RESUMO. Laporte JMM. Avaliação do grau de satisfação de pacientes reabilitados com. Odontológicas da UNIFEB; 2012.

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1 7 RESUMO Laporte JMM. Avaliação do grau de satisfação de pacientes reabilitados com prótese fixa suportada por fixações zigomáticas e implantes convencionais e da relação anatômica entre as fixações zigomáticas com a cavidade sinusal e osso zigomático. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas da UNIFEB; O uso do osso zigomático para ancoragem de implantes dentários tem demonstrado sucesso como suporte para prótese fixa completa. Os estudos atuais sobre pacientes tratados com implantes dentários são baseados principalmente em avaliar as taxas de sobrevivência e funcionalidade se utilizando de exames clínicos e radiográficos. Este estudo teve como objetivo avaliar o grau de satisfação de pacientes reabilitados com prótese fixa suportada por fixações zigomáticas e implantes convencionais e a relação anatômica entre as fixações zigomáticas com a cavidade sinusal e osso zigomático. A amostra deste estudo foi composta por 10 pacientes, selecionados de forma aleatória a partir de um banco de dados de um centro privado em reabilitação oral. Todos os indivíduos eram desdentados totais na maxila, reabilitados através de uma prótese fixa completa, suportada por pelo menos uma fixação zigomática e com pelo menos um ano em função. Os pacientes foram submetidos a um questionário de satisfação com 10 perguntas através da escala visual analógica (VAS-Visual Analog Scale). Do total de 10 pacientes selecionados, 9 aceitaram ser submetidos à Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico para avaliação das fixações zigomáticas no osso zigomático e sua relação com a cavidade sinusal. Neste estudo, observou-se melhora significativa com o tratamento quanto à estética (p = 0,005), mastigação (p = 0,005) e auto-estima (p = 0,007). Para amostra estudada submetida à Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC), cinco cavidades sinusais apresentaram alterações morfológicas da mucosa sinusal e duas fixações zigomáticas apresentaram o ponto de travamento fora do corpo do osso zigomático. Os pacientes avaliados mostraram-se satisfeitos com a estética e

2 8 função de suas reabilitações, bem como melhora da auto-estima. As TCFCs mostraram ser uma ferramenta importante na obtenção de imagens que favorecem o controle e a manutenção dos pacientes reabilitado através da técnica para fixações zigomáticas. Palavras-chave: Osso zigomático, Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico, Implante de prótese maxilofacial, Implante Zigomático.

3 9 ABSTRACT Laporte JMM. Evaluation of satisfaction in totally patients rehabilitated with zygomatic fixture and conventional implants and assessment of the anatomical relationship between the zygomatic fixture with the sinus cavity and zygomatic bone. [Dissertação de Mestrado]. Barretos: Curso de Mestrado em Ciências Odontológicas da UNIFEB; The use of zygomatic bone to anchorage dental implants has demonstrated success as support for fixed prosthesis. There are relatively few studies which consider patient satisfaction related to treatment performed by zygomatic fixtures. The objective of this study was to evaluate the satisfaction of patients rehabilitated with fixed prosthesis supported by zygomatic fixtures and conventional implants and to assess the anatomical relationship between the zygomatic fixtures with the sinus cavity and zygomatic bone. The study sample consisted of 10 patients randomly select from a database of a private center in oral rehabilitation. All patients were rehabilitated by a fixed prosthesis, supported by at least one zygomatic fixture with at least one year function. Patients underwent a satisfaction questionnaire with 10 questions using a visual analog scale (VAS). Nine patients agreed to be submitted to cone beam computed tomography (CBCT) for evaluation of zygomatic fixtures in the zygomatic bone and the relationship with sinus cavity. In this study were observed a significant improvement with treatment regarding aesthetics (p=0.005), chewing (p=0.005) and self-esteem (p=0.007). The sample submitted CBCT were showed five sinus membranes with morphological changes and two zygomatic fixtures had the end point outside the body of the zygomatic bone. The patients were satisfied with the aesthetics and function of their rehabilitation as well as improve self-esteem. The CBCT showed to be an important tool in imaging technique to assess patients rehabilitated using zygomatic fixtures. Key Words: zygomatic bone, cone beam computed tomography, dental implants

4 10 1. INTRODUÇÃO As reabilitações protéticas implanto-suportadas através de fixações zigomáticas têm sido empregadas como uma opção ao tratamento da maxila atrófica. Este fato pode ser explicado devido à alta resolutividade clinica em curto espaço de tempo e à baixa morbidade pós-operatória. Entretanto, a cirurgia de instalação das fixações zigomáticas exige da equipe profissional responsável pelo caso vasta experiência clinica, alta precisão técnica e confecção de um planejamento cirúrgico-protético acurado (Balshi & Wolfinger, 2002; Balshi et al., 2009; Chrcanovic et al., 2010). O uso do osso zigomático para ancoragem de implantes dentários tem demonstrado sucesso como suporte para prótese fixa em maxilas moderadas ou severamente atróficas (Balshi et al., 2009). Com um comprimento de 35 a 52,5 mm, as fixações zigomáticas podem ser inseridas através do palato na região do segundo pré-molar, atravessando o seio maxilar até atingir a porção mais compacta do osso zigomático (Rossi et al., 2008). É necessária a inserção de no mínimo dois implantes convencionais na região dos caninos, ou idealmente quatro implantes na região dos caninos e incisivos centrais, e posteriormente a instalação de uma prótese híbrida fixa, constituindo um polígono biomecânico estável (Bedrossian et al., 2002, Zwahlen et al., 2006). A sobrevivência das fixações zigomáticas é bem documentada. Neste contexto, observa-se que diferentes fatores afetam os resultados do tratamento através deste método. Os tecidos moles ao nível do implante são freqüentemente afetados e a distribuição de tensões em torno das fixações zigomáticas é complexa. Desta forma, a não obtenção de uma carga mastigatória favorável na construção da prótese pode resultar em avaria mecânica de componentes protéticos ou reabsorção de osso residual (Bothur & Garsten, 2010).

