Implante Duplo Zigomático com Carga Imediata

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1 28 Relato de Casos (Case Report) FULL Dentistry in Science. 2009; 1(1). Implante Duplo Zigomático com Carga Imediata Four zigoma fixtures in immediate loading Laurito Campi Jr. - Doutorando do Centro de Pós-Graduação/CPO São Leopoldo Mandic J. Gorayeb de Melo Láwrency - Professor Especialista Buco-maxilo Maria Tereza F.S. D Azevedo - Professora doutora em Dentística UNITAU Haline Drumond Nagem - Doutora em Dentística opção Materiais Dentários pela FOB-USP Resumo Edêntulos com quantidade e qualidade insuficiente de osso, determinando perda de retenção e instabilidade protética geralmente tem de submeter-se às cirurgias de enxertos autógenos que demandam maior tempo de tratamento. As fixações zigomáticas surgiram como alternativa cirúrgica para esses pacientes e têm sido utilizadas com uma margem de sucesso similar aos implantes convencionais. Após a comprovação da existência de uma atrofia severa da maxila criouse um Protocolo para Fixações Zigomáticas em sistema de Carga Imediata. A cirurgia foi efetuada sob anestesia geral com intubação. Foi eleito o acesso intraoral com incisão supracrestal. A profundidade foi conferida e um implante de fixação zigomática de 42.5mm e 45mm foi implantado dois de cada lado foram utilizados implantes zigomáticos do Sistema de Implantes Nacional (SIN). A ótima qualidade óssea do zigoma provou ser uma região de estabilização rígida assegurando a otimização do tratamento e o benefício ao paciente, que submetido a um custo menor e tempo menor, apresentou estética facial harmônica, melhoria na mastigação e principalmente restabeleceu o individuo para a vida social, devolvendo-lhe sua autoestima. Descritores: Implante zigomático, carga imediata, edêntulo. Abstract Edentulous patients with insufficient bone quantity and quality, resulting in loss of retention and prosthetic instability often have to undergo multiple autogenous bone graft surgeries, which demand more treatment time. Zygoma fixations were introduced as a surgical alternative for these patients and have been used with a success rate similar to standard fixtures. Once identified severe maxillary atrophy, a protocol for zygoma fixation was created for immediate loading. Surgery was conducted under general anesthesia with intubation. The intra-oral access along with a supracrestal incision was elected. Depth of penetration was confirmed and a 42.5 and 45mm two zygoma fixture was installed bilaterally implants (SIN). Provisional complete dentures were processed and worn for 48 h until definitive prosthesis is inserted. Good zygomatic bone quality served as a rigid stabilization area, providing not only treatment optimization and patient comfort, but also less cost and chair time, as well as harmony in facial esthetics and masticatory improvement. Finally, patients regained self-steem and social capabilities. Descriptors: zygomatic implant, immediate loading, edentulous. Correspondência com o autor: Recebido: 20/07/2009 Aceito: 05/08/2009

2 FULL Dentistry in Science. 2009; 1(1). Jr. LC; Láwrency JGM; D Azevedo MTFS; Nagem HD 29 Introdução A Odontologia sempre deparou com um grande desafio ocorrente aos pacientes com grandes perdas dos elementos dentários gerando uma severa atrofia óssea natural e progressiva nos processos alveolares. O edentulismo é um problema predominantemente das pessoas mais idosas que, geralmente, não desejam submeter-se à cirurgia de enxertia não somente pelos transtornos da idade como também pela dificuldade do tratamento quando a área de suporte revela uma quantidade e qualidade insuficiente de osso, de mucosa alveolar e gengiva inserida bastante reduzida, determinando perda de retenção e instabilidade protética. (Kovacic et al ). Em muitos desses casos não é possível confeccionar, pelas técnicas tradicionais uma prótese dentária com retenção e estabilidade e as opções de tratamento para aumentar a retenção protética proposto a esses pacientes seria enxerto com grandes reconstruções ósseas, de áreas doadoras extraorais o que acarretaria um alto grau de morbidade, baixa previsibilidade e alto custo para o paciente. Em áreas com deficiências severas procedimento, os enxertos ósseos autógenos promovem resultados melhores quando comparados com outros tipos, principalmente quando se