-se junto ao processo piramidal, tão logo se encurva em mais ou menos 100, constituindo o segundo joelho do facial. Este segmento está em um plano inferior ao canal semicircular lateral e, em mastóides ebúrneas está envolto em osso compacto neste segmento. Ramos do facial; Intrapétreos:. Nervo Petroso Superficial Maior;

6 6. Nervo Estapédico;. Nervo Corda do Tímpano. FATORES ETIOLÓGICOS Cerca de 90% das paralisias faciais periféricas decorrem de comprometimento do nervo em seu segmento intratemporal. Nada mais justo, portanto, que as paralisias faciais otogênicas sejam enviadas ao otorrinolaringologista. Vejamos os seguintes fatores etiológicos e as suas respectivas indicações cirúrgicas - PARALISIA DE BELL (5 casos) A cirurgia descompressiva do nervo facial via transmastóidea tem excelente indicação nos casos selecionados de paralisia de Bell. Entretanto, a oportunidade da indicação cirúrgica é ainda bastante controvertida, o que sem dúvida, concorre para aumentar a percentagem de casos com seqüelas, ou porque não são operados, ou porque o fazem tardiamente. A indicação de cirurgia descompressiva precoce não deve ser feita nunca sem as provas de excitabilidade elétrica, pois pode tratar-se de neuropraxia, em que o prognóstico de recuperação total é bom, se não excelente. Utilizamos o teste de Hilger de rotina. Quando há uma diferença de 3,5 ma entre o lado paralisado e o lado normal, a cirurgia descompressiva está indicada. O segmento a ser descomprimido é indicado pelo topodiagnóstico. Desta forma, nas paralisias isoladas ou associadas a distúrbios do paladar, acompanhadas ou não de paralisia do músculo estapédio, basta descomprimir o segmento vertical ou mastóideo do nervo até o segundo joelho. Quando, além disso, há diminuição do lacrimejamento (mais comum na

7 7 síndrome de Ramsey-Hunt), está indicada a descompressão simultânea do segmento timpânico até a área do gânglio geniculado, eventualmente completada pela descompressão do segmento labiríntico. Um outro critério clínico de indicação cirúrgica é a instalação de paralisia súbita e total, acompanhada de dor acentuada e perda do tônus da musculatura mímica facial. Do mesmo modo, a cirurgia se impõe quando a recuperação espontânea de uma paralisia se iniciou, mas cessou antes de obter cura completa. Quando a descompressão é realizada dentro das duas primeiras semanas, os resultados são excelentes. Antes dos três meses, a descompressão ainda pode proporcionar resultados favoráveis; após os três meses, os resultados são decepcionantes. A cirurgia descompressiva tem a vantagem de, mesmo quando realizada tardiamente (quando já há axônios degenerados), criar as melhores condições possíveis de regeneração das neurofibrilas degeneradas, melhorando o aporte sangüíneo do nervo e evitando que ocorra invasão de tecido fibroso cicatricial ou que haja colapso dos tubos de mielina vazios, o uqe impossibilitaria a regeneração dos axônios. È importante que o cirurgião esclareça ao paciente que a cirurgia descompressiva não pode proporcionar, quando feita tardiamente, uma cura completa, mais que é a única possibilidade de se conseguir uma maior ou menor recuperação. - OTITE MÉDIA CRÔNICA (5 casos) Em geral, instala-se no decurso de otite média crônica colesteatomatosa em fase de exacerbação infecciosa aguda. Era verificada também como complicação de otite média tuberculosa, absolutamente excepcional na atualidade. A indicação terapêutica é de cirurgia imediata, visando, tão logo, a descompressão do nervo (geralmente lesado no segmento timpânico) e facilitar, assim, a recuperação, que quase sempre é boa.