5 11 As taxas de sobrevivência para as fixações zigomáticas relatadas na literatura são altas. No entanto, falhas na osseointegração destas fixações podem ocorrer como resultado da sobrecarga oclusal e infecções persistentes. É descrito também na literatura complicações como alterações fonéticas, problemas na manutenção da higiene da prótese, excesso da emergência apical na fossa infratemporal, fístula bucossinusal secundária e gengivites crônicas (Reychler & Olszewski, 2010). O controle dos pacientes reabilitados com o método das fixações zigomáticas tem sido feito através de exames clínicos e radiográficos anuais. Dentre os exames radiográficos solicitados, a radiografia panorâmica é a mais comum. Entretanto, as tomografias computadorizadas tradicionais permitem obter maiores informações da região dentomaxilofacial. Portanto, esta facilita à visualização de todas as estruturas em camadas, principalmente os tecidos mineralizados, em excelente definição e com delimitação anatômica tridimensional (Garib et al., 2007; Kuabara et al., 2010). O diagnóstico por imagem é uma área que tem passado por constantes avanços tecnológicos. O advento da tomografia computadorizada volumétrica de feixe cônico representa o desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de menor custo graças ao processo evolutivo da tecnologia digital. O desenvolvimento desta nova tecnologia está provendo à odontologia a reprodução de imagem tridimensional dos tecidos mineralizados maxilofaciais, com mínima distorção e dose de radiação significativamente reduzida em comparação à tomografia computadorizada tradicional (Garib et al., 2007; Neugebauern et al., 2010). Os estudos atuais sobre pacientes tratados com implantes dentários são baseados principalmente em avaliar as taxas de sobrevivência e funcionalidade se utilizando de exames clínicos e radiográficos. No entanto, avaliar a opinião dos pacientes por meio de questionários visando ampliar o

6 12 conhecimento relativo a autopercepção do tratamento com implantes traz importante dados para que esta modalidade terapêutica possa ser oferecida cada vez mais a um número maior de pacientes com crescentes níveis de conforto e satisfação. As avaliações do paciente influenciam o tratamento e podem ser importantes na produção de resultados satisfatórios. Portanto, uma compreensão das avaliações dos pacientes pode ser útil em relação ao efeito do tratamento (Duarte et al., 2010; Erkapers et al., 2011). O acompanhamento longitudinal dos pacientes tratados com implantes osseointegrados abordando somente critérios clínicos e radiográficos, torna-se mais completo quando se utiliza também da avaliação de parâmetros subjetivos dos pacientes. Desta forma, Este estudo teve o objetivo de avaliar o grau de satisfação de pacientes reabilitados com prótese fixa suportada por fixações zigomáticas e implantes convencionais e a relação anatômica entre as fixações zigomáticas com a cavidade sinusal e osso zigomático.

7 13 2. REVISÃO DE LITERATURA A maxila apresenta peculiaridades anatômicas e funcionais de grande importância para esqueleto facial. Desta forma, o tratamento reabilitador da maxila atrófica pode ser realizado através de técnicas cirúrgicas de complexidade e morbidade variadas. Além disso, na abordagem do paciente devem ser feitas considerações clínicas, dentre as quais estão as aspirações que o paciente possui quanto ao tipo de reabilitação a ser executada (Rossi et al., 2008; Nary Filho & Padovan, 2008). Portanto, esta revisão de literatura abordou quatro itens como osso zigomático, implantes de zigomático, tomografia computadorizada por feixe cônico e o grau de satisfação dos pacientes reabilitados com prótese fixa completa implantossuportada (PF-3 de Misch). 2.1 Osso zigomático O osso zigomático apresenta uma forma quadrangular com suas faces maxilar, orbital, frontal e temporal. Contribui na formação da parede lateral e assoalho da órbita, além das paredes das fossas temporal e infratemporal. A face maxilar antero-lateral é a que se articula como o osso zigomático e apresenta uma área de espessura óssea considerada implantável (Nary Filho & Padovan, 2008). Em um estudo para avaliação anatômica da do osso zigomático, Nkenk et al. (2003) examinaram trinta espécimes de osso zigomático humano (15 do sexo feminino, com idade média de 81,60 anos e 15 do sexo masculino do idade média de 78,47 anos) quantitativamente, pela tomografia computadorizada, e histomorfometricamente. Os autores avaliaram a densidade óssea mineral, o volume de osso trabecular e a forma padrão do osso trabecular. Além disso, as dimensões Antero-posterior e médio-lateral e o comprimento estimado da fixação

8 14 dentro do osso zigomático foram também determinados. Foi observada densidade mineral e volume do osso trabecular maior no sexo masculino. O estudo revelou que o osso zigomático consiste em um osso trabecular com parâmetros que não são favoráveis à instalação de implantes. No entanto, o sucesso da instalação de fixações zigomáticas neste osso é assegurado pelo emprego de pelo menos quatro porções corticais. Segundo Rigolizzo et al. (2005) é possível a instalação de duas fixações zigomáticas no osso zigomático. O estudo avaliou as variações e padrões anatômicos do osso zigomático, estabelecendo estatisticamente a média em relação à amostra para estabelecer os melhores pontos para ancoragem das fixações zigomáticas. Anos antes, Bothur et al. (2003) realizaram uma nova abordagem técnica onde o osso zigomático foi capaz de ancorar 03 fixações zigomáticas em um único momento cirúrgico. No entanto, para os autores, a técnica para duas fixações zigomáticas bilateralmente é o suficiente para reabilitar a maxila atrófica. Em outro estudo, Kato et al. (2005) usaram a micro-tomografia computadorizada para analisar a estrutura interna de 28 ossos zigomáticos. Os autores avaliaram 3 regiões do osso zigomático: a região ju, a região da sutura zigomático-maxilar e a região mediana. A observação visual da reconstrução mostrou claramente que as trabéculas foram mais espessas na região ju do que as outras regiões. A análise morfométrica demonstrou que a densidade do volume ósseo era maior também na região ju. Para os autores o espessamento desta região promove a estabilização inicial do implante, e quando a porção trabecular é capaz de suportar cargas oclusais depois do processo de osseointegração, o espessamento manterá o apoio ao implante. Em um estudo com 40 crânios secos, Rossi et al. (2008) obtiveram dados anatômicos para instalação de quatro fixações zigomáticas através de medidas lineares e angulares da maxila e do osso zigomático. Com base na média