observam os resultados ostegênicos, osteoindutores e o grau de reabsorção durante a fase de remodelação. A utilização do enxerto autógeno. Porém demandam, na maioria das vezes, cirurgias de grande porte implicando em maior tempo de tratamento, inevitavelmente reconstruções com algum risco de resultados instáveis, uma vez que demanda boa técnica cirúrgica, boa qualidade dos tecidos moles que recobrem o enxerto, cooperação do paciente situação geral de saúde que favoreça o reparo (Nary; Ilg ). As fixações zigomáticas surgiram como alternativa cirúrgica para esses pacientes e tem sido utilizada com uma margem de sucesso similar aos implantes convencionais. Revisão da literatura Bränemark et al 5 (1998) introduziram implantes zigomáticos com finalidade de reabilitar pacientes com maxilas atrofiadas. Seus estudos prospectivos em 62 pacientes durante 10 anos fundamentaram o desenvolvimento de um novo implante de tamanho entre 30 a 50 mm de comprimento. Aparício et al 1 (1993) mencionou que a utilização do osso zigomático representa como local alternativo, definitivo, para ancoragem dos implantes dentais. Um paciente com sarcoma na maxila recusou um enxerto ósseo e a alternativa de tratamento, então, foi a instalação de implantes zigomáticos (FZ) do lado da ressecção. Três implantes convencionais na região anterior da maxila e outro FZ na maxila íntegra. A prótese se manteve em função normal por um período de observação de 12 meses. Bränemark et al 6 (1999) relataram o acompanhamento, durante dez anos, de 81 pacientes, sendo 24 maxilectomizados e três fissurados, dando um total de 164 implantes convencionais colocados em conjunto com 140 FZs. O Zygomatic Fixture (Nobel Biocare, Gotemburgo-Suécia) foi utilizado, inicialmente no tratamento de pacientes maxilectomizados e fissurados com sucesso em torno de 97% em mais de 200 fixações zigomáticas (FZ), entre 1989 e 2001 (Parel et al ). Em seguida passou a ser utilizado como ancoragem para prótese fixa implantossuportada em reabilitações das atrofias maxilares severas. Parel et al 14 (2001) relataram a importância da FZ na utilização de sítios ósseos mais distantes para a ancoragem implantar. Em pacientes que possuem grandes defeitos maxilares e por isso um extenso cantilever protético, a oportunidade de colocação de implantes em áreas distantes (como no osso zigomático) minimizaria as forças incidentes, possibilitando uma reabilitação mais eficiente. Van Steenberghe et al 18 (2003) descreveram um caso de reabilitação de um paciente maxilectomizado bilateral, através da Fixação Zigomática. O paciente foi beneficiado pelo restabelecimento da fonética e das funções mastigatórias, por um período de mais de 15 anos. Após a descrição do protocolo de implante zigomático vários pesquisadores têm se aprofundado em estudos no sentido de melhorar a técnica. Medidas morfométricas em cadáveres e do comprimento e angulação dos implantes foram pesquisadas para eliminar as possíveis perfurações dos seios maxilares e da fossa temporal (Peñarrocha et al ). Razões da mesma ordem levaram Rigolizzo et al 16 (2005) a avaliarem a espessura do osso zigomático considerando uma possível relação entre seus parâmetros e como inferência foi promulgado um índice cefálico para usá-lo como indicador do melhor local na técnica de colocação do implante. Ferreira et al 9 (2005) utilizaram quatro fixações zigomáticas maxila atrófica e mais uma ancoragem anterior convencional, para proporcionar um equilíbrio biomecânico. Após a comprovação da existência de uma atrofia severa da maxila Campi Júnior et al 7 (2007) criaram um Protocolo para FZ em sistema de Carga Imediata. A profundidade foi conferida e um implante de fixação zigomática de 52,5mm foi implantado um de cada lado. e complementado com seis implantes convencionais (SIN) de 15mm, todos submersos. Dentaduras provisórias foram confeccionadas e usadas por 6 meses até a sua substituição por uma definitiva. A ótima qualidade óssea do zigoma provou ser uma região de estabilização rígida assegurando a otimização do tratamento. Também Balshi et al 2 (2009) em uma análise retrospectiva de 56 pacientes que receberam 110 FZ e a relação de sobrevivência foi além de 96% durante o período de 9 meses a 5 anos, o que infere um resultado de uma reconstrução estável e previsível. Caso clínico Paciente do sexo masculino de 45 anos de idade com queixa de dificuldades em se alimentar pela impossibilidade de uma eficaz mastigação e dores na