8 8 - PÓS-TRAUMA CIRÚRGICO (4 casos) Quando a paralisia é imediata, isto é, comprovada logo após o ato operatório, o paciente deve ser prontamente assistido, para localização do ponto lesado. O reparo cirúrgico da lesão é tanto mais fácil quanto mais precocemente é realizado, retardá-lo é permitir que o nervo fique recoberto de tecido de granulação ou cicatricial, o que deve ser evitado. Se a paralisia não é imediata, mas tardia, surgindo horas ou dias depois, o prognóstico é muito melhor e a recuperação espontânea é, em geral, boa. Pode decorrer de edema, compressão por curativo ou hemorragia. Se possível, acompanhar a evolução com as provas de excitabilidade elétrica, feitas em dias alternados; no caso de redução progressiva da capacidade condutora do nervo, avaliar a cirurgia descompressiva, para evitar a degeneração waleriana. - PÓS-TRAUMA CRANIANO (3 casos) Quando a paralisia surge dias após o trauma, isto quase sempre significa que é conseqüente de derrame sangüíneo ou edema; a recuperação espontânea é a regra. A paralisia que se instala logo após o trauma, por sua vez, geralmente decorre de lesão maior, cuja magnitude não é possível avaliar. A tomografia computadorizada do osso temporal é o exame de escolha, nela podemos evidenciar traços de fratura ou deiscências. Há muita controvérsia em torno do momento da cirurgia descompressiva no caso de paralisia imediata pós-trauma craniano. Alguns autores recomendam a cirurgia tão logo se faça o diagnóstico, opinião que nos parece lógica, pois além de se cuidar do nervo, reconstitui-se simultaneamente as roturas da cadeia ossicular, quase sempre presentes.

9 9 A indicação de cirurgia descompressiva deve ficar, contudo, na dependência da evolução, monitorada pelas provas de excitabilidade do nervo, tal como na paralisia de Bell. Advogamos a incisão da bainha neural em todos os casos, mesmo na ausência de solução de continuidade no nervo, pois o mesmo pode estar sofrendo compressão extrínseca. Em casos de compressão excessiva do nervo, a cirurgia descompressiva pode não ser suficiente, obrigando-nos, em um segundo tempo, a ressecção do segmento lesado com substituição por enxerto autólogo de nervo (sural). O topodiagnóstico será importante guia, visto que, em muitos destes casos, se fará necessária a descompressão do segmento labiríntico (além do mastóideo e timpânico) via fossa média. TÉCNICA OPERATÓRIA A intervenção é realizada sob narcose, completada com infiltração local das partes moles retroauriculares com 10ml de solução de lidocaína à 1% e epinefrina 1:100000, de modo a se obter um campo cirúrgico mais exsangue possível. Todo o ato é realizado sob microscopia óptica binocular, com aumento variável de 6, 10 e 16 vezes. A incisão é levemente arqueada e acompanha a linha do sulco retroauricular, cerca de 5mm para trás do mesmo. Em seguida, realiza-se afastamento das partes moles e colocação de afastador autostático c/ desperiostização da cortical externa da mastóide e exposição da mesma. Hemostasia é realizada com eletrocoagulação. O início da trepanação mastóidea é realizado com broca cortante, redonda e grande, desbastando a cortical externa, tendo como referência a espinha suprameatal de Henle.

10 10 À medida que a trepanação progride, surgem as primeiras células mastóideas préantrais. Ao ser aberto o antro, surge, no seu soalho, saliência óssea compacta, esbranquiçada, correspondendo ao canal semicircular lateral. A parede óssea posterior do meato acústico externo deve ser adelgaçada, preservando-se a sua integridade. Delineia-se, para trás, o ângulo sinodural de Citelli. Tendo por guia o canal semicircular lateral, procede-se ao alargamento do ádito, seguido da aticotomia, que nos possibilitará a exposição da curta apófise da bigorna, referência para o trajeto vertical ou mastóideo do nervo facial. O segmento vertical do nervo facial se projeta numa linha que vai da extremidade posterior do canal semicircular lateral à extremidade anterior da ranhura digástrica, ao nível da ponta da mastóide. Com a progressão da trepanação com broca diamantada e irrigação e aspiração contínuas, de modo a se evitar o superaquecimento do nervo, o canal de Falópio vai aos poucos se individualizando como cordão róseo de osso compacto. Em ângulo delimitado pelo tronco do nervo e o trajeto da corda do tímpano, logo atrás da curta apófise da bigorna, localiza-se a área correspondente ao recesso do facial. A abertura deste, é praticada com broca de diamante, capaz de cortar tecido ósseo, poupando as partes moles, como a bainha do nervo. Deve ser feita de modo a não permitir que a broca toque a bigorna, pelo risco de transmissão secundária de vibrações traumáticas ao estribo e à cóclea (com possível lesão neurossensorial) ou mesmo desarticular a bigorna. È prudente conservar delgada ponte óssea protetora da bigorna. O segmento horizontal é recoberto normalmente por fina camada de osso (por vezes ausente deiscência congênita), facilmente removível para a devida descompressão do nervo,