9 15 e desvio padrão, o ângulo de instalação para o implante adicional para a técnica de quatro fixações zigomáticas ficou entre 25º e 47º, e o da fixação convencional entre 39º e 62º. A distância média entre a crista alveolar na região do canino e a margem lateral do assoalho da órbita foi de 53,42 mm, e entre a crista alveolar na região do pré-molar e a área mais próxima da margem lateral da cavidade orbitária foi de 42,47mm. Os autores afirmaram que o comprimento da fixação adicional é maior que o da fixação convencional. A maior distância encontrada para a fixação adicional foi de 61,94 mm, e medidas como esta deve ser avaliada antes da cirurgia, pois o maior comprimento encontrado no mercado é de 52,5 mm para fixações zigomáticas. 2.2 Implantes de Zigomático A maxila desdentada apresenta reabsorção dos processos alveolares inicialmente na face vestibular, até que a cortical vestibular se funda com a cortical palatina. Este fenômeno produz um rebordo em lâmina de faca e a quantidade de osso alveolar disponível vai diminuindo. Além disso, a região posterior da maxila é muitas vezes acometida por um processo de pneumatização da cavidade sinusal, dificultando a instalação de implantes convencionais nestas áreas (Nary Filho & I IG, 2001). As reabilitações maxilares possibilitam inúmeras alternativas técnicas e apresentam, por isso, um grande desafio para os implantodontistas. Assim, a perspectiva de um paciente desdentado ter novamente uma prótese, que possua características que o levem a ter uma mastigação adequada, tornou-se uma realidade desde a publicação da pesquisa do professor Bränemark (Duarte et al., 2004).

10 16 Uma alternativa para reabilitação de maxilas foi introduzida por Bränemark em 1988 (Nobel Biocare, Goteborg, Sweden) através dos implantes zigomáticos. O implante zigomático é um implante de titânio endósseo que varia de 30 mm a 52,5 mm de comprimento. Os dois terços apical medem 4,0 mm de diâmetro e o terço alveolar 4,5 mm de diâmetro. O implante é introduzido na área do segundo pré-molar, atravessando o seio maxilar e fixado no corpo do osso zigomático. É necessária a inserção de no mínimo dois implantes convencionais na região dos caninos, ou idealmente quatro implantes na região dos caninos e incisivos centrais, e posteriormente a instalação de uma prótese híbrida fixa (Bedrossian et al., 2002; Zwahlen et al., 2006; Aparicio et al., 2008). Os implantes zigomáticos são implantes longos que possuem uma angulação na sua plataforma. A cabeça angulada dos implantes zigomáticos foi projetada originalmente para permitir a colocação da prótese em 45º com o longo eixo do implante. As teorias biomecânicas e a experiência clínica sugerem que o carregamento axial dos implantes zigomáticos seja acompanhado de uma estabilização rígida envolvendo toda a maxila com pelo menos quatro pontos de ancoragem. Esta configuração forma um polígono biomecânico que dará estabilidade ao sistema (Bedrossian et al., 2002; Koser et al., 2004; Zwahlen et al., 2006; Nary Filho & Padovan, 2008). O preparo ósseo na técnica original proposta pelo professor Bränemark é realizado com fresas seqüencial, iniciando com uma esférica de 2,9 mm na porção palatina referente à região do segundo pré-molar superior. Essa fresa inicial perfura o processo alveolar, transpassa o seio maxilar e vai definir a posição de entrada no corpo do zigoma. A próxima fresa tem o mesmo diâmetro de 2,9 mm, porém é helicoidal e atravessa o zigoma superiormente. A seguir uma broca piloto aumenta o diâmetro da perfuração de 2,9 mm para 3,5 mm. O preparo final é feito com uma fresa helicoidal de 3,5 mm por todo o comprimento da perfuração. A irrigação com soro fisiológico é realizada durante toda a instrumentação óssea. Terminada a perfuração, insere-se a fixação sob baixa

11 17 rotação e finaliza-se com a chave manual (Branemark et al., 2004; Duarte et al., 2004; Migliorança et al., 2006; Duarte et al., 2007; Nary Filho, Padovan, 2008). A técnica de fixação zigomática tem indicação em pacientes com osso maxilar anterior remanescente suficiente para instalação de implantes convencionais, bem como reabsorção extrema da crista alveolar posterior. É indicado também em pacientes maxilectomizados parciais ou totais para o tratamento de neoplasias maxilares, bem como pacientes vítimas de traumatismos (Duarte & Nary Filho, 2006; Farzad et al., 2006; Zwahlen et al., 2006; Nary Filho; Padovan, 2008; Aparicio et al., 2008). Balshi & Wolfinger (2002) reportaram um caso de anomalia dentária associada à displasia ectodérmica que resultou em problemas funcionais e estéticos ao paciente. O tratamento de escolha se deu através de implantes convencionais e fixação zigomática. O protocolo radiográfico utilizado consistiu na avaliação de uma radiografia panorâmica e uma teleradiografia de perfil, esta última para verificação da relação maxilo-mandibular. Segundo os autores, o resultado final foi satisfatório diante da brevidade do tratamento, pois para o tratamento proposto não houve a necessidade de enxertos ósseos. Bedrossian et al. (2002) usaram 44 implantes zigomáticos e 80 implantes convencionais em pré-maxila de 22 pacientes com reabsorção severa da maxila. O protocolo radiográfico adotado consistia em tomada radiográfica panorâmica, que permitia a avaliação dos seios maxilares, posição dos soalhos de fossas nasais e altura óssea do rebordo remanescente. O uso de tomografia computadorizada, no entanto, não foi empregado de forma rotineira neste estudo. Os pacientes foram acompanhados por um período de 34 meses e ao final obtevese um taxa de sobrevivência de 100% dos implantes zigomáticos. Nakai et al. (2003) acompanharam a reabilitação de maxilas atróficas tratadas com fixações zigomáticas. Durante o período de 17 a 47 meses