3 30 Jr. LC; Láwrency JGM; D Azevedo MTFS; Nagem HD FULL Dentistry in Science. 2009; 1(1). junção temporomandibular. Foram solicitados exames complementares de sangue além de radiografias panorâmicas da maxila (fig. 1). Após a comprovação da existência de uma atrofia severa da maxila e de quantidade insuficiente de remanescente ósseo revelando impossibilidade da inserção de implantes na região anterior de implantes convencionais foi realizado um de Protocolo para reabilitação da maxila atrófica empregando quatro (4) Fixações Zigomáticas duas de cada lado em sistema o osso palatino (Bezerra; Lenharo ). Através da colocação dos afastadores reversos de Obnegesen na parte posterior e dos afastadores retos de Obnegesen na região anterior, o campo cirúrgico foi exposto para o início das fresagens. Kit cirúrgico possui brocas longas para a perfuração do uso do implante zigomático além de todos os componentes e chaves que permitem a instalação. A sequência de frezagem inclui apenas 4 brocas que estão disponível no kit brocas esférica de 2,9mm,broca helicoidal de 2,9mm, broca piloto de 2,9/3,5mm e helicoidal de 3,5mm, de alta performance, oferecendo maior poder de corte, maior resistência ao desgaste e menor fricção eliminando riscos de superaquecimento do osso. As brocas para implantes zigomáticos fabricadas pela SIN são disponíveis nos comprimentos de 30,0mm a 62,5mm. A membrana sinusal é delicadamente afastada para Fig. 1: Raios-X panorâmico da maxila. de Carga Imediata. A montagem em articulador semiajustável do enceramento foi no sentido de estabelecer a dimensão vertical, seleção dos dentes, índice de referência e construção do Fig. 3: Acesso às regiões da maxila. Fig. 2: Enceramento da dentadura. guia cirúrgico em acrílico transparente (fig. 2). Para um bom planejamento, mesmo nos casos aparentemente simples o uso de guias cirúrgicos é imprescindível. Os procedimentos cirúrgicos foram efetuados sob anestesia geral com intubação traqueal, e monitorada por um anestesista que controlava a pressão sanguínea, a pulsação e oximetria. Foi eleito o acesso intraoral com incisão supracrestal executada ligeiramente inclinada em posição palatal no sentido do 1º molar para o 2º premolar, para promover os pilares zigomáticos. O descolamento mucoperiostal foi rebatido de maneira cuidadosa, mirando na direção do forame infraorbitário, todo o corpo zigomático e suas faces anteriores, superior e posterior como também a crista alveolar e promover o acesso das brocas (fig. 3). No leito operacional inicia-se a sequência de perfuração marcando o osso palatino com a broca esférica de 2,9mm na região palatina entre o 1º molar e 2º premolar para os implantes anteriores a perfuração inicia-se nos pilares caninos ou nos incisivos laterais perfurando o processo alveolar e transpassando o seio maxilar definindo, assim, a posição de entrada no corpo do osso zigomático. Subsequentemente utilizaram-se brocas, também de 2,9mm, porém de formato helicoidal, piloto de 2,9/3,5mm e helicoidais de 3,5mm até a área da junção do processo frontal e temporal do osso zigomático (figura 4 e 5). A seleção do comprimento do implante foi tomada através de um profundímetro e posicionada para simular o ângulo de aproximação da curva do implante. Uma abertura foi então executada para conectar as quatro perfurações. A profundidade foi novamente conferida a cada perfuração e o ponto inicial para a perfuração inicial do implante de fixação zigomática (SIN) de 42,5mm foi na região do segundo premolar, inclinado ligeiramente para palatal. O ponto inicial da perfuração na técnica para os implantes complementares anteriores (duplo zigomático) de 45mm foi na região de canino, ligeiramente

4 FULL Dentistry in Science. 2009; 1(1). Jr. LC; Láwrency JGM; D Azevedo MTFS; Nagem HD 31 Fig. 4: Posição de entrada posterior. Lado esquerdo. Fig. 5: Posição de entrada anterior. Lado esquerdo. no sentido palatal. Essa posição corresponde à área da grande espessura do osso do zigoma de acordo com Rigolizzo et al 16 (2005). Em princípio o motor foi utilizado para a inserção do implante e em continuidade no procedimento final foi usado instrumento manual para evitar, Fig. 6: Posição de entrada posterior. lado direito. Fig. 7: Posição de entrada anterior. Lado direito.