11 11 através da abertura do recesso e da cavidade atical, quase sempre sem a necessidade de desarticular a bigorna. Desbasta-se lentamente o segmento vertical do canal ósseo de Falópio, de modo a colocar o nervo em posição saliente. A segurança proporcionada pela broca de diamante permite o adelgaçamento progressivo da camada óssea compacta ao longo do segmento vertical, intensificando-se pequenos pontos hemorrágicos, que denunciam a proximidade da bainha vascularizada do nervo. Próximo ao orifício estilomastóideo e ranhura digástrica, o periósteo se abre em forma de funil, o bico correspondendo a bainha fibrosa e esbranquiçada da extremidade inferior do segmento vertical do nervo. Removem-se pequenas esquírolas que eventualmente cobrem ou contornam o nervo, de sorte a deixá-lo individualizado e totalmente exposto, envolvido apenas por sua bainha. A abertura desta será feita com bisturi de lâmina levemente encurvada, pontiaguda e extremamente afiada, introduzida desde o orifício estilomastóideo, com a lâmina voltada para o cirurgião, de forma a abrir a bainha poupando o nervo. Depois de totalmente aberta a bainha do nervo, desde o orifício estilomastóideo até o segundo joelho ou o gânglio geniculado, a cavidade cirúrgica é devidamente fechada por dois planos de sutura; o primeiro, das partes moles subcutâneas, com catgut 3.0, e o segundo, da pele, com mononylon 4.0. A cavidade mastóidea pode ser drenada para o exterior durante 48 horas, com dreno de Penrose saindo pela extremidade inferior de incisão. Segue-se curativo compressivo com gaze e atadura de crepom. Por vezes, quando o tegmen timpani está procidente, a simples abertura do recesso suprapiramidal do facial não proporciona espaço suficiente para a devida descompressão do

12 12 segmento timpânico do nervo, quando necessária. Nesta eventualidade, é preciso remover a ponte óssea protetora da bigorna, juntamente com esta última, depois de sua cuidadosa desarticulação do estribo e do martelo. Com isto, o acesso à porção timpânica do nervo tornase amplo até o primeiro joelho e área do gânglio geniculado, também descomprimida quando indicado. Por fim, após a devida descompressão, a bigorna é recolocada em sua posição natural e aí mantida por pequenos fragmentos de esponja absorvível. Nos casos em que tivemos a necessidade de recorrer a esta manobra, não foram observadas perdas auditivas adicionais. Nas paralisias faciais resultantes de fraturas do crânio e de trauma cirúrgico, o ponto lesado será individualizado e possíveis esquírolas e afundamentos do canal de Falópio sobre o nervo devem ser devidamente removidos. Em seguida o nervo deve ser exposto acima e abaixo do ponto lesado, até surgir área de aspecto normal. Se o nervo estiver íntegro, mas comprimido por hematoma ou esquírola óssea, ou se houver suspeita de edema, é necessário incisar a bainha para descomprimi-lo. Na paralisia facial decorrente de otite média colesteatomatosa, seria aconselhável evitar a incisão da bainha, pelo risco de infecção do nervo. Ponderamos, no entanto, que a completa remoção do colesteatoma e exenteração de todo o sistema celular infectado, completadas por intensiva cobertura antibiótica pós-operatória, permite a abertura da bainha. Pensamos que o incisar ou não a bainha é decisão muito pessoal do cirurgião. Em princípio, o fazemos, mas, se acaso houver dúvida sobre a persistência de possível infecção residual após a mastoidectomia, é preferível ficar na expectativa e não abrir a bainha. CONCLUSÃO

13 13 No período de cinco anos foram realizadas dezessete cirurgias descompressivas do nervo facial pela via transmastóidea em nosso serviço. As indicações foram feitas baseadas em critérios clínicos com o complemento do teste de excitabilidade do nervo facial (teste de Hilger). A via empregada foi a transmastóidea, com a qual obtivemos resultados satisfatórios tanto do ponto de vista estético quanto funcional em onze do total de casos operados. É importante ressaltar, que dos seis casos em que se conseguiu pouca ou nenhuma recuperação, nada menos do que cinco encontravam-se já entre a 10 a e a 15 a semana de instalação da paralisia. Concluímos, com isto, que de fato, os resultados da cirurgia são decepcionantes após o 3 mês do início do quadro. A descompressão cirúrgica do nervo facial, quando realizada no tempo oportuno, nos casos selecionados, dá excelentes resultados. Acreditamos ser a via transmastóidea de extremo valor na maioria dos casos, estando, como se não bastasse, mais afeita à formação anátomocirúrgica da maioria dos otologistas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BASEK, M. Anomalies of the facial nerve in normal temporal bones. Ann Otol (St. Louis). 71: , 1962.

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