12 18 foram avaliadas 15 fixações zigomáticas em 09 pacientes, registrando um índice de sucesso de 100%. Os autores recomendaram o uso de tomografias computadorizadas para avaliação pré-operatória, como também fizeram uso das tomografias para avaliação da cavidade antral após seis meses das fixações instaladas. As tomografias revelaram alterações como sinusite e espessamento da mucosa sinusal em 06 pacientes tratados. Um caso de insucesso de enxerto de ilíaco foi retratado com a instalação de implantes zigomáticos quádruplos. Balshi et al. (2003) relataram que dadas as possibilidades de utilizar prótese total removível durante o período de osseointegração e a má experiência pregressa com enxerto de ilíaco, o paciente e equipe optaram pela técnica de implantes zigomáticos. Para os autores, a instalação de fixações em cada osso zigomático confere uma maior estabilidade entre os arcos e assegura uma ótima estabilidade biomecânica. Em um estudo retrospectivo, Becktor et al. (2005) avaliaram o desempenho clínico de fixações zigomáticas, para suporte de reconstruções protéticas de maxilas atróficas, como alternativa aos enxertos ósseos. O estudo incluía a avaliação de 31 fixações em 16 pacientes. Estes pacientes foram acompanhados por um período de 9 a 69 meses. Seis pacientes desenvolveram rinossinusites recorrentes. Destes, três pacientes tiveram rinossinusites bilateralmente e os outros três unilateralmente. Três pacientes tiveram uma de suas fixações removidas por complicações rinossinusais. Para os autores, o uso das fixações zigomáticas é promissor e tem muitas vantagens sobre os procedimentos para enxertos ósseos. Farzad et al. (2006) em um estudo prospectivo descreveram experiências com 11 pacientes tratados com fixações zigomáticas convencionais através da avaliação clínica, radiográfica e análise de freqüência de ressonância. Entre 18 a 46 meses após a instalação das fixações, os autores avaliaram a condição dos tecidos moles e estabilidades dos implantes (Osstell). Dos 22

13 19 implantes zigomáticos instalados, os autores observaram perda óssea marginal com exposição de 4 a 5 roscas de 4 fixações, bem como ausência de osso marginal em outras 5 fixações. Estas últimas, no entanto, não apresentaram mobilidade rotacional e/ou dor à percussão. Os valores das médias do quociente de estabilidade (ISQ) foram de 61,5 (entre, 48-71) das fixações zigomáticas. Desta forma, os autores consideraram a taxa de sobrevivência das fixações zigomáticas de 100 % para o período de avaliação adotado. Ahlgren et al. (2006) avaliaram as indicações, problemas cirúrgicos, complicações e os resultados relacionados ao tratamento com fixações zigomáticas. Uma amostra de 13 pacientes com maxila atrófica foi tratada com fixações zigomáticas (25 implantes) e acompanhados por um período de 11 a 49 meses. Os autores relataram poucas complicações cirúrgicas e nenhuma fixação zigomática perdida. Para os autores, o uso das fixações zigomáticas provou ser previsível e com poucas complicações cirúrgicas no tratamento da maxila atrófica para esta população estudada. Como uma alternativa aos enxertos ósseos maxilares, Bendrossian et al. (2006) avaliaram 14 pacientes, entre Abril de 2003 e Março de 2004, submetidos a um protocolo de tratamento composto por duas fixações zigomáticas bilateralmente e quatro implantes convencionais em pré-maxila sob carregamento imediato. Um total de 28 fixações e 55 implantes foi instalado. Durante os seis meses de visita, nenhum sinal de falha nos 83 implantes foi observado, estes classificados como sobreviventes. Segundo os autores, o uso das fixações zigomáticas associadas a quatro implantes em pré-maxila é uma técnica promissora para o tratamento de atrofias leves a avançadas da maxila em função imediata. Aparicio et al. (2006) conduziram um estudo prospectivo para investigar os resultados clínicos de 131 fixações zigomáticas em 69 pacientes com atrofia maxilar por um período de 5 anos. Os autores relataram que 3 pacientes

14 20 desenvolveram rinossinusite aguda e foram tratados com antibiótico terapia. Segundo os autores o que explicaria as rinossinusites maxilares seria uma falha no contato entre o osso alveolar residual e a fixação, criando uma comunicação entre a cavidade oral e sinusal. Nenhuma fixação zigomática foi considerada perdida. Os todos os pacientes avaliados receberam e mantiveram uma prótese fixa durante o período do estudo. Davó et al. (2008), em um estudo retrospectivo, avaliaram a taxa de sucesso de 81 fixações zigomáticas em carregamento imediato para tratamento da maxila atrófica. O período de avaliação foi de pelo menos um ano. Neste período, os autores relataram que 5 fixações zigomáticas apresentaram ligeira mobilidade ao nível maxilar sem maiores complicações. Mobilidade foi observada em algumas fixações instaladas sob a técnica da fenda sinusal (sinus slot thecnique). Além disso, um paciente desenvolveu comunicação oroantral com episódios de rinossinusites tratado com terapia antibiótica e cirurgia. Para este estudo, os autores consideraram a taxa de sucesso de 100% das fixações zigomáticas. Mozzati et al. (2008) avaliaram a taxa de sucesso de implantes convencionais associados a duas fixações zigomáticas no tratamento da maxila atrófica por um período de 24 meses. Os autores relataram uma taxa de sobrevivência de 100% para as 14 fixações instaladas em função imediata. Durante este estudo, não foi observado nenhum sinal ou sintoma de rinossinusite maxilar. Todos os pacientes se mostram satisfeitos com o tratamento proposto. Apenas um paciente apresentou dificuldades para pronunciar a letra S. Em uma análise retrospectiva de 110 fixações zigomáticas em carregamento imediato, Balshi et al. (2009) relataram falha na osseointegração de quatro fixações em um período de avaliação de pelo menos seis anos, resultando de uma taxa de sobrevivência acumulada de 96,37%. Todas as quatro fixações zigomáticas com falhas na osseointegração ocorreram nos primeiros quatro meses de acompanhamento e novos implantes adicionais foram instalados.