5 32 Jr. LC; Láwrency JGM; D Azevedo MTFS; Nagem HD FULL Dentistry in Science. 2009; 1(1). assim, forças laterais e desnecessárias (figura 6 e 7). Depois de instalados os implantes e os Zybutment cônico de 3mm com os torques recomendados pelo fabricante foram posicionados os transferentes de moldeira fechada e executada a sutura com pontos contínuos.o molde com uma pré tomada de dv e rc foi encaminhada ao protético para confecção da barra. A barra produzida é experimentada para avaliar sua adaptação e posiciona- é muito fácil de alcançar e possui maior quantidade de osso do que a parte plana. Projeções radiográficas ânteroposterior do esqueleto revelam, sem dúvida, a forma do osso zigomático e a tomografia da cabeça é sempre útil para estimar o volume ósseo e fornecer uma boa visibilidade anatômica. O potencial da tomografia computadorizada tridimensional (TC-3D) como preditor de dimensões ósseas reais podem também ser usadas para visualizar a forma do osso zigomático (Koser et al ). Um protocolo correto tem grande probabilidade de se fazer uma cirurgia de sucesso apesar de que a técnica das fixações zigomáticas não se constitui num procedimento simples e corriqueiro na prática clínica. Kato et al 10 (2005), usando tomografias computadorizadas, observou que a estrutura interna do osso zigomático como sendo melhor local de fixação do implante para a ancoragem de próteses como alternativa de tratamen- Fig. 8: Barra de união entre os implantes. mento sobre os intermediários (Figura 8). Discussão Modificações na técnica original têm sido apresentadas na literatura (Bothur et al ; Rossi et al ) como, por exemplo, na inserção de múltiplos implantes zigomáticos ou duplos, com dois de cada lado. No protocolo de quatro implantes, dois implantes zigomáticos são colocados com a técnica convencional e os dois complementares são implantados nas regiões dos caninos ou incisivos laterais. Esse tratamento alternativo está baseado no conceito de carga imediata. (Kato et al ). Quando o ângulo da instalação do implante adicional for menor do que 25 e do implante zigomático convencional menor do que 39, a perfuração da maxila, do osso zigoma, ou da fossa infratemporal deve ser evitada. Quando o ângulo da instalação de um implante adicional for maior do que 47 e do implante zigomático convencional maior do que 62, a perfuração do assoalho orbital deve ser evitada. Outro fato interessante que o inplantodontista deve atentar é a respeito do comprimento do implante adicional quando este for maior do que o comprimento do implante zigomático convencional (deve ser medido antes da perfuração), porque o maior valor encontrado para essa distância foi 61,94mm (ROSSI et al ) e o comprimento máximo dos implantes zigomáticos atualmente disponíveis no mercado são 52,5mm. O procedimento da técnica cirúrgica para atingir o osso zigomático se inicia com a apalpação efetuada durante a fase pré-operativa. A proeminência do zigoma Fig. 9: Radiografia Panorâmica dos Implantes. to para atrofia do maxilar (fig. 9). Apesar do alto grau de complexidade, a instalação das fixações zigomáticas paralelas bilateralmente é uma excelente opção no tratamento reabilitador da maxila atrófica, visto que a casuística das fixações zigomáticas tem mostrado estatísticas positivas em alto grau de confiabilidade e previsibilidade, semelhantes aos estudos clássicos dos implantes osseointegrados (Duarte et al ). Nos últimos dois anos, foram publicados muitos trabalhos internacionais sobre o tratamento reabilitador utilizando o conceito das fixações zigomáticas (Campi et al ; Balshi et al ). Seis implantes convencionais em união com os pilares zigomáticos por uma barra permitiram uma retenção suficiente para o paciente receber uma prótese imediatamente em apenas um tempo cirúrgico. As possíveis desvantagens de uma carga imediata foram compensadas pela esplintagem e distribuição de forças, concedendo ao osso a capacidade de reorganização e de remodelação ao redor do implante. A técnica usada de carga imediata possibilitou um tratamento mais simples, menos complexo e proporcionou um custo