15 21 A reabilitação de um paciente portador de maxila atrófica com a instalação de quatro implantes zigomáticos foi também reportada por Duarte et al. (2004). Os autores se utilizaram do sistema de carregamento imediato para tratamento deste caso. O paciente apresentava rebordo ósseo residual insuficiente na região anterior da maxila, impossibilitando a colocação de implantes convencionais. Com o objetivo de contornar tal limitação, os autores fixaram dois implantes em cada osso zigomático, sendo um na posição convencional e outro emergindo na região de incisivo lateral e canino. Para os autores, o osso zigomático possibilita a instalação de duas fixações com segurança e tal procedimento, associado ao sistema de carga imediata, ainda deve ser motivo de pesquisa e estudo em longo prazo. Em um estudo para avaliar a evolução clínica da técnica de quatro zigomáticos submetidos a carregamento imediato, Davos et al. (2010) acompanharam 17 pacientes com maxila severamente atrófica. Um total de 68 fixações zigomáticas foi instalado pelo mesmo cirurgião. Nenhum participante desistiu do estudo e todos foram acompanhados por um ano. As fixações tiveram suas estabilidades confirmadas, embora seis fixações apresentassem discreta mobilidade ao nível maxilar. Durante o procedimento cirúrgico, uma cavidade orbitária foi penetrada e uma nova direção no preparo foi adotada. Um paciente desenvolveu infecção em uma das fixações, tratado com antibiótico sistêmico e cirurgia para drenagem e reparo. Nenhum paciente desenvolveu rinossinusites durante o período de acompanhamento. Segundo os autores, o estudo demonstrou que a técnica de quatro fixações zigomáticas em carregamento imediato pode ser usada com sucesso no tratamento da maxila atrófica. Stiévenart & Malevez (2010) avaliaram, em um estudo retrospectivo de coorte, em 20 pacientes os resultados obtidos com a técnica de quatro fixações zigomáticas em um período de 6 a 40 meses. Os autores realizaram exames clínicos periódicos, avaliando a estabilidade das fixações, dor,

16 22 processos inflamatórios, ajuste oclusal e controle de placa. A taxa de sobrevivência das fixações foi de 96 %. Um único paciente perdeu 03 fixações por motivos técnicos. Outro paciente necessitou ser submetido à ressecção de tecido mole. Além disso, houve maior intensificação nas instruções para higiene oral. Segundo os autores a técnica de quatro fixações zigomáticas permite a reabilitação da maxila severamente atrófica, sem a necessidade de enxertos ósseos, reduzindo o tempo de tratamento, custos e morbidade. Além de fornecer função precoce e conforto para os pacientes. Nóia et al. (2010) realizou um estudo retrospectivo para avaliar as complicações encontradas em 16 casos de fixações zigomáticas (42 fixações) acompanhadas por um período mínimo de 24 meses de acompanhamento. Complicações foram observadas em oito casos, sendo que alguns casos apresentaram mais de uma complicação. Dos casos que houve complicações, os autores relataram a perda da fixação em seis casos. Das 42 fixações instaladas, dez foram perdidas devido às complicações. As complicações mais comuns observadas pelos autores foram a dor, a não osseointegração e as infecções. A sinusite foi observada em um caso. Para os autores as complicações podem ocorrer em qualquer fase do tratamento, podendo ocasionar a perda das fixações zigomáticas instaladas. A técnica de implantes zigomáticos, no entanto, está contraindicada em pacientes que possuam abertura de boca limitada, pacientes portadores de processos infecciosos e patológicos do seio maxilar, pacientes com exigência estética acentuada, pacientes que sofreram trauma e possui cicatrizes em tecidos moles que dificultam a distensão dessas áreas, bem como pacientes com comprometimento sistêmico diverso que impossibilitam procedimentos cirúrgicos ( Duarte et al., 2004; Ahlgren et al., 2006). As desvantagens no tratamento da maxila atrófica através das fixações zigomáticas se encontram nas dificuldades cirúrgicas de acessibilidade e

17 23 visibilidade, bem como no risco em potencial de injuria orbital. Além disso, a anatomia da maxila reabsorvida, em combinação com problemas de acessibilidade, pode levar na maioria das vezes a emergência do parafuso para porção mais palatina do rebordo residual; acarretando em dificuldades protéticas (Ahlgren et al., 2006). Em um estudo craniocóspico em cadáveres, Uchida et al. (2001) utilizaram mensurações lineares e angulares para auxiliar à instalação de implantes zigomáticos. O estudo contou com 12 espécimes, somando um total de 22 fixações zigomáticas. Foi mensurados o ângulo de implantação, o comprimento do sítio do implante e a menor distância entre a parede pósterosuperior do seio maxilar e o ponto de travamento. O ponto de inserção foi estimado a 5 mm por palatino e o ponto de travamento foi determinado na superfície lateral do osso zigomático, mais precisamente no jugale (ponto Ju). O ângulo de implantação variou de 43,8º a 50,6º e o comprimento implantar variou de 44,4 a 54,3 mm. Os autores concluíram que os ângulos de inserção inferiores a 43,8º aumentam os riscos de perfuração da maxila, zigoma e fossa infra-temporal, do mesmo modo que angulações superiores a 50,6º aumentam as chances de perfuração do soalho de órbita. Modificações da técnica cirúrgica para fixações zigomáticas, como propuseram Stella; Warner (2000) em seus trabalhos, podem também determinar mudanças no comprimento dos sítios de fixação. A técnica consta da realização de uma fenda sinusal na região do pilar zigomático, estendendo-se da base do zigoma a aproximadamente o assoalho do seio maxilar, deixando 5,0 mm de osso intacto no rebordo. A fenda sinusal possibilita um posicionamento mais vertical em relação ao plano coronal, com menos da metade da circunferência exposta e a plataforma próxima à crista do rebordo na altura do primeiro molar. A aproximação da plataforma da fixação com a crista do rebordo residual altera o ângulo de inserção dos sítios de implantação.

18 24 Boyes-Varley et al. (2003) apresentaram uma modificação da técnica origina para fixação zigomática proposta por Branemark. A modificação tinha como objetivo obter melhor acesso cirúrgico e atingir um melhor posicionamento das fixações zigomáticas em relação ao rebordo residual maxilar. Para este estudo foi utilizada uma amostra de 45 pacientes e 77 fixações com uma modificação de 55 graus em suas plataformas. Os autores utilizaram um disposito padrão cirúrgico para auxiliar o cirurgião durante a instalação das fixações, proporcionando uma aproximação da plataforma da fixação à crista do rebordo alveolar residual. Com o uso do dispositivo e angulações de 55 graus das plataformas das fixações, foi possível diminuir o cantilever horizontal protético em pelo menos 20%. Outra mudança na técnica cirúrgica dos sítios implantares que também altera o ângulo de inserção foi proposta por Megliorança et al. (2006). Os autores propuseram a exteriorização das fixações zigomáticas em relação ao seio maxilar para o tratamento de maxilas atróficas com concavidade acentuada. O posicionamento mais lateral das fixações permite maior ancoragem no osso zigomático em relação aos 8,0 a 10,0 mm da técnica original. Os autores observaram que com esta modificação de técnica, a ancoragem dentro do corpo do zigoma ultrapassaria 12,0 mm, pois a região de maior volume ósseo do zigomático é a porção anterior do corpo em que a fixação zigomática para esta técnica fica inserida. Em estudo preliminar, Maló et al. (2008) avaliaram por um período de 18 meses a instalação de 67 fixações zigomáticas, com modificações em sua topografia e geometria (extra long implant-nobelspeed tip; Nobel Biocare AB), instaladas exteriormente ao seio maxilar em carregamento imediato. Durante o período de avaliação, os autores relataram a perda de uma fixação (98,5% de taxa sobrevivência) e quatro complicações rinossinusais. Para os autores, os implantes extra longos devem ser ancorados somente no osso zigomático, externamente à maxila e no sistema de carregamento imediato

19 25 Com o objetivo de aproximar a plataforma da fixação zigomática da crista do rebordo alveolar residual, Aparicio et al. (2010) também propuseram a exteriorização das fixações zigomáticas para maxilas com acentuada concavidade. Em um estudo preliminar de 12 meses de acompanhamento, os autores avaliaram 20 pacientes e 36 fixações zigomáticas. Durante este período não se observou perdas de implantes, bem como sinais de rinossinusites. Para os autores, este tipo de abordagem favorece a confecção da prótese, proporcionando melhor higiene e conforto para o paciente. Uma nova abordagem para instalação de fixações zigomáticas foi proposta por Chow et al. (2010) para eliminar os riscos de rinossinusites relacionadas com este tipo de técnica reabilitadora. Os autores propuseram a elevação da membrana sinusal, com a manutenção da tábua óssea, de modo que as fixações fossem instaladas fora da cavidade sinusal deslocada. Por um período de 6 a 24 meses, 16 pacientes (37 fixações) foram acompanhados através de Tomografia Computadorizadas Cone Beam (TCCB) para avaliar as condições sinusais e das fixações zigomáticas. Para o período avaliado, não houve perdas de qualquer fixação, bem como nenhum caso de rinossinusites foi diagnosticado. 2.3 Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) Desde a descoberta da radiação X por Roentgen em 1895, a radiologia tem passado por grandes transformações. O desenvolvimento tecnológico resultou no surgimento de um tomógrafo com aquisição volumétrica, permitindo então uma reconstrução de imagem em terceira dimensão, o que facilita a interpretação radiográfica. Neste modo de aquisição da imagem, o conjunto de dados é obtido a partir de projeções sequenciadas, produzindo uma série de dados em que, todo o feixe de radiação é utilizado, sendo posteriormente

20 26 estes dados reconstruídos por meio de programas de computador, formando assim a imagem final (Cavalcanti, 2010). A TCFC permite a visualização das estruturas anatômicas sem superposição, a obtenção de múltiplos ângulos de visão da mesma estrutura, a reconstrução em terceira dimensão, bem como a possibilidades de transmissão das imagens via internet ou rede local. Melhoramentos substanciais em relação à dose de radiação empregada foram realizados, quando comparada à Tomografia Computadorizada espiral, resultando em uma menor dose de radiação ionizante durante os procedimentos realizados. Dentro deste cenário de evolução tecnológica, a TCFC é de fundamental importância para o diagnóstico por imagem em Odontologia (Cavalcanti, 2010; Tsutsumi et al., 2011; Yim et al., 2011). Com o objetivo de esclarecer os efeitos das características da TCFC na precisão em medidas lineares e os limites de sua precisão nas medidas sobre objetos finos, Tsutsumi et al. (2011) se utilizaram de um anteparo homogêneo em alumínio que foi digitalizado pela TCFC. Para os autores a precisão da TCFC é excelente, especialmente na direção vertical. No entanto, para medidas na direção horizontal, a distância foi ligeiramente superestimada. Finalmente, uma espessura de pelo menos 3 a 4 pixels é necessária para manter a precisão das mensurações de estruturas finas, como o osso cortical fino. Em um estudo para avaliar a taxa distorção de imagens de radiografias panorâmicas digitalizadas e tomografias computadorizadas cone beam no planejamento de cirurgias de implantes dentários, Yim et al. (2011) mensuraram imagens de 110 pacientes selecionados aleatoriamente. As imagens da radiografia panorâmica revelaram uma diferença significante na taxa de ampliação dependendo da localização do dente, no entanto, não houve diferença significante nas imagens da tomografia computadorizada por feixe cônico

21 27 (TCFC). Para os autores o uso das TCFC é recomendado para se obter maior precisão no planejamento cirúrgico para implantes dentários. Neugebauer et al. (2010) determinaram retrospectivamente a prevalência, tamanho, localização e morfologia de septos sinusais, usando TCFC isotrópica de alta resolução em uma amostra de 1029 pacientes. A precisão geométrica da TCFC é suficiente para o uso clínico e comparável com a resolução da tomografia computadorizada. Além disso, para os autores a TCFC aparece como método apropriado para uma avaliação da cavidade sinusal antes das cirurgias para elevação do assoalho do seio maxilar. Janner et al. (2011) analisaram a espessura e as características anatômicas da membrana de Schneider usando TCFC em pacientes submetidos a planejamento para cirurgias de implantes. Um total de 143 pacientes (168 TCFC) foi incluído no estudo. Houve uma ampla variação em torno da espessura da membrana sinusal avaliada, com um valor mínimo de 0,16mm a um valor máximo de 34,61 mm. Para os autores, os valores ligeiramente mais elevados na porção médio-sagital do seio maxilar avaliado podem ter sido influenciados pelo acúmulo de secreções mucosas sobre a membrana sinusal. As imagens da TCFC não permitem uma diferenciação entre os líquidos e os tecidos moles. Ainda conforme os autores, a TCFC pode ser considerada como uma alternativa a tomografia computadorizada para imagens tridimensionais antes das cirurgias para elevação de assoalho do seio maxilar. A TCFC também tem sua grande aplicação para os implantes zigomáticos. As imagens axiais são também observadas, assim como as imagens coronais e sagitais. Como são implantes de grandes dimensões e que se encontram adjacentes aos seios maxilares, além de uma tomografia para o planejamento, convém um exame tomográfico pós-operatório de acompanhamento. Também, nestes casos, o protocolo de análise das imagens deve iniciar pelas imagens axiais, coronais, sagitais e depois a reconstrução 3D (Cavalcanti, 2010).