6 FULL Dentistry in Science. 2009; 1(1). Jr. LC; Láwrency JGM; D Azevedo MTFS; Nagem HD 33 benefício com vantagens uma vez que o paciente recebe uma sobredentadura retentiva e estável, apoiada na barra aposta juntamente com os implantes zigomáticos bilaterais. Em contradição, Duarte et al 8 (2004) mostraram a possibilidade de realizar o procedimento em sistema de carga imediata, em função do osso zigomático ter uma qualidade óssea excelente, no entanto ainda que esse fato seja motivo de pesquisa e muitos estudos com acompanhamento em longo prazo. Esse caso clínico veio demonstrar que o tratamento com implante zigomático substitui a cirurgia de enxertos na reconstrução total da maxila com osso autógeno com significantes índices de sucesso. Fundamentado na literatura e no processo cirúrgico, constituído como relevante resultado favorável, justifica-se acreditar que a ótima qualidade óssea do zigoma provou ser uma região de estabilização rígida assegurando a otimização do tratamento e o benefício ao paciente, que submetido a um custo menor e tempo menor, apresentou estética facial harmônica, melhoria na mastigação e principalmente restabeleceu o indivíduo para a vida social, devolvendo-lhe sua autoestima. Isso é fundamental e os resultados, naturalmente, é o orgulho do profissional (fig. 10). Como pós-operatório foi recomendada na primeira semana uma dieta líquida. Depois a alimentação recomenda foi a pastosa e após um mês alimentação normal. O paciente já se encontra falando e sorrindo normalmente e a cicatrização mos- Fig. 10: Protocólo Branemark. Prótese final. trou-se excelente e a mastigação normal. Conclusão Ao final deste trabalho, e em face das inferências observadas na exposição do caso clínico pode-se concluir que os quatros implantes zigomáticos ofereceram ao paciente uma alternativa válida para a reabilitação de sua estrutura óssea e devolvendo ao paciente conforto, comodidade, função e estética. Referências bibliográficas 1.Aparicio C; Branemark PI; Keller EE & Olivé J. Reconstruction of the premaxilla with autogenous iliac bone in combination with osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8: Balshi SF; Wolfinger GJ; Balshi TJ. A retrospective analysis of 110 zygomatic implants in a single-stage immediate loading protocol. Int J Oral Maxillofac Implants Mar- Apr;24(2): Bezerra, FJ; Lenharo, A. Terapêutica clínica avançada em Implantodontia. São Paulo, Artes Médicas, Bothur S, Jonsson G, Sandahl L. Modified technique using multiple zygomatic implants in reconstruction of the atrophic maxilla: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants Nov-Dec;18(6): Bränemark, PI. Surgery and Fixture Installation. Zygomaticus Fixture Clinical Procedures (ed 1). Gotemburgo, Suécia, Nobel Biocare AB, Bränemark, PI. Fixture in Os Zigomaticum. Gotemborg Brånemark Osseintegration Center p. Apostila. 7.Campi Junior, L; Nagem Filho, H; Francisconi, PAS. Implante zigomático. Rev. Bras. Implant jan - mar; 13(1): Duarte, LR; Peredo, LG; Nary Filho, H; Francischone, CE; Bränemark, PI; Reabilitação da maxila atrófica utilizando quatro fixações zigomáticas em sistema de carga imediata. Implant News. 2004; Jan/Fev; 1(1): Ferreira, VM; Abla, M; Fujiwara, CA; Gelain, LH; Lenharo, A. Quatro fixações zigomáticas com carga imediata e moldagem com guia cirúrgica. Relato de caso clínico. ImplantNews; 2(6): , nov./dez Kato Y; Kizu Y; Tonogi M; Ide Y; Yamane GY. Internal structure of zygomatic bone related to zygomatic fixture. J Oral Maxillofac Surg. 2005, 63; (9): Koser LR; Campos PS; Mendes CM. Length determination of zygomatic implants using tridimensional computed tomography. Braz. oral res. 2006, Oct./Dec; 20(4): Kovacić I; Celebić A; Knezović Zlatarić D; Stipetić J; Papić M. Influence of body mass index and the time of edentulousness on the residual alveolar ridge resorption in complete denture wearers. Coll Antropol. 2003;27 Suppl 2: Nary Filho, H.; Ilg, JP. Atrofia severa de maxila. In: Dinatto, JC; Polido, WD. Implantes Osseointegrados, Cirurgia e Prótese, Artes Médicas, 2001, p Parel SM; Brånemark PI; Ohrnell LO; Svensson B. Remote Implant Anchorage for the Rehabilitation of Maxillary Defects. J Prosthet Dent Oct;86(4): Peñarrocha M; Uribe R; García B; Martí E. Zygomatic Implants Using the sinus Slot Technique: Clinical Report of a Patient Series. Int J Oral Maxillofac Implants; 2005 Sep-Oct; 20(5): Rigolizzo MB; Camilli JA; Francischone CE; Padovani CR; Brånemark PI. Zygomatic bone: anatomic bases for osseointegrated implant anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 2005, May-Jun; 20 (3): Rossi M; Duarte LR; Mendonça R; Fernandes A. Anatomical bases for the insertion of zygomatic implants. Clin Implant Dent Relat Res Dec;10(4): Van Steenberghe D; Malevez C; Van Cleynenbreugel J; Bou Serhal C; Dhoore E; Schutyser F et al. Accuracy of drilling guides for transfer from three-dimensional CT-based planning to placement of zygoma implants in human cadavers. Clin Oral Implants Res Feb;14(1):131-6.

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