22 Satisfação do Paciente Muitos pacientes desdentados têm sua capacidade diminuída para realizar tarefas essenciais da vida, tais como falar e comer. Os implantes dentários são adjuntos significativos para o tratamento do edentulismo através das próteses removíveis ou fixas. A sobrevivência dos implantes dentários, a longevidade das próteses sobre implante e a freqüência de complicações são consideradas como resultados mais significativos para o clínico. Por outro lado, o impacto social e psicológico do tratamento, custo efetivo, benefícios e utilidade são mais importantes do ponto de vista do paciente (Brennan et al., 2010). Penarrocha et al. (2009) realizaram um estudo retrospectivo de casos de pacientes portadores de maxila atrófica tratados com implantes dentários posicionados mais para o palato maxilar entre janeiro de 2000 e janeiro de Os autores tinham como objetivo avaliar esta técnica como alternativa ao tratamento da maxila atrófica, bem como avaliar o nível de satisfação do paciente tratado. Para este estudo, foram incluídos 69 pacientes tratados com prótese fixa completa sobre implantes posicionados palatinamente com pelo menos 24 meses de acompanhamento. Após 12 meses de instaladas as próteses, os pacientes foram submetidos a um questionário sobre o grau de satisfação através da Escala Visual Analógica (VAS-Visual Analog Scale). A taxa de sucesso dos implantes foi de 97,8%. Após dois anos de carregamento, os implantes apresentaram uma perda óssea de 0,61 mm. A medida média de satisfação com a prótese foi de 9,0 (escala de 0-10). Todos os pacientes estavam satisfeitos com o conforto e estabilidade (VAS 9,0), habilidade para falar (VAS 9,0), fácil higiene (VAS 9,3), estética e função (VAS 9,5). Nenhum paciente relatou interferência no espaço lingual ou um aumento do fluxo de ar e/ou saliva através da junção da prótese e rebordo residual. A partir de um banco de dados de pacientes submetidos ao tratamento com implantes em um período de 6 anos, Brennan et al. (2010)

23 29 avaliaram 62 pacientes com pelo 4 implantes e um mês de prótese em uso. Estes pacientes foram examinados e submetidos a um questionário de repostas múltiplas da versão OHIP-14 (Oral Health Impact Profile) e da pesquisa de satisfação do paciente tratado. Os autores tinham como objetivo geral avaliar próteses fixas e overdentures sobre implantes em termos da satisfação do paciente e do OHQOL (Oral Health-Related Quality of Life). Além disso, informar sobre a satisfação do paciente no que diz respeito à suas percepções em determinados aspectos técnicos do resultado do tratamento, como função mastigatória, conforto, fala e higiene. Neste estudo o nível de satisfação dos pacientes tratados com overdentures e próteses fixas completas sobre implante foi alta. Os pacientes com próteses ovedentures removíveis apresentaram menor nível de satisfação geral, bem como menor satisfação com a capacidade de mastigação e estética quando comparados ao pacientes tratados como próteses fixas completas sobre implante. Em geral os pacientes com próteses fixas informaram melhor qualidade de vida e saúde oral, embora a diferença fosse estatisticamente significante apenas no desconforto psicológico. Em outro estudo, Erkapers et al. (2011) avaliaram 51 pacientes, portadores de maxila atrófica, tratados com próteses fixas completas implantossuportadas carregadas imediatamente realizados em dois centros de tratamento. Os autores usaram o questionário OHIP-49 para estabelecer o resultado do tratamento. O questionário foi utilizado antes da cirurgia e doze semanas após, seis meses após a cirurgia e doze meses após receber a prótese fixa definitiva. Os autores não observaram diferenças significantes no pré e póstratamento nas categorias do questionário OHIP-49 entre os centros estudados. Todas as sete categorias exibiram uma melhoria estatisticamente significante após o tratamento. Este estudo revelou que as categorias como limitação funcional, dor física, desconforto psicológico, deficiência física e deficiência psicológica são as mais importantes para satisfação do paciente tratado com implantes dentários.

24 30 Castro et al. (2010) avaliaram o grau de satisfação e a qualidade de vida de 13 pacientes desdentados totais na maxila e/ou mandíbula, reabilitados com próteses fixas sobre implantes em carregamento imediato entre os anos de 2000 e Os pacientes responderam ao questionário OHIP-14 e à escala visual analógica (VAS). Os resultados finais do OHIP-14 mostraram uma pequena insatisfação dos pacientes em relação a mastigação e a fala, enquanto, de acordo com a VAS, essa insatisfação ocorreu apenas nos quesitos relacionados à estética e higiene da prótese implantossuportada. Segundo os autores, todos os pacientes relataram melhora significativa na fonética, estética e função, além de se sentirem mais seguros e confiantes no seu âmbito psicológico e social. Próteses suportadas por fixações zigomáticas têm um desenho especial devido localização e emergência de sua plataforma levemente mais medial quando comparado aos implantes convencionais. Penarrocha et al., (2007) avaliaram 46 pacientes tratados com prótese fixa completa sobre implantes na maxila. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo zigomático (pelo menos uma fixação) e o grupo sem zigomático. Os autores tinham como objetivo avaliar o grau de satisfação dos pacientes portadores de prótese fixa sobre implantes com ou sem fixações zigomáticas. Através da Escala Visual Analógica (VAS) (intevalo, 1-10), os autores mensuraram o grau de satisfação dos pacientes antes e depois da instalação das próteses fixas. O grau de satisfação geral para o grupo zigomático foi de 9,65 e para o grupo sem zigomático foi de 9,04 na escala VAS. Não houve diferença significante entre o dois grupos para os parâmetros analisados como conforto e estabilidade, higiene, fala e auto-estima; com exceção para o parâmetro estética. O grau de satisfação geral com a prótese fixa foi menor nos pacientes que possuíam dentes naturais como antagonistas. O desenvolvimento da fixação zigomática representou uma excelente alternativa para o tratamento da maxila atrófica. Duarte et al. (2010) avaliaram a satisfação da qualidade de vida de pacientes que foram reabilitados pela técnica de quatro fixações zigomáticas. O estudo com 22 pacientes foram

25 31 avaliados antes e depois do tratamento, através de um questionário OHIP-14 e do questionário VAS, durante o intervalo de 18 meses. Segundo os autores, o estudo revelou um impacto positivo na maioria das categorias tratadas pelo OHIP-14. No questionário VAS houve aumento significativo na satisfação dos pacientes após a instalação da prótese implantossuportada. Durante o período de 2004 a 2008, Bothur & Garsten (2010) investigaram a habilidade da fala de seis pacientes tratados com uma prótese dentária fixa suportada por vários implantes zigomáticos, pelo menos dois em cada osso zigomático. Cinco pacientes apresentaram articulação normal da fala no pré-tratamento. Estes pacientes usavam prótese convencional removível. Após uma semana da instalação da prótese fixa, apenas um paciente apresentou dificuldades na articulação da fala (2 a 3 VAS). Dois pacientes apresentaram sons sibilantes durante a fala e outros dois registraram dificuldades na pronúncia de agrupamentos de diferentes consoantes envolvendo sons do S. Após quatro meses da instalação da prótese, registros de 2 a 3 na VAS permaneceram e os pacientes ainda produziram uma fala de certa forma desarticulada. Do ponto de vista do paciente, três pacientes relataram piora na habilidade da fala após o tratamento. Do ponto de vista profissional, quatro pacientes apresentaram um padrão similar da fala após o tratamento, necessitando de ajustes para recuperar sua habilidade inicial. Para os autores, dificuldades na habilidade da fala devem ser antecipadas aos pacientes que serão submetidos ao tratamento com prótese fixa completa suportada por múltiplos zigomáticos.

26 32 3. PROPOSIÇÃO Este estudo teve o objetivo de avaliar o grau de satisfação de pacientes reabilitados com prótese fixa suportada por fixações zigomáticas e implantes convencionais e a relação anatômica entre as fixações zigomáticas com a cavidade sinusal e osso zigomático.

27 33 4. METODOLOGIA Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa CEP do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos, sob o registro CAAE Amostra do Estudo A amostra deste estudo foi composta por 10 pacientes, selecionados de forma aleatória a partir de um banco de dados de um centro privado em reabilitação oral. Todos os indivíduos eram desdentados totais na maxila, reabilitados através de uma prótese fixa completa, suportada por pelo menos uma fixação zigomática e com pelo menos um ano em função. 4.2 Desenho do Estudo Este estudo foi elaborado em duas partes. A primeira constava em responder um questionário sobre o grau de satisfação antes e depois do tratamento. A segunda parte constava de uma avaliação através da tomografia computadorizada por feixe cônico das fixações zigomáticas instaladas e sua relação com a cavidade sinusal e o osso zigomático.

28 Questionário VAS Os pacientes incluídos no estudo foram procurados por um entrevistador que explicou os objetivos da pesquisa. Após seu consentimento, os pacientes foram submetidos a um questionário de satisfação com 10 perguntas através da escala visual analógica (VAS-Visual Analog Scale) (intervalo, 1 a 10). Esta escala foi utilizada para estimar o grau de satisfação dos pacientes com a prótese fixa com pelo menos um ano em função. Esta escala permitiu o paciente quantificar parâmetros subjetivos que de outra forma seriam difíceis de padronizar e analisar estatisticamente. A VAS foi usada para avaliar a satisfação do paciente em relação à estética, função mastigatória, fonação, autoestima e higiene antes e após o tratamento com prótese fixa suportada por implantes (Tabela 1). Para responder a VAS, os pacientes marcaram um ponto na linha horizontal que correspondia ao seu intervalo de escolha entre as palavras âncoras o pior possível e o melhor possível. Tabela 1 questionário sobre o grau de satisfação do paciente Quesitos Na região tratada, como era sua estética antes do tratamento? Na região tratada, como ficou sua estética após o tratamento? Na região tratada, como era sua capacidade de mastigação antes do tratamento? Na região tratada, como ficou sua capacidade de mastigação após o tratamento? Na região tratada, como era sua fala antes do tratamento? Na região tratada, como ficou sua fala após o tratamento? Como era sua higiene oral antes do tratamento? Como ficou sua higiene oral após o tratamento? Como era sua autoestima antes do tratamento? Como ficou sua autoestima após o tratamento?

29 Avaliação das Imagens Tomográficas As imagens da Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico (TCFC) foram obtidas a partir de um tomógrafo Kodak D Extral Oral Imagem System (EUA). O aparelho pode obter dados 76 x 76 x76 Voxel isotrópico. O sistema realiza dois tipos de modalidade: Imagens 3D e Panorâmica. O tamanho do FOV para tomografia volumétrica digital é de 50 x 37 mm. O tubodetector realizava um giro em torno da cabeça do paciente por 10,8 s para cada fixação zigomática avaliada. Os parâmetros de exposição foram de 75 KV e 12 ma para cada tomada. Do total de 10 pacientes selecionados, 9 aceitaram ser submetidos à Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico para avaliação das fixações zigomáticas no osso zigomático e sua relação com a cavidade sinusal. Esses 9 pacientes proporcionaram um total de 15 fixações zigomáticas que foram avaliadas através das imagens tomográficas por feixe cônico, observando os seguintes critérios: presença ou ausência de alterações morfológicas da membrana sinusal, presença ou ausência de líquidos na cavidade sinusal, presença ou ausência de imagem hipodensa na porção final das fixações zigomáticas e presença ou ausência da porção final das fixações zigomáticas dentro do corpo do osso zigomático. As imagens foram tomadas sempre pelo o mesmo operador e interpretadas por um único examinador Análise Estatística Os dados obtidos pelo questionário e pela avaliação das imagens tomográficas foram tabulados para realização da análise estatística. A análise estatística foi desenvolvida por meio de um programa específico (BioEstat 5.